《成人危重症临床护理技术规范 第1-6部分（征.docx

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1、ICS11.040.20CCSC45DB32江苏省地方标准DB32/TXXXXXXXX成人危重症临床护理技术规范第1部分：目标温度管理Technica1.specificationsforc1.inica1.nursingofadu1.tcritica1.iIInessPart1:Targettemperaturemanagementtechnique（送审稿）（本草案完成时间：2023年11月20日XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施江苏省市场监督管理局发布前*11引言III1范用12规范性引用文件13术语和定义I4基本要求25技术要点26并发症预防与处理3附录A（资料性）目标积

2、度管理1附录B（资料性）宾故评估表（bed$ideshiverassessmentsca1.e.BSAS）3参考文献4,I-A-刖百本文件按照GB/T1.12020匕标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起点规则3的规定起草.本文件是DB32TXXXX-XXXX4成人危Ift症床护理技术规范为的第I部分.DB32TXXXX-XXXX已经发布了以下部分：一一笫1部分：目标温度管理：一一笫2部分：无创腹内压监测；一一第3部分：有创动脉血压监测；一一第4部分：漂浮导管置管无合与监测：一一第5部分：有创机械通气患者气道湿化：-第6部分：患拧身体约束.请注意本文件的某线内容UJ能涉及专利。本文件的发

3、行机构不承抠识别专利的黄仔。本文件由江苏省卫生健微标准化技术委员会提出并归口.木文件起点单位：江苏省医疗管理服务指导中心、南京市第医院、江苏省人民医院、东两大学附属中大医院、南京鼓楼医院、彼江市第一人民医院、江苏大学附屈医院、疗北人民医院、徐州市中心医院、曲通大学附M医院、淮安市第二人民医院、苏州大学附处第一医院、连云港市第一人民医院、泰州市人民医院、泰兴市人民医院、江苏省中医院.南京医科大学附属第二医院、南京巾第二医院.本文件主要起草人：冯萍、陆秋、陈玉红、王宁、唐燕、吕红、顾则如、嵇史斐、朱艳萍、赵肖、河波、童孜萍、式思宇、高燕、吴彬、朱庆捷、吴樱、许惠芬、赵志坤、王玉宇、陆嫌.韩银风、李

4、贤弹、朱琳、卢道珍、王婷、宋艳、刁庆庆、储小华、张浩、余琦、张艳、邢星敏、张淑芬。引言建立基于循证及临床需求的成人危重症临床护理技术规范能峡指导护士工作,保证成人危重症患者相关指标监测的准确性、发现异常的及时性,以及护理的有效性，实现成人危重疥愿者相关指标篇测和护理的同质化，由以下六个部分构成。一一第1部分：目标温度管理，目的在于规定范本要求、技术要点、并发症预防与处理等内容，保证目标温度管埋的有效性和安全性.一一第2部分：无创腹内压监测，目的在于规定监测时机、监测班次、监测方法、监测要点及并发症的识别与处理等内容,保证无创I应内乐监测的准确性.一一第3部分：有创动脉血压而测，目的在于规定基本

5、要求、技术规范以及监测中能见问题与处理等内容，保证动脉导管倒置的有效性与有创动脉血压监测的准确性。一一第4部分；漂浮导管置管配合与监测.目的在于规定置,管护理的基本要求、配合、维护、数据赛测等内容，保证导管留置的有效性与数据监测的可靠性.第5部分：有创机械通气患者气道湿化.目的在于规定基本要求、评估、湿化方式、湿化要点等内容保证气道湿化效果及气道管理质量.一一第6部分：患者身体约束。目的在于规定基本要求、约束评估、约束预防、约束替代、约束实施等内容,保证患者安全，保障患者的尊严和权益。成人危重症临床护理技术规范第1部分：目标温度管理1葩国本文件规定了成人危班症患者目标温度管理的基本要求、技术要

6、点、并发症预防与处理。本文件适用于各级各类医疗机构为成人危重解患者开展目标温度管理的注册护士，其他医务人员可参照执行.2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款.其中,注日期的引用文件.仅该日期时应的版本适用于本文件：不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB,T7706.1医用电气设得第一部分：安全通用要求wsrr313医务人员手卫生规范WSrr433静脉治疗护埋技术操作规范WS1367医疗机岗消毒技术规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件.3 1目标温度管理targetedtemperaturemanagement；M应用物

