中国胃食管反流病诊疗规范.docx

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1、中国胃食管反流病诊疗规范胃食管反流病(gastroesophagea1.ref1.uxdisease.GERD)是常见的慢性消化系统疾病，是由胃十二指肠内容物反流至食管或口腔引起不适症状和(或)并发症的种慢性疾病，其按内镜下表现可分为非糜烂性反流病(non-erosiveref1.uxdisease,NERD)、反流性食管炎(ref1.uxesophagitis,RE)和巴雷特食管(Barrettesophagus,BE)。GERD患病率高，且呈现明显上升趋势。2014年的流行病学调查数据显示，GERD的发病率较20世纪90年代上升约2倍，目前全球范围内报告烧心或反流症状的发生频率21次/周的

2、比例约为13%oGERD严重影响人群的健康和生活质量，也给社会医疗资源带来巨大负担，消化科处方药物中前5位均为GERD治疗用药。GERD的进展会诱发食管癌，GEKD引起的食管慢性炎症状态已被证实是食管腺癌最重要的危险因素，其中BE也是目前公认的食管腺癌的癌前病变。GERD的发生、发展涉及酸反流、食管动力、细胞因子、内脏敏感性等多种因素。GERD的临床表现熨杂多样，其诊断和治疗需运用各种新兴胃肠动力检查手段，并需进行个体化调整。虽然国内些医疗机构已经建立GERD诊疗中心，但对于如何规范地对患者进行GERD相关检查、治疗和随访仍缺乏足够的认识。这将影响GERD患者的诊疗效果，造成医疗资源浪费，甚至

3、会诱发不必要的并发症或不良后果。因此，亟错建立符合中国国情的GERD诊疗规范。中华医学会消化病学分会、中国医师协会消化医师分会、大中华区消化动力联盟等近年来发表了2020年中国胃食管反流病专家共识、中国高分辨率食管测压临床操作指南（成人）、食管动态反流监测临床操作指南（成人）、2020年中国胃食管反流病内镜治疗专家共识,为我国GERD规范化诊疗提供了基础。为落实我国发表的GERD相关共识意见和指南，建立符合我国现阶段国情的GERD诊疗规范，推动我国GERD诊疗的标准化，中国健康促进基金会联合中华医学会消化病学分会胃肠动力学组、胃肠功能性疾病协作组、食管疾病协作组制定了中国胃食管反流病诊疗规范。

4、一、GERD的临床表现（一）症状GERD的典型症状为烧心和反流。烧心定义为胸骨后区域的烧灼感，可向上延伸至咽喉处。反流指胃内容物回流至U腔或咽部。根据2006年蒙特利尔定义，对于有典型烧心、反流症状的患者，若其症状已引起患者的困扰，可初步考虑为GERD0在临床实践中，应以患者为中心确定症状是否令患者困扰，而不应使用症状发生频率和持续时间进行限制。在基于人群的研究中，当轻度症状出现的频率N2d周，或中度、重度症状出现的频率21d/周，通常可认为症状令人困扰。GERF）的不典型症状包括胸痛、上腹痛、上腹胀、暧气等。GERD还可表现为食管外症状，包括咽喉不适、咳嗽、哮喘等。（二）症状问卷临床常用的G

5、ERD诊断问卷包括反流性疾病问卷量表（ref1.uxdiseasequestionnaire,RDQ）和胃食管反流病问卷量表（gastroesophagea1.ref1.uxdiseasequestionnaire,GerdQ）,量表内容分别见表1和表2。当RDQ评分312分或GCnIQ评分38分，认为存在GERD的可能性大。症状问卷量表具有简便、快捷的优点。当以内镜和反流监测作为诊断的金标准时，RDQ的灵敏度和特异度分别为62%和67%,GerdQ的灵敏度和特异度分别为65%和71机因此,临床上可将RDQ和GCrdQ作为GERD的辅助诊断工具，对患者进行初步判断。我IN询件热荏G分I过X4网

