二级综合医院评审标准医院行政管理.docx

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1、医院行政管理（312分）（一）科室设置及人员配备（23分）人事评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1,医院人员配备6分1、卫生技术人员占全院总人数280%2、护理人员：全院床位数20.6：1护理人员：病房床位数：0.4：1查人事科在编职工名册（含院内返聘人员和编外已签订劳动合同的护理人员）1、卫生技术人员占全院总人数280%,每下降1个百分点扣0.5分2、护理人员及床位比每下降0.1扣1分2、卫技人员学历结构4分1、有硕士学位以上人员N1.人（2分）；2、医生本科以上学历250%（1分）：3、医技人员大专以上学历230鼠1分）；4、护理专业大专以上学历240%（1.分）。1、

2、查人事部门档案及学位复印资料2、查人事部门干部统计数据库,抽查部分档案1、无硕士扣2分2、每下降1个百分点扣0.2分3、职能科室设置4分1、医院设立办公、人事、医务、科教、护理、感染管理、预防保健、门诊、财务物价、审计、总务、设备、保卫等基本职能的相关部门（可依据工作实际须要调整部门设置）2、管理组织机构职能健全、职责清晰，人员配置合理，效率高现场查看并查阅医院相关资料1、缺一个科室扣1分2、每一个出现人员配置不合理现象的科室扣0.5分现场查看并查人事科相关资料，抽查部分人事档案1、未建立聘任组织扣1分2、依据职务结构比例的规定，每超过1个百分点扣0.5分3、未规范专业技术职务聘任程序扣1分4

3、、不符合聘任条件，每发觉1例扣1分现场查看并查人事科相关资料1、无标准和程序扣2分2、未开展评价工作4、卫生系1、高、中、初级专业技术人员结构比列专例合理业2、建立完善的聘任管理组织5分技术3、聘任条件制定符合任职资格规定职4、建立规范化的专业技术职务聘任程务评序价1、有各类专业技术人员个人资质评价5、人员4分标准及程序2、严格聘期内考核制度每评价年评价专业技术人员履职实力（二）行政管理（30分）医院管理质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、依法执业10分医院严格执行执业医师法、药品管理法、传染病防治法、医疗机构管理条例、护士管理方法等相关法律法规规章1、查阅医疗机

4、构执业许可证2、杳阅执业医师的医师资格证书和医师执业证书，查阅执业护士的护士执业证书1、有超范围服务的项目扣5分2、及卫生行政部门审核的名称不符的扣5分3、有出租、外包科室的扣5分4、聘用非卫生技术人员从事诊疗护理活动扣5分2、支配管理4分1、医院有中、长期发展规划和年度工作支配，目标明确，各级管理人员了解目标内容和实现方法2、支配实施状况，绩效及目标偏差缘由分析3、年度工作支配实施中对强化质量平安管理的重点措施的落实状况1、查医院3年、5年或5T0年发展规划和年度工作支配文字资料，抽查管理干部（2人）对规划和目标了解状况2、查年度工作总结，比较工作绩效及目标3、年度工作支配中有关质量平安管理

5、1、中长期支配及年度支配不符扣1分，中层干部对自己目标不清晰扣0.5分2、没有总结和分析扣1分3、无强化质量平安管理的重点措施扣1.5分措施及落实3、医院内部组织管理2分医院建立下列管理组织并有明确的岗位职责；1、学术委员会2、医疗质量管理委员会3、药事管理委员会4、病案管理委员会5、输血管理委员会6、设备及物资管理委员会7、医院感染管理委员会8、平安管理委员会9、行风建设领导小组查组织建立及职责履行状况记录1、缺一个相应组织扣0.5分2、一个组织无活动记录扣0.5分3、缺四个以上不得分6、工作人员仪表2分仪表端正、服装整齐、挂牌服务参照关于规范甘肃省医务人员执业着装的通知现场检查人仪表不符合

