省级医院评审办法.docx

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1、省级医院评审办法第一章总则第一条为建立健全医院评审制度，加强对医院的监督管理，深化医院内涵建设，促进医院高质量发展，根据医疗机构管理办法医院评审暂行办法三级医院评审标准（2022年版）三级医院评审标准（2022年版）实施细则XX省三级医院评审标准实施细则（2023年版）以及相关规章、规范性文件，结合我省实际制定本办法。第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生健康行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程.评审组织是指在卫生健康行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以

2、由卫生健康行政部门组建或是受卫生健康行政部门委托的适宜第三方机构.第三条医院的级别由卫生健康行政部门按照权限依据区域医疗机构设置规划和医院的功能确定。第四条本办法适用于XX省各级各类医院，不含军队医院和中医医院、中西医结合医院.互联网医院和资源重组后实施一体化管理、同一法人的院区或分支机构作为总院的组成部分共同参加评审，医联体除外。第五条医院评审应坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、纪律严明的原则，贯彻“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效等开展全面评价，体现以人民健康为中心的理念。第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指

3、有评审权的卫生健康行政部门在评审期届满时对医院进行的综合评审，分为现有等次复审与新晋等次评审。医院评审周期为4年。不定期重点检查是指在评审周期内卫生健康行政主管部门适时对医院相关工作进行的检查，主要包括公立医院绩效考核、大型医院巡查、医院安全秩序管理、检查检验结果互认、病历内涵点评、院际处方互评、专项审计、信息化监管等内容。第七条评审按照国家和省级卫生健康行政部门统一制定的评审标准及实施细则组织实施，分为前置要求审核、医疗服务能力与质量安全监测数据审核和现场检查三部分。市级卫生健康行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，提出区域内二级医院评审标准实施细则调整建议，经省

4、卫生健康委同意后实施。第二章组织管理第八条XX省医院等级分为三级五等，即三级甲等、三级乙等、三级丙等、二级甲等、二级乙等和一级医院。一级医院不进行评审，不分等次，由执业登记机关根据医疗机构基本标准设置。第九条省级卫生健康行政部门负责组织全省三级医院评审工作；市级卫生健康行政部门负责组织辖区内二级医院评审工作，评审结果报省级卫生健康行政部门备案；县级卫生健康行政部门负责辖区内一级医院的设置工作。第十条市级及以上卫生健康行政部门可成立医院评审委员会（以下简称“评审委员会”），主要负责医院评审的组织领导、结果审议及监督管理等工作。评审委员会主任由同级卫生健康行政主管部门主要领导或分管领导兼任，委员主

5、要由卫生健康行政管理、医院管理、专业技术人员及相关行业专家、学者组成。第十一条各级卫生健康行政部门或各级评审委员会可下设办公室（以下简称“评审办”），负责医院评审日常工作。省级卫生健康行政部门负责全省医院评审的领导、监督及管理，省级评审工作办公室（以下简称“省评审办”）设在省卫生健康委员会医政处，主要承担以下工作：（一）起草评审有关制度性文件、年度评审工作计划、工作总结等；（二）组建和管理医院评审专家库；（三）对医院提交的评审材料进行审核并提出审核意见；（四）组织评审专家开展医院评审工作；（五）召开评审相关会议；（六）建档保存评审周期内的相关材料；市评审办相关职责可参照省评审办职责。第十二条卫

6、生信息有关部门负责配合各级卫生健康行政部门和评审力、，做好评审日常数据监测信息化建设与技术支撑，主要承担以下工作：（一）医院评审监测数据采集信息化建设与维护；（二）监测数据采集、质控与指导；（三）监测数据的建模、分析，形成分析评估报告。第三章申请与受理第十三条医院申请评审，应当按照国家医院评审标准及XX省医院评审标准实施细则开展不少于6个月的自评。第十四条新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别、类别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别、类别申请首次评审。上述医院应当在执业满5年内提出定等申请。逾期未申请，视作放弃评审申请。第十五条医院应在评

7、审周期届满前3个月，向主管卫生健康行政部门提出复审申请。由于大型基建在建等特殊原因影响评审的，医院可提出延迟评审申请，经具有相应评审权限的卫生健康行政部门同意后方可延期.原则上延迟评审时间不得超过2年。医院在规定期限内没有申请评审的，具有评审权的卫生健康行政主管部门应当以正式通知形式要求其在15个工作日内补办申请手续，在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。第十六条卫生健康行政部门按照医院评审标准及相应实施细则，向有关部门和社会公开征询参评医院在评审周期内是否发生前置要求的情形，征询公示时间不少于7个工作日。申报三级医院评审的，由主管市级卫生健康行政部门（省直省管医院由省卫生健康委负责，

