中国急性缺血性卒中诊治指南（最新版）.docx

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1、颅内外大血管闭塞性卒中具有良好的准确性J二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理.，主要包括：（I）处理气道、呼吸和循环问题；（2）心脏监护：（3）建立静脉通道：（4吸氧；（5）评估有无低血糖。应迅速获取简要病史，包括：（1）症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间：（2）近期患病史：（3）既往病史；（4）近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院应包括能24h进行急诊CT检查、具备溶栓和（或）血管内机械取栓条件。对于非城市地区的拟接受血管内治疗的卒中患者，与转运至就近的卒中中心对比，直接转运至具有血管内治疗能力的中心并未显著获益。与传统救护车

2、相比，派遣移动卒中单元更有可能改善患者的残疾结局。推荐意见：对突然出现疑似卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有卒中救治条件的医院（I级推荐,C级证据）卒中的急诊室处理推荐意见I按诊断流程对疑似卒中患者进行快速诊断，在有条件开展血管再通治疗的医院,应尽量缩短DNT和DPT（I级推荐,B级证据院内卒中院内及时识别可能的卒中事件是启动院内卒中绿色通道流程的前提。由于住院患者基础疾病复杂、一般情况欠佳，且部分存在术后麻醉、镇既等影响意识判断的情况，识别延迟的情况普遍存在。基础疾病谱复杂，内科系统疾病包括白血病、系统性红斑狼疥、冠心病、淋巴痛、肺荐，C级证据）（4）应行心电图检查（I

3、级推荐，C级证据），有条件时应进行持续心电监测（II级推荐，C级证据）（5）运用神经功能缺损量表评估病情程度（11级推荐，C级证据）（6）在不影响溶栓或取栓的情况下,应尽可能完善血管病变检查（11级推荐,C级证据）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内机械取栓（II级推荐，A级证据）急性期治疗呼吸与吸氧推荐意见：（D无低氧血症的患者不需常规吸氧.（2）必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。对气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸心脏监测与心脏病变处理推荐意见,（D脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据扁情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，

4、以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；（2）避免或慎用增加心脏负担的药物.体温控制推荐意见：（1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗感染治疗.（2）对体温38C的患者应给予退战措施。血压控制推荐意见I（1）对缺血性卒中后24h内血压升高的患者应述慎处理.应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况.血压持续升高至收缩压2200三Hg或舒张压2110ImHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。避免使用引起血压急剧下降的药物（11级推荐，C级证据）,（2）对准备溶栓患者,血压应控制在收缩压180IDBi

5、ig、舒张压100ImHg,具体目标值有待进一步研究（I级推荐，B级证据）（3）对准备接受血管内机械取栓者，术前血压可参照静脉溶栓，应控制在180/100IanHg以下（11级推荐，B级证据）在血管内治疗术后，应根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低濯注.对于术后血管完全再通的患者，目标血压尚未确定，维持术后收缩压在140180三Hg可能是合理的，应避免将收缩压控制在12On1.nHg以下（11级推荐，B级证据）对于术后血管未完全再通的患者，不建议控制血压至较低水平（11级推荐，C级证据）（4）对卒中后病情稳定患者，若血压持续140/90三Hg.无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病

6、前服用的降压药物或开始启动降压治疗（11级推荐，C级证据）（5）对卒中后低血压的患者,应积极寻找和处理原因,必要时可采用扩容升压措施（11级推荐，C级证据）.血糖推荐意见：（1）急性期严格的血糖控制目标不能改善预后和生存率.血糖超过IOmno1./1.时可给予腴岛素治疗.应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.810.011三o1.1.,密切施测防止低血糖发生（11级推荐，B级证据）（2）血糖低于3.3Bmo1.z1.时，应及时纠正，可给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗.目标是达到正常血糖（I级推荐，C级证据）.血管再通治疗急性缺血性卒中再灌注治疗的早期目标是恢夏缺血区域的血流灌注，静脉

7、溶栓和机械取栓是最有效的恢复脑血流的措施，越早治疗，有效性、安全性越高。静脉溶栓治疗目前暂脉溶栓药物主要包括阿普普B1.（a1.tep1.as）,替奈普薛Ctenectep1.ase）瑞普普募（rtep1.ase）以及尿激醇。本版指南对静脉溶栓适应证、禁忌证和相对禁忌证未进行修改和调整，但基于临床实践或共识，增加了特殊情况下静脉溶栓治疗的选择，仍强调对有相对禁忌证的患者选择是否进行静脉溶栓时，需权衡利弊，充分交代可能获益的程度及承担的风险，以保障医疗安全.推荐意见I（1）对缺血性卒中发病4.5h内的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证（表2,3）严格筛选患者，尽快给予阿鲁普醉或替奈普鼻静脉溶

