抗菌药物临床应用管理制度汇编06690.docx

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1、抗菌药物临床应用管理制度*医院2016.12目录一抗菌药物临床应用和管理实施细则二、抗菌药物分级管理制度三、抗菌药物处方权管理规定四、抗菌药物处方专项点评制度五、抗菌药物临床应用监督管理制度六、抗菌药物临床应用监测与公示制度七、抗菌药物临床应用状况诫勉谈话制度八、抗菌药物临床应用管理质量持续改进制度九抗菌药物新药遴选和定期评估制度十、抗菌药物选购供应书目调整方法十一,书目外抗菌药物临时选购运用管理制度与程序十二、特殊运用级抗菌药物合理运用评价标准一、抗菌药物临床应用和管理实施细则依据国家、省、市卫生行政部门的相关要求，以抗菌药物临床应用方法（卫生部令第84号）、抗菌药物临床应用指导原则（国卫办

2、医发201543号）、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）和关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知（国卫办发（2015）42号）为主要依据，结合我院实际，特制定本细则。一、组织管理及部门职责（一）抗菌药物临床应用管理实行责任制。院长是医院抗菌药物临床应用管理第一责任人，各临床科室主任及相关科室主要负责人是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人。抗菌药物合理应用状况作为科室及相关工作人员综合目标考核及晋升、评先树优等的重要指标。（二）抗菌药物临床应用实行分级管理。依据平安性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制运用级、限制运用

3、级与特殊运用级，具体划分标准如下：1、非限制运用级抗菌药物：经长期临床应用证明平安、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；2、限制运用级抗菌药物：与非限制运用级抗菌药物相比较,在平安性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物运用；3、特殊运用级抗菌药物：具有明显或者严峻不良反应，不宜随意运用的抗菌药物；须要严格限制运用避开病原菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效或平安性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。（三）在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务科、药剂科、感染性疾病科、微生物检验室、护理部、感染管

4、理科等部门的负责人和具有高级专业技术职务的有关专家组成。主要职责是：1、贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章、制定医院抗菌药物管理制度并监督实施；2、制定医院抗菌药物供应书目和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施；3、组织开展抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。4、对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，对患者及其陪护人员进行合理运用抗菌药物的宣扬教化。（四）成立抗菌药物合理应用技术支持专家组，主要由有丰富抗菌药物临床应用阅历的感染性疾病科、儿科、重症监护室、新生儿科等具有高级专业技术职务的医

5、师、具有高级专业技术职务的微生物检验人员和具有高级专业技术职务的抗菌药物专业临床药师组成。主要职责是：1、担当特殊运用级抗菌药物应用的会诊任务；2、担当抗菌药物合理应用的指导、询问任务；3、参与组织抗菌药物合理应用培训或病例探讨；4、参与抗菌药物临床应用状况的监督检查。（五）我院临床应用的抗菌药物由药剂科统一选购供应，其他科室不得从事抗菌药物的选购、调剂活动，不得在临床运用非药剂科选购供应的抗菌药物。我院遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药剂科提出看法后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同

6、意后方可列入选购供应书目。对存在平安隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规促销运用等状况的抗菌药物品种或品规，临床科室、药剂科、抗菌药物管理工作组可以提出，清退或者更换。清退看法经抗菌药物管理工作组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换看法应当经药事管理与药物治疗学委员会探讨通过后执行。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入我院抗菌药物供应书目。（六）因特殊感染患者治疗须要，需运用我院抗菌药物书目以外的抗菌药物品种时，必需通过临时选购程序选购。由临床科室主任写出书面申请，说明申请引进的抗菌药物名称、剂型、规格、数量、运用对象和运用理由，报