6、,您出!t1.1.Fa状的。事Jt(14T2-34|4-6蚓HwttGn三(tt0I2345BrWGe*0I2545M0I234Sft壮泛文0I2345用去4胃.塞出HU乂下*状的内丁JCmn中哀nt产*1H；纣J出线心）0I234*物m;性碍悬0I2345以眼0I2545食物N渣0I234S2胃食管戊液病闰卷分）过去了九名出R以N窿状的腕拳无I上BI2-54U!4-7V同5虹i!5（糠。）0I23W内容我R应0I23上长券中央快喟32I0tc32I0用心”，或）反热0佚WR好自足，喊0I23W1.tK叶如的筋将外,诲本算外量川J1.长卅等：4解心衣I反代0I23反流症状指数（ref1.uxs

7、ymptomindex,RS1.）量表可用于初步评估咽喉不适患者的症状及其程度，量表内容见表3。RSI评分13分为患者存在咽喉反流的可能性大。当以咽喉PH值监测结果作为诊断的金标准时，RSI量表的灵敏度和特异度分别为48.6%和82.5oUt)1.M*MttKR11X经Nt中等产t*fm前收重百修”0I2345得支清崛0I1345集原过力或0样例It0I234S伤塞作桁夕或代用用爱0I2345CiiG或铁卜G40I234S飞阳O或空息及体0I2345岐0I2345取*W杓够0I23454S二、GERD的诊断方法（一）抑酸剂诊断性试验1 .定义I抑酸剂诊断性试验指对可疑GERD患者使用抑酸药物，

8、根据患者的症状应答情况，判断是否为GERD0常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PrOtonpumpinhibitor,PPD和钾离子竞争性酸阻滞剂(potassium-competitiveacidb1.ocker.P-CAB)O诊断性试验的方法为标准剂量PPI、2次d,疗程为2周，伴食管外症状患者的疗程需N4周，以最后1周症状完全缓解.，或仅有1次轻度症状作为治疗有效的标准。PP1.诊断性试验有效的患者可经验性诊断为GERD,而对于PP1.诊断性试验无效的患者则应进一步评估。2 .应用评价：PPI诊断性试验具有高灵敏度和低特异度的特点，以内镜检查和反流监测结果作为金标准，其灵敏度约为77%,特异

9、度约为41%o虽然PP1.诊断性试验的特异度较低，但其可操作性强、成本低，在临床实践中具有重要意义。P-CAB目前暂未有诊断性试验的证据，但P-CAB对RE效果的临床研究显示，P-CAB疗效非劣于传统PPI,将来可作为诊断性试验的工具。(二)上消化道内镜检查3 .典型表现：我国上消化道内镜检查开展广泛，且成本较低，是我国GERD诊断的重要工具。对于有GERD症状的患者，通过内镜检查不仅可排除上消化道肿瘤，还可发现RE、BE和反流性狭窄。此外，还可观察倒镜时食管胃结合部(gastroesophagea1.junction,EGJ)的形态，必要时可行放大增强内镜观察食管远端超微结构的变化。RE定义

10、为内镜下存在食管下段黏膜破损：BE定义为内镜下食管鳞状上皮与柱状上皮的交界线相对于EGJ上移，并且组织学证实正常熨层鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。根据洛杉矶分级，RE可进一步分为A、B、C、D4个等级（图1）,分级标准如下。A级，指1条或1条以上食管黏膜损伤，受损长度5mm；B级，指1条或1条以上食管黏膜损伤,受损长度5mm,黏膜破损无融合；C级，指至少2条食管黏膜破损，且黏膜破损相互融合，融合范围食管全周的75%：D级，指黏膜破损且相互融合，融合范围2食管全周的75柒图1反流性食管炎洛杉矶分级A级，食管黏膜受损长度W5mmBB级，食管黏膜受损长度5mmCC级，食管黏膜破损融合范围食管全周的

