基本公共卫生服务项目工作方案通用版10-31-16.docx

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1、XX社区I1.生服务中心/站基本公共卫生服务项目工作方案（模板）为进一步规范做好基本公共卫生服务工作，不断提升公共卫生服务均等化水平，根据XX相关文件内容和要求，结合我中心/站实际，制定本实施方案。一、基本原则与目标任务坚持政府主导、统筹兼顾，充分体现项目公益性和公平性,按项目类别免费向居民提供12项基本公共卫生服务；坚持突出重点、分类干预、精细管理，有针对性地针对不同重点人群分类实施基本公共卫生服务，努力提升基本公共卫生服务均等化;坚持签约服务、个性化管理，不断优化签约服务，提升签约服务效果；坚持注重质量、提高效率、强化监管，保障居民充分享有基本公共卫生服务，不断提高居民健康水平.二、项目实

2、施范围和实施主体基本公共卫生服务项目实施覆盖辖区内户籍和常住流动人口。项目实施主体为XX中心/站。三、资金来源、资金补助标准和资金拨付基本公共卫生服务项目实施所需经费由国家、市、区财政足额预算安排。2024年，XX中心/站服务人口数XX人，国家基本公共卫生服务项目经费人均补助标准为XX元，其中XX元用于原12项国家基本公共卫生服务项目，新增经费重点强化对老年人、儿童的基本公共卫生服务。根据基本公共卫生服务项目绩效评价办法文件要求，结合绩效评价结果进行年度资金结算，落实奖惩.四、项目内容和工作任务（一）居民健康档案管理对项目开展宣传，以慢性病患者、老年人、孕产妇、0-6岁儿童、严重精神障碍患者、

3、肺结核患者、流动人口以及就诊人群为重点，以进机关、进学校、进社区、进企业、进楼宇等方式，不断加大健康档案建档力度，稳步扩大健康档案覆盖人群，提高规范化电子健康档案建档率和规范化电子健康档案覆盖率。建立档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录，为未知血型的居民测血型。进行健康体检：包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等.建立健康档案复核升级常态机制，按照省、市、区档案复核有关文件要求，建立健康档案维护制度，通过多种渠道动态更新和完善档案内容，包括个人基本信息、健康体检信息、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录，加强对健康档案内

4、容的核查甄别，确保档案内容真实、准确，坚决杜绝虚假档案及档案信息不真实现象。已建档居民就诊或复诊时，查阅其健康档案、随访记录、以往就诊记录，进行诊间随访和签约服务，并将就诊情况和服务情况及时更新、补充到健康档案。对于需要转诊、会诊的服务对象，填写转诊、会诊记录.通过自动上传、共享或录入等方式，实现诊疗信息、健康体检、重点人群健康管理记录、接种信息共享.加强档案质量控制，确保档案真实规范，健康档案数据库完整，开展档案一致性、逻辑性、关联性质控。积极稳妥推进电子健康档案向个人开放。优化电子健康档案面向个人开放服务的渠道和交互形式，坚持安全、便捷的原则，为居民利用电子健康档案创造条件0进一步明确电子

5、健康档案向个人开放的内容，档案中的个人基本信息、健康体检信息、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录应当在本人或者其监护人知情同意的基础上依法依规向个人开放。通过查询机、公众号、APP、网站等形式对居民健康档案进行公开,指导居民对健康档案基本信息进行自我更新，开展居民满意度调查.开展年度大盘点，可视化展示居民年度健康管理状况，对居民开展档案开放宣传并指导居民自主查询个人健康档案。在档案开放工作过程中，要贯彻落实全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范，落实安全管理责任，妥善处理电子健康档案向个人开放和保障公民个人信息安全的关系。鼓励通过多种途径激励居民利用健康档案，培育居民利用健康档案的习

6、惯，调动居民个人参与自我健康管理的积极性.首席公卫医师利用辖区电子健康档案开展数据分析，形成符合标准的重点人群健康状况分析报告，实现基本公共卫生数据有效利用。2024年，居民健康档案建档率达xx,居民规范化电子健康档案覆盖率达XX%，电子健康档案动态使用率达XX%以上.全人群家庭医生自愿签约率达XX%完成电子健康档案务实应用50项基本功能。（二）健康教育从居民需求出发，进一步丰富健康教育内容，创新健康教育宣传形式，加强个性化健康指导，将健康教育融于各项基本公共卫生服务和基本医疗行为实施过程中；以提升居民健康素养水平为出发点和落脚点，根据季节特点、疾病发展规律或居民认知规律、居民自我健康管理需求

