妊娠高血压疾病的预防、诊断和处理各国指南要点分析.docx

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1、妊娠高血压疾病的预防、诊断和处理各国指南要点分析奸娠期高血压疾病(hypertensivedisordersofpregnancy,HDP)是一组妊娠和高血压并存的疾病，包括妊娠期高血压(gestationa1.hypertension)与子痫前期(preec1.ampsia)等，全球发病率约为饯8乐该组疾病严重危害母婴健康，每年约造成至少7万孕产妇以及50万胎儿(新生儿)的死亡，并且与母体远期的心血管疾病风险以及新生儿幼年期免疫缺陷密切相关。相关研究显示在美国仅2012年，广痫前期造成的经济损失就达21.8亿炎元，并且相关研究显示妊娠期高血压疾病在发展中国家发病率明显高于发达国家，因而在我国

2、做好子病前期的早期筛查，早期预防以及精准治疗，对保障患者以及新生儿国产期的生命健康，提高远期的生活质量，避免疾病造成经济损失具有重要意义”。本文从诊断、治疗、筛查与预防4个方面横向对比国内外多地区H内临床指南的异同之处。一、妊娠期高血压疾病的分型多年以来各地区指南对HDP的分类具有共识，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期。其中对于了痫前期和妊娠期高血压的亚分型，部分指南存在轻微差异。I、子痫前期的分型目前子痫前期的主流分型以美国妇产科医师协会(ACOG)2019年指南为代表，该指南将子痫前期分为伴或不伴严重症状的子痫前期,子痫前期的严重症状包括：难以控

3、制的高血压：收缩压16OmmHg或舒张压110mmHg；血小板减少（p1.t100107D:肝功能异常：肝酶超过正常上线的2倍，持续性右上腹疼痛或有院区疼痛，药物不能缓解，排除其他诊断；肾功能不全：血肌好11.mgd1.或高于正常上线的2倍，排除其他肾脏疾病；原因不明的新发头痛或视物模糊；肺水肿。而我国HDP指南2020版则依旧采用了瓶度子痫前期的概念，在诊断标准上大体与ACOG2019指南一致，但是增添了诸多细致的条目，包括：低蛋白血症伴胸水、腹水或者心包积液；微血管溶血表现：贫血、血清乳酸脱氢酶（1.DH）升高或黄疸；心力衰竭：胎儿生长受限、羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。值得一提的是,国

4、际妊娠期高血压协会（ISSHP）在2018年HDP指南中明确表明弃用轻度与市度子痫前期概念，ISSHP指南认为子痫前期在任何阶段都可能对母儿产生威胁，因而轻度与重度妊娠期高血压疾病的分型可能是错误的，并且可能会误导经验不足医生的临床决策，并且指出ACOG指南在采取“伴或不伴严重症状的子痫前期”是明智的，我国指南虽未明确弃用“重度子痫前期”的概念，但是临床实践中产科医师也不能放松对“轻度子痫前期”不良进展的警惕。另外，还有一种对临床治疗导向较有意义的分型是，国际妇产科联合会(FIGO)IIDP筛查预防指南2019版中提及的早发型或晚发型子痫前期以及早产或足月产子痫前期，该指南将早发型子痫前期定义

5、为需要在妊娠34周前终止妊娠的子痫前期，而早产子痫前期则是妊娘37周之前分娩的子痫前期。我国指南中也提及“早发型子痫前期”,但是并未对其进行阐述，然而FIGO指南强调早发型子痫前期的近期与远期国产儿死亡的发病率与风险都高于晚发型，需引起临床医师的注意。在F1.GO指南中早产或足月产子痫前期的划分与子痫前期孕早期的筛杳和预防密切相关82、妊娠期高血压的分型对于妊娠期高血压的分型，大多数指南都持相对统一的意见，即妊娠期高血压患者收缩压216OmmHg或舒张压211OmmHg即视为重度妊娠期高血压。但是爱尔兰皇家医学院(RCPI)则在2019版指南中将妊娠期高血压分为了3档，分别是：轻度妊娠期高血压