7、埋和化学（药物）方法把核心体温快速降到目标温底.维持目标温度一定时间后援慢恢史至正常生理体温，并且避免体温反跳的过程。4 2新型体表降温技术nove1.IwdysurfaceCoo1.ingtechnique用包裹式冰战、冰垫包裹患者身体,根据温度自动反馈隔控系统.通过俄环市水或冷空气而达到降温目的的一种技术，传统体表降温技术traditiona1.bexiysurfacec1.ingtechnique一种包括冰袋、酒精擦浴、杵通冰援等降温方法的技术统称.A血管内热交换技术intravascu1.arhea1.exchangetechnique采用有创方法招淑度控制导管插入人体上腔或下腔肺脉,

8、经过导管的球辕与腔号脉内的血液进行热交换.达到温度调控的种技术（将闭合的冷盐水循环管路置入淤脉系统内进行降温）.核心体温corebx1.ytemperature人体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，可以通过大脑、血液、膀肮、食管等部位测得，羟肺动脉导管测定的血血是核心体讯的金标准r.4基本要求A1应正确评估目标温度管理的适应证和禁忌证。A，板持续赛测患者核心体温.并尽早尽快启动目标温度管理。5 ?应快速降温，缓慢复沿.A4应按照诱导期、斑:持期、红温期、正常体温控制期进行护理相监测.4F目标海度管理过程中使用的电气设需，应遵循GB/T7706.1规范。5技术要点41诱导期5.1.1 对干心脏.骤

9、停的患拧.宜在自主循环恢复后Sh内启动TIM.5.1.2 时于急性帧脑损伤、洪血性脑卒中、出血性脑卒中的患者宜在6h72h内后动TIM.5.1.3 5.1.3应根据不同疾病选择不同的降温方式、目标温应及降温速度（爹见附录A.1）,使用血管内热交换技术时，应遵循WS/T433和rs367规他.5.1.4 应遵医总使用解热剂、镇痛剂、银加剂等药物预防、治疗寒战.55维持期5.2.1应根据疾病类型选择目标册厘及维持时间（参见附录A.2）。5.2.2宜维持核心体温稳定.波动他用控制在0.2C-0.5X?.弓2复温期5.3.1可在患者清解、就情他定后遵医崛开始更湿5. 3.2应根据患者的降温方式选择复混

10、方式.5.3. 3宜根据疾病类型选择目标温度及狂溺速度（参见附录A.3）.5.3.4Vi1.Hf,W进医ft!调整钠痛、钠静约物，维持Richmond躁动钺静评分（RiChmO1.HIAgiIaIiOnandSedationSca1.crRASS）-2分0分。5.3.5夏温后,应控制核心体温在37.5-C以下,至少扑续72h,同时观察有无反跳性高热.S4正常体温控制期54.1应维持核心温度为36.0IC37.5C,持续3d5d.5目标温度管理中病情监测5.5.1直首选血温进行核心温度监测，如无监测条件宜依次选用食管温度、膀胱温度（尿吊少于0.5m1./ka.h时，不宜选择）成削与温度。5.5.

11、2桢遵医疆30min-60min监测生理学指标（心率、心律、曲压、脓搪、曲翻泡和度、颅内压隐孔等），1h监测尿尿：2h4h监测实验室指标（血常规、血气分析、肝肾功能、电解质、心肌解、脂肪的、淀粉油、凝曲功能等），I可时关注辅助检杳指标（心电图、脚片、四肢血管超声等。55.3目标温度管理过程中应观察和识别并发疾并立即处理。6并发症侦防与处理A1寒战6.1. 1直使用床旁塞战评估ht衣（见附录B）作为塞战评定的工具.6.1.2 采用血管内热交换技术的患者，直使用皮肤保暖控制塞战。6.1.3 我用体衣降温技术的患若或皮肤保暖控制寒战不理想的患者，可遵医喉使用药物治疗控制实战。A3血流动力学紊乱与心律

12、失常6.2.1血流动力学不枪定时，应遵欢则加强血流动力学监测和调整TTM目标温度，6.2.2血流动力学不稳定F1.治疗无效时，应避医者中断TTM6.2.3应连慎使用延长QT间期的药物.6.2.4TTM期间出现恶性或产期影响患者血流动力学的心律失常时,应遵医勤使用抗心律失常药.A1胃肠功能降得6.3.1实辄M前应置入鼻目管或鼻肠管,遵医哪予丹扬动力茹宜48h内实施肠内营养.6.3.2可给予海养型喂养，邪根据忠者胃肠功能状况附整肠内营笄策略.6.3.3诱导期和雉持期应保持住演掇入达到正常体温下目标伯的75%tA4电解质紊乱和血糖异雉6.4.1选导期和维持期应监刈并控制血钾水平在3.5mmo1.1.