7、等，深入学校、企业、家庭开展有针对性和实效性的健康教育活动，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，使健康教育更具有针对性和实用性；进一步规范健康教育资料种类、宣传栏版次内容、健康咨询和讲座次数、场景等；按照相关要求，统一宣传栏和活动通知单样式。加大健康教育核心信息宣传，重点包括：老年人一一预防老年人跌倒健康教育核心信息；儿童一一儿童青少年近视防控健康教育核心信息，分为0-6岁儿童和中小学近视防控两部分；高血压患者一一自测血压正确方法、频次及时间安排、降压治疗的血压目标、中等强度运动、高血压危害；糖尿病患者一一自测血糖正确方法、频次及时间安排、2型糖尿病综合治疗策略、抗阻运动、低血糖预防、

8、糖尿病危害。2024年，印刷健康教育宣传资料不少于12种，发放健康教育资料全年不少于服务人口的50%;开展健康教育讲座每月不少于1次（站每两月不少于1次）；开展宣传栏更新每月不少于1次（站每两月不少于1次）；开展公众咨询活动每年不少于9次;每天播放健康教育影音资料不少于4小时，种类不少于6种。（三）预防接种为适龄儿童建立预防接种证，采取预约、通知单、电话、手机短信、微信、网络、广播通知等适宜方式，及时通知儿童监护人或重点人群，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求，根据国家免疫规划疫苗免疫程序进行常规接种，开展疑似预防接种异常监测。加强预防接种信息化建设，加强对预防接种单位的日常管理、风险防

9、范与应急处置。严格按照疫苗流通与预防接种管理条例等法律法规和工作规范开展工作。做好疫苗接收、入库、存储、人员调配和培训、接种等工作，规范接种流程，严格落实“三查七对一验证”，落实健康询问、接种禁忌筛查、信息登记和接种后30分钟留观。严格落实疫苗管理法，加强预防接种单元日常管理，统筹做好新冠病毒疫苗接种和日常预防接种工作。加强对医务人员的培训，提高规范开展预防接种的技能和水平。2024年，儿童建证建卡率达到xx%以上，预防接种信息完整性100%,适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率达到xx%以上。充分利用信息化手段优化预约、接种、留观等疫苗接种流程，利用接种前和留观等时机，开展建档、健康教育和项目宣传

10、。（四）孕产妇健康管理接到区妇幼保健计划生育服务中心分发的孕产妇信息后，负责落实相关健康服务，不断提升妇幼保健服务能力。孕13周前为孕妇建立母子健康手册，并进行第1次产前随访。开展孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎等项目检查。及时提醒孕产妇按时到有资质的医疗卫生机构规范接受孕中、晚期检查，进行检查后回访并录入相关信息；开展产后访视和产后42天健康管理，入户访视留取现场服务图像信息存档备查,一对一个性化健康教育和现场指导档案开放查询方法。强化高危孕产妇专案管理，对第1次产前检查具有妊娠危险因素

11、和可能有妊娠禁忌证或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果.对孕中期和孕晚期发现的高危孕产妇及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇,立即转上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果.对发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊廉合并症未恢复以及产后抑郁等问题的产妇，及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。实现产前、产后全过程、连续性服务；按照“首址负责制”原则，做好机构间孕产妇流转档案移交和跟踪管理。2024年，早孕建册率达xx%以上，孕产妇系统管理率达xx%以上，产后访视率达%以上；建册孕产妇自愿签约率达XX%。（五）06岁儿童健康管理做好0-6岁儿

12、童健康管理工作，于新生儿出院后1周内到新生儿家中进行新生儿访视，同时进行产后访视，了解出生时情况、预防接种情况再开展。观察家居环境，询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查。于新生儿出生后28-30天，结合接种乙肝疫苗第二针，在本机构进行随访。询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长、头围测量、体格检查，对家长进行喂养、发育、防病指导。落实预防接种和儿童保健一体化服务模式，于每次预防接种前对儿童进行预防接种禁忌证评估和健康体检，建立和完善儿童健康档案，每次服务后面对面反馈体检结果，并进行健康指导，