6、收缩压(systo1.icpressure,SBP)140-149mmHg或舒张压(diasto1.icb1.oodpressure,DBP)9099mmHg：中度妊娠期高血压(SBPI50159mmHg或DBP1.OO109mmHg);重度妊娠期高血压(SBP216OmmHg或DBPeI1.on1.mHg)。RCPI此举对患者群体进行了更精准的切割，是为其更加精准的降压指征与目标所服务的，将在后文详细探讨。二、妊娠期高血压疾病的治疗1、控制血压2019年ACOG指南仅建议SBP16011unHg和（或）DBPK1.OmmHg（持续大于15分钟）即高血压急症的患者尽快使用降压药控制血压。而国际

7、妊娠高血压研究学会（ISSHP）与我国在内的多地区指南都将降压治疗的血压阈值划定在了SBP140mmIIg和（或）DBP290mmHg”61O另外部分地区例如RCPI、巴西和德国妇产科协会（DGGG）HDP指南将降压阈值定在了SBPN1.50DmHg和（或）DBP2100mmHgIjnI）我国指南与RCPI指南则对HDP患者的降压目标做了更详细的规定。后者指南指出，对于没有基础疾病的患者，将收缩压控制在150mmHg以下和舒张压控制在8089mm1.1.g即可；而对于具有合并症的患者，例如触尿病和肾脏疾病等，有必要进行更严格的血压管理，即需要将收缩压控制在MOmmHg以下；指南强调更为严格的血

8、压控制虽然不能降低新生儿不良结局的风险，但是能有效遇制孕妇血压恶化的发生。类似地，我国2020年HDP指南建议：对于无靶器官功能损伤的患者,SBP酌情控制在130155mmHg,DBP控制在80105InniHg即可；但是对于靶器官受累严重的患者，SBP应更严格地控制在130139mmHg,DBP控制在8089mm1.1.g,同时也强调血压不应低于1308011三Hg,以保证胎盘的血液灌流o这种更加细致的降压目标，能够更有效F衡高血压对孕妇靶器官的危害以及胎盘低灌注对孕妇及胎儿产生进一步损害的风险。值得一提的是，2022年新英格兰杂志最新研究指出，对于血压低于160/1IOmmHg慢性高血压孕

9、妇与其等到血压升高到严重程度才控制血压，早期进行干预将血压控制在140/9OnImHg,可以在不增加SGA风险的情况下，减少各种不良妊娠结局的发生用。该研究共纳入了2400多例妊娠合并慢性高血压孕妇（孕周V23周），并将其分为积极治疗组（控制血压在14090mmHg以下）与对照组（传统疗法），结果显示积极治疗组子痫前期、胎盘早剥、妊娠35周前的医源性早产、死胎/死产等严重的母胎并发症发生率明显低于对照组，该研究的成果对于慢性高血压孕妇的血压管理具有深远的指导意义。2、具有严重特征的子痫前期患者期待治疗过程中的差异2019年ACOG指南明确建议当具有严重临床表现的妊娠高血压或子痫前期在妊娠34周

10、或以上，母体稳定、临产、破水时，建议立即终止妊娠，不得为促胎肺成熟延迟分娩时间F。而WHo指南则建议具有严重临床症状的子痫前期患者，在孕34周前（无其他分娩指征）进行期待治疗，在没有不受控制的高血压、终末器官损害或胎儿窘迫的情况下，患者可期待治疗至妊娠36hJ1,31我国2020指南也保守提到“妊娠满34周的孕妇，如仅有24小时尿蛋白2g而不伴其他子痫前期的严重临床表现，可以在严密监测的情况下进行期待治疗”5O期待治疗过程中硫酸镁的使用也有少许争议，大部分指南都强调子痫前期患者，需要使用硫酸镁来预防抽搐。然而，2015年DGGG指南强调了仅具有严重症状的子痫前期患者必须使用硫酸镁预防子痫前期，