8、下同）按上述要求征询后，每年向省级卫生健康行政部门提交以下申请材料：（一）辖区内申请参加下一年度医院评审的请示（附该年度参加评审的医院名册）；（二）评审周期内是否发生前置要求情形的初审意见；（三）评审周期内地方政府或卫生健康行政部门要求的其他审核意见。申报二级医院评审的，可参照三级医院申报流程。第十七条有评审权的卫生健康行政部门应当每年结合本地区实际和申请评审的医院数量等情况，制定年度评审计划。第十八条纳入评审计划的医院按照有评审权的卫生健康行政部门要求，连续2次自评合格后（医院级别由二级升为三级的，且最近一年有关医疗考核排名在全省二级医院前30%内），在规定时间内登录评审系统，上传以下材料，

9、并由主管卫生健康行政部门进行审核确认：（一）医院评审申请书、自评报告；（二）医疗服务能力与质量安全监测指标数据情况；（三）评审周期内接受卫生健康行政部门和其他有关部门或组织的检查、指导、整改情况；（四）医院变更级别或类别满三年的证明材料；（五）合理缺项说明资料；（六）其他相关材料。第十九条有评审权的卫生健康行政部门应对通过评审系统提交的材料进行审核后，根据下列情况作出是否受理现场评审申请的处理意见：（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内告知医院需要补正的材料及提交期限；逾期不补正或者补正不完全的不予受理；（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照要求进行补正后符合

10、要求的，且申请条件满足要求的，应当在30个工作日内予以受理，并向医院发出评审通知，明确评审时间和日程安排。第二十条经查证参评医院在评审周期内发生前置要求一项及以上情形的，有评审权的卫生健康行政部门应当做出延期一年评审的书面决定。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。第四章评审实施第二十一条评审办根据评审日程，从医院评审专家库中随机抽取专家组建评审专家组。第二十二条评审专家组在规定时间内对参评医院实地进行现场评审，包括对部分前置要求和医疗服务能力与质量安全监测数据的现场复核（根据实际情况，可分批次开展）。任意一个部分评审“不合格”，报有评审权的卫生健康行政主管部门后，评审结束。第二十三条现场评

11、审时，当地卫生健康行政主管部门应当从人大代表、政协委员以及社会各界各行业中有代表性的人员中推荐1名群众代表，作为社会监督员参与评审工作。第二十四条医院等次由评审专家蛆共同审议表决，审议结果分为甲等、乙等、丙等、不合格。现场评审结束后5个工作日内，评审专家组向评审办提交医院评审工作报告和专家组审议结果。第二十五条医院评审结果经有评审权的卫生健康行政部门审议通过后，作出评审结论并主动通过网络等媒体进行公示，公示时间为7-15天。公示结果有异议的，由有评审权的卫生健康行政部门组织调查核实后，重新作出评审结论；公示结果不影响评审结论的，报委主任会审议通过后，正式发文予以确认，并向社会公告。设立评审委员

12、会的卫生健康行政部门，可组织评审委员会审议。评审委员会应召开全体会议审议并表决，表决时应有半数以上委员到会，赞成人数越过应到会委员的半数为通过。对评审未达到合格标准的医院，不再进行表决。因特殊原因不能召开评审委员会全体会议时，经报请评审委员会主任同意后，可书面征求委员意见。评审委员会全体会议形成审议结论后，报有评审权的卫生健康行政部门。第五章专家管理第二十六条各级卫生健康行政部门负责组建和管理同级评审专家库。专家库成员由行政部门、行业领域等推荐，以医疗机构为主，在医院管理、医疗、护理、药事、医技、院感、信息、统计、质控、后勤、财务、党建行风等方面具有丰富工作经验的管理岗位专家或临床专家.各级卫

13、生健康行政部门应当加强评审专家库成员的遴选、审核、培训、考核、监督等工作，确保评审工作规范有序、严谨公正。省级卫生健康行政部门按照“统筹兼顾、择优入库、定期考核、动态管理”的原则，通过单位推荐、全面培训、集中考核等程序，组建、管理省级三级医院评审专家库，并探索建立评审专家跨区域共享机制.市级卫生健康行政部门根据评审需求，可向省评审办申请调派评审专家参与评审工作。市级评审专家库由市级卫生健康行政部门负责组建，报省卫生健康委备案。省级评审专家库和市级评审专家库的专家可以兼任.第二十七条各级卫生健康行政部门要建立健全医院评审专家工作制度，加强对评审专家库的管理：（一）医院评审专家由卫生健康行政部门选

