中国2型糖尿病防治指南(2020版).pptx
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1、最新版2020中国2型糖尿病防治指南XXX 医 院XX 科,2021年4月中华糖尿病杂志及中华内分泌代谢杂志同步发表中国2型糖尿病防治指南(2020年版),正式发布中国2型使尿病防治指南(2020年版),指南发布,2020年11月26日,km 007,目录CONTENTS1 糖尿病及流行病学资料2 糖尿病诊断及分型 3 T2DM 的营养及运动4 2型糖尿病的治疗 5 常用降糖药物,11.2%患病率我国糖尿病患病率持续 升高,2015-2017年18岁 及以上人群糖尿病患病率 达到11.2%,各民族有较大 差异,各地区之间也存在 差异,49.2%控制率糖尿病的知晓率(36.5%)、治疗率(32.
2、2%)和控制率(49.2%)有所改 善,但仍处于较低水平,90%2型糖尿病糖尿病人群中,T2DM 占90%以上,糖尿病及流行病学资料-要点提示,2015-2017中华医学会内分泌学分会在全国31个省进行的甲状腺、碘营养状态和尿病的流行病学调查,1.以2型糖尿病为主,1型糖尿病和其他类型糖尿病少见,男性高于女性。糖尿病人群中T2DM 占90%以 上。,2.各民族的糖尿病患病率存在较大差异。2013年的调查结果显示,我国6个主要民族的糖尿病患病率分 别为汉族14.7%、壮族12.0%、回族10.6%、满族15.0%、维吾尔族12.2%、藏族4.3%。,4.未诊断的糖尿病比例较高。从2010、201
3、3年两次大规模流行病学调查看,我国糖尿病的知晓率分别为 30.1%和36.5%,治疗率分别为25.8%和32.2%,控制率分别为39.7%和49.2%。,3.我国经济发达地区的糖尿病患病率高于中等发达地区和不发达地区。城市高于农村,2015至2017年的 调查结果显示城乡差别有减小的趋势。,5.肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加。2017年的调查结果显示,体重指数(BMI)25 尿病患病率为8.8%,BMI30 kg/m2者糖尿病患病率为20.1%。,糖尿病及流行病学资料-我国糖尿病流行特点,kg/m2者糖,类型,肥胖,地区,诊断,民族,城市化随着经济的发展,中国的城市化进程明显加快。2017
4、年中国城镇人口达到58.5%。,老龄化中国60岁以上老年人的占比逐年增加,2017年 占比17.3%。2017年的调 查中,60岁以上的老年人 群糖尿病患病率接近或超 过20%。,遗传易感性与高加索人相比,亚裔人群糖尿病的患病风险 增加60%。遗传易感性主 要与胰岛细胞功能减退有 关。,超重和肥胖中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)显 示,超重率和肥胖率呈上 升趋势,全国18岁及以上 成人超重率为30.1%,肥 胖率为11.9%。,糖尿病及流行病学资料-我国糖尿病流行的影响因素,目录CONTENTS1 糖尿病及流行病学资料2 糖尿病诊断及分型,T2DM 的营养及运动,2型糖尿病的治疗,5
5、 常用降糖药物,4,3,糖尿病诊断及分型-要点提示,注:OGTT 为口服葡萄糖耐量试验;HbA1c 为糖化血红蛋白。典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降;随机血糖指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间的血糖,不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低;空腹状态指至少8 h没有进 食热量,糖尿病诊断及分型-糖尿病诊断标准,注:空腹血糖受损和糖耐量减低统称为糖调节受损,也称糖尿病前期;空腹血糖正常参考范围下限通常为3.9 mmol/L。可以将HbA1c6.5%作为糖尿病的补充诊断标准。但是,在以下情况下只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病:镰状细胞病 妊娠(中、晚期)、葡萄糖-6-磷酸