11、75%DD级，食管黏膜破损融合范国与食管全周的75%EGJ的屏障功能受损是GERD市要发病机制之一，可通过内镜检查来评估GERD患者EGJ的屏障功能。His角在胃小弯处的延续会形成胃食管阀瓣(gastroesophagea1.f1.apva1.ve,GEFV),这是一个大皱裳状的阀瓣样肌性黏膜皱裳，呈180。扁的半环形，可发挥单向活瓣作用，防止胃内容物进入食管。在翻转内镜观察阀瓣皱峻外形与内镜关系时,可按照Hi1.1.分级将GEFV分为I、II、01、W4个等级(图2),分级标准如下。1级，指沿胃小弯侧隆起的组织皱裳紧密包绕内镜；II级，指组织皱裳隆起包绕内镜不如I级紧密，随呼吸放松且迅速关闭

12、：W级，指组织皱裳隆起不能紧密包绕内镜，部分患者可见裂孔疝：IV级，指不存在组织皱裳隆起，EGJ区域开放，可见向内聚集凹陷的疝囊，食管上皮易见。图2胃食管阀瓣的HiI1.分级A1.级，组织皱裳隆起紧密包绕内镜BI1.级，组织皱裳隆起包绕内镜不如I级紧密Cn1.级，组织皱裳隆起不能紧密包绕内镜DIv级，不存在组织皱裳隆起4 .应用评价：RE的洛杉矶分级与患者的酸暴露、食管动力状态和治疗效果存在显著相关性。A级RE对GERD诊断的特异度不佳，因此，对于映乏典型反流症状且抑酸剂诊断性试验结果呈阴性的A级RE患者，需要考虑存在其他导致食管损伤的原因.GEFV的HiI1.分级与患者的症状、酸暴露情况、R

13、E洛杉矶分级、食管动力、抑酸疗效等均显著相关。Hi1.1.分级I、H级多见于健康人群，山、IV级多见于GERD患者。(三)高分辨率食管测压(high-reso1.utionesophagea1.manometry,HREM)1 .典型表现，HREM下GERD患者常见的动力障碍为无效食管动力，按照最新的芝加哥分类4.0标准，无效食管动力指卧位10次水吞咽中无效吞咽(包括弱蠕动、片段吞咽、蠕动失败)比例70%或蠕动失败比例250%。2 .应用评价IHREM可反映食管的动力状态，包括食管体部的蠕动和EGJ的形态特点。HREM为诊断食管动力障碍的金标准，虽对GIIRD的诊断价值有限，但有助于了解GER

14、D的发病机制，包括瞬间食管下括约肌(1.oweresophagea1.sphincter,1.ES)松弛、EGJ低压、食管清除功能下降、食管裂孔疝等。同时，HREM是内镜下或外科抗反流手术前的重要评估手段，且可定位1.ES以指导放置食管反流监测导管。3 .操作和报告：HREM的常规操作流程参见中国高分辨率食管测压临床操作指南(成人)。HREM的报告应包括以下内容：患者基本信息和临床情况，包括症状和症状程度的评分，以及各种影像学资料；操作流程：卧位吞咽数据：坐位吞咽数据：激发试验数据；初步诊断。HREM报告模板见图3。(AJIftMMtrMIfCOw“MB，GNT4图3高分辨率食管测压报告模板A

15、基本信息、操作流程和卧位数据B卧位测压图、坐位数据和初步诊断(四)食管反流监测1 .典型表现：食管反流监测包括食管PH值和食管阻抗-PH值监测，可检测食管腔内有无胃内容物反流，最主要的指标为酸暴露时间百分比(acidexposuretime,AET),RP24h内食管PH值4乐认为存在病理性酸反流，可诊断为GERD。食管阻抗训值监测还可识别各类型(酸、弱酸、非酸)的反流事件，从而计算反流次数，并能通过症状指数和症状相关概率(SymPtOmassociationprobabi1.ity,SAP)判断患者症状是否与这些事件相关。症状指数指反流相关症状发生次数占该症状发生总次数的百分比，症状指数35