13、分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行常规随访服务，服务内容包括：询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为智力发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。在婴幼儿68、18、30月龄时分别进行1次血常规（或血红蛋白）检测。在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行1次听力筛查.开展0-36月龄儿童眼睛检查，包括：光照反应、对方反射、目光接触.、红球试验、视物行为。为46岁儿童每年提供一次健康管理服务，服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查和心理行为智

14、力发育评估，血常规（或血红蛋白）检测和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。开展4-6岁儿童眼位检查及眼球运动（眼外肌功能，含眼球运动、歪头试验、集合与散开）检查，开展4-6岁儿童普通视力枪查。依托电子健康档案完善06岁儿童视力健康电子档案，并随儿童入学实时转移。加强分类管理，对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对心理行为发育偏异、智力发育低下、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、踽齿、视力低常或听力异常等儿童应及时转诊并追踪随访转诊后结果。对视力筛查阳性儿童进行追踪随访。每次服务后面对面反馈体检结果，

15、并进行健康指导.通过公众号、APP等对档案和体检结果进行公开.落实文件有关精神，对儿童家长进行科学喂养、生长发育、疾病预防、口腔保健等健康指导，促进吃动平衡，预防和减少儿童超重和肥胖。强化3岁以下婴幼儿健康养育照护和咨询指导、儿童生长发育和心理行为发育评估、儿童超重和肥胖的预防、眼保健和近视防控、口腔保健等健康指导和干预。开展儿童视力检查健康教育和宣传工作，强化儿童视力检查、眼保健和发育评估，对发现异常的，指导到专业机构就诊。开展项目宣传，向儿童监护人告知服务内容、服务机构和服务路径，鼓励在儿童每次接受免疫规划范围内的预防接种时进行儿童体检，使更多的儿童家长愿意接受服务。持续开展家庭医生签约服

16、务，签约后享受年度内在本机构有基本医疗、口腔保健、提供家庭科学育儿指导等服务，有日常咨询、预约就诊或精准转诊记录等。2024年，新生儿访视率达到xx%,3岁以下儿童系统管理率达xx%以上，7岁以下儿童健康管理率达xx%;0-6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率达xx%以上；筛查阳性儿童随访率达xx%以上。家庭医生自愿签约率达xx%以上。（六）老年人健康管理以65岁及以上老年人健康体检为抓手，规范开展老年人健康管理。结合我街道实际做好宣传发动，统筹日常诊疗和老年人健康体校工作。将老年人健康体检、生活方式和健康状况评估、中医体质辨识等工作有机结合，根据辖区老年人数量，安全有序组织老年人主动参与健康体检，

17、增强老年人主动体检意识。按照国家基本公共卫生服务规范开展老年人体检工作，保证老年人必需的体格检查和实验室检查项目，提升项目管理质量。将参加其他经费来源健康查体的老年人纳入项目健康管理范围，做好查体信息互通共享；结合家庭医生签约和医养结合工作，全面开展面对面体检报告反馈和老年人慢病随访，家庭医生签约后年度内在本机构有基本医疗、口腔保健、中医药服务及日常咨询、预约就诊或精准转诊记录。体检结果要及时录入居民电子健康档案，并通过微信公众号、电子健康档案查询、提供纸质体检报告等多种形式告知老年人体检结果。做好老年人健康体检报告分析和结果反馈，加强后续有针对性的健康指导、健康咨询、健康管理等服务。对于在体

18、检中发现结果异常的，要指导其及时转诊，并做好追踪随访。每年开展辖区老年人健康检查数据分析，了解影响辖区老年人的主要疾病和健康影响因素，进一步明确健康教育和行为干预的方向，有针对性制定满足老年人需求的签约服务包。形成年度体检分析报告，报告数据准确、分析科学，有往年数据对比，主要健康问题、结论、建议等要素齐全。要落实相关文件等精神，积极推进老年人健康管理服务，包括优化65岁及以上老年人健康体检项目，结合实际开展老年人认知功能初筛服务，优化流程，加强质量控制，积极参与健康中国行动，围绕老年人、慢病患者等重点人群，结合基本公共卫生服务，加强对预防老年人跌倒健康教育核心信息和营养健康科普宣传，为健康中国

19、建设发挥应有作用。摸清辖区65岁及以上常住老年人底数，加强老年人个案管理，建立并动态更新台账，及时完成随访。广泛开展老年人健康管理服务宣传，充分调动社区、家庭、辖区驻地单位的积极性，动员符合条件的老年人主动利用基本公共卫生服务，积极接受老年人健康管理服务和中医药健康服务.对于未利用基本公共卫生服务开展健康体检的老年人，要主动了解老年人的健康状况，结合其他渠道开展健康体检的结果做好相应健康管理服务。结合实际工作情况开展老年人认知功能和情感状态初筛服务，对筛查结果异常的老年人，指导其到上级医疗卫生机构复查。2024年，老年人规范健康管理服务率达xx%以上，健康体检表完整率达100%；老年人自愿签约

