医院护理文书书写基本规范及管理制度.docx

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医院护理文书书写基本规范及管理制度一、护理文书书写、录入应当客观、真实、准确、及时、完整。二、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。统一使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，在旁侧进行修改，并注明修改口期、时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。三、护理文书应符合书写要求，由具有由本机构符合资质的执业护士签名：实习、进修及未取得执业资格的护理人员书写的护理文书山本医疗机构指定的合法护士及时审阅、修改并手工或电子确认签名。四、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间具体到分钟-护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。五、抢救记录应当在抢救结束6小时内由当班护士据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；手术护理记录应当在手术结束后及时完成，规范填写，并存放于患者的病历中。六、护理文书出科前，护士长或质控护士应对护理文书进行审阅，发现问题及时修改。七、护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训，并定期检查护理文书书写质量，保证书写规范、完整。