超声心动图排除非ST段抬高型心肌梗死（心脏超声造影诊断非ST段抬高型心肌梗死患者梗死相关血管的应用）.docx

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1、在BJC之前的一个讨论中，关于i极肌钙蛋白与其在临床中的应用再次成为焦点。尽管肌内蛋白是早期心肌损伤的特异性指标，但却不是急性心肌梗死的特异性诊断指标。与此同时，超声心动图在“肌钙蛋白阳性事件”与病史和检查不符的I型心肌梗死中越来越多的应用。这种成像方式的充分应用能大幅度的改变患者的治疗并一定程度上避免进行微创F术，但是在后期可能会导致比此更大的风险。本例报告警示了在运用肌的蛋白和超声心动图诊断治疗血流动力学不稳定的患者时要格外当心。病例报告患者，72岁，男性，有高血压史，过去两周曾因腹泻、呕吐收住急诊室。患者忸床，饮食量不大。患者曾短哲失去意识，从床上跌落，并不记得自己如何跌倒.主诉跌倒前无

2、任何症状，但呼吸比平常气短。根据医疗记录，患者夜间无异常。血压1.3080mmHg,脉率I2bpm,呼吸频率16,血氧饱和度95%,而常规和12导联心电图（ECG）并未发现任何异常（图1）。图Ia.急诊室12导心电图示缓性心动过速，并无急性变化图1b.入院24小时后12导联心电图示正常卖性心律但是患者12小时内肌钙蛋白I达。.09ug/1.（正常上限为0.07ug1.）,因此给予患者300mg的阿司匹林和氯毗格福并开始使用依诺肝素（ImgAg,每天2次）。转入心内科的第二天早上，在医生查房后，示患者NSTEM1.（非ST段抬高性心肌梗死）予以进步治疗。再次PI顾该患者的病史，无任何劳力性胸痛史

3、，生活方式积极健康.检查中可听到明亮的第二心音，体格检杳可见一例小腿肿胀，但无压痛及红斑。后续，患者血压降至8870mmHg,给予液体驻苏。各项检查结果出来后，没有任何迹象表明该患衣也有I型MI（即个或多个冠状动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、开裂、糜烂或夹乂形成腔内血栓，导致心肌血流量降低或远端栓子形成，最终心肌细胞坏死），因此，终止急性冠脉综合征治疗，进而采用超声心动图观察是否有局部室壁运动异常（RWMA）和右心状况。超声心动图未显示RWMA,只是强调出现“右心应变”（图2）的典型特征.建议行计算机断层扫描（CT）肺动脉造影（CTPAZ肌钙蛋白可能是只是继发原因导致的心肌损伤的反应。CTPA后显

4、示双侧大段肺动脉栓塞（图3）。患者随后开始服用华法林，并出院。图2a.收缩期压力超负荷示空间隔被压扁（箭头所示）图2c.三尖解返流提示肺动脉高压图2d：尖瓣返流继发右心室扩张图3a.肺动脉期主动脉水平CT可清晰示主、右肺动脉内充盈缺损符合肺栓塞表现（箭头所示）图3b,肺动脉期右肺动脉水平CT可清晰示肺动脉充盈缺损(左、右肺动脉符合肺栓塞表现病例讨论随着便携式超声机的普及以及经胸TTE)和经食管(TOE)超声心动图越来越多的应用，其在临床实践中也被广泛认可。肺栓塞(PE)的成像金标准是CTPA,当出现疑似大规模肺栓塞(MPE)患者时，应在一小时内完成检查。多层螺旋CTPA的出现大幅度提高了扫描速

5、度和图像分辨率，报告的PE敏感性和特异性也都在90%以上。但是CTPA需要设置、分析再出结果，并且不能在患者床边立即进行。超声心动图有若独特的自身价值.在一些案例中，这种成像方式能够观察到肺动脉中的血栓和右心腔一些细微的变化进而影响患者的治疗过程。扩张的右心室中，可以看到异常的室间隔收缩和增高的肺动脉收缩压。但这些应用价值却不高，因为这些发现都是极罕见的或是很少引发的。1986年Kasper等便在105例已知PE患者的研究中证实这些局限性.在他们的研究中，右心室扩张者70(75%)例，左心室直径减少者38(42%)例，右肺动脉扩张者78(77%)例，窕间隔运动异常者41(44%)例。此外，他们