20、率达xx%以上。（七）高血压患者健康管理对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压，依托健康档案数据库开展高危人群自动筛查和指导信息推送，对居民健康档案35岁及以上居民每年推送免费测血压提醒,每年为其免费测量一次血压，对确诊的高血压患者及时纳入管理，持续提高高血压患者健康管理工作质量，按照国家基层高血压防治管理指南和基本公共卫生服务规范要求，进一步规范高血压诊疗、健康检查和季度随访管理，对纳入管理的原发性高血压患者每年至少进行4次面对面分层级（低危、中危、高危）随访和1次健康体检，随访和体检内容符合国家规范要求。随访时询问了解食盐摄入量及饮食习惯，填写随访记录表,对其饮食等危险因素

21、水平作出评价，进行低盐膳食指导，与患者一起制定包括控制食盐摄入量在内的高血压综合干预措施，合理确定控制食盐摄入量的目标和计划，在下一次随访时评估变化及进展情况.对于血压控制稳定的，按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家基层高血压防治管理指南等提供健康管理服务；对于控制不稳定或不适合在本机构诊治的患者，经转诊到上级医疗机构明确诊断并通过系统治疗稳定后，转诊至本机构接受后续的随访管理服务.积极推进开展多病共管服务，提高健康管理协同服务、融合服务的质量和效率,开展医防融合随访，填写“慢病医防融合信息补充表”（附件3）,综合反馈健康管理和体检信息，落实“2024年居民健康行为积分制度”（附件4）。

22、为参加医保、需服药治疗的“两病”患者，提供国家基本医保用药目录范围内的降血压药品，落实“两病”门诊用药长期处方制度。优化服务流程，有效利用患者诊前、诊中、诊后时间，为慢病患者提供预约、筛查、建档、随访、健康教育等服务.落实全科医师责任，加强健康教育和健康管理，将“两病”防治关口前移。对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展；告诉患者出现哪些异常时应立即就诊；着重对高血压的危害和中等强度运动等核心信息进行宣教.教授患者自测血压技能和知识，包括：自测血压正确方法、频次及时间安排、降压治疗的血压目标等。加强宣传，告知服务内容、服务机构和服务路径，使更多

23、的高血压患者主动接受服务。通过公众号、APP,网站等对档案和体检结果、随访结果进行公开,指导居民查询个人健康积分。开展患者自我管理，成立自我健康管理活动小组，定期开展健康教育讲座、交流和自我管理活动。持续开展家庭医生签约服务，按照服务协议完成基本医疗服务，对签约的高血压患者施行分级管理，开展“三高共管”一体化分级服务.开展“六个一”服务（开展一次健康评估、面对面签订一份服务协议、建立一份健康档案、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一本连续服务手册）；每3个月随诊更新健康档案；每年开展心血管病风险评估一次（危险因素改变时随时评估）；每月进行高血压药物治疗及指导，或根据血压情况增减次数

24、；对血压未达标或不稳定患者，每半月监测血压一次，稳定达标后每月监测一次；每3个月测量身高、体重、腰围、BMI,随诊更新；每年引导居民自付费或通过签约服务费支付，开展一次血脂、空腹血糖、尿常规、尿蛋白/尿肌酊、血肌酊/BUN、血钾、心电图、视力及眼底、颈部血管超声、下肢血管超声、超声心动图枪查；每年开展一次心血管、脑血管、肾脏、眼底、外周血管的病变评估。2024年，高血压患者健康管理目标完成率达100%,规范管理率达xx%以上，血压控制率xx%,家庭医生自愿签约率达xx%以上。（八）2型糖尿病患者健康管理持续提高2型糖尿病患者健康管理质量，按照国家基层糖尿病防治管理指南和基本公共卫生服务规范要求