14、聘；（二）公布评审专家库人选需求信息与条件；（三）建立评审专家准入制度，卫生健康行政部门对列入同级评审专家库候选人进行考核，考核合格的由卫生健康行政部门颁发评审专家聘书；（四）建立评审专家培训制度，开展医疗卫生法律法规、医院评审标准及相关业务知识的培训和交流；（五）建立评审专家管理档案，详细记载专家参加评审工作情况；（六）卫生健康行政部门建立评审专家考核与监督动态管理制度，并根据考核结果适时调整、更新专家库.第二十八条入选评审专家库应当具备下列条件：（一）理念信念坚定，对党忠诚，具有高度责任心和团队协作精神，坚持原则，清廉公道，遵守纪律，不徇私情，服从安排，组织性、原则性强，善于与他人沟通、交

15、流、合作；（二）热爱医院评审工作，能够主动自觉学习，深刻领会医院评审工作内涵，准确把握医院评审标准、方法及相关要求，具备一定的医疗评价工作经验；（三）熟悉医疗卫生有关法律、法规和相关政策，具备一定年限的行业、医院管理等相关工作经历，具有较强的专业背景和专业知识，以及发现问题、业务指导、文字综合等能力；（四）身体健康，能够胜任并保证有足够的时间和精力参加脱产培训或医院现场评审工作；（五）无违法违规违纪行为。第二十九条评审专家享有以下权利：（一）接受卫生健康行政部门委托，依法参与医院评审工作，评审意见不受任何单位或个人的干预；（一）按照规定获得参加评审活动的劳务报酬；（三）参与医院评审的有关法律、

16、法规、相关政策及技术性文件的研究工作，提出建议；（四）法律、行政法规规定的其他权利。第三十条评审专家承担以下义务：（一）积极配合卫生健康行政部门开展医院评审相关工作；（二）接受评审培训、考核，履行评审职责，服从评审安排，按照要求完成承担的评审任务，为受评医院解答除评审结果及其他不可告知信息外的相关问题；（三）客观公正地提出评审工作意见和建议；（四）落实评审专家工作制度和评审纪律，严格遵守廉政纪律和保密规定；（五）根据卫生健康行政部门安排，在非评审或检查时间承担医院评审培训及提供医院评审咨询和指导；（六）卫生健康行政部门规定的其他要求。第三十一条评审专家实行聘任制，聘任期与医院评审周期一致。第三

17、十二条评审专家库专家所在单位应当支持评审专家参加医院评审等相关工作，并为评审专家按要求参加评审工作提供相应保障。第三十三条评审专家发生违法违纪行为、不能履职尽责或其他原因不适宜继续担任评审专家的，应当主动向卫生健康行政部门报告，及时解除专家身份。第三十四条评审专家实行工作回避制度，评审专家与被评审医院存在利害关系，或其他可能影响公正履行评审职责情形的，评审专家与参评医院应主动向评审办提出回避申请.第三十五条评审期间，评审专家原则上不得请假，不承担原单位工作，不得向任何单位、个人透露评审情况，确因特殊情况需离开评审工作岗位的，经评审组长同意后，由评审办报卫生健康行政部门批准。第六章评审结论第三十

18、六条医院评审结论分为甲等、乙等、丙等（三级医院）、不合格.各级医院评审结论根据国家和省级卫生健康行政部门在各级各类医院评审标准和实施细则中规定的等次标准，综合考虑医疗服务能力与质量安全监测数据评价和现场评审结果、不定期重点检查结果、国家和省级公立医院绩效考核结果等确定等次。医院放弃评审的，直接判定评审结论为不合格.第三十七条对评审结论为不合格的医院，由有评审权的卫生健康行政部门下达整改通知书，给予一定的整改期，整改期内按原等级管理。医院应当于整改期满后5个工作日内，向有评审权的卫生健康行政部门申请再次评审。对评审结论不合格的医院，再次评审结论分为乙等、丙等或者不合格。第三十八条医院整改期满后未

19、在规定时间内提出再次评审申请的，有评审权的卫生健康行政主管部门应当直接判定再次评审结论为不合格.两次评审不合格的医院，由主管卫生健康行政部门依据相关规定，调低或者撤销医院级别。第三十九条卫生健康行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生健康行政部门应当在15个工作日内组织听证。卫生健康行政部门应当结合听证情况组织调查核实，作出有关评审结论的决定。第四十条卫生健康行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明理由和依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利.第四十一条卫生健康行政部门颁发按照国家卫生健康行政部门统一格式