6、要求扣0.5分,不挂牌一人扣0.5分1、职工满足度2分职工对医院领导班子满足度280%随机问卷调查或参考上级党委考核看法每下降1个百分点扣0.5分(三)医疗平安管理(32分)医院管理质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分医疗事故从总分值中扣除（最高扣40分）医疗事故发生状况查医疗事故鉴定材料及赔偿记录1、每发生一起一级完全或主要责任医疗事故扣15分2、每发生一起二级完全或主要责任医疗事故扣IO分3、每发生一起三级完全或主要责任医疗事故扣5分4、每发生一起四级完全或主要责任医疗事故扣2.5分5、医疗纠纷赔偿金额累计达到20万元每20万元扣5分1、医疗服务平安管理10分1、

7、设院、科两级医疗服务质量监控组织，有健全的规章制度2、有医疗事故预防制度和处理预案3、定期召开医疗平安会议。医院每季1次，科室每月】次，分析探讨担心全因素，提出整改措施4、全院性医疗平安教化或法律学问教化一年2次，卫技人员听课率达1、查相关管理文件、功能、任务2、查文件资料3、查院、科两级会议记录4、查培训支配、内容及记录5、查职能科室检查记录1、无组织扣2分，有组织无制度扣1分2、无预案扣2分3、医院每季无会议记录扣0.5分,无分析和整改措施扣0.5分；科90%5、医疗平安核心制度落实，职能科室每季检查汇总一次室每月无会议记录扣0.5分,无分析和整改措施扣0.5分4、缺1次或缺记录扣0.5分

8、,听课率不达标扣0.5分5、每季缺一次记录扣0.5分2、医疗平安报告制度20分1、发生重大医疗过失行为和医疗事故的部门必需马上向医院有关部门报告，医院必需在12小时内向上一级卫生行政部门报告2、相关职能科室每季汇总医疗争议发生状况，向相关科室反馈，并向院长作出分析报告1、查医务科、护理部汇总登记及各科报告资料2、查医疗争议分析报告3、查分析报告、上报材料，查财务每年1、查到一起未刚好向卫生行政主管部门报告扣5分2、每季未汇总医疗争议向相关科室反馈，并向院长作出分析报告扣1分3、医院每季度向上级卫生行政部门书面报告医疗纠纷状况赔偿金额3、查有纠纷每季未刚好上报分析状况扣0.5分3、医疗争议登记制

9、度2分有医院和科室的医疗争议登记制度随机抽查有关科室登记医院及科室登记不一样,不规范扣1分，出现争议无登记不得分（四）版量管理（25分H医院管理质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、有医疗技术准入、应用、监督、评价限制程序、制度并落实1、查医疗技术准入限制程序、制度;卫生行政部门审批件1、无限制程序或制度扣2分，有一项无准入扣1分2、无预案扣2分,3、新技10分2、有医疗技术损害处置预案和风险预2、现场考察及查阅有预案未实施扣1术准入警机制并实施相关资料分3、无新技术登记扣3、有新技术档案3、查新技术登记和2分,无档案每项档案扣1分，有档案记录不全扣0.5分（五）信

10、息管理（15分）办公室评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、组织机构和制度建设5分1、医院信息系统符合医院信息系统功能规范的规定2、制定医院信息化建设规划及医院的网络和计算机运用管理制度3、有及医院功能任务相适应的信息管理组织、专职人员及工作制度，责任明确4、有保障信息真实性、精确性、平安性、保密性的制度及措施5、有网络平安措施和应急处理预案检查医院相关资料2、（1分）包括规划、网络和计算机运用制度3、（1分）包括管理组织、专职人员、工作制度、责任明确4、（1分）包括制度及措施5、（2分）包括措施和应急预案2、医院统计5分1、医院开展综合统计（包括医疗、管理、财务后勤、设备

11、等）2、（统计报表真实、刚好、完整、规范，定期有统计分析，并能刚好反馈领导供决策支持查上年度统计报表、统计分析报告1、（2分）包括医疗、管理、财务后勤、设备等2、（2分）包括分析、供应领导决策理由1、教化内容及形式2分1、纠风工作领导体制健全，有专（兼）职的负责行风建设及宣扬报道人员2、有医德医风教化支配，内容丰富，形式多样化3、集中教化覆盖面290%1、2项查资料登记及文字记载3项看教化内容汇总、登记、统计资料1、第1、2项无文字记载扣1分2、集中教化覆盖面每W10%扣1分2、便民服务措施6分1、有维护及敬重病人权益的服务规范（人格敬重:权、隐私权、诊疗服务知情同意权、参及选择权、投诉权）2