6、脱氢酶缺乏症、艾滋病、血液透析、近期失血或输血、促红细胞生成素治疗等。此外,不推荐 采用HbA1c 筛查妻性纤维化相关糖尿病。,糖尿病诊断及分型-糖代谢状态分类,急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖升高,不能以此时的血糖值诊断糖尿病,须在应激消除后复查,再确定糖代 谢状态。在上述情况下检测HbA1c 有助于鉴别应激性高血糖和 糖尿病。,我国的流行病学资料显示,仅查空腹血糖,糖尿病的漏诊率较高,理想的调查是同时检测空腹血糖、OGTT 后的2 h 血糖及HbA1c。OGTT其他时间点血糖不作为诊断标准。,建议血糖水平已达到糖调节受损的人群,应行OGTT,以提高糖尿病的诊断率。,糖尿病诊断
7、及分型-糖尿病诊断注意事项,糖尿病的病因分型诊断是精准治疗的前提。目前采用WHO(1999 年)的糖尿病病因学分型体系,根据病因学证据将糖尿病分为4种类型,即1型糖尿病(T1DM)、2 型糖尿病(T2DM)、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。T1DM 包括免疫介导型和特发性 T1DM。,糖尿病诊断及分型-糖尿病分型,2.T2DM 是糖尿病患者中最主要的群体,其主要发病原因是胰岛素抵抗及胰岛素分泌相对不足。T2DM 为 排除性诊断,患者在被排除T1DM、单基因糖尿病、继发性糖尿病、GDM 与未定型糖尿病后,可诊断为 T2DM。,4.特殊类型糖尿病包括如下几类:1.胰岛细胞功能单基因缺陷2.胰岛素作用
8、单基因缺陷3.胰源性糖尿病 4.内分泌疾病5.药物或化学品所致糖尿病6.感染7.不常见的免疫介导性糖尿病8.其他与糖尿病相关的遗传 综合征等。,3.GDM是指与妊娠状态相关的糖代谢异常,但未达到非孕人群糖尿病诊断标准,与妊娠中后期的生理性 胰岛素抵抗相关,约占妊娠期高血糖的75%90%。,1.T1DM 是由于胰岛细胞破坏、胰岛素分泌缺乏所致,特征是胰岛功能差,终身需要依赖胰岛素治疗。T1DM 具有较大的异质性,按病因可区分为自身免疫性T1DM 和特发性T1DM 两种亚型。,糖尿病诊断及分型-不同类型糖尿病的临床特征,特殊类 型糖尿 病,妊娠期 糖尿病,T2D,(1)根据志者的起病年龄、妊娠情
9、况,基本可明确NDM和GDM。(2)根据志者突发高血糖,起病伴 酮症或酮症酸中毒,结合实验室检 查(血 糖、HbA1c,C 肽),可 诊 断是发性T1DM。(3)根据特殊用 药史、原发病所或免痘综合征等,诊断继发性糖尿病。,对于临床疑诊T1DM,如GADA(谷 氨酸脱羧酶抗体)阳性,可诊断为自身免疫性T1DM;如GADA阴 性IA-2A(胰岛细胞抗原2抗体)和(或)ZnT8A(锌转运体8抗体)阳性,也可诊断为自身免痘性T1DM。,对于3个腰岛自身抗体均阴性、临 床上仍高度疑诊T1DM 志者,可考虑 特发性T1DM的诊断。特发性T1DM 是一类病因未明糖尿病的暂 时性诊断。,糖尿病诊断及分型-糖
10、尿病分型诊断流程,明确是否为新生儿 糖 尿 病、GDM、暴发性T1DM 和继发性糖尿病,明确是否为特发性T1DM,明确是否为自身免疫性T1DM,(2022糖尿病分型诊断中国专家共识),目录CONTENTS1 糖尿病及流行病学资料2 糖尿病诊断及分型 3 T2DM 的营养及运动4 2型糖尿病的治疗 5 常用降糖药物,二级预防的目标是早发现、早诊断、早治疗T2DM 患者,并发症的发生;是指在高危人群中开展糖 尿病筛查、及时发现糖尿病、及时进行健康干预等,在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生。二级,三级预防的目标是延缓已存在的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率,改善患者的 生存质量。三级,一级