16、0舟为症状关联阳性。SAP是通过应用包含症状和反流事件的四格表卡方检验来计算，SAP295%为症状关联阳性。一些新的食管阻抗-PH值监测参数可用于食管生理状态的辅助诊断，如反流后吞咽诱导蠕动波(post-ref1.uxswa1.1.ow-inducedperista1.ticWaVe,PSPW)指数和平均夜间基线阻抗(InCannocturna1.base1.ineimpedance,MNBI)1.PSPW指反流事件结束后30S内发生的吞咽事件，PSPW可促进唾液对食管远端酸化的中和，而PSPW指数则是伴有PSPW的反流次数占总反流次数的百分比，可反映食管的化学清除能力。西方健康人群的PSPN

17、指数61%,低PSPW指数可作为存在病理性反流的辅助证据，并可预测患者对抑酸治疗的反应。食管基线阻抗值可反映食管黏膜的完整性和通透性。MNBI的计算方式如下：在夜间卧位期间，分别在凌晨1：00、2：00、3：00选取3个IOmin窗口，在避开吞咽、反流和PH值下降的时间窗后测量最远端阻抗通道(通常为1.ES上方3cm通道)的基线阻抗值，以上3个时间点的平均阻抗值即MNBI。西方健康人群的MNBD2291,低MNBI可作为诊断病理性反流的辅助证据，且可预测患者对抑酸治疗的反应。2 .应用评价：食管反流监测可为GERD提供客观的诊断证据，是诊断GERD的金标准。若患者既往未明确诊断GERD,建议停

18、用抑酸剂1周后再行食管反流监测；若患者已确诊GERD,为明确抑酸剂治疗失败的原因，可在服用抑酸剂的情况下行食管反流监测。3 .操作和报告I食管反流监测的操作规范详见食管动态反流监测临床操作指南（成人），食管反流监测的报告应包含以下内容：患者基本信息和临床情况，包括症状、症状评分和各种影像学资料；食管酸暴露参数；反流事件发生情况：症状与反流关联的评价；其他辅助指标包括PSPW.MNBI,暧气次数及其分类：检查结果汇总。食管反流监测的报告模板见图4。姓名性别年於科空住度力床号TM诊Xn*S管24h用抗-PH履需，pHStte食If1.K上方5CA1.邑5zr=r正篱参考值立位被反施时利.V6.3好

19、位反It时阈.1.2导反爆时阈.V4.2长反It次效.次，反覆时气.oin：一复合分，H,7反流件（31抗Aft.次Bi.次鱼诗，次次酸反捶，SHR反覆：-资*反it：-总反覆次0hH*Kft.(经口内镜下贲门缩案术（PerOra1.endoscopiccardia1.constriction）内镜下抗反流黏膜切除术（anti-ref1.uxmucosecIomy）等。内镜下抗反流手术的适应证为GERD诊断明确、抑酸药物治疗有效、不愿长期服药或出现药物相关不良反应而无法耐受者。禁忌证包括长度2cm的食管裂孔疝：RE洛杉矶分级C或D级：长节段BE；存在食管不典型增生、门静脉高压和（或）食管胃底静

20、脉曲张、食管狭窄和食管溃疡：经术前测压评估，存在其他动力障碍性疾病和严重的食管体部蠕动失败。拟行内镜治疗的患者术前均应完善既往抑酸疗效评估、上消化道内镜检查、食管测压和反流监测等，这些评估献一不可，有助于明确诊断和了解食管功能改变，排除手术禁忌证。（四）外科治疗外科抗反流手术包括各种角度的胃底折叠术，2019年国际抗反流手术指南GCARUS指南）认为，抗反流手术适应证包括有典型GERD症状，PPI治疗有效；有GERD症状，内镜下发现食管裂孔疝、BE、RE洛杉矶分级B级以上：有GERD症状，X线检查发现存在食管裂孔疝。抗反流手术禁忌证包括停药的情况下反流监测结果正常;功能性食管疾病；嗜酸细胞性食