12、、落实医务公开制度，公示主要医疗服务项目收费价格和常用药品价格等医疗信息。定期召开工休座谈会3、建立询问、预约等便民门诊措施：门诊、病房设有适量公用电话1、现场听取病人群众反映，并查阅看法簿2、实地查看公示设施3、4、5项查窗口工作、实地查看服务设施和流程是否符合1、不维护及敬重患者权益的扣1分；2、未按要求公示常用收费及药品价格一处扣1分，最多扣2分。3、未建立询问、预约等便民门诊措施4、路标及指示牌醒目、易懂、精确、规范；诊区宇静、整齐；门诊有轮椅、残疾人通道等设施：对持老年证患者优先照看服务5、供应饮水、健康教化材料规范要求，医院便民设施是否齐全及门诊、病房无公用电话扣1分；4、无路标或

13、标识不醒目等便民设施不齐全扣1分：5、无饮用水和健康教化资料扣1分：3、简化就医流程5分1、服务看法仪表等符合规范要求，就诊流程合理，无“三长一短”现象，挂号、划价、收费、取药等窗口服务等候时间WIo分钟2、供应相宜候诊场所，有专人管理，诊区宁静、整齐，候诊秩序井然3、设门诊各科分布示意图、导诊台、专家门诊介绍栏4、落实“五要五不得”1项现场查看有无”三长一短”现象，现场抽查等候时间2、3项实地查看就诊环境4项现场察看、询问病人1、服务看法不好，语言仪表不符合规范扣1分，服务窗口未开齐、排队等候时间超过10分钟扣1分2、诊区管理混乱扣1分3、无导诊台、无介绍8、精神文明建设2分1、创办院刊或院

14、报2、各类主题教化活动和组织公益性活动（如支农、支边、义诊、无偿献血等）1、查相关资料2、查活动记录1、无院刊或院报扣1分2、未开展各类公益性活动扣1分9、综合满意度3分患者对医院综合满足度290%对问卷调查及分析结果对住院患者随机抽查和问卷调查综合满足度每下降1个百分点扣1分，最多扣3分（七）服务及任务（10分）医院管理质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、查评审上一年度出院病人登记，计算医院收治外埠病人所占百分比2、查卫生行政部门证明3、查应急预案文字资料及培训记录4、查应急物资贮备状况1、每下降1个百分点扣0.5分2、有未完成任务的扣I分3、无预案扣2分，无培

15、训扣1分4、无资源贮备扣1分，（物资贮备不能满足须要扣05分）1、查负责部门和人员，查教化资料底稿、现场查看2、查前一年全员健康档案1、无特地人员扣0.5分,无部门负责扣05分2、档案不全扣1分1、医疗服务5分1、住院病人医疗服务辐射实力：年出院患者中本辖区外出院病人数210%2、完成各种形式的医疗队及卫生支农等指令性任务3、制订突发公共卫生事务和灾难事故的院内应急救治预案及培训4、依据应急管理要求进行物资贮备2、预防保健和健康教化3分1、健康教化：（1）有特地的预防保健管理组织，健康教化有专人负责（2）医院设固定的健康教化栏（窗）2、职工保健3、传染病和突发公卫事务报告制度3、查传染病和突发

16、公共卫事务报告制度及专人负责状况、直报网络是否通畅，查有否被卫生行政部门通报指责3、查传染病和突发公卫事务信息漏报扣1分,有通报指责扣2分3、业务指导及进修2分1、按要求范围指导卜级医院医疗业务2、接受进修人员学习1、查协议等记录2、查进修记录1、无指导下级医院开展工作扣1分2、无进修记录扣1分（八）教化及教学（25分）科教评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、接着医学教化（8分）1分1、制订并实施接着医学教化发展规划、年度工作支配1、查看部门档案文件和总结、支配1、三项中少一项扣0.5分,直至扣满1分2、管理机构健全+配置专职管理人员2、机构设置文件和部门档案询问上级部门