11、同时该指南也指出，对于不具有严重症状的子痫前期患者是否需要预防性使用硫酸镁依旧有待商榷1,110同样2019年ACOG指南亦对此处进行了说明，即仅“具有严重临床表现的“妊娠期高血压与子痫前期患者需要使用硫酸镁来预防抽搐。3、子痫前期近期或远期并发症的随访管理与其他指南相比，澳大利亚和新西兰产科医学学会(SOMANZ)指南有一个独特的关注点，即子痫前期对患者及其家庭的心理社会影响。该指南指出，患者及其家属经常因为他们的经历感到不知所措和痛苦,产科医师应当通过适当的产后管理来缓解患者这种焦虑“O相关研究显示，这种焦虑心态加上产褥期较差的身体状态，与产后抑郁的发病密切相关，并且有国外学者证实子痫前期

12、患者近期与远期罹患抑郁症的概率均高于正常产妇。但是国内对该领域的关注非常匮乏。AC0G2019版指南中明确阐述了妊娠期高血压疾病与远期心血管疾病的关联，与正常产妇相比，患有妊娠期高血压疾病孕妇远期心血管疾病发病率大约增加了1倍，高血压发病率增加了5倍.并推荐产科医师对患者进行长期随访以及生活方式的纠正，包括控制体质量、锻炼、饮食、戒烟等，以更好降低远期心血管事件的风险。有学者认为胎盘灌注不良是子痫前期患者心血管功能缺陷的胎盘表现，最新的证据也支持这种论断g加。由此可见，围产期心功能有望成为子痫前期的筛查标志之一，但仍需大样本的临床数据来支撑。三、妊娠期高血压疾病的筛查HDP的筛查主要集中在子痫

13、前期这一大类。目前诸多指南和临床研究均提示目前尚缺乏单一的行之有效的子痫前期预测指标。FIGO于2019年颁布了单独的子痫前期早.期筛查与预防指南，分析了包括母体危险因素、平均动脉压(MAP)、子宫动脉搏动指数(UTPI)胎盘生长因子(P1.GF)以及血清妊娠相关蛋白(PIT-)对于子痫前期的预测效能。值得提出的是，该指南提出了一个可相对节约医疗成本的二阶段筛查方案：第一阶段在孕妇中广泛筛杳母体风险因素以及MAP,被视为中风险(约30%)的孕妇则进入第二阶段筛查，即联合母体P1.GF以及UTP1.进行评估。考者认为对子痫前期早期筛查的主要目的是为了发掘子痫前期早期的预防措施，而这些措施有望降低

14、后续一旦并发子痫前期及其并发症所产生的经济损失，这对于医疗资源相对匮乏的国家或地区是大有裨益，但是目前依旧需更多研究对妊娠早期筛查在不同人群中的成本一效益进行分析。四、妊娠期高血压疾病的预防与筛查类似，HDP的预防研究也主要集中在子痫前期这一类型。目前诸多指南和高质量的临床研究啡一公认有效的子痫前期预防措施是口服小剂量阿司匹林。本文就各指南推荐的用药剂量以及停药时间进行汇总比较：AC0G2019指南建议具有一项以上的高危因素以及两项以上的中危因素的孕妇应在妊娠1228周期间服用低剂量阿司匹林(81mgd)预防子痫前期,而WHo则建议于妊娠20周前开始服用低剂量阿司匹林。多数地区指南倾向于根据患

15、者本身的情况调整阿司匹林的用量。RCP1.等指南建议自妊娠12周起每口服用75100mg宜至分娩，我国指南则建议具有一定危险因素的孕妇从妊娠早期（1216周）至妊娠2628周每日服用5015OmgFIGO指南则建议子痫前期患病风险高于序的孕妇需要每日服用10015Omg直至妊娠36周或分娩。除上述罗列之点，国内外多地区指南尚存不少细微的差异，限于篇幅并未一一列举。值得一提的是，指南并非刻板标准，仅仅是对疾病诊疗过程中具有出现频率较高的临床问题的归纳性解答，而临床上会面对多种情况，需要产科医师充分考虑所处医疗机构的资源水平并结合患者病情进行综合评估，及时做出最佳的临床决策，才能实现患者利益的最大化。