13、-5.3mmob1.,复温期应观察有无反观性商钾血正。6.4.2应警惕低钠血症、低镁血疝和低瞬血症，6.4.3诱导期和维挣期应监刈血瘫并强化胰岛素治疗,维持血糖在6.0mmo1./1.-KhOmmo1.1.,更谓期应避免低血糖.AA；血功能降碍6.5.1应遵医限定期监测凝血功能或血栓弹力图.6.5.2宜予弹力袜、双下肢气压治疗、H期床边康究或道医琳使用药物鼓防血栓形成.AA感染6.6.1应遵循WS313.WSh433规范，落实护理搭脩修防居染.6.6.2应观察患者的临床衣现,监测感染相关指标.6.6.3应遵医疆使用抗生素。W录A(资料性)各期目标温度管理方法A.1诱导期混僮管理详见表AJ.表A

14、.1诱导期温度管理疾病分灵降阻方式口除iU度达标时间推荐可选心附”,苏术后深百途.有脑水肿证据或脑电图苣性被形血管内热交软技术或新型体衣降淞技术传统体衣降A技术32.0,C-34.0C2h7h内达到H标温咬无并发症,无脑电图不良液形.无料水肿证据且无流昏迷32OC36.0C种经系统疾病GCSw8分的，RN陨的!物32.0-C-35.0X?自发性脑出血殍速35.0X：-37.0r右脑外伤在治疗后仍存在或周性像高压32.0r-35.0X?用同性或超到A1.性旗桶持械状态32.0-35.04C细的性肺膜炎和领内高压昏迷34.0C36.GtC伴中枢性发热的急性跳m性卒中、料出山和排河展下腔由0136.

15、5-37.5X:热射射核心体湖24h昏迷也舍HI防发热(37.7C)272h神势系统疾病昏迷也打H1.防发热(37.7P)24h-72h念性缺值性前卒中24h-72h大面松口梗死8d-10d嘛出血48h奥型弱潴外伤5d里像粉损伤It-Mj内FK30mmHg3dYd热射病难治性足痴特续状态24hV2hA.3亚海期湿度管理详见表A.3。表A.3复温期温度管理疾病类型目标核心温度复租速度见温过程持续时间心肺受苏术后37.04CO.O5*Ch-iO,Ch24h-4h神经重症也弄36.0C-37Sr0.10Ch-a25Ch24h-4B热射病36.SC37.OC4h6h至少72h附录B（资料性）寒战评估b

16、edsideShiVerassessmentsca1.e,BSS）B.1寒战评估信表详见很B.1.表B1寒战评估量表评分类型描述O分无无来战I分粒度仅为i制及胸部见塞横2分中度除颈胸部外，上肢也出现球播3分JR度驱干及四肢均见寒陵参考文献IU中国医师协会神经外科分会神经重症专家委员会.北京医学会神经外科分会神经外科危重症学组.中国神红外科熨症管理协作组.神经垂症目标谓度管埋中国专家共识(2022版)J1中华神经医学杂.i.2022.21(07):649-656.(2中国医师协会急诊医师分会.中国医药教再办会急诊医学专业委员会.成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识组.成人急危重症脑

17、损伤患并目标温度管理倏床实践7冢共识中华急珍医学杂志.2019(03):282-291.13张玉笠,宋春峻,郑晓丽等.心樽骤停患者目标体温管理的最佳证据总结J中华护理杂.*.2020.55(4):621-627.H1.郑康.杜兰芳李姝等.北京大学第三医院心脏界停后目标泡度管理实施规范山.中国急救医学2)21,41(7):588-592.|5|2017法国专家红1指即ICU内目标温度管理.AnnIntensiveCare.2017Dec,7(1):70.(6|2021ASPEN指南:成人危重解患者的营养支持治疗JPENJParcnterEntera1.Nu(r.2O21.Nov6.P1.中国研究