8、栓治疗（I级推荐，A级证据）使用方法：阿普普醉0.9ngkg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初Imin内静脉推注,其余持续消注1h；普奈普酹0.25mgkg（最大剂量25三g）,静脉团注；用药期间及用药24h内应严密监护患者（表5）（I级推荐，A级证据）。（2）发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酹管脉溶栓（表4）.使用方法I尿激B1.100万150万IU,溶于生理盐水100200m1.,持续静脉滴注30三in,用药期间应严密监护患者（表5）（11级推荐，8级证据）血管内介入治疗推荐意见：（1）遵循静脉溶栓优先原则，如果该患者符合管脉溶栓和血管内机械取栓指征

9、，应该先接受静脉溶栓治疗（I级推荐，A级证据）（2）对于发病4.5h内进行桥接治疗的急性前循环大血管闭塞患者,可予阿普普彝（I级推荐，A级证据）或替奈普I1.静脉溶栓（11级推荐，B级证据）.（3）对存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用血管内机械取栓是合理的（11级推荐，B级证据）.（4）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（I级推荐，A级证据）。（5）对于前循环大动脉闭塞所致急性缺血性卒中患者，推荐结合发病时间、病变血管部位、病情和梗死严重程度综合评估患者接受机械取栓治疗的获益和风险（I级推荐，A级证据）.（

10、6）对于前循环大动脉闭塞患者，如年龄218岁、N1.HSS评分26分、ASPECTS26分、动脉穿剌时间能筋控制在发病后6h内，推荐机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。（7）对前循环大动脉闭塞的脑梗死患者，如发病616h内且符合DAWN或DEFUSE-3标准，推荐机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）；如发病1624h内且符合DAWN标准，可采用机械取栓治疗（11级推荐，B级证据）（8）对于前循环大动脉闭塞的大梗死核心患者，如发病24h内ASPEcTS35分，谨慎评估获益和风险后，可选择性给予机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）；如发扁24h内梗死核心50100m1.,可给予机械取栓治疔（U级推荐，

11、B级证据）.（9）对年龄1880岁、NHISS评分26分、后循环ASPECTS26分、发病12h内的基底动脉闭塞急性缺血性卒中患者，推荐机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）；对发病1224h椎基底动脉闭塞患者，逆慎评估获益和风险后，可考虑机械取栓治疔（11级推荐，B级证据）（10）对于同时存在期内和须外血管闭塞的串联病变患者或机械取栓后再通血管存在明显狭窄的患者，急诊行支架置入术或血管成形术的有效性有待进一步研究;临床上可仔细权衡获益风险后,个体化决策（In级推荐，C级证据）.动脉溶栓推荐意见：对于机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行动脉溶栓（发病6h内）作为补充治疗可能是合理的（11

12、级推荐，B级证据）.对于大动脉闭塞性急性缺血性卒中患者，机械取栓且血管再通后应用动脉溶栓作为辅助治疗的疗效有待进一步研究（II级推荐，B级证据）.抗血小板治疗推荐意见t（1）对于不符合静脉溶栓或血管内机械取栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150v300三gd治疗（I级推荐，A级证据）,急性期后可改为预防剂量（50300mgd）.（2）对溶栓治疗者，原则上阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I级推荐，B级证据），如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病需要），在评估获益大于风险后可以考虑在阿普普彝整脉溶栓24h内使用抗血小板药物（11I级推荐，C级证据）（

13、3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用叙Itt格雷等抗血小板治疗（口级推荐，C级证据）（4）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（N1.HSS评分W3分）,在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯瞰格雷并维持21d,有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（I级推荐，A级证据）；如患者已完成Ch2679基因检测，且为M妆9功能缺失等位基因携带者,可使用普格瑞洛和阿司匹林双重抗血小板治疗并维持21d（11皴推荐，B级证据）（5）对于未接受静脉溶栓治疗的大动脉粥样硬化性轻型卒中患者（NIHSS评分5分），在发病72h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯蹴格雷）并

14、维持21d,有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但出血风险增加，应密切观察出血风险（U级推荐，B级证据）（6）血管内机械取栓后24h内使用普罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶险治疗等）（口级推荐，C级证据）.（7）对于急性非大-中动脉闭塞性致残性缺血性卒中患者（发病24h内不宜进行静脉溶栓或血管内机械取栓治疗：或发病后2496h内症状进展;或等脉溶栓后出现早期症状加重或静脉溶栓治疗后424h内症状无改善），静脉使用普罗非班可改善预后，但症状性陨内出血轻度增加，临床医师需充分评估获益和出血风险（11级推荐，B级证据）抗凝治疗推荐意见：（1）对大多