7、医院药事管理与药物治疗学委员会办公室，经药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组及有关专家探讨通过后，由药剂科临时一次性购入运用。同一通用名抗菌药物品种启动临时选购程序原则上每年不得超过5例次。如超过5例次，药事管理与药物治疗学委员会办公室应刚好提请抗菌药物管理工作组及有关专家探讨，确定是否列入我院抗菌药物供应书目。引进新品种的同时，必需淘汰书目中疗效差、细菌耐药率高的品种，调整后的抗菌药物供应书目总品种数不得增加。(七)药剂科要在信息科的技术支持下，细致开展抗菌药物临床应用监测，并履行好以下职责：1、依据监测结果分析全院和各临床科室的抗菌药物运用状况，评估抗菌药物运用的相宜性。分析和评估

8、结果及相应建议要刚好与医务科商讨，医务科要将商讨看法刚好报告分管院领导。2、每月向分管院领导报告全院及各临床科室的以下数据：运用量和金额排名前10位的抗菌药物品种及运用量和具体金额；住院患者抗菌药物运用率、运用强度；I类切口手术抗菌药物预防运用率；门诊抗菌药物处方比例。3、出现运用量异样增长、运用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证或超剂量运用、企业违规销售以及频繁发生药物严峻不良反应等状况，要刚好报告医务科，医务科要刚好会同纪委实行有效干预措施。对运用频率过高或频率改变显著异样的抗菌药物品种要随时限制运用直至停用。对未达到相关目标要求和存在严峻问题的科室，由医务科报请院长召集科室负责人诫勉谈

9、话，并将有关状况予以通报。（八）感染管理科与临床微生物室要细致做好细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平实行相应的应对措施。依据有关要求向相关细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药状况等信息。1、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当刚好将预警信息通报各临床科室；2、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当刚好提示各临床科室慎重阅历用药；3、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当刚好提示各临床科室参照药敏试验结果选用；4、对主要目标细菌耐药率超过75用的抗菌药物，应当刚好提示各临床科室暂停针对此目标细菌的临床应用，依据追踪细菌耐药

10、监测结果，再确定是否复原临床应用。（九）临床微生物室要对各临床科室送检的样本进行严格的质量评价，对不合格的送检样本要求重新采集样本送检，以免对治疗造成误导；每季度进行一次送检样本状况分析，并书面通报各临床科室送检样本的合格率。药敏试验所用抗菌药物的主要品种应与我院抗菌药物供应书目相符合。（+）医务科在药剂科及信息科的技术支持下，每月对各临床科室和医务人员抗菌药物运用量、运用率和运用强度等状况进行排名并予以公示，并每月向分管院领导或院长报告以下数据：（1）就诊运用抗菌药物的百分率；（2）住院患者人均运用抗菌药物品种数；（3）住院患者人均运用抗菌药物费用；（4）住院患者运用抗菌药物的百分率；（5）

11、抗菌药物运用强度；（6）抗菌药物费用占药费总额的百分率；（7）抗菌药物特殊品种运用量占抗菌药物运用量的百分率；（8）接受抗菌药物治疗的住院患者病原学检查百分率；（9）清洁手术预防用抗菌药物百分率；（10）清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数；（三）接受清洁手术者，术前0.52.0小时内给药百分率；（12）剖宫产脐带结扎后抗菌药物预防运用刚好率。（十一）医务科要每年度组织对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业学问和规范化管理培训。执业医师和药师经过培训并考核合格后，由医务科授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格；考核不合格者，取消其抗菌药物处方权或调剂资格。具有中级及以上专业技术职务的医师，可授予限制运

12、用级抗菌药物处方权；具有高级专业技术职务的医师，可授予特殊运用级抗菌药物处方权。（十二）医务科、感染管理科、药剂科、科教科、护理部应做好全院医务人员合理应用抗菌药物的培训与教化工作，定期举办全院性合理应用抗菌药物培训班，必要时聘请国内外知名专家来院讲课。（十三）医务科要切实落实抗菌药物处方点评制度，做好以下工作：1、组织相关专业技术人员在药剂科、信息科帮助下，开展对抗菌药物处方、医嘱的点评工作。具体点评工作由临床药学室实施，每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染性疾病科、外科、妇科、产科、儿科、急诊科、内科、重症监护室

