细数医保监管常见药品使用违规案例.docx

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1、细数医保监管常见药品使用违规案例药品违规一超医保限定适应症、超二线用药案例1：医院给慢性胃炎患者使用艾普拉理肠溶片，根据（2023年国家医保药品目录规定：该药限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药,慢性胃炎非限定适应症且不是二线用药，不符合医保限定支付范围。违规说明：医保限定二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。医保限定适应症的药品，是指参保人员出现适应症P踪范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付.注意：超医保限定使用，并非临床不能使用，患者自费是可以使用的.适应症限定不是对药品法定说明书

2、的修改,临床医师应根据病情和药品说明书合理用药.药品违规二超医保限定人群案例2:医院为成人患者使用“蒙脱石混悬液且费用纳入医保报销.根据2023年国家医保药品目录规定：限儿童.成人患者使用不符合该药医保限定支付范围.案例3:一级医疗机构为男性患者使用“定坤丹”且费用纳入医保报销.根据2023年国家医保药品目录规定：限月经不调，行经腹痛,男性患者使用不符合该药医保限定支付范围.违规说明：这种情况一般常见于代开药，家属使用自己的身份信息挂号代开药，上传结算就容易出现用药与患者性别、年龄不符的情况.患者家属带开药医院应规范患者使用开药患者的信息进行挂号开药，医院做好相关登记.药品违规三超医保限定医疗

3、机构案例4:一级医疗机构为患者使用“康莱特注射液”且费用纳入医保报销.根据2023年国家医保药品目录规定：限二级及以上医疗机构,不符合该药医保限定支付范围.药品违规四超医保限定住院患者使用案例5:医院为门诊患者使用“豆方夙S酸注射液(18AA)”且纳入医保报销.根据2023年国家医保药品目录规定：需经营养风跄筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂补充足够营养的住院患者方予支付.不符合医保限定支付范围。药品违规五超医保限定最大支付天数案例6:医院为脑梗死患者连续使用”注射用奥扎格雷钠20天，且费用全部纳入医保报销.根据2023年国家医保药品目录规定：限新发的急性血栓性脑梗死，支付不超过14天.不符合医保限定支付范围.违规说明：医师在为患者开药时，注意核算用药天数，用药须遵守当地政策规定，避免超量开药，医保拒付.药品违规六中药饮片单位方医保基金不予支付案例7:医院院将门诊患者单独使用中药饮片艾叶的费用纳入医保报销.根据2023年国家医保药品目录规定：中药饮片中标注7的指单独使用不予医保基金支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。中药处方中仅有艾叶一味中药饮片，不符合该药医保限定支付范围.