25、，进一步规范糖尿病诊疗、健康检查和季度随访管理，对纳入管理的2型糖尿病患者每年至少进行4次面对面随访（低危、中危、高危）和1次健康体检，随访和体检内容符合国家规范要求。对于血糖控制稳定的，按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家基层糖尿病防治管理指南等提供健康管理服务;对于控制不稳定或不适合在本机构诊治的患者，经转诊到上级医疗机构明确诊断并通过系统治疗稳定后，转诊至本机构接受后续的随访管理服务。积极推进开展多病共管服务，提高健康管理协同服务、融合服务的质量和效率，开展医防融合随访，填写“慢病医防融合信息补充表”（附件3）,综合反馈健康管理和体检信息，落实“2024年居民健康行为积分制度”（附

26、件4）。为参加医保、需服药治疗的“两病”患者，提供国家基本医保用药目录范围内的降血糖药品，落实“两病”门诊用药长期处方制度。优化服务流程，有效利用患者诊前、诊中、诊后时间，为慢病患者提供预约、筛查、建档、随访、健康教育等服务.落实全科医师责任，加强健康教育和健康管理，将“两病”防治关口前移。对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展；告诉患者出现哪些异常时应立即就诊；着重对糖尿病的危害、综合治疗策略、抗阻运动、饮食管理、低血糖预防等核心信息进行宣教。教授患者自测血糖血压的技能和知识，包括：自测血糖血压的正确方法、频次及时间安排、降糖治疗的血糖目标等

27、.加强宣传，告知服务内容、服务机构和服务路径，使更多的糖尿病患者主动接受服务。通过公众号、APP、网站等对档案和体检结果、随访结果进行公开，指导居民查询个人健康积分。开展患者自我管理，成立自我健康管理活动小组，定期开展健康教育讲座、交流和自我管理活动。持续开展家庭医生签约服务，按照服务协议完成基本医疗服务，对签约的2型糖尿病患者施行分类管理。开展“六个一”服务（开展一次健康评估、面对面签订一份服务协议、建立一份健康档案、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一本连续服务手册）；每3个月进行糖尿病口服药物和胰岛素用药指导；每3个月随诊更新健康档案；每年开展心血管病风险评估一次（危险因素改

28、变时随时评估）；每3个月测量身高、体重、腰围、BMI,随诊更新；每6个月开展一次血压检查；每个月开展一次空腹血糖检查，按需开展餐后血糖检查；每3个月开展一次足背动脉搏动检查；引导居民自付费或通过签约服务费支付，每6个月开展一次血脂、HbAIC（糖化血红蛋白）、尿常规、尿蛋白/尿肌酊、血肌酊/BUN、肝功能、心电图、视力及眼底、颈部血管超声、下肢血管超声、超声心动图检查;每年开展一次简易5项神经病变、神经病变传导速度、腹部超声检查，心血管、脑血管、肾脏、眼底、外周血管及神经病变的评估。2024年，2型糖尿病患者健康管理目标完成率达100%,规范管理率达XX%以上，血糖控制率XX%。家庭医生自愿签

29、约率达XX%以上.（九）严重精神障碍患者管理进一步提升严重精神障碍患者枪出率，将发现的严重精神障碍患者进行登记管理，在知情同意的基础上，努力实现“应管尽管、应治尽治、不漏一人”，并及时录入省严重精神障碍信息管理系统，两网数据保持一致；为新发现的患者进行一次全面评估，及时纳入严重精神障碍患者管理，建立或更新居民健康档案，填写严重精神障碍患者个人信息补充表；对基本稳定和不稳定的患者，按照国家规范要求在每年4次面对面随访的基础上增加相应随访次数；病情不稳定时，动员监护人及时进行转诊。每次服务后面对面反馈体检结果，并进行健康指导；通过公众号、APP等对档案和体检结果进行公开；对患者及其家属进行有针对性

30、的健康教育、生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助；鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。2024年，辖区“国家严重精神障碍信息管理系统”中登记在册的确诊严重精神障碍患者人数达到辖区内常住人口数的xx%o以上；严重精神障碍患者规范管理率达xx%;严重精神障碍患者面访率达xx%,严重精神障碍患者在册患者服药率达xx%、规律服药率达xx%,精神分裂症患者服药率达xx%、规律服药率达XX%。家庭医生自愿签约率达XX%。（十）肺结核患者健康管理在区疾病预防控制中心的指导下，对辖区内前来就诊的居民或患者，尤其是65岁及以上老年人和糖尿病患者等结核病重点人

31、群开展筛查，如发现有慢性咳嗽、咳痰32周，咯血、血痰,发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医，转诊到位率达到100%。接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，在72小时内访视患者。确定督导人员，对患者的居住环境进行评估，患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，及时就诊。对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育；告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。每日督导服药，对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果;对于由