21、管炎。进行抗反流手术前必须进行内镜、食管反流监测和HREM检查以明确GERD的诊断并排除手术禁息证磁环括约肌增强术（magneticsphincteraugmentation,MSA）通过腹腔镜将磁珠环置于EGJ处，增强抗反流屏障。目前国内已有医疗机构进行MSA,其适应证同腹腔镜下胃底折置术，可作为胃底折叠术的补充治疗。（五）其他治疗经皮电刺激（transcutaneouse1.ectrica1.acustimu1.ation,TEA）是一种通过表面电刺激穴位的无创治疗方法，患者可居家进行。2021年一项随机对照研究显示，TEA可通过兴奋迷走神经增强胃和食管的动力、升高1.ES压力，从而改善患

22、者症状。但目前关于TEA的长期疗效和可能存在的不良反应仍需大样本研究进一步确定。近年来，GERD的补充和替代疗法受到越来越多的关注。补充和替代疗法包括针灸、艾灸、中草药治疗、行为干预、膳食补充剂等。Wmeta分析显示常规治疗加用补充和替代疗法可能有助于控制GERD症状，但目前关于补充和替代疗法治疗GERD的研究均为小样本、低级别研究且异质性较大，仍需要进一步研究确定其对GERD的具体疗效。五、GERD的I访规范重度RE（洛杉矶分级C或D级）患者治疗后应积极进行内镜随访，直到确认食管炎愈合。内镜熨态确认食管黏膜愈合后还需对食管黏膜进行活体组织检查（以下简称活检），除外BE。建议对BE患者进行密切

23、内镜随访，内镜检查时需进行活检。随访方案如下：不伴有异型增生的BE患者每3年进行1次随访：伴有低级别异型增生的BE患者，应行内镜精查并活检以排除肿瘤病变，此后6个月、1年及之后每年进行1次随访；内镜治疗后的BE患者，完全根除肠上皮化生后，术后3个月、6个月、1年及之后每年进行1次随访。行内镜和外科抗反流手术的患者，也需进行随访。随访内容包括症状、生活质量、抑酸药物用量、内镜检查、反流监测。Bg访目的包括评估治疗手段的疗效、明确有无GERD相关并发症或术后不良反应、及时发现发发征象等。随访时间可采用先紧后松的策略，建议在术后3个月及术后1、3、5年进行复查。六、难治性GERD双倍标准剂量、8周疗

24、程的抑酸剂治疗后反流、烧心等症状无明显改善的患者为难治性GER及导致难治性GERD的原因很多，未纠正不良生活方式、服药不遵医嘱、抑酸不充分、食管高敏感、精神心理因素等均可能是症状缓解不佳的原因。难治性GERD可合并精神心理问题，可使用焦虑抑郁量表对患者进行精神心理评估。难治性GERD患者首先需根据其服药依从性，优化PPI的使用（换用另一种PPI）或换用P-CAB治疗。若上述策略仍无效，应该进一步完善内镜、食管测压和食管阻抗-PH值监测等检查，并根据检查结果调整治疗策略。内镜检查和活检有助于排除其他食管和胃部疾病，如嗜酸细胞性食管炎和其他原因食管炎。食管测压可以明确食管动力性疾病，如贲门失弛缓症

25、、弥漫性食管痉挛等。食管阻抗-PH值监测可检测包括酸、弱酸和气体反流等在内的所有反流事件，有助于鉴别功能性烧心和食管高敏感，建议难治性GERD患者在双倍剂量PP1.下进行食管阻抗-pH值监测，以便确定抑酸治疗是否充分并确定难治性症状是否与反流事件相关。对合并焦虑、抑郁的患者可在常规药物治疗基础上加用神经调节剂，帮助症状控制，最终通过不同的评估确定个体化治疗方案。1.者检一结果显示：_（生理性/它理性）反属，症状关联（阳性/阳性）.2.检杳结果一（支持不支持）月食管反流痛落断.报当者：检查日期：报告日期：图4食管反流监测操作流程和报告模板三、GERD的诊断流程（一）典型GERD症状和常见非典型上消化道症状烧心、反流是GERD的典型症状,分别占所有症状的82.41.和58.8缸有典型症状的GERD患者需要与上消化道肿揄、嗜酸细胞性食管炎、