13、等临床科室以及I类切口手术病例。2、依据点评结果，对合理运用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理运用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正值理由的医师提出警告，限制其特殊运用级和限制运用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正值理由的,取消其抗菌药物处方权。（十四）临床药学室要主动参与临床查房、会诊、病例探讨等，为各临床科室合理应用抗菌药物供应技术支持；协作各临床科室做好病人及其亲属的合理用药教化工作。（十五）各临床科室要加强抗菌药物不良反应监测，发觉产生抗菌药物不良反

14、应的病例要刚好报临床药学室；临床药学室负责全院抗菌药物不良反应监测工作，应定期对监测资料进行统计、分析并提出对策，刚好向临床科室反馈。对短时间内发生多起不良反应的抗菌药物，应严密视察，必要时向药事管理与药物治疗学委员会提出停止运用的建议。（十六）纪委、纠风办要通过明察暗访等方式订正药品推销中的不正之风，遏制药品促销活动对抗菌药物合理应用的干扰。对因不合理应用抗菌药物而导致严峻药源性疾病的医务人员要进行肃穆处理。（十七）医务科、感染管理科要定期和不定期组织相关人员对我院抗菌药物应用与管理状况进行检查，对不按本规范合理用药或不履行本规范所规定的职责的科室，发觉一次将依据具体状况扣其科室质量分310

15、分。对违反本规范滥用抗菌药物或不履行本规范所规定的职责的医务人员，将视情节及后果赐予相应惩罚。二、基本要求（一）各级医师必需严格遵守抗菌药物分级管理制度，依据我院的抗菌药物分级管理书目和本人的抗菌药物处方权限，依据各级卫生行政部门的有关规定及我院制定的抗菌药物临床应用管理相关规章制度的要求运用抗菌药物。（二）医师选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则及卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）。预防性应用必需严格驾驭指征；治疗性应用应依据感染部位、严峻程度、致病菌种类及细菌耐药状况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照抗菌药物临床应用指

16、导原则中“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制运用级抗菌药物；严峻感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制运用级抗菌药物敏感时，可选用限制运用级抗菌药物；特殊运用级抗菌药物的选用应严格限制。（三）医师可依据诊断和患者病情选用非限制运用级抗菌药物；患者需应用限制运用级抗菌药物时，应由具有限制运用级抗菌药物处方权的医师开具处方或医嘱；患者病情须要应用特殊运用级抗菌药物时，应具有严格的临床用药指征或确凿依据，并经我院特殊运用级抗菌药物应用会诊专家会诊同意，由具有特殊运用级抗菌药物相应处方权的医师开具处方或医嘱后方可运用。因抢救生命垂危的患者等紧急状况，医

17、师可以越级运用抗菌药物，但仅限于1天用量。越级运用抗菌药物应当具体记录用药指征，并应当于24小时内补充完成越级运用抗菌药物的必要手续。（四）抗菌药物应尽量避开局部应用，特殊应避开将主要全身应用的品种作局部用药。青霉素类、头抱菌素类等易引起过敏反应的药物不行局部应用。氨基糖苔类抗生素等耳毒性药物不行局部滴耳。一般不宜用抗菌药物雾化吸入作为气道预防用药。（五）氟喳诺酮类药物的阅历性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性戏尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的状况下，参照致病菌药敏试验结果或我院细菌耐药监测结果选用该类药物。对已有严峻不良反应报告的氟喳诺酮类药物要慎重遴选，

18、运用中亲密关注平安性问题。（六）各级医师在诊疗过程中要依据药品说明书所列的适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应、药物相互作用和留意事项等制订合理的用药方案，并重视药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，争取用最少的药物达到预期的目的。各级医师不得随意扩大药品说明书规定的适应证。（七）护理人员在执行医嘱时必需对抗菌药物运用的合理性和给药方案的科学性进行审查，并选择科学的给药方法。在患者用药期间要细致视察疗效和刚好发觉药物不良反应，刚好向医师供应停药或换药的依据，同时要向患者及家属宣扬过度运用抗菌药物的危害。如发觉不合理用药状况要刚好向科主任及相关医师反馈并作记录。三、抗菌药物的治疗