15、数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）（2）对于伴心房颊动的急性缺血性卒中患者，早期使用新型抗凝剂进行抗凝是安全的，可在充分沟通，并评估卒中复发和出血风险后,在卒中后早期个体化启动新型抗凝剂进行抗凝（11级推荐,B级证据）；对少数其他特殊急性缺血性卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（In级推荐，C级证据）.（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）.（4）对存在同例颈内动脉严重狭窄的缺血性卒中患

16、者，使用抗凝治疗的疗效尚待进一步研究证实（11I级推荐，B级证据）（5）凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究证实.目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（11级推荐，B级证据）降纤治疗推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑粳死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（II级推荐，B级证据），应开展进一步研究。扩容治疗推荐意见I对大多数缺血性卒中患者，不推荐扩血管治疗（11级推荐，B级证据）,在临床工作中，依据RcT研究结果，个体化应用马来酸桂哌齐特注射液（U级推荐，B级证据）.其他改善循环药物推荐意见：在临床工作中，依据RcT研究结果，个体化应用丁基苯歆、人尿

17、激肽原鼻（11级推荐，B级证据）他汀药物推荐意见：（1）急性缺血性卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗（II级推荐，B级证据）（2）在急性期根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定他汀治疗的种类及强度（11级推荐，C级证据）.神经保护治疔推荐意见：（1）神经保护剂的疗效和安全性尚需要开展更多高质量临床试航进一步探索（I级推荐，B级证据）（2）在临床工作中，依据ReT研究结果，个体化应用依达拉奉右茨醇、银杏内酯以及银杏二秸内酯葡胺（U级推荐，B级证据）,非药物疗法推荐意见：（1）高压氧、亚低温以及头位治疗的有效性和安全性还需进一步开展高质量的RCT研究证实.（

18、2）在临床工作中，依据RcT研究结果，个体化运用远隔缺血适应治疗（11级推荐，B级证据）传统医药推荐意见，中成药和针刺治疗急性缺血性卒中的疗效尚需更多高质量RCT研究进一步证实（I级推荐，B级证据），可根据RCT研究结果，结合患者情况个体化运用（II级推荐，B级证据）营养治疗推荐意见：（1）对卒中患者需应用NRS2002进行营养风险筛查（11级推荐，B级证据）（2）建议对急性卒中患者进行早期吞咽功能筛S（11级推荐，B级证据）,（3）发病后注意营养支持，急性期伴吞咽障碍者,应在入院后7d内接受肠内营养支持（11级推荐,B级证据）（4）吞咽障碍短期内不能恢复者，可早期放量胃管进食（11级推荐，B

19、级证据吞咽障碍长期不能恢复者可考虑经皮胃造口进食（n级推荐，C级证据）康复治疗推荐意见：（1）推荐经过规范训练的卒中康复专业人员负责实施康复治疗（I级推荐，C级证据）.（2）推荐康复专业人员与临床医师合作，对患者病情及神经功能缺损进行综合评估（I级推荐，D级证据）.（3）卒中轻到中度患者发病24h后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，早期采取短时间、多次活动的方式是安全可行的，以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行（II级推荐，A级证据）4）不推荐在卒中发病超早期（24h内）进行高强度的活动（11级推荐，B级证据）急性期并发症处理脑水肿与陨内压增高推荐意见I（1）避免和处理引起陨内压

20、增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、疲痫、呼吸道不通畅、咳喉、便秘等（I级推荐，D级证据）（2）甘露醇和高张盐水可降低预内压，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数（11级推荐，C级证据）；必要时也可选用甘油果糖或知米（H级推荐，B级证据）（3）对于发病48h内、60岁以下的恶性大脑中动脉粳死伴严重演内压增高患者，经积极药物治疗病情仍加重，尤其是意识水平降低的患者，可请神经外科会诊评估去骨瓣减压术指征（I级推荐，B级证据）60岁以上患者手术减压可减少死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局