18、型医院学会神经再生与修复专业委员会心脏重症脑保护学组.中国研咒型医院学会神羟再生与修兔专业委员会神经理疵护理与康更学组.亚低温脑保护中国专家共识J中华危生病急救医.2020.32(4):385-391.ICS11.04020CCSC45江苏省地成人危重症临床护理技术规范第2部分：无创腹内压监测Technica1.specificationsforc1.inica1.nursingofadu1.tcritica1.iIInessPart2:Non-invasiveintra-abdominaIpressuremonitoringtechno1.ogy（本草案完成时间：2023年11月20日）在提

19、交反饿意见时，请将您知道的相关专利连同支持性文件一并附上.XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施江苏省市场监督管理局发布目次前*11引言III1范用IV2规范性引用文件IV3术语和定义IV4缩略语IV5监测时机IV6监测频次V7监测方法V8监溯要点V9弁发症预防及处理V附录A（资料性）无创腹内压监测版次7附录B（资料性）无创腹内乐盥测方法8附录C（资料性）股内高压分级与体位管理10参考文献11-1.2-a-刖百本文件按照GB/T1.12020匕标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起点规则3的规定起草.本文件是DB32TXXXX-XXXXt成人危Ift症暗床护埋技术现冠的第2部分

20、.DB32TXXxK-XXXX已经发布了以下部分：一一笫1部分：目标温度管理：一一笫2部分：无创腹内压监测；一一第3部分：有创动脉血压监测；一一第4部分：漂浮导管置管无合与监测：一一第5部分：有创机械通气患者气道湿化：-第6部分：患拧身体约束.请注意本文件的某线内容UJ能涉及专利。本文件的发行机构不承抠识别专利的黄仔。本文件由江苏省卫生健微标准化技术委员会提出并归口.木文件起草单位：江苏省医疗管理服务指好中心、南通大学网属医院、江苏省人民医院、南京市笫一医院、东南大学附属中大医院、南通市第一人民医院、徐州医科大学附随医院、无锡市第二人民医院、盐城市第:人民医院、由通市第二,人民医院、曲通市肿痂

21、医院、泰州市人民医院、南京医科大学第二附属医院.本文件起草单位：江苏省医疗管理服务指S中心、南京市第一医院、江苏省人民医院、无锡市人民医院、苏北人民医院,徐州医科大学冏属医院、江苏省中医院、南通大学附属医院、东部战区总医院、南京鼓楼医院、苏州市立医院、盐城市第一人民厦院、江南大学附闽医院、连云港市第一人民医院、南京医科大学附姐逸夫医院、两京医科大学附M江宁医院、常州市第二人民医琬、常州护埋学会.本文件主要起草人：唐燕、陆敏、陈玉红、王宁、帧则蜡冯萍、吕红、宋燕波、周晶、赵青、黄琴红、朱庆徒、宣思宇、孟庆亚、刘志敏、许丽丽、叶向红、柏如解、程念开、赵宁玲、孙丹、徐萍、金利玉、朱琳、陈超、黄丽玉、

22、李方、张浩、俞瑾、阚小华、杨光、吴翠丽、倪静玉。引言建立基于循证及临床需求的成人危重症临床护理技术规范能峡指导护士工作,保证成人危重症患者相关指标监溯的准确性、发现异常的及时性,以及护理的有效性，实现成人危重疝愿者相关指标!Ki测和护理的同质化，由以下六个部分构成。一一第1部分：目标温度管理，目的在于规定范本要求、技术要点、并发症预防与处理等内容，保证目标温度管埋的有效性和安全性.一一第2部分：无创腹内压监莉.目的在于规定监测时机、监测班次、监测方法、监测要点及并发症的识别与处理等内容,保证无创收内压监测的准确性.一一第3部分：有创动脉血压监测，目的在于规定基本要求、技术规莅以及监测中常见问题

23、与处理等内容，保证动脉导管留置的有效性与有创动脉血压监溯的准确性.一一第4部分：谀浮导管就管配合与监测.目的在于规定置管护理的基本要求、配合、维护、数据赛测等内容，保证导管留置的有效性与数据监测的可靠性.第5部分：自创机械通气患者气道湿化.目的在于规定基本要求.评估、湿化方式、湿化要点等内容，保证气道湿化效果及气道管理质量。一一第6部分：忠者身体约束。目的在于规定基本要求、约束评估,约束颈防、约束替代、约束实施等内容，保证患者安全，保障患者的尊?E和权益。成人危重症临床护理技术规范第2部分：无创腹内压监测7楚困本文件规定了成人危重症患者无创腹内压的监测时机、监测城次、监测方法、监测要点及并发症