19、性应用（一）抗菌药物只对细菌性感染及对抗菌药物敏感的病原微生物感染有效，缺乏细菌及对抗菌药物敏感的病原微生物感染的证据以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。（二）抗菌药物品种的选用原则上应依据病原菌种类及细菌药物敏感试脸的结果而定。因此，各临床科室接受抗菌药物治疗的住院患者必需在抗菌药物治疗前送检微生物检验样本，刚好进行病原学检查及药敏试验，以尽早明确病原菌和药敏结果。对接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率低于30%的科室要在全院进行通报，并严格与科室绩效考核挂钩。（三）为提高病原学检查的阳性率和精确性，医护人员在采集样本时必需依据相关要求规范操作，保证送检样本合格。血培育样本的采

20、集、运输和保存等应严格依据山东省临床检验试验室血培育操作指南（试行）（警卫医字201172号）的要求规范操作。对怀疑存在细菌或真菌感染的患者，出现以下一种或同时具备几种临床表现时可作为血培育的重要指征：发热（238。C）或低体温（361:C）,发热以间歇驰张型多见，革兰阴性杆菌如大肠埃希菌引起的感染可见双峰热；寒战；白细胞增多oio.oxioV1.,特殊是有“核左移”时）；粒细胞削减（1.0X10D;血小板削减；皮肤、黏膜出血，常见于溶血性链球菌感染的菌血症，伤寒病人第4一10天可出现玫瑰疹，斑疹伤寒第4-6天可出现暗红色现丘血疹；昏迷;多器官衰竭；9、血压降低；呼吸加快（呼吸频率20/分或C

21、O：分压32mmHg）;以及肝脾肿大；关节难受；C反应蛋白、内毒素、降钙素原上升等。对新生儿可疑菌血症，还应同时做尿液和脑脊液培育。（四）危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可依据患者的发病状况、发病场所、原发病灶、基础疾病等科学地推断最可能的病原菌，推断理由应在病程记录中阐明，并结合和菌耐药状况先赐予抗菌药物阅历治疗，获知细菌培育及药敏结果后，对疗效不佳的患者刚好调整给药方案。（五）轻中度感染应尽量选用生物利用度高的口股抗菌药物制剂；重症感染或因病情须要者可采纳注射给药，病情好转能口服时应及早转为口服给药。有多种抗菌药物可供选用时，应优先选用国家基本药物书目、国家处方集和国家基本医疗保险、工

22、伤保险和生育保险药品书目收录的价格低廉、抗菌活性强、窄谱工不良反应少的抗菌药物品种。（六）对患者应用抗菌药物治疗时及在治疗过程中更换或加用抗菌药物，必需在病程记录中阐明充分、科学的依据。一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可依据临床疗效或病原学检查结果，确定是否须要调整所用抗菌药物。（七）为保证抗菌药物能在体内充分发挥药效以及避开或削减耐药菌的产生，应依据药代动力学和药效学相结合的原则制订给药方案。青霉素类、头施菌素类等时间依靠型抗菌药物除少数消退半衰期长的品种（如头泡曲松）外，应一日多次给药。氟喳诺酮类、氨基糖苔类等浓度依靠型抗菌药物可一日给药一次（重症感染及某些特殊状况除外）。

23、（八）抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消逝后7296小时。但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等则需依据患者病情采纳较长的疗程。（九）抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一抗菌药物可有效治疗的感染不行联合用药。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的抗菌药物联合。联合用药通常采纳两种抗菌药物联合，三种及三种以上抗菌药物联合仅适用于个别状况，如确需三种以上抗菌药物联合应经科主任（或副主任）同意并签字后方可应用。四、抗菌药物的预防性应用（一）抗菌药物的预防性应用应在充分考虑患者是否具有发生感染的高危因素和感染发