6、认为，虽然超声心动图能够减少12%到28%的CTPA,但是同时会增加4%到14%的患者治疗不当。这些局限性也被Bova等在2(X)3年的研窕中证实，在一组疑似PE的162例患者中，TTE的敏感性介于29%到52%之间、特异性介于87%到96%之间。Kcaron(2(X)3)也认为，TTE能使5%的急性肺栓塞患拧心腔内血栓(通常指右心房)可视化，但是通常检测不到肺动脉内的栓子。但是，TTE和TOE在血流动力学不稔定的患者中的作用巨大。1996年Nazcyro1.1.as等研究了70例临床怀疑PE住进心脏地症监护室的患者：31例经肺动脉造影神诊，而39例诊断失败。在这些证实为PE的忠者中，TTE能

7、显示出显著的差异,包括右心室内彳仝25mm(70%vs1.4),右心室内径与左室内径之比0.5(85%vs22%),:尖瓣流速2.5ms(93%VSI8%)。这在血流动力学稔定的PE患者中灵根度是93%,而在血流不稳定的患者中是67%。TOE在诊断疑似MPE的病例时也能够提高诊断的可靠;性。Krivcc等指出，24例内科重症监护室中,9例因不明原因休克、颈静脉怒张的患者TOE示右中央肺动脉栓塞的迹象，示右心室扩张的PE患者的极感性和特异性分别是92%和100%.此外，Wi1.UiCh等1992年的研究指出，与通气灌注扫描和肺动脉造影相比时，ToE检测中心栓子的敏感性和特异性分别是97%和88%

8、o的确，超声心动图作为PE的顶独立诊断技术，与CTPA相比显得过于敏感。但是，在对急性、血流动力学受损的患者检查中意义非凡，并且因为它的非侵袭性以以及床边检杳功能而更具吸引力。此外，在血流动力学受损的PE患者中，80%患者会显示右心室功能障碍。然而，右心室功能不全的鉴别诊断是广义的，包含了系列的过程，不仅引起右心室扩张并且导致功能幽碍。因此，在临床上要考虑超声心动图的结果.在本例患者中血潦不稳定且肌钙蛋白(CTn)升高，超声心动图检杳尤为重要。因此,欧洲心脏病联合会/美国心脏病委员会重新定义了急性MI：血液中CTn高于正常人群第99个百分位，并且症状与局部缺血症状相符。简单来说，单独的CTn升

9、高并不足以诊断ACS,有许多其他潜在的疾病也会引起肌钙蛋白择放。例如，1998年SPiCS等发现，蓝症监护室中脓毒症或全身炎症反应综合征(S1.RS)的患者中，有85%能发现CTn升高(cTnI0.1gm1.)e而且，慢性稔定型心力衰竭(HF)患者中仃15-23%的CTn1.升高().1.gm1.),急性中有52-55%的升高.同年WiHging等也发现，终末期肾功能衰竭(ESRF)进行血液透析的患者中有尚达19%的人CTn1.升嬴但是，PE能引起此特异的CTn升高么？急性PE中，cTn能在高达50%的患存中发现。其中，32%的忠者有0.1UgZmI的血清CTnT。此外，在38人被证实为PE的

10、患者中,有48%的患者cTn1.X).4gnk.不幸的是，PE后CTn出现的原因仍然未知。目前认为主要是由于肺动脉压力急剧上升引起右心室急性扩张，继而右心室心肌细胞受损，CTn择放出来。在Meyer等人的研究中，63%的右心室扩张患者CTn1.升高，而另外29%cTn1.升高的患者右心室舒张末期内径正常。另外一种说法是，由于低输出量和冠脉血流量不足，以及卵圆孔未闭导致的全身静脉冠状动脉反常性栓塞，最终导致通气淞注不足，CTnI升高。有趣的是，通过通气灌注显像示阶段性缺损，表明CTn1.水平升高的另原因是PE患者右心室应变所致。而且，Coma-CaneHa等在因大面积PE死亡的患者尸检中，发现大

11、片右心室梗死。研究发现，与急性M1.相比，PE忠者中CTnT峰值水平较低并持续了较短的时间。因此，与ACS中cTn是在不可逆的心肌损害后释放出来相比，PE患者中，少量CTn升高可能是由一过性的胞腴泄露导致胞质流出引起.此外一些报告就肌钙蛋白水平升高与PE患者预后不良之间的关联亦作出详述。在一项已经证实忠PE的577名患者的研究中显示有32%的患者CTnT升高(X).01ug1.),表明CTnT作为个连续或分类的变量.与住院和长期死亡率有者显著而又独立的关系(P3使用三硝酸甘油舌下含服治疗心绞膈、乙酰水杨酸、肝素和吗啡治疗疼痛。在急性呼吸功能不全的患者中，用滴定氧或无创通气治疗低氧血症。急诊医生