24、的识别与处理.本文件适用于各级各类医疗机构为成人危虫症患者开展无创腹内压监测技术的注册护士，其他医务人员可参照执行.8规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用干本文件：不注H期的引用文件.其最新版本（包括所有的蜷改单）适用于本文件.医疗废物分类目录（2021年版）（国卫医函（2021）238号）WS311医院聃黑技术规范WSrr313医务人员至卫生规范9术语和定义下列术语和定义适用于本文件，1.1腹内高压intra-abdomina1.hypertension持续或反复病理性拨内压N12mmHg.1. 1腹腔间

25、隔室综合征partmentsyndrome持续腹内H2（）mmHg.伴有与腹腔高压有关的湍计功能衰竭.10缩略语下列缩略语适用于本文件1AP：腹内压（intra-abdomina1.pressure）IH:腹内高压（intraabdonina1.hypertension）ACS：腹腔间隔室综合征（abdomina1.Compartmen1.syndromeAPP：腹腔混注JKtahdomina1.PCrfiiSiOnprcSSUrcMAP：平均动脉压（meanIM1.cria1.prcssurc）11监测时机对具有但不限于以下IAH/ACS危险因素的危至症也者，应遵医飒行无创腹内压监冽；腹腔内

26、容/增加：H墟：内扩张：胸梗阻：黄性结肠梗阻：腹腔肿前：腹膜后肿赧；畏伤控制性开腹手术后.腹腔内容物枳聚：腹腔积液（肝现化、卵巢过度刺激综合征等）：腹腔积血：气腹：腹部闭合伤：腹腹透析：胰腺炎；炎症性腹脱炎；收腔脓肿。腹壁顺应性下降：肥胖；腹部术后：便卧位通气：腹壁出血和（成）腹口肌血肿：腺部皮肤烧伤：高呼气末正压水平正压通气：机械通气（人机不同步）.其他：毛细血管源漏和液体复苏：酸中毒：低血压：凝血障而：大:输:创伤：脓毒症；大收液体庭外：大面枳烧伤.12监测频次应根据腹内压力，遵医艰调整监测频次（参见附录A）.13监测方法H1应首选经膀胱测压法监测（参见网录B。当患者存在导尿禁忌症、膀胱手

27、术、膀胱创伤、神经源性脐胱、特伦德伦伯卧位背部平卧、头低足高等因素时.可遵医职选用经用、直肠监测的方法（参见附录B.1）.14监测要点u1宜置患者于平卧、双下肢伸H体位.如患者不能采取平卧位时,可维持原体位或采用头胸抬高S卧位，但福记录卧位角度，每次测限时应保持相同体位.U9应选择0.9%就化钠溶液为洸注液，混注液温度雉持在25C35C。141应根据测压方法注入灌注液：经膀胱测室前应排空膀胱，宜注入盘为2Sm1.灌注液；经胃测盘附K排空用内容物,宜注入It为50m1.-100m1.潴注液.UA测压时应确保测压管路通畅且无气泡.145应根据测压方法选择零点位置（卷见附录B.D。UA应在患者安静、

28、配合的状态卜读取数据并记录,结果以mmHg为单位记量（ICmHQ=O.73SmmHg）.读取方法如下：手工测压法：注入流注液后应等待30s60s.平视水柱凹面读取呼气末压力值.压力套装测用法；读取数据前校零，观察!Ki护仪曲线稳定后，读取呼气末压力值，U7为机械通气总考测量无创股内压时，可遵医蝌尚整呼气末正压W3cmHq,每次更改呼气末正压后宜等待K）min再测出.完成测量后即恢空呼气末正乐.148IAH/ACS患者测StIAP后宜计算APP（APP=MAP-IAP）并记录.U。测压过程中应观察患者情况，及时识别并发症并立即处理，141宜根据暇内福压的分级（参见附录C）进行体位护理。UH测量过