11、预防目标是控制2型糖尿病(T2DM)的危险因素,预防T2DM 的发生;指在一般人群中开展健康教育,提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度,倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、戒烟、限酒、心理平衡的健康生活方式,提高社区人群整体的糖尿病防治意识。,糖尿病三级预防及教育管理-三级预防目标,一级,糖尿病三级预防及教育管理-糖尿病的教育和管理,f,3.提供营养均衡的膳食。为满足个人背景、文化等 需求,可选择更多类型的营养丰富的食物,并能 够进行行为改变。,2型糖尿病的医学营养治疗-医学营养治疗的目标,2.达到并维持合理体重,获得良好的血糖、血压、血脂的控制以及延缓糖尿病并发症的发生。,1.促进并维持
12、健康饮食习惯,强调选择合适的 食物,并改善整体健康。,1.糖尿病前期或糖尿病患者应当接受个体化能量平衡计划,目标是既要达到或维持理想体重,又要满足不同情况下营养需求。2.对于所有超重或肥胖的糖尿病患者,应调整生活方式,控制总能量摄入,至少减轻体重5%。3.建议糖尿病患者能量摄入参考通用系数方法,按照105126kJ(2530kcal)kg-(1 标准体重)d-1计算能量摄入。再根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况等进行系数调整。,1.一般认为,膳食中脂肪提供的能量应占总能量的20%30%。如果是优质脂肪(如单不饱和脂肪酸和n-3多不饱和脂肪酸组成的脂肪),脂肪供能比可提高到35%。
13、2.应尽量限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量。单不饱和脂肪酸和n-3 多不饱和脂肪酸(如鱼油、部分坚果及种子)有助于改善血糖和血脂,可适当增加。3.参考2016年中国居民膳食指南,应控制膳食中胆固醇的过多摄入。,2型糖尿病的医学营养治疗-膳食营养因素,1.建议大多数糖尿病患者膳食中碳水化合物所提供的能量占总能量的50%65%。2.应选择低血糖生成指数碳水化合物,全谷类应占总谷类的一半以上。3.进餐应定时定量。注射胰岛素的患者应保持碳水化合物摄入量与胰岛素剂量和起效时间相匹配。4.增加膳食纤维的摄入量。5.严格控制蔗糖、果糖制品(如玉米糖浆)的摄入。6.喜好甜食的糖尿病患者可适当摄入糖醇和非营养
14、性甜味剂。,1.肾功能正常的糖尿病患者,推荐蛋白质的供能比为15%20%,并保证优质蛋白占总蛋白的一半以上。2.有显性蛋白尿或肾小球滤过率下降的糖尿病患者蛋白质摄入应控制在每日0.8g/kg 体重。,2型糖尿病的医学营养治疗-膳食营养因素,1.不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。2.女性一天饮酒的酒精量不超过15g,男性不超过25g(15g 酒精相当于350ml啤酒、150ml 葡萄酒或45ml 蒸馏酒)。每周饮酒不超过2次。3.应警惕酒精可能诱发的低血糖,尤其是服用磺脲类药物或注射胰岛素及胰岛素类似物的患者应避免空腹饮酒并严格监测血糖。,1.食盐摄入量限制在每天5g以内,合
15、并高血压的患者可进一步限制摄入量。2.同时应限制摄入含盐高的食物,如味精、酱油、盐浸等加工食品、调味酱等。,2型糖尿病的医学营养治疗-膳食营养因素,对糖尿病患者来说,并不推荐特定的膳食模式。地中海膳食、素食、低碳水化合物膳食、低脂肪低能量膳食均在短期有助于体重控制,但要求在专业人员的指导下完成,并结合患者的代谢目标和个人喜好(如 风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况等),同时监测血脂、肾功能以及内脏 蛋白质的变化。,糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D 以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素,可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应防止维生素B12 缺乏。无微量营养素缺
