诊所医保规章制度.pptx

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1、诊所医保规章制度,2023-11-04,CATALOGUE,目录,制度总则医保专责人员管理规定医保诊疗操作规程医保病历记录规定医保药品使用规范医保费用结算规定医保规章制度监督与执行,01,制度总则,确保诊所医疗质量与安全，提高患者满意度。,规范诊所医保管理流程，确保医保资金使用合理、合规。,提升诊所整体管理水平，促进医疗事业发展。,目的与意义,本制度适用于各级各类诊所，包括综合诊所、专科诊所、中医诊所等。,本制度所称医保包括基本医疗保险、大病保险等各类医疗保险。,适用范围,诊所负责人及全体医务人员。,医保管理人员及相关工作人员。,规范对象,02,医保专责人员管理规定,专责人员资格确认,熟悉国家

2、及地方医保政策法规及操作流程,具备相关工作经验和良好的沟通能力,具备医学、药学、管理学等相关专业背景,专责人员工作职责,协助诊所医生进行医保患者的诊断和治疗,负责医保患者档案的建立和管理,参与医保相关培训和会议，提高自身业务水平,定期向诊所领导汇报医保工作情况,负责诊所医保工作的日常管理,专责人员工作考核,考核专责人员对医保工作的处理是否及时、准确，是否符合政策法规要求等。,工作质量,服务态度,工作效率,学习与成长,考核专责人员服务态度是否良好，是否能够积极、主动地与患者沟通交流。,考核专责人员工作效率是否高，是否能够按时完成工作任务。,考核专责人员是否能够不断学习医保相关政策法规和业务知识，

3、提高自身业务水平。,03,医保诊疗操作规程,诊疗流程规范,医保患者就诊时，应主动出示医保卡等相关证件，并按照医保规定进行登记和缴费。,医生应仔细询问患者的病情和病史，按照医保规定进行必要的检查和诊断，并制定治疗方案。,治疗过程中，医生应严格遵守医保规定，合理使用医保范围内的药品和治疗手段。,诊疗操作步骤,随访,治疗结束后，医生应对患者进行随访，观察治疗效果和病情变化。,治疗,根据诊断结果，医生制定治疗方案，并按照治疗方案进行治疗。,检查,医生根据需要进行必要的检查和诊断，如化验、影像学检查等。,登记,患者来到诊所后，前台工作人员应帮助患者进行登记，并核实患者的身份和医保信息。,问诊,医生对患者

4、进行详细的问诊，了解患者的病情和病史，并做好记录。,诊疗操作注意事项,医生在诊疗过程中应遵守医保规定，不得违反医保政策。,医生应合理使用医保范围内的药品和治疗手段，避免浪费和滥用。,对于超出医保范围的治疗和药品，医生应事先告知患者，并取得患者的同意。,对于疑似欺诈行为或违规行为，医生应及时向相关部门报告。,04,医保病历记录规定,病历记录应准确、完整，能够反映患者的病情、治疗过程和结果。,准确完整,客观真实,及时准确,病历记录应客观、真实，不允许虚报、假报、隐瞒不报。,病历记录应及时、准确，能够反映患者的最新病情和治疗情况。,03,病历记录标准,02,01,首诊医生应负责记录患者的病史、体征、

5、诊断、治疗方案和注意事项等。,首诊医生负责制,医生应定期检查病历记录，及时更新患者的病情和治疗情况。,定期检查更新,诊所应有专门的审核人员对病历记录进行审核把关，确保记录的准确性和完整性。,严格审核把关,病历记录流程,审核人员应按照相关规定和标准，对病历记录进行审核，确保记录的准确性和完整性。,病历记录审核,审核标准,对于审核中发现的问题，审核人员应及时通知医生进行整改，并跟踪整改情况。,处理问题,对于违反病历记录规定的行为，审核人员应按照相关规定进行处罚，以保证制度的严肃性和有效性。,处罚规定,05,医保药品使用规范,节约费用原则,医生应尽量控制药品费用，避免不必要的浪费，同时也要确保医疗质

6、量和安全。,合理使用原则,医生应遵循合理用药原则，根据患者的病情和身体状况，选择合适的药品和治疗方案。,遵守法规原则,医生必须遵守国家和地方的医保法规和政策，确保诊所的医保服务合法合规。,药品使用原则,药品使用流程,医生需要对药品的适应症进行审核，确保药品用于符合医保规定的疾病治疗。,药品适应症审核,医生需要对药品的使用量进行审核，避免药品的过度使用和浪费。,药品用量审核,医生需要对药品的费用进行审核，确保药品费用符合医保规定和政策要求。,药品费用审核,药品使用审核,06,医保费用结算规定,费用结算标准,按服务项目收费,诊所提供的服务项目应按照医保部门规定的标准进行收费，不得擅自提高或降低收费

7、标准。,费用结算流程,03,违规行为处理,对于发现的违规行为，医保部门应依法进行处理，情节严重的移交司法机关处理。,费用结算审核,01,结算单据审核,诊所应对每个结算单据进行审核，确保信息的准确性和合法性。,02,医保资金使用情况监督,医保部门应对诊所的医保资金使用情况进行监督，确保资金使用的合规性和有效性。,07,医保规章制度监督与执行,1,监督机制建立,2,3,为确保医保规章制度的严格执行，诊所应设立专门的医保监督部门，负责监督医保政策的执行情况。,设立专门的医保监督部门,监督机制应包括日常监督、定期检查和专项检查，以确保医保规章制度得到有效执行。,建立监督机制,建立信息反馈渠道，鼓励员工和患者及时反映医保制度执行中的问题，及时调整和优化规章制度。,完善信息反馈渠道,定期组织员工培训，确保员工熟悉医保规章制度，并严格按照规定执行。,加强员工培训,规章制度的执行,明确各部门的责任分工，确保医保规章制度的执行到位。,明确责任分工,对于严格执行医保规章制度的员工和部门给予奖励，对于违规行为进行惩处，以强化制度的执行力。,建立奖惩机制,违规行为的处理,感谢您的观看,THANKS,