29、程中的严格遵守wsn313的标准,行体液、内I液传播风险的患者应遵守WSn311的规范，一次性医疗用M使用后终末处理，应符合医疗废物分类目录（2021年版）的规范.KI泌尿系统感染151.1应严格执行无翦操作,规范消毒各连接口.15.1. 2保持导尿管通畅及引流管的密闭性.1 5.1.3监测生命体征，观察患者体温、尿液颜色、性状、遵医制检测尿常现并及时处埋.15 1.4规范留取尿培养，根据培养结果进医则使用抗菌的物.149膀胱痉掌15.2.1经膀胱测压时，应监测灌注液温度，避免使用潮度低于25匕的微注液.1522关注强者的主诉，患者注入潴注液时出现股痛、腹部痉挛等不适时，应立即停止流注，指导其

30、深呼吸，转移注意力，镣解患者紧张情绪,如不缓解遵医哌处理.15.2.3测量后应及时排空灌注液.14 1恶心、呕吐15 31加强宣教及心理限导，告知用置目管及测压的目的，15.3.2监测前确认的管位置.测量胃残余Ift并排空用内容物,若无禁忌证,抬高患者床头3y45。.15.3.3有人工气道患者,测压前应监测气囊虚力并维持在25CmHQ-30cmHQ,15.34监测过程中缓慢注入0.9%氯化钠溶液，如患者出现恶心、呕吐等不适症状，应立即修止捺作,处理呕吐物，指导患者做深呼吸，避免误吸，如不缓解，遵医幅处理。V1.附录C(资料性)无创腹内压监测频次C.1无创腹内压赛测频次见表AJ.表C1.无创腹内

31、压监测频次胞内IE监测频次IAHW到解决J1.没有IAH的相关危险因器好8h监测1次方AcSjI1.囚素或临床体征者至少林3h7h监测1次枚内压12mmHg*埃Uh析停监测,发生制忸变化或出睨新的他Iii囚崇京新扇动监测服内压12mmHg4h-6h监测I次ACS径治疗后,境内压V20mmHg且无进行性薪自我羯至少年IhIttiWI注：不能仅以腹内乐V12mmHg(ImmHg加0.133kPa)作为停Ih艘内压Ia测与管理的依据,而应在对患疥的病情进行全面讨估后再诀定是否堪犊位抬腹内压.附录D(资料性)无创腹内压监测方法D.1无创腹内压赛测方法见表B.I.表，1无创腹内压监测方法名林测眼方法优缺

32、点测压-零点”位置经膀胱垃汨通过放置花陆IK的林尿管进行投内压监测.优点，与及舱内压力有较好的相关性,是问接测定敢内国的“金标玳”.取点：反SZ测量有可能也或泌乐系统然染.以腋中线的H水平为参照点灶门监罚通过放置在胃内的牙笆进行腹内压监SU优点：液内压与也内乐勾较好的机关性,且不会造成法床系统感案.K.1.受到胃蜻动及门内空气等因索的影峋.I1.影响后内灯养的实旅.以被中线为参照零点经It肠监期方法1.通过开放性汽炀导钎tt35fiiiffW(m1.min)井的按测压装置进行出版压15时：方法二I将一种特殊的充洸液体的气囊导帝理入直呦后连接制年装置进行自喝Ifi测较为法一更为常用.优点：不涉及

33、穿剌等风险操作.成少感染可能性.残例的先便易地来导忧尖端从而导致Jfi料伊跖于实际tfb导筏造价相对攸次.长时间置人可能会导致肠壁缺加性坏死.以脓中我为参联零点D2经膀胱腹内压监测方法见图B.1-B.3.图D.1经膀胱手动监测法示意图图D2经尿管尿动力监控仪监测法示意图图D.3经膀胱传感翳监测法示意图参考文献H1.王梅.氽雨枫.张松.等.危重症成人患者腹内凡测价的最佳证据总结儿中国疗养医,2022,31(12):1237-1241.|2)李维勤,郭车,等.近症患者腹内高压监测与管理专家共识(202Ofti)J】,中华消化外科杂忐.2020,19(10):8,李志茹/华芬.卢芳燕.危重症忠并腹内