16、乏的糖尿病患者,无需长期大量补充维生素、微量元素以及植物提取物等制剂,其长期安全性和改善临床结局的作用有待验证。,2型糖尿病的医学营养治疗-膳食营养因素,01成人T2DM 患者每周至少150min中等强度有氧运动。并戒烟,伴有急性并发症或严重慢性并发症时,慎行运动治疗。,成人T2DM 患者应增加日常身体活动,减少静坐时间。,2型糖尿病的运动治疗,目录CONTENTS1 糖尿病及流行病学资料2 糖尿病诊断及分型 3 T2DM 的营养及运动,2型糖尿病的治疗,5 常用降糖药物,4,2型糖尿病的治疗-要点提示,2型糖尿病(T2DM)患者常合并代谢综合征的一个或多个组分,如高血压、血脂异常、肥胖等,使
17、T2DM 并 发症的发生风险、进展速度及危害显著增加。因此,科学、合理的T2DM 治疗策略应该是综合性的,包括血糖、血压、血脂和体重的控制,并在有适 应证时给予抗血小板治疗。血糖、血压、血脂和体重 的控制应以改善生活方式为基础,并根据患者的具体 情况给予合理的药物治疗。,2型糖尿病的治疗-2型糖尿病的综合控制目标,2型糖尿病的治疗-2型糖尿病的综合控制目标,控制高血糖的策略是综合性的,包 括生活方式管理、血糖监测、糖尿病教 育和应用降糖药物等措施。,2型糖尿病的治疗-2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径,式管理的核心,是控制高血糖的基础治疗措施,应贯穿于糖尿病管理的始终。,医学营养治疗和运动治
18、疗是生活方,二甲双胍是目前最常用的降糖药,具有良好的降糖作用、多种降糖作用之外的潜在益处、优越的费效比、良好的药物可及性、临床用药经验丰富等优点,且不增加低血糖风险。推荐生活方式管理和二甲双胍作为T2DM 患者高血糖的一线治疗。若无禁忌证,二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。有二甲双胍禁忌证或不耐受二甲双胍的患者可根据情况选择其他种类降糖药物。,2型糖尿病的治疗-2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径,0.5 克/片 2 0 片壮准文号:国萍字H00021中美上海牌责宝影的有酸公司,格华止盐酸二甲双胍片,T2DM 是一种进展性疾病,随着病程的进展,血糖有逐渐升高的趋势,控制高血糖的治疗强度也
19、应随之加强。如单独使用二甲双肌治疗而血糖未达标,则应进行二联治疗。二联治疗的药物可根据患者病情特点选择。如果患者低血糖风险较高或发生低血糖的危害大(如独居老人驾驶者等)则尽量选择不增加低血糖风险的药物,如-糖苷酶抑制剂、TZD、DPP-4i、SGLT2i或GLP-1RA。如 患者需要降低体重则选择有体重降低作用的药物,如SGLT2i或GLP-1RA。如患者HbA1c距离目标值较大则选择 降糖作用较强的药物,如胰岛素促泌剂或胰岛素。部分患者在诊断时HbA1c 较高,可起始二联治疗。在新诊断T2DM 患者中进行的维格列汀联合二甲双胍用于T2DM 早期治疗的有效性(VERIFY)研究结果显示,DPP
20、-4i 与二甲双胍的早期联合治疗相比二甲双胍单药起始的 阶梯治疗,血糖控制更持久,并显著降低了治疗失败的风险,提示早期联合治疗的优势。,2型糖尿病的治疗-2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径,二联治疗3个月不达标的患者,应启动三联治疗,即在二联治疗的基础上加用一种不同机制的降糖药物。如三联治疗血糖仍不达标,则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素)。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。一些患者在单药或二联治疗时甚至在诊断时即存在显著的高血糖症状乃至酮症,可直接给予短期强化胰岛素治疗,包括基础胰岛素加餐时胰岛素、每日多次预混胰岛素或胰岛素泵治疗。,2型