24、生的可能性、预防用药效果及不良反应等基础上选择适当的抗菌药物品种和给药方案。不能随意选用广谱抗菌药物、新品种、价格昂贵品种或多种抗菌药物联合应用作为预防用药。（二）对患者预防性应用抗菌药物时，应在病程记录中说明预防的致病菌种类、感染部位及选用相应抗菌药物品种的依据。医护人员要严格遵守无菌技术操作规程，决不能把泛用抗菌药物作为弥补无菌操作不到位的手段。（三）通常不宜常规预防性应用抗菌药物的状况：一般感冒、麻疹、水痘等病毒感染性疾病，非感染因素引起的昏迷、休克等，中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。（四）围手术期预防性应用抗菌药物应符合以下要求：1、预防用药的目的：预防手术部位感染，包

25、括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无干脆关系、术后可能发生的全身性感染。2、预防用药的基本原则：依据手术野有无污染或污染可能,确定是否预防性应用抗菌药物。（1）清洁手术：原则上不预防性应用抗菌药物，仅在下列状况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长；手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严峻后果者；如心脏手术、眼内手术等；恶性肿瘤放化疗中；糖尿病患者血糖限制不住；年龄70岁；免疫缺陷者；养分不良者。(2)清洁一污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防性应用抗菌药物。(3)污染手术：因手术野已污染，需依据污染或可能的污染菌种类选择

26、有针对性的抗菌药物预防用药；对术前已存在感染的手术，如腹腔脏器穿孔所致腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽手术等，属抗菌药物治疗性应用，不属于预防性用药范游。3、抗菌药物品种的选择及给药方法(1)抗菌药物品种的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应首先针对金黄色葡萄球菌选药。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选药，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必需是疗效确定、平安、应用便利及价格相对较低的品种，原则上应依据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发200938号)中的常见手术预防用抗菌药物表选用。严

27、格限制氟喳诺酮类药物作为围手术期预防用药。(2)给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉起先时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。假如手术时间超过3小时，或失血量大(1500m1.),应在手术中赐予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别状况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。闭合性骨折、疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等一般中小清洁手术，如不存在感染高危因素，不应预防性应用抗菌药物。如需运用，可术前0.5-2小时内或麻醉起先时

28、运用一个剂量。剖宫产手术预防性应用抗菌药物应在结扎脐带后给药；接受清洁一污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时；污染手术可依据患者状况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物应用时间应按治疗性应用而定。（3）围手术期预防性应用抗菌药物应由相关手术科室将抗菌药物带入手术室，由手术室的护理人员实施给药。五、门诊抗菌药物应用（一）门诊患者需运用抗菌药物治疗时，原则上应选用非限制运用级抗菌药物，如因病情须要运用限制运用级抗菌药物时，应由具有限制运用级抗菌药物处方权的医师开具处方。特殊运用级抗菌药物不得在门诊运用。（二）门诊原则上应运用单一抗菌药物治疗，尽可能避开联合用药。确需

29、联合用药时，宜选用两种非限制运用抗菌药物联合。严禁三种及三种以上抗菌药物联合应用（抗结核病等特殊治疗除外）。（三）门诊运用抗菌药物应以口服或肌肉注射为主，严格限制静脉输液或静脉推注的形式运用抗菌药物。需通过好脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊视察室。六、用语说明（一）本规范所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、麻风病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。（二）品种：一种通用名即为一种品种。（三）品规：同一通用名、同一剂型、同一规格及同一厂家的为一种品规。（四）限定日剂量（

30、defineddai1.ydose,DDD）：是指用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量。（五）抗菌药物运用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数。计算方法为：抗菌药物消耗量（累计DDD数）除以同期患者人天数再乘以100o（六）同期收治患者人天数：是指在同一抽样时间段内出院患者人数与同期患者住院平均天数的乘积。（七）抗菌药物的DDD数：该抗菌药物的消耗量（克）/DDD值。（八）抗菌药物的累计DDD数：全部抗菌药物DDD数的和。本细则自公布之日越实施。医务科负责本细则的说明。二、抗菌药物分级管理制度一、分级原则1、非限制运用级抗菌药物：经长期临床应用证明平安、有效，对细菌耐药性影响较小，