34、压赛测的最佳证据总结.中国护理管理,2022(005):022.4王晓理,黄春荣,赵念然,等.虫症患者经膀胱腹内压监测管埋的证据总结J中华护理杂.2022.57(15):1886-1892.陈丽花.礁青巧.黄璃.等.型症重者JK内腹内预防与管理的最佳证据总结J.中华护理杂志,2022.57(17):2164-2170.16杨慧,马意.送迪,等.成人急危曲症忍者腹内压测.殖的诚佳证据总结J中华现代妒理条.2023.29(4):458-463.(7KIRKPATRICKAW.ROBERTSDJ,DEWAE1.EJ.eta1.In1.ra-Abdomina1.HypertensionandtheAb

35、domina1.CompartmentSyndrome:updatedconsensusde仃nitionsandc1.inica1.practiceguide1.inesfromtheWor1.dSocietyofIhcAbdomina1.CompartmentSyndrome.IntensiveCareMed.2013,39(7):1190-12()6.81.aeiIED.Ma1.brainM1.NG.Wae1.eJJD.AC1.iniciansGuidetoManagementofIntraAbdomina1.HypertensionandAbdumina1.CompartmentSyn

36、dmmeinCritica1.1.yIIIPatients(J.Critica1.Care,2020.24(1):97.91.eeRKGa1.IaghcrJJ-EjikcJC.cta1.Intra-abdomina1.hypertensionandtheopenabdomen:nursingguide1.inesfromtheAbdomina1.CompartnicntSocietyJ1.CritCarcNursc.2020,40(1:13-26.IODE1.AETIE,MA1.BRINM1DEWAE1.EJJ.AcIiniciarVsguidetomanagementof1.11(raAbd

37、omina1.Hypcr1.ensionandAbdomina1.CiMiipar1.mcn1.Syndromeincritica1.1.yi1.1.patients.CritCare.2020.24(1):97.目次前rf11引ain1范围12规范性引用文件13术语和定义I4基本要求15技术要点2W1动脉商管前评估2S5动脓温管及管路连接214压力监测2；4管路维护26常见问遨与处理3附录A（资料性Anen试验和改良A1.1.en实验4附录B（资料性）动脉穿刺方法5附录C（资料性方波实脸6附录D（资料性有创动脓血压监测校等方法7附录E（资料性）有创动脉血压监测正常波形8附录F（资料性常见异常

38、波形及原因9建立基于循证及临床需求的成人危重症临床护埋技术规范能防指导护士工作,保证成人危理症患者拒美指标监冽的准确性、发现异常的及时性，以及护理的彳效性，实现成人危正症代者和关指标点测和护理的同质化，由以下六个部分构成0第1部分：目标温度管理.目的在于规定基本要求技术要点、并发症段防与处理等内容,保证目标温度管埋的有效性和安全性，一一第2部分：无创腹内压监;需，目的在于规定监测时机、海测频次、监测方法、监测要点及并发胆的识别与处理等内容，保证无创收内压监测的准确性.第3部分：有创动脓曲乐监测.目的在于规定基本要求、技术要点以及监测中常见问题与处理等内容，保证动脉导管留置的有效性与有创动脉血压

39、监测的准确性，第4部分：漂浮导管词管龙合与监测,目的在于规定置管护理的肥本要求、配合、维护、数据雅测等内容，保证导管倒置的有效性与数据监测的可推性.第5部分：行创机械通气患者气道湿化.目的在干规定基本要求、评（占、湿化方式、湿化装置、湿化液、操作要点等内容，保证气道湿化效果及气道管理场圻.一一第6部分：患者身体约束,目的在于规定法本要求、约束评估、约束预防、约束替代、约束实施等内容，保证患考安全，保障患者的尊呼和权益.10A操作时应遵循无的原则，手卫生应符合WS.b313规定，20技术要点M1动脉笠管前评估201.1应评估忠者的合作程度。烦跳/不能配合的患者应与医生沟通调整钺静钺痛方案，或在穿

40、刺前予利多卡因局部麻醉.20.1.2 置管部位以晓动脓、段动脉、脏动脓、尺动脉、足背动脉或股动脓等为宜，首选晓动脉.20.1.3 应评估患者病情、治疗情况、穿刺侧肢体及局部皮肤情况,凝血功能隙耐或使用抗凝剂患者，应谨慎选择动脉管,避免反发穿剌,特殊患者应避开以下部付：-活动性而诺踪合征的患者应避免穿剌挠动脉：下肢有糖尿病并发淀或严外周动冰疾病的患齐应避免穿刺足背动脉：应避免穿刺存在局部感染、血检或解剖结构改变的部位，如既往手术、先天性或获得性蜡形、烧伤、动脓霜、血管Hi塞、动脉炎、支架、动静脓瘦及血管移植物等，20.1.4 格动脉穿剌前应进行A1.ICn试5金或改良AnCn试验参见附录A.结果