17、2、两项每少一项扣0.5分2分3、教化投入不少于总收入的0.5乐工资的3舟以上3、查看财务记录，抽查10人核对个人接着医学教化档案。3、少于标准不得分1分4、人员覆盖率达85%以上4、依据登记册计算，并抽查4、70%以下扣1分,50%以下不得分1分5、二级学科覆盖率85%以上5、依据登记册计算,并抽查5、70%以下扣1分，50%以下不得分2分6、继教合格率85%以上6、依据登记册计算，并抽查6、70%以下扣1分,50%以下不得分2、规范化10分1、照实派送人员培训并落实相关待遇查阅档案1、有人员遗漏不得培训（12分）分2分2、有医师规范化培训基地查阅相关文件，询问上级主管部门2、无基地，不得分

18、3、三基培训2分有三基培训支配支配，并按支配开展查档案记录随机抽查3个科室专业技术考核每年不少于一次，少一次扣0.5分合格率低于90%不得分4、教学任务及实施（3分）1分1、有教学组织、教学支配、教材、教学场地、考勤制度1、查看记录登记，材料、并访视学生K每差2项扣0.5分1分2、科室讲座、主要科室病例探讨、教学查房分别21次/周科室记录病例记录抽查5名学生的10份病历查看进修生登记表2、每差4次扣0.5分1分3、代教老师指导病例书写接受进修生3、低于80%不得分拒收进修生扣0.5分（九）科技（20分）科教评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、支配及综合（5分）1分1、制定

19、并实施科技发展规划、年度工作支配1、查看部门档案文件和总结、支配1、三项每少一项扣1分直至扣满1分2、科技管理机构健全+配置专职管理人员2、机构设置文件和部门档案询问上级部门3、两项每少一项扣1分3分3、科技经费投入占医院总收入的0.5%以上。并保证支配项目的足额匹配3、查看财务记录，并于科技部门记录核对项项目记贽本（表）3、少于1%不得分,无项目匹配不得分2、科技水5分1、二级甲等：局级科研项目21项；1、查看立项支配书,不达要求不得分平（7分）二级乙等：区、县级科研项目21项询问上级管理部门2分2、新技术及创新3、每年诊治新技术突破1个新技术引进项目5项3、达到每项要求各得1分3、学术及沟

20、通（6分）3分1、专业技术人员年人均发表学术论文0.3篇以上，核心期刊以上10%,1、看备案登记1、按比例得分3分2、参与国内、外学术会议2、查备案记录和会议资料2、没有不得分4、学科建设及重点试验室5分设立（包括单位设立的）重点学科和重点试验室，并制定了重点投入及扶持查阅政策性文件等设立及支持方面的档案、询问上级管理部门探讨及发展方向明确，有标记性的科研成果得2分无区、县级以上学科或试验室扣1分学科发展未达到市内先进水平以上扣2分（十）临床医疗质量及工作效率指标（15分）医院管理质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分K病床使用率3分床位运用率285%查前一年年度统计报

21、表按核定床位数计和100%,每上升5个百分点扣1分85%,每下降5个百分点扣1分2、平均住3分平均住院日10天查前一年年度统计报表每延长0.5天,扣0.5分院日3、入院病人三日确诊率2分三日确诊率290%查年度统计报表，抽查内、外科各50份病历每下降1个百分点扣0.5分4、入出院诊断符合率2分入出院诊断符合率295%查年度统计报表，抽查内、外科各50份病历每下降1个百分点扣0.3分5、手术前后诊断符合率2分手术前后诊断符合率295%查年度统计报表，抽查手术科室50份病历每下降1个仃分点扣0.2分6、临床及病理诊断符合率1分临床主要诊断、病理诊断符合率260$查年度统计报表，抽查50份病历每下降

22、1个百分点扣0.2分7、危重病人抢救胜2分危重病人抢救胜利率280%查年度统计报表每下降1个百分点扣0.5分利率（十一）财务管理（40分）财务物价、审计评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、财务制度建设4分严格执行财经法规、财务制度，规范医院内部各项财会管理制度，并严格执行：1、独立设立财务管理部门，机构建制及人员职称合理，分工明确2、建立岗位责任（职责）及岗位分工制度3、建立财务管理制度：（1）内部会计管理体系听汇报、查看相关书面材料及实地考察相结合1、未建立各项制度扣3分（制度不完整缺一项扣0.5分；执行不严一项扣0.5分）2、岗位职责不请，分工不规范扣1分（2）会计人