31、价格相对较低的抗菌药物。2、限制运用级抗菌药物：与非限制运用级抗菌药物相比较,在平安性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物运用。3、特殊运用级抗菌药物：具有明显或者严峻不良反应，不宜随意运用的抗菌药物；须要严格限制运用避开病原菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效或平安性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。二、实施方法1、各级医师必需严格遵守抗菌药物分级管理制度，依据我院的抗菌药物分级管理书目和本人的抗菌药物处方权限，依据各级卫生行政部门的有关规定及我院制定的抗菌药物临床应用管理相关规章制度的要求运用抗菌药物。2、各级医师选用抗菌药物应

32、遵循抗菌药物临床应用指导原则及卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）。预防性应用必需严格驾驭指征；治疗性应用应依据感染部位、严峻程度、致病菌种类及细菌耐药状况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照抗菌药物临床应用指导原则中“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗“，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制运用级抗菌药物；严峻感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制运用级抗菌药物敏感时，可选用限制运用级抗菌药物；特殊运用级抗菌药物的选用应严格限制。3、各级医师必需严格依据以下要求选用抗菌药物：1）医师可依据诊断和患者病情选用非限制运用级抗

33、菌药。2）患者需应用限制运用级抗菌药物时，应由具有限制运用级抗菌药物处方权的医师开具处方或医嘱。科主任对运用的合理性负责。3）患者病情须要应用特殊运用级抗菌药物时，应具有严格的临床用药指征或确凿依据，并经我院特殊运用级抗菌药物应用会诊专家会诊同意，由具有特殊运用级抗菌药物相应处方权的医师开具处方或医嘱后方可运用。因抢救生命垂危的患者等紧急状况，医师可以越级运用抗菌药物，但仅限于1天用量。越级运用抗菌药物应当具体记录用药指征，并应当于24小时内补充完成越级运用抗菌药物的必要程序。4）科室主任对本科室任何抗菌药物运用的合理性负责，并在各种检查中担当合理性说明责任；特殊运用级抗菌药物应用会诊专家对本

34、人运用的特殊运用级抗菌药物的合理性负责，并在各种检查中担当合理性说明责任。4、护理人员在执行医嘱时必需对抗菌药物运用的合理性和给药方案的科学性进行审查，并选择科学的给药方法。在患者用药期间要细致视察疗效和刚好发觉药物不良反应，刚好向医师供应停药或换药的依据，同时要向患者及家属宣扬过度运用抗菌药物的危害。如发觉不合理用药状况要刚好向科主任及相关医师反馈并作记录。三、监督检查医务科负责我院抗菌药物分级管理制度落实状况的监督检查工作，应每月对各科室进行监督检查并不定期抽查，检查结果纳入科室质量考核体系并与个人绩效工资、职称晋升等挂钩附件：抗菌药物临床应用分级管理”目（2016年版）抗菌药物临床应用分

35、级管理书目（2016年版）分类非限制运用级瞅制运用级特殊运用援广”索1料莫西林脱i25*24对ImW不定的*索类1储;1率80万U对IKMm定的宵格索奥1。莅嚏西林05g/骞球震方剌（即内IUnm剂）3到莫西林/克拉淮酸钾题依0.156g*12M西林/舒巴坦075g、1.5g注射用问?西林/克拉维陂珅1.2g鼠拉西林/他徐巴娟1.125g关洛四林/舒巴坦1.25g2.5gt0.5g,1.0，.O.Sg.IOq*代阳B重奥3片0125g*24讣射用头把帙辛075g1!0.125*4其次3M4大杰克洛虫嘀片0.125*16注射用头的杼安0.5g.1.0：射用头拖曲松o.5g、1.0g汴用用头跑他发