41、阳性方可进行模动脉置管，否则选取其他血管：无法配合的患苕可采用多普勘超声检查远端血管濯注情况，或结合穿刺恻末梢脓搏血氧饱和度监测迸行改良A1.ien试验.M9动脉置管及管路连接20.2.1应由培训合格的临床医护人员进行动脉导管就管.20.2.2直使用动脓穿副专用曲置针，型号可选用18G2OG,2023应选择动脉搏动最明显处穿刺,避免反双穿剌损伤血管,血管技粗、动脉搏动较易触及者,可选择直接穿刺法或穿透法进行动脉置管(参见附录B)：血管较细、不易触及者，宜使用超声辅助定位并引导穿刺和置入导管，2024应选择一次性压力传感器袋装连接动脉导管，排起空气，保持管路的完整性和密闭性.20.2.5直使用(

42、).9%(化衲注射液50()m1.冲洗管道：雷使用抗凝冲洗液时.可选1U/m1.2UXm1.肝素生理盐水冲洗管道.冲洗液血每24h更换I次.2026应维持加压袋内的压力为300mmHg(1mmHg=O.I33kPa),冲洗液容It应1/4.柏1压力监测20.3.1应以心脏水平为零点位置(可参考胸席前后径中点第4肋间水平)，并将压力传感器与零点位置始终保持同一水平.2032校等前应进行方波试脸，波形正常方可校零.方波试脸波形分析参见网录C。20.3.3首次挑盘前应先校序.具体方法见附录D监测过程中若出现下列情况应重新校零：更新连接或更换监护仪：Hi新连接或更换测压装置；传感器位置改变：一一怀疑数

43、值不准确.20.3.4应在血压波形稳定后记录数值.正常波形见附录E.20.3.5应根据血者病情和目标血压设芮.报警范用，井诳行动态调整，1A管路维护附录F（资料性）A1.ien试脸和改良AUen实验表FIA1.ien试验和改良A1.1.Cn实驶项目步序雌AIIenMtt1怖患者同时紧握双手1分钟2检/者同时按住双手的确动脉，阻断血液3M患者同时张开双手，比较双手的颜色变化改良AIkn试验1眠患者握拳的30秒：若患者无法配合.检查者可握锈忠拧拳头2检查者用手指分别同时压迫尺动脓与槎动脉,皿断他流3数秒钟后.咐患者伸开手指,此时手掌因缺血变苍白4将压迫尺动脓的手指抬起，保持对机动脓压迫，观察手拿颜

44、色恢红的时间评定标准阳性：手拿在515秒之内由苍白之红快Jb提示尺动脓供血良好，该例模动脉可用干动脉穿刺：阴性：颜色不能在515秒之内恢复，提示该侧手掌侧支循环不良，该停挠动脉不宜穿刺。附录G（资料性）动脉穿刺方法表GI动脉穿剌方法方法名称具体内容按穿法评估动脓搏动部位和血管走向：,选好进针点,针尖指向与血流方向相反：舒I体与皮肤夹角依据穿划部位皮下组织厚度而异,挠动脉穿刺时将穿剌计与皮肤成15J3（,股动脉穿刺时成45。，足背动脓股为15。2/：线慢进针,有回血时,压低穿剌针并向前推进23mm.前后略退针芯，向前推送外套管：随后撤出针芯，此时套管尾部应向外搏动性喷血，说明穿刺置管成功。穿透法进针点、进针方向和角度同直接穿刺法：见有回血时再向前推进12mm充右（撤出针芯无回血即可）：撞出针芯：将套管谖慢后退，当出现唉血时停止退针，并立即将套管向前推进，送入时无阻力感H.持续喷血,说明穿剌成功.附录H（资料性）方波实题表H.1方波实骗及结果解析方波试验：对压力监测系统进行快速冲洗，赛护仪显示的波形会快速上升到顶前形成方波，继而出现衰减波I1.至返回基线，评估测收管路动态反应性的方法，也称快速冲洗试验，方波试脸正常iS吁霆藩,i：5个方波快速下降至基践以下后再升至躯双以上提示方波试验正常，波形传输正常,不需处理