23、员岗位责任制度（3）帐务处理程序制度（4）内部牵制制度（5）稽核制度（6）原始记录管理制度（7）财产清查制度（8）财务收支审批制度（9）资金管理制度（10）财务会计分析制度2、财务会计核算3分加强财务会计核算：1、依据会计法、医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定，建立账簿，设置会计科目，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算随机抽查帐本、凭证、报表及实物，并实地查看1、未建立帐册扣1分（会计科目运用错误每例扣0.5分）2、原始凭证审核制度执行状况不规范2、建立严密的原始凭证审核程序，明确原始记录填制人、审核人的责任3、建立账务处理程序制度，各项会计事务按规定刚好办理手续，进行会计核算K

24、各类凭证内容完整，手续齐备，登记会计账簿符合要求，会计报表报送刚好，做到账证、账账、账实、账表相符扣0.5分3、未建立帐务处理程序制度扣0.5分，1、凭证内容不完整、不规范扣1分,会计帐簿不符合要求扣0.5分，账证、账账、账实、账表不符扣0.5分，（每发觉1例扣分,可累计）3、预算管理工作3分1、按零基预算编制方法，编制年度预算；如遇调整，应编制预算调整方案，并报上级主管部门批准2、正确执行预算，按季分析预算执行状况，符合率1、查预算及年度支配表，预算执行分析2、查预算具体清单及基建、设备可行性1、无预算扣1分2、符合率未达标扣0.5分3、无设备、修缮具体清单扣达90%以上（按金额）3、建立党

25、委、院办公会对5万元以上经济活动的可行性论证，投资效益分析及决策制度论证0.5分，无10万元以上经济活动可行性论证扣1分k财务报告制度3分1、定期进行财务分析（每季专题分析，每半年全面分析），必需具有相关指标的分析2、医院半年、年终财务报告，必需附有会计报表说明、财务状况说明书和财务分析3、建立财务工作向职工代表大会报告制度查看三年相关书面材料及实地考察相结合1、未建立财务报告制度扣1分2、不按时扣1分3、财务报告不完整，少一项扣1分11、制度建设2.5分1、建立岗位责任制，履行职责2、建立各项医疗物价管理制度（1）政策传达落实制度（2）奖惩制度（3）自我监督检查制度（4）信访制度1、比照职责

26、检查落实状况2、自查百份病历制、处理订正记录状况3、检查信访记录，处理满足程度4、工作流程记录1、物价人员对物价职责不清晰扣0.5分2、未进行自查自纠工作，没有百份病历的自查处理结果扣1分3、信访没记录，退款率较高扣0.5分4、没有落实各项制度的工作流程记录扣0.5分12、价格公示制度2分全面落实明码标价，依据文件要求在明显位置、大屏幕显示，电脑查询费用清单，公布物价举报电话1、实地考察2、举报电话工作记录1、不便利、位置不明显、数量较少扣0.5分2、未设举报电话扣0.5分3、不能查询扣0.5分，1、不供应明细清单扣0.5分13、违纪罚没1分2019年物价部门检查惩罚状况1、2019年查后处理

27、文件及惩罚单2、新闻媒体曝光状况1、有惩罚问题扣05分2、有曝光问题扣0.5分14、物价政策的落实4分2019年以来执行医疗价格政策实际状况1、抽查20份病历（内、外科各10份）1、三单不符扣1分2、一次性材料复用、计费不精确扣1分3、理解政策有误，扩大收费范附扣1分4、独立项目收费扣1分（十二）后勤、环境管理（19分）后勤基建评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、物资管理2分1定额管理、支配选购、储备及周转次数合理2、物资分类精确分类保管，发放回收符合规定，确保临床运用物资下收下送，满足需求3、分类物品二级医院年耗量10万元以上采纳招标，政府资金全部招标选1、查支配2、查

28、库房及下收下送登记3、检查招标资料4、检查厂家资质和有效期1、一项不合理扣0.5分2、一项不合理扣0.5分3、不招标扣0.5分购或协议供货，招标的产品要有储备供货渠道4、所购产品生产厂家要有相应资质和有效期4、资质和有效期不合格的扣0.5分3、后勤安全生产3分1、确保锅炉、中心空调系统运行平安，保证供暖、供气、制冷，配备专职水质化验员，水质处理合格2、具有双路供电系统和自备发电配送实力，保证用电平安，落实各项规章制度和岗位责任制，有供电意外预案1、查锅炉房及空调机房工作2、水质处理记录3、查变电室一个部门未做到扣1分3、医疗废弃物管理3分建立健全医疗废弃物管理制度，（收集、运输、储存、处理）储