36、1.0gC3第一四）代知索美5I注射用头施峰的1.0g注射用头地喊胴/舒巴坦1.0g、2.0g注射用头他曲I0.5g.1.0注射川1.曲南0,5g.1.Og丹P力S注射用头地米诺0.5g美罗珞南0.5（W）0.5（进）射用红15，；0.25g大环内美4V60m1.:1.5g同奇岩东注射液2mk0.25g1.耳素颗IJ01.g*12I射用盐酸克林森素0.5g林可类1克林那去你树取床37.5mg*12MmUI庆大浴求注射液8万U嘉兴颗收10mg12!J0.1g*12IWWU|尔班沙电注射液250mk0.5g肽类1.II区财阳万古窗索05g一、医院组织全体医务人员进行抗菌药物临床应用学问和规范化管理

37、的培训I,并进行考核。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。医务科对考核合格的相应人员授予相应级别的抗菌药物处方权或处方调配资格。对考核不合格者，取消其抗菌药物处方权或处方调配资格。1、具有初级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，可授予非限制运用级抗菌药物的处方权。2、具有中级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，可授予限制运用级抗菌药物的处方权。3、具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，可授予特殊运用级抗菌药物的处方权，但临床运用特殊运用级抗菌药物时，应当经抗菌药物管理工作组认定的会诊专家会诊同意后方可运用，并填

38、写“特殊运用级抗菌药物申请单”附于病历中。4、经培训并考核合格的药师可具有抗菌药物调剂资格，可以调配并审核各级抗菌药物的处方。5、紧急状况下，医师可以越级运用抗菌药物，但仅限于1天用量。越级运用抗菌药物应当具体记录用药指征，并应当于24小时内补充完成越级运用抗菌药物的必要手续。门诊处方不得开具特殊运用级抗菌药物。二、抗菌药物临床应用学问和规范化管理培训和考核内容包括：药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理法、处方管理法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家基本药物处方集、国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床运用及管理制度；常用抗菌药物的抗菌作用特点及

39、体内过程特点；常见细菌耐药趋势与限制方法；抗菌药物不良反应的防治等内容。三、医务科对执业医师的抗菌药物临床运用状况进行监管,对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正值理由的医师提出警告，限制其特殊运用级和限制运用级抗菌药物的处方权。限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正值理由的，取消其抗菌药物处方权。四、医师出现下列情形之一的，医务科取消其抗菌药物处方权：1、抗菌药物培训考核不合格；2、不依据规定开抗菌药物处方，造成严峻后果的；3、不依据规定运用抗菌药物，造成严峻后果的；4、因开具抗菌药物处方牟取私利的。五、药师未依据规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发觉处方不相宜、超常处方未进行药学干预，发

40、生3次以上且无正值理由的，取消其抗菌药物调剂资格。六、医务科和药剂科应严格医师和药师的资质管理，定期组织对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业学问、法律法规和规章制度的教化培训，依据考核结果授予或取消医师抗菌药物处方权或药师抗菌药物调剂资格。四、抗菌药物处方专项点评制度一、抽样方法医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评工作。每月选择全院部分具有抗菌药物处方权医师（数量不低于25%）重点进行检查。每名医师的处方或医嘱不少于50份，重点抽查呼吸内科、重症医学科、外科等临床科室以及I类切口手术的医师处方。二、点评内容（一）病区医嘱抗菌药物专项点评1、临床科室抗菌药物管理小

41、组每月要对本科室20%医师应用抗菌药物的病历进行评价，并填写手术病历抗菌药物合理性评价表、非手术病历抗菌药物合理性评价表，汇总被评价医师抗菌药物应用合理率，经科主任审核签字后，在次月的10日前，送交医务科备案。2、医务科组织相关人员对各科室上报的数据进行抽查，结果报抗菌药物管理工作组。（二）门诊处方抗菌药物专项点评处方点评小组对5%的具有抗菌药物处方权医师所开具的门诊处方进行点评，每名医师不少于50份处方（如不足50份，按实际份数计算），填写门诊处方抗菌药物合理性评价表24（附件三），统计相关医师的抗菌药物运用合格率，按月汇总点评结果后上交医务科。三、监督管理依据处方点评结果,对不合理运用抗菌

