定点药店主要违规问题和监管方法.docx

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1、定点药店主要违规问题和监管方法前些天，国家医保局约谈某连锁药店一事，被媒体广泛报道，引起业内关注，认为定点药店迎来医保强监管。其实，医保部门对定点药店的严格监管一直都存在。近几年全国范围的医保飞检也将定点药店纳入检查范围。对医保部门来说，钱（医保基金）到哪儿，监管就到哪儿。随着“双通道”“定点药店门诊统筹”“医保电子处方流转”“互联网药店医保支付”等政策落地实施，定点药店的医保基金使用量增加，医保部门必然要进一步加强对定点药店的基金监管。在国家医保局印发的关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知中，针对定点零售药店重点查处的违法违规行为有三个方面，一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷

2、、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。这三个方面涉及的主要违法违规行为有：串换药品、处方违规、冒名购药、医保基金套现、为非医保定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算等。串换药品是将日用品、保健食品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医疗器械进行销售,并纳入医保基金结算。主要表现形式有：药店人员将购买者所需的日用品、保健食品等带到店外与购买者进行更换。或者定点药店事后通过与非定点药店间的调剂、连锁药店门店与总部退换货、使用现金交易记录对冲等

3、手段，平衡医保药品、医疗器械的“进、销、存”数据。处方违规包括以下几种情况：1）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医疗器械等，并纳入医保基金结算。2）特殊病种门诊患者购买中药饮片未提供中药处方，药店进行中药销售并进行医保结算。3）未实行电子处方流转的地区，定点药店对无医师签章或同一医师签章完全不一致的纸质处方进行药品销售并进行医保结算。4）未按药品处方剂量销售药品。5）“双通道”药品通过微信视频使用医保电子凭证远程结算，未经审方进行药品配送。冒名购药是指定点药店未严格执行实名购药管理规定、未核验参保人医保凭证，或明知购买人所持医保凭证系冒用、盗用他人的仍向其销售药品、医疗器

4、械等，并纳入医保基金结算。医保基金套现是指定点药店工作人员与购买人串通勾结，利用本人或他人医保凭证进行空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，将医保基金套现。如：购买人在药店刷了500元的药品费用，药店抽取200元的“手续费”，退了300元现金给参保人。随着医保基金监管日趋严格，医保基金套现形式变的更隐蔽，医保部门在监管中发现，定点药店前期先与购买人沟通好,表面上以正规的形式购买药品，事后进行退货处理，药店向购买人直接返还现金，或者是真实交易一部份药品，返还一部分现金。为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算，这种行为在连锁药店比较常见，新

5、开的门店为了招揽客源,将参保人的医保凭证寄存在店中，在夜间到其他定点门店进行医保结算操作。对于这些违法违规行为，医保部门在日常检查、专项检查、飞行检查时通常采用智能监控和大数据分析、处方核查、进销存核查、财务账目核查、信息比对等。智能监控和大数据分析应用。智能监控包括应用远程视频监控、药品进销存管理、药品追溯码管理、人像识别管理、医药服务监控和数据挖掘。现场核查时，可通过查看监控视频核查购买人离店时带走的物品与医保结算时的药品是否一致，或药师不在岗时是否有销售处方药的行为。大数据分析应用包括应用聚类分析、极量分析、时间与空间分析等方法，重点筛查医保结算费用异常增长、非正常工作时间刷卡、整数销售

6、金额、单次大额结算、结算排名靠前的药品、限复方销售的中药饮片、违反“君臣佐使”、配伍常识的中药饮片、同一人短期内在定点药店统筹基金使用完、同一人短时间内连续刷卡、同一单位人员集中刷卡等进销存核查包括查询药品进货记录、销售记录、库存情况、通过数据分析，可以得出某一个药品某一个事情内的总销售量，经与医保系统数据进行比对可以得出初步结果。信息比对包括结算时间是否一致，药品信息是否一致，退货信息是否一致。财务账目核查通过审查和阅览会计账面资料、采购票据等，查证记录的资料与实际发生的经济活动是否一致。如：审查某天现金流水账是否与实际现金销售金额相符，判断该药店是否存在用现金交易记录对抵医保结算记录的问题，进而深挖是否存在串换行为。处方核查包括核查开方医师签章的真实性；核查开方时间是否在医疗机构正常营业时间，或开方时间是否在医保结算时间之后；核查病人信息是否与医保结算的参保人信息相符；核查是否按规定保管处方，是否所以销售的处方药均有处方；核查中药处方是否有标注汤方名称，以及是否与中医诊断吻合。以及问询定点药店相关工作人员。