29、存设施、设备符合环保要求，特殊是损伤性医疗废物要一律运用锐器盒；落实责任制查后勤医疗废弃物管理制度、责任人，现场查看无制度、无责任人扣1分：储存设施、设备不符合要求扣2分现场查看1、污水处理不合要求扣2分，无分流扣1分2、不符合规定要求扣0.5分3、一处不符合要求扣0.5分现场查看1、医院无绿化或布局欠合理扣1分2、杂物凌乱堆放发觉一处扣0.5分3、车辆乱停放一处扣0.5分4、服务性标识一处不明确扣1分5、无宁静标识4、医疗废水及环境管理4分1、设污水处理站，医院内污水、废水、雨水分流水质处理符合要求2、落实爱委会永靖县单位卫生标准3、消退烟尘，燥声治理，辐射防护符合环保及防疫部门规定5、绿化

30、、院容整齐宁静5分1、因地制宜做好院内绿化,总体布局协调及美观2、无乱搭乱建，乱堆放杂物3、车辆停放在指定区域4、院内各类服务性标识规范、醒目5、医疗区设宁静标识，保持医疗区宁静：6、医疗区应设禁烟标识，并有禁烟措施7、严格探视管理一处扣0.5分6、无禁烟标识和禁烟措施扣0.5分7、无探视制度或管理不严扣1分6、病人对后勤工作满足度2分1、食堂满足度290%2、保卫平安满足度290%3、保洁满足度290%4、棉织物品满足度290%问卷调查或工休座谈会每降低】个百分点扣0.5分（十三）建筑及平安管理9分后勤基建、保卫扣评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分分理得分由1、建筑设施3分1、建筑规

31、划符合要求2、建筑布局符合医疗服务需求3、易滑区域有防滑提示性标记4、主要场全部为行动不便者设置的设施5、危急区应有警示标记和防护措施实地查看1、无规划扣1分2、布局不合理扣1分3、无提示性标记和相应措施扣0.5分4、无警示标记和防护措施扣05分2、消防管理3分1、消防设施齐全、有效，标记醒目2、正确运用消防器材3、建筑符合消防平安要求，通道畅通无阻，出口标记明显4、无重:大火灾隐患，一般火灾隐患能刚好发觉并整改1、现场查看2、抽查2名相关科室人员1、设施不全扣0.5分,无效扣0.5分，标记不醒目扣0.5分2、运用方法不正确每人扣1分3、通道不符合要求扣0.5分4、存在重大火灾隐患扣1分，一般

32、火灾随患存在一件扣0.5分4、重点部门平安管理3分1、财务、药库、药房设立防盗报警系统2、病案室、档案室防盗设施健全3、危急品仓库及放射性物质存放装置管理规范4、定期安检1、2、3项现场查看4、查安检记录1、2、3项缺1处扣1分4、无安检记录扣1分（十四）设备管理（10分）药械评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理得分由I、配置管理2分1、购置大型设备时（包含甲类、乙类），必需按规定的审批程序审批后购置2、购置大型设备（10万元以上）必需经院办公会集体探讨确定，依据选购程序购置；购置大型设备（甲类、乙类）须报全国大型设备应用技术评审委员会天津分会评审专家进行论证。1、检查大型设备配置

33、批文,有无大型医用设备配置许可证。2、抽查两台10万元以上设备有无院办公会探讨确定1、无设备配置批文扣1.5分2、未经院办公会探讨确定扣0.5分1、成立仪器设备管理委员会，负责医1、查文件，并抽查疗设备支配论证，珍贵仪器购置要进评审期内购置的医1、未成立仪器管理行支配论证疗设备档案委员会扣0.5分，12、制定设备材料选购制度及支配，并2、查看资料起无支配论证扣经院领导批准3、检查评审期内的0.5分3、购置设备、器材、耗材、一次性医医疗设备年度选购2、无制度扣0.5疗用品必需验证产品注册、生产许可支配2、选购分2分证及经营许可证，并有登记4、抽查当年购置的管理3、无支配书扣0.54、建立选购限制