32、家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月陵访1次。对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。患者停止抗结核治疗后，对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”，将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，落实是否前去就诊及确诊结果。2024年，结核患者管理率和规则服药率均达xx%以上。家庭医生自愿签约率达XX%。（十一）中医药健康管理为辖区纳入管理的65岁及以上老年人每年开展

33、1次中医体质辨识，按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象，根据不同体质进行个性化养生保健知识、常见疾病等中医健康指导。加强宣传，告知服务内容，对辨识结果和保健指导给予详细解释，使更多的老年人愿意接受服务.向6-36月龄儿童家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导。在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。2024年，老年人中医药健康管理率达xx%以上，0-36个月儿童中医药健康管理率达xx%以上。（十二）传染病及突发公共卫生事件报告和处

34、理协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。规范填写分诊记录、门诊日志、入/出院登记本、X线检查和实验室检测结果登记本或由电子病历、电子健康档案自动生成规范的分诊记录、门诊日志、入/出院登记本、检测检验和放射登记.首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写中华人民共和国传染病报告卡或通过电子病历、电子健康档案自动抽取符合交换文档标准的电子传染病报告卡；如发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写突发公共卫生事件相关信息报告卡。在规定时间内进行传染病和/或突发公共卫生事件相关信息的网络直报.发现报告错误、报告病例转归或诊断

35、情况发生变化时，应及时对传染病报告卡和/或突发公共卫生事件相关信息报告卡等进行订正；对漏报的传染病病例和突发公共卫生事件，应及时进行补报。对传染病病人、疑似病人采取隔离、医学观察等措施，对突发公共卫生事件伤者进行急救，及时转诊，书写医学记录及其他有关资料并妥善保管，按规定做好个人防护和感染控制，严防疫情传播.协助开展传染病接触者或其他健康危害暴露人员的追踪、查找,对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。协助对本辖区病人、疑似病人和突发公共卫生事件开展流行病学调查，收集和提供病人、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息。做好医疗机构内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水的

36、处理工作。协助对被污染的场所进行卫生处理，开展杀虫、灭鼠等工作。开展应急接种工作，并按照预防接种操作规范管理。根据辖区传染病和突发公共卫生事件的性质和特点，开展相关知识技能和法律法规的宣传教育。2024年，传染病疫情报告率达xx%以上，传染病疫情报告及时率均达xx%;突发公共卫生事件报告率达xx%.（十三）卫生监督协管要高度重视基本公共卫生服务项目工作，制定工作方案，完善绩效考核办法；实施家庭医生签约服务网格化管理，明确工作职责；强化数据质控，提高数据上报的及时性和准确性，确保项目实施的真实性、规范性和时效性。（二）强化绩效考核，发挥考核的引导和激励作用进一步建立健全项目考核机制，科学制定考核

37、方案，创新项目绩效评价方式，完善评价方法，细化考核内容，合理设定考核指标，严格考核过程管理，确保考核实效，严肃考核纪律,对考核中发现的档案造假、虚报瞒报等问题实行“一票否决”.充分利用信息化手段，推动从过程评价到健康结果评价转变，从阶段性评价向日常评价和阶段性评价结合转变，将群众满意度作为绩效评价的重要参考指标。（三）完善家庭医生签约服务模式，加快推进基本医疗和基本公共卫生服务融合，开展“三高共管、六病同防”,建立门诊标准化医防融合服务流程（机构根据各级通知要求进行完善，以下内容可参考）家庭医生团队结合门诊诊疗开展诊间基本公共卫生服务，在诊间完成健康档案建立和维护、个性化健康教育、孕产妇健康管

38、理、慢病随访评估、老年人中医体质辨识、儿童中医调养等服务；把老年人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人及慢性病、结核患者、严重精神障碍患者、低保人员、计划生育特殊家庭等重点人群作为签约重点人群，开展个性化签约服务；以高血压患者规范管理为抓手，推动高血压、糖尿病等慢性病患者“诊疗在基层”落实，对血压、血糖控制不稳定患者，由家庭医生通过预约转诊“绿色通道”及时上转到上级医疗机构，使签约居民享受便捷的上级专科门诊、专家门诊的诊疗服务，逐步建立起以高血压、糖尿病等慢性病患者一体化管理为核心的分级诊疗服务模式；组建家庭医生签约服务团队，加强医务人员培训与考核，不断提高签约服务能力，提升签约居民个性化健康管理水