12、陵后护送患者到家仃专门心脏病治疗设施的医院，值班的心脏病专家会对患者进行检查.交接12导联心电图、院前TTE检查结果和推定诊断.如有必要提取入院前记录的TTE循环。如果执行PC1.,结果需要被记录。NSTEM1.（NSTEM组）或心肌梗死（NoMi组）的最终诊断是基于心脏生物标志物（如hs-肌钙蛋白）的血液水平和心导管插入术时的数据。在确诊NSTEM1.的患者中，PC1.中所见受影响冠状动脉供应区与院前观察到的RWMA定位相关，以确定其是否符合。随机分配病人相关的院前和院内数据，例如射血分数,右心室病变或用膜疾病,发生.充血性心力衰竭或心律失常.经过心肺更苏术.电复律法,儿茶酚胺治疗或机械通气

13、等。记录忠者30天和90天存活率。所仃的临床记录由两名研究医生（BB和AM）独立完成，以保证检查可信性和准确性，然后由整个研究团队定期讨论。统计分析主要结果因素为院前TrE检测RWMA诊断或排除NSTEM1.的敏感性和特异性.次要结果是住院治疗、并发症和死亡率.数据使用S1.a1.SOfI（DCI1.1.nc.,1.xas.USA）统计程序进行分析。连续数据用Ko1.mogorov-Smirnov检验检验正态分布、正态分布数据用均值和标准差来描述。非参数和序数数据用中位数和范国来描述，并通过Mann-WhimeyU检验进行比较。分类资料以百分比进行分析,并使用Fisher精确检验进行比较p值0

14、.05为差异有统计学意义。结果本研究选取2013年8月至2015年1月期间53例非st段抬高的急性冠脉综合征患者作为研究时象.所有超声心动图检查结果均由急诊医师现场确认;之后没有专家更新阅读这些图像。22例患者确诊为NSTEM,31例（NoMi,无心肌梗死）患者排除心肌梗死。进行心脏超声检杳的急诊医师了解心电图的变化，并在不考虑这些变化的情况下进行院前TIE检查。两组在人体测员数据上没有差异（表I）.根据临床球痛测量的标准NRS,两组心绞痛的中度严重程度相同（NSTEM1.3.0（范围O-5）zp=O.54）eTb1.1Patintcharacteristics(meanSD)Iran：1.*

15、ra*bcB1.nakr*fXhtf7phyforr*rtMirfatkJKMnofmvc*nU*1.MCartnoaMara*utthaom(oron*r*)VdrOme*MM.MPfWntU4M1MO2It1M.m*M4MM*Ct.5v*atoMVT*V*Wtata411NSTEMI患者血压较低。两组首次心电图记录的窦性心律频率同;NSTEM1.组有32%心电图正常，NSTEMI组有68%心电图异常。nomi组61%的心电图正常，39%的心电图有非特异性改变(表2)。Tb2Pr-hospit1.c1.inica1.findings(mdinrang9)2（）例NSTE-ACS合并ACS患者

16、出现心肌RWMA,归为NSTEM1.RWMA定位最常见的是后侧壁（表3）。在85%的病例中，院前TTE中出现的RwMA位点与PCI或随后在医院检食中发现的RWMA位点一致（表3）,53例患者中有31例在医院重新测定了射血分数，两项测量结果具有良好的相关性（表3）。Tb43Echoord09fphyfindingsandIrvhosprta1.intervention*,NSTEMI/NoMI.mdn(range)(mMA.SD)NSTEMI在2()例RWMA患者和2例非RWMA患者中被确诊.院前TTE未发现壁运动正常NSTE-ACS患者心肌梗死的证据。院前TTE中的RWMA对心肌梗死的预测具有

17、100%的特异性和100%的阳性预测值。然而，NSTEMI的正常壁运动假阴性率为9.1%,阴性预测值为94%。Tab1.e4Critica1.pre-hospita1.vntsandncessarytherapeuticmeasuresinpatientswiththecorrespondingfina1.diagnosesFrwnFtZ3ttMtnutiMocKOitxMmtixfSuebnaofutSIkntieaataraitaAjuaMihaottunucyon1.naxNSTEMI患者的病程更纪杂，需要更多的姿持措施（表4）,住院时间更长,死亡率离FNOMi患者（表5）.Tftbk5

18、DurationofKospitd1.styandcumu1.ativemorta1.ityrvmr0piaiftfrrmfwCZmCTrvarrnE1.10EiSinp*roh讨论这是麻醉科及急诊科医师对急性冠脉综