34、程序，按规定进行政医疗设备档案和库分府选购或招标选购存的三类一次性用4、每缺少1件登记5、对列入法检进口医疗器械书目的医品或耗材两件，查验扣0.5分疗器械须向商检机构报验；对列入实是否具备“三证”5、1件或1台不符施进口商品平安质量许可证制度书5、抽查二台需政府合规定扣0.5分目内的医疗器械，必需取得平安选购或招标选购质量许可证的医疗器械，当年三类医疗耗材、一次性用品二种，查招标评标记录6、抽查年内进口列入法检项目医疗仪器二台，检查有无商检记录；抽查二台列入平安质量许可证制度的医疗器械，检查有否平安质量许可证3、台帐管理2分1、建立仪器设备的总帐及分户帐：做到帐物相等2、建立珍贵仪器（10万元

35、以上）的特地档案3、建立设备及器械的验收制度，实行双签名制4、仪器1、查台帐，抽查设备档案3份2、查二年内购置（10万元以上）的设备3台3、1、未建帐扣1分，内容缺少的每项扣0.5分2、缺少1份扣05分3、无设备及器械出入库有专人管理，帐卡有专人保管检查两个医技科室设备验收报告4、现场查设备库房制度扣0.5分，少1次验收报告扣0.5分4、仪器设备及器械出入库无专人管理扣0.54、质量管理3分1、10万元以上在用设备，应落实专人管理及技术质量管理2、医疗仪器运用科室应制定操作规程，严格按操作规程操作3、仪器应按规定进行维护保养，并有记录4、大型医用设备必需依据卫生局有关规定进行检测5、对损坏或故

36、障的仪器设备应刚好修理，保证在用设备状态良好1、抽查（10万元以）设备2、抽查三台设备3、抽查三台仪器设备的运用维护记录4、抽查三台设备5、抽查在用的手术室设备、急救设备、监护设备各1台6、抽查三台计量仪1、未落实专人每份扣0.5分2、无操作规程，每台扣2分，未按扣操作规程执行每份扣1分3、缺记录每台扣1分4、未执行定期检查或无记录每台扣6、依据计量法对医院计量设备进行建档，定期检测，在用的计量仪器必需有有效的计量合格证书。有专人负责计量管理器0.5分5、发觉存在故障不能正常工作每台扣1分6、无合格证，每台扣1分5、设备处置管理1分1、设备到期需处置时，应先行向上级主管部门提出申请2、待主管部

37、门批复后再依据规定处理1、抽查相关申请、批复文件2、查处理结果1、未落实扣05分2、未按规定落实扣0.5分（十五）综合性医院中医科建设（20分）中医处1、中医科建设4分1、中医科必需作为医院的一级临床科室2、要设立中医门诊，二级医院设立中医专业不少于2个1、查院办及医务科相关文件2、现场考察1、没有中医科则不得分2、缺少一个专业扣1分3、要设立中医病房,床位数占医院总床位数应叁5%4、医院对中医科建设有否倾斜政策3、没有中医病房扣2分，每削减5张床扣1分4、无倾斜政策扣1分2、人员配备2分1、中医科主任应具有中医类别主治医师以上专业技术职称2、中医病房护士长应接受过中医药学问技能岗位培训，能够

38、指导护士开展辩证施护和运用中医护理技术3、床护比1：0.4：床医比1：0.41、查人事科及院办文件2、现场考察1、科主任资质不达标扣0.5分2、护士长资质不达标扣0.5分3、人员不达标扣1分3、医疗用房2分1、门诊净运用面积叁60m22、病房每床建筑面积不少于40m2,或不低于全院每床建筑面积平均水平；每床净运用面积叁6m2,或不低1、查人事科及院办文件2、现场考察1、查院办文件1、门诊不达标扣1分2、病房不达标扣1分于全院平均水平2、现场考察4、设备配备2分符合门诊、病房开诊的条件，配备中医药诊疗设备，如：针灸、火罐、脉枕等，抢救车中应备有中药及器具现场考察缺少项扣0.2分5中医专项技术检查3分中医辨证论治精确性，理法方药样性