42、药物前10名的医师,在全院范围内进行通报、问责，对其所在科室的科主任提出警告，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考核以及职称晋升、评优选先体系中。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正值理由的医师提出警告，限制其特殊运用级和限制运用级抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正值理由的，取消其抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）。五、抗菌药物临床应用监督管理制度一、抗菌药物管理工作组负责组织对全院抗菌药物临床应用状况进行监督检查。二、建立抗菌药物临床应用状况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务

43、人员抗菌药物运用量、运用率和运用强度等状况进行排名，对排名状况予以公示；对排名后位或者存在严峻问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，状况严峻的予以通报。三、医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果记入质量分，作为临床科室和医务人员绩效考核的重要依据。四、医院定期检查各科室签订的抗菌药物合理应用责任书执行状况，把抗菌药物合理应用作为医疗质量管理的重要内容，并对抗菌药物合理应用的监控指标达标状况，作为科室主任任期内综合目标考核、晋升、评先树优的重要依据。对管理不力，抗菌药物临床不合理应用现象较多的科室，医院视其情形赐予警告、限期整改，问题严峻的，撤销科室主任的行政职务。五、

44、医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正值理由的医师提出警告，限制其特殊运用级和限制运用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正值理由的，取消其抗菌药物处方权。六、药师连续3次以上未依据规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发觉处方不相宜、超常处方未进行干预且无正值理由的，取消其抗菌药物调剂资格。七、医师出现以下情形之一的，医院依据执业医师法第三十七条的规定赐予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严峻的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。1、未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；2、未依据规定开具抗菌药物处方造成严峻后果的

45、；3、运用未经批准的抗菌药物的；4、索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正值利益的；5、违反卫生行政部门其他有关规定的。八、药师出现以下情形之一的，医院依据药品管理法的有关规定，赐予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严峻的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。1、违法购入未经批准的抗菌药物的；2、未调剂审核处方、医嘱，造成患者严峻损害的；3、未依据卫生部抗菌药物临床应用管理方法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；4、在药品购销、临床应用中牟取不正值利益的；5、违反卫生行政部门其他有关规定的。九、出现以下状况，应对抗菌药物用量进行动态监

46、测和用量超常预警：1、运用量异样增长的抗菌药物；2、连续两个月运用量排名位居于前列的抗菌药物；3、超适应证、超剂量运用的抗菌药物；4、企业违规销售的抗菌药物；5、药物严峻不良反应频繁发生的抗菌药物。药剂科应在信息中心的协作下，每月对科室和医师抗菌药物运用量和金额进行排名，并对抗菌药物运用趋势进行分析。如发觉科室和医师抗菌药物运用量异样增长的，应进行动态监测，并由抗菌药物管理工作组会同纪检监察部门进行调查，依据调查结果作出相应处理；对运用量排名连续两个月居于前列的科室和个人，医务科和各临床科室应进行约谈，相关科室和个人必需说明理由，并以适当方式在全院范围内公布。发觉企业违规销售的，应马上清退其抗

47、菌药物品种；对频繁发生严峻不良反应的抗菌药物品种，也应刚好进行清退。十、有下列状况之一的，判定为用药不相宜处方：1、适应证不相宜的；2、选用的抗菌药物品种不相宜的；3、药品剂型或给药途径不相宜的；4、无正值理由不首选国家基本药物的；5、用法、用量不相宜的：6、联合用药不相宜的；7、重复给药的；8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；9、其它用药不相宜状况的。药师经处方审核后，认为存在用药不相宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发觉严峻不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，并刚好告知处方医师和进行相关记录，依据有关规定报告医院药事管理与药物治疗学委员会办公室。医院药事管理与药物治疗学委员会应依据状况实行教化培训、指责等措施，并对相关处方医师设置考核周期。一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为该医师定期考核不合格，必需离岗参与培训；对患者造成严峻损害的，由卫生行政部门依据相关法律、法规、规章等赐予相