39、平；依据上级专科医师的诊疗意见，规范签约患者健康管理；通过“1+3+N”签约服务，建立起由家庭医生首诊，综合医院提供优先诊疗，专科医师提供专科医疗，家庭医生提供连续、完整健康管理，社区护士提供辅助健康管理的家庭医生签约服务新模式。为进一步提升基本公共卫生服务效果，建立医防融合慢性病管理服务机制，开展“三高共管、六病同防医防融合慢性病管理工作，使纳入管理的患者治疗率、控制率明显提升，“六病”实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发。注重中西医结合，发挥健康驿站和家庭医生工作室作用，按“门诊标准化医防融合服务流程（附件6）开展工作。（四）以家庭医生签约服务为抓手，推进医养结合服务工作向居家延伸加

40、快老年人家庭医生签约服务全覆盖进程，优先满足老年人签约服务需求；为65岁及以上签约居民制定年度健康管理方案，普及健康养老知识，定期开展健康咨询、健康指导和中医药健康管理服务，为签约的慢性病老年人提供长处方服务；落实工作标准，制定服务规范，用“服务标准化”指导服务长效发展。（五）加大宣传力度，提高知晓率和满意度在机构、诊室、候诊区等区域通过张贴国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约、三高共管海报、设立宣传展架等方式，广泛宣传基本公共卫生服务项目、家庭医生签约和“三高共管六病同防”医防融合工作，公示家庭医生签约服务地图，为工作开展营造良好氛围；持续巩固基本公共卫生服务宣传和家庭医生签约服务宣传取得

41、的成果，积极做好项目宣传引导；继续做好“十个一”“十公开”和国家基本公共卫生服务项目、家庭医生签约服务公益广告播放工作，将项目宣传作为常态融入日常工作；利用多种媒体平台和形式宣传项目内容、服务途径和服务效果，提高居民知晓率和接受服务的主动性。附件：1.XX中心/站基本公共卫生服务项目工作领导小组2. XX中心/站基本公共卫生服务项目经费测算3. 慢病医防融合信息补充表（附参考）4. XX中心/站居民健康行为积分制度5. XX中心/站基本公共卫生服务项目任务表（附参考）6. 门诊标准化医防融合服务流程（附参考）XX社区卫生服务中心/站XX年XX月XX日慢性病患者医防融合信息补充表姓名：U号：-共

42、患情况1高J压高血糖2高血压高血脂3高j植高Ifc脂1商J压高血糖高血脂其他情况65岁及以上老年人口是/口否家庭医生签约服务对象口是/口否风险评估情况评估方式1简化方式2总体风险评估评估结果1低危2中危3高危享受医保政策情况1普通门诊统筹2“两病”用药保障3门诊慢特病/医保定点医院1二级以上医院2基层医疗卫生机构取药频次天/次输查情况是否传查1是2否时间地点1时同2医疗机构脩查内容1心2脑3哥4限5周围血管6周围神经7其他/a患者最关注并帚望得到支持的方面1饮食干强2运动干超3药物治疗4心理干强5了解疾病危害6戒少治疗费用7其他/a居家健展支持1血压计2血糖仪3家庭成员支持留助/自我的理小组1

43、未参加2已参加（组员）3已参加（组长）填表日期医生能名XX社区卫生服务中心/站基本公共卫生服务项目任务表辖区服务人口数残疾人口数（持证人数）计划生育特殊家庭成员数居民健康档案规范化电子建档率（xx%）居民健康档案动态使用率（XX%）应管理的重点人群65岁以上老年人人数高血压应管理人数2型糖尿病应管理人数年度工作考核指标65岁以上老年人健康管理人数（规范管理率XX%）高血压患者规范管理人数（规范管理率XX%）年度血压控制人数（控制率XX%）2型糖尿病规范管理人数（规范管理率xx%）年度血糖控制人数（控制率XX%）65岁及以上老年人中医药健康管理数（健康管理率XX%）家庭医生签约人数（服务人口数*xx%）65岁及以上老年人家庭医生签约人数（签约率XX%）高血压患者家庭医生签约人数（签约率XX%）2型糖尿病患者家庭医生签约人数（签约率XX%）计划生育特殊家庭成员家庭医生签约人数（应签尽签）残疾人家庭医生签约人数（xx%）门诊标准化医防融合服务流程