20、要求制作的等级标识。等级标识的有效期与评审周期相同,等级标识有效期满后，医院不得继续使用该等级标识。第四十二条医院在等级标识有效期内有下列情形之一的，应当及时向有评审权的卫生健康行政部门书面报告，由卫生健康行政部门审核现有等次是否继续有效：（一）因医院地址、所有制形式等事项改变而变更登记的;（二）医院出现合并、联合、重组，或所有权、管理权及其工作性质、服务科室设置等发生重大变更的；（三）发生其他可能影响医院规模、服务能力、服务水平的情形的。卫生健康行政部门审核现有等次有效的，保持医院现有等次不变；审核现有等次无效的，通知医院提前申请评审。第七章监督管理第四十三条下级卫生健康行政主管部门按照评审

21、权限于每年2月底前将上年度评审情况报上级卫生健康行政主管部门备案，并实时更新国家“医院评审工作信息登记平台”的医院评审信息。第四十四条各级卫生健康行政部门应当加强对同级评审办、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查、监督和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。第四十五条省级卫生健康行政部门在审核过程中发现各市对前置要求材料存在审核不严、错报、弄虚作假，或各市每年纳入省级评审计划的三级医院评审结论“不合格”率达50%及以上的，取消该市卫生健康行政部门下一年度医疗质量考核评优资格，并抄送其同级人民政府。第四十六条医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

22、（一）该医院拟被行政处罚尚未结案的，或有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）发生重大涉稳事件、安全生产事故、重大医疗纠纷或其他不可抗力原因致现场评审工作无法完成的；（四）同级或上级卫生健康行政部门规定的其他情形。中止情形排除后，应立即启动评审程序。第四十七条医院评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为“不合格”：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院在评审周期内存在重大违法、

23、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）发现抽取的医疗服务能力与质量安全监测数据弄虚作假占10%以上的；（四）同级或上级卫生健康行政部门规定的其他情形。第四十八条医院在等级有效期内出现下列情形之一的，卫生健康行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，收回标识，并通报相关部门：（一）医院在党风廉政、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷；（二）医院发生重大事故、事件或者重大违法、违规、违纪行为，已由相应主管单位或者执法机构出具行政处罚决定书等文件且认定违法事实和情节严重的；（三）拒不配合评审工作的；（四）未按规定报告医院变更有关事项或申请提前评审的；（五）经查实在接受评审过程中

24、，存在本办法第四十七条规定情形的，影响医院评审结论的；（六）同级或上级卫生健康行政部门规定的其他情形。第四十九条各级卫生健康行政部门应当主动公布医院评审结果，接受社会监督.第五十条评审员劳务费用由卫生健康行政部门或评审组织发放。受评医院不得以任何名义向评审组成员馈赠礼品、礼金及发放劳务费用等。第五十一条各级卫生健康行政部门工作人员和参加组织评审的工作人员在医院评审过程中，违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正处理；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理.第五十二条评审专家如有下列行为之一的，卫生健康行政部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的

25、，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理：（一）利用评审专家的特殊身份和影响力，为有利益关系的医院通过评审提供便利的；（二）索取或接受被评审医院或其他相关人员的财物、宴请或其他好处，影响评审公正性的；（三）不负责任，弄虚作假，不能客观公正履行职责的；（四）无正当理由，在聘任期内发生两次及以上拒绝承担工作任务的情形；（五）评审中不能严格遵守评审组织纪律耍求，拒不配合工作的；（六）不参加统一组织的培训学习，能力水平不能胜任评审工作的；（七）聘任期内发生违法、违纪行为受到刑事处罚或受到党纪、行政处分的。第五十三条各级卫生健康行政主管部门应当主动公布医院评审结果，接受社会监督.第五十四条上级卫生健康行政部门应当对下级卫生健康行政部门的医院评审工作进行监督和指导。上级卫生健康行政部门可对下级卫生健康行政部门的评审结论组织抽查复审，发现原结论与实际情况不符的，上级卫生健康行政部门应当要求下一级卫生健康行政部门复核并处理.第五十五条参评医院在评审期间有违法违规行为的，应按照违法违规行为性质，依法依规进行相应处理。第八章附则第五十六条本办法自2024年6月1日起施行，有效期5年。