21、糖尿病的治疗-2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径,HbA1c联合自我血糖监测(SMBG)和CGM是优化血糖管理的基础。如果HbA1c已达 标,但SMBG 和CGM的结果显示有低血糖或血糖波动很大,亦需调整治疗方案。在 调整降糖治疗方案时应加强SMBG、CGM 及低血糖知识的宣教,尤其是低血糖风险 大及低血糖危害大的患者。,01020304,如果患者在联合GLP-1RA 或SGLT2i 治疗后3个月仍然不能达标,可启动包括胰岛 素在内的三联冶疗。合并CKD 的糖尿病患者易出现低血糖,合并ASCVD 或心力衰 竭的患者低血糖危害性大,应加强血糖监测。如有低血糖,应立即处理。,推荐合并动脉粥样硬化
22、性心血管疾病(ASCVD)或心血管风险高危的T2DM患者,不论其HbA1c是否达标,只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用 具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。,合并慢性肾脏病(CKD)或心力衰竭的T2DM患者,不论其HbA1c是否达标,只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。合并CKD 的T2DM 患 者,如不能使用SGLT2i,可考虑选用GLP-1RA。,2型糖尿病的治疗-T2DM 患者选择降糖药物的建议,2型糖尿病的治疗-T2DM 高血糖治疗的简易路径如血糖控制不达标(HbA,7.0%)则进入下一步治疗生活方式干预和二甲双胍一线治疗合井ASCVD或有高危
23、因素、心力衰竭、CKDHbA,不达标 ASCVD或有高危因素 心力衰竭 CKD,注:HbA1c 为糖化血红蛋白;ASCVD 为动脉粥样硬化性心血管疾病;CKD为慢性肾脏病;DPP-4 为二肽基肽酶IV抑制剂;TZD为 疏唑烷二酮;SGLT2i 为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂;GLP-1RA 为胰高糖素样肽-1受体激动剂。a高危因素指年龄55岁伴以下至少1项:冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄50%,左心室肥厚;b 通常选用基础胰岛素;c 加用具有ASCVD、心力衰竭或CKD获益证据的GLP-1RA或5GLT2i;d 有心力衰竭者不用TZD,在上述治疗的基碧上加用一种其他类别的药物HbA,不达标,胰
24、岛素多次注射 基础胰高素+餐时胰岛素 预混胰岛素,胰岛素促泌剂、a-糖 苷酶抑制剂、DPP-4i、TZD、SCLT2i,注射类(GLP-1RA、胰岛素),A,不达标,GLP-1RA 或SGLT210,SGLT21 或 GLP-1RAC,生活方式于预,三联治疗,二联治疗,SGLT2i9,目录CONTENTS1 糖尿病及流行病学资料2 糖尿病诊断及分型 3 T2DM 的营养及运动,2型糖尿病的治疗,5 常用降糖药物,4,01 02 03 04二甲双胍为 T2DM 磺脲类药物、格列奈类药 T2DM 患 者 HbA1c 不 无论 HbA1c 水平是否患者控制高血糖的一线用 物、-糖苷酶抑制剂、达标时可
25、根据低血糖风险、达标,T2DM患者合并药和药物联合中的基本用 TZD、DPP-4i、SGLT2i、体重、经济条件、药物可 ASCVD、ASCVD 高风险、药。GLP-1RA 和胰岛素是主 及性等因素选择联用药物。心力衰竭或慢性肾脏病,要联合用药。建议首先联合有心血管疾病和慢性肾脏病获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。,常用降糖药物-、口服降糖药物-要点提示,的延长而逐渐下降,因此,随着T2DM 病程的进展,对外源性的血糖控制手段的依赖逐斩增大。,措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时,应及时采用包括口服药治疗在内的药物治疗。,常用降糖药物一、口服降糖药物-要点提示,T2DM 是一种进展性疾
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