21、的价值观来选择是否手术（D级推荐,B级证据）.（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请神经外科会诊协助处理（I级推荐，B级证据）（5）因为缺乏有效性证据，不推荐脑梗死患者常规使用糖皮质激素（常规或大剂量）治疗脑水肿和颅内压增高（I级推荐，A级证据）.（6）不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物（11级推荐，C级证据）,不推荐恶性大脑中动脉梗死接受去骨瓣减压术患者常规应用治疗性低体温（11级推荐，B级证据）梗死后出血转化推荐意见：（D当出现症状性出血转化时，应停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物（I级推荐，C级证据）（2）对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后Iod至数周后

22、开始抗栓治疗,应权衡利弊;对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者,可用抗血小板药物代替华法林（11I级推荐，C级证据）。H病推荐意见：（1）不推荐预防性使用抗病痫发作药物（I级推荐，B级证据）（2）卒中后7d内仅发作1次的疲痫，通常可不加用抗I1.痫发作药物.特殊情况下（如首次发作为I1.痫持续状态、合并脑低灌注、明显脑水肿、蛛网膜下腔出血、近期有颅内手术或脑外伤史）可酌情加用抗疲痫发作药物（11级推荐，D级证据）（3）卒中后7d内发作次数22次者，推荐使用抗I1.痫发作药物.痫性发作控制后，不建议长期使用抗I1.病发作药物（11级推荐，D级证据）（4）卒中7d之后发作的癫痫，建议按疲痛常规

23、诊治进行长期药物治疗（I级推荐，D线证据）.（5）卒中后癫痫持续状态，按I1.痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）.肺炎推荐意见：（1）早期评估和处理吞咽困难及误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（I级推荐，C级证据）（2）对疑有肺炎的发热患者应根据病因予抗感染治疗，但不推荐预防性使用（I级推荐，B级证据）排尿障碍与尿路感染推荐意见：（1）对有排尿障碍者，应尽早开展评估和康复治疗，包括行为治疗、膀胱日记、盆底肌功能锻炼、电刺激等（U级推荐，B级证据）（2）对尿失禁者，应尽量避免留置导尿管，可定时使用便盆或便壶（I级推荐，C级证据）（3）对尿潴留者应测定膀胱残余尿，可配合物理按摩、

24、针灸等方法促进恢复排尿功能.必要时可间歇性导尿或留置导尿（11级推荐，D级证据）（4）有尿路感染者，根据病情决定抗感染治疗，但不推荐预防性使用（I级推荐，B级证据）深静脉血栓形成（deepveinthronbosis*DVT）与肺栓塞推荐意见：（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；I级推荐，D级证据,（2）抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，且增加出血风险，卧床患者预防性抗凝治疗（低分子肝素或普通肝素）尚缺乏证据（11级推荐，A级证据）（3）对于已发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）。（4）对于制动患者，在常规治疗（

25、阿司匹林、脱水等）基础上，可联合加压治疗（交替式压迫装置）预防DVT（I级推荐，A级证据）.（5）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议皮下注射低分子肝素或普通肝素抗凝治疗,对症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（I级推荐，D级证据）压疮推荐意见，（1）对有瘫痪者定期翻身，以防止皮肤受压；保持良好的皮肤卫生，保持营养充足。（2）易出现压疮患者建议使用特定的床塾、轮椅坐垫和座椅，直到恢复行动能力（I级推荐，C级证据）.卒中后认知障，推荐意见I（1）推荐在卒中发生后12周选择适当的神经心理评估量表对患者进行早期认知筛查（如MoCA评分、WSE评分等），并对患者进行长期认知功

26、能随访（I级推荐，B级证据）（2积极改善脑血循环,控制血管危险因素,可能有利于预防卒中后认知障碍发生（I级推荐，D级证据）（3）针对卒中后认知障碍的治疗可参考血管性痴呆患者治疗方案，可个体化选用胆碱施B1.抑制剂或美金刚药物，可请康复训练人员予综合认知康复训练（11级推荐，B级证据）卒中后情感障碍推荐意见：（1）对于急性期卒中患者，应常规押估患者心理状态，注意卒中后焦虑与抑郁症状（I级推荐，D级证据）（2）对有卒中后焦虑、抑郁症状的患者，应该及时请心理专科医师协助诊治，相应干预治疗包括药物治疗、物理治疗、针灸及中药等（11级推荐，B级证据）.医患沟通推荐意见：由于急性缺血性卒中治疔方案对患者及家属存在潜在的影响，包括治疗风险、费用、预期疗效等，了解患者及家属的治疗需求至关重要。应注意与患者及家属充分沟通，交代治疗的获益与风险，确定治疗目标，综合评估后选择临床诊疗方案.二皴颈防推荐意见I为降低卒中复发率，应尽早启动卒中二级预防（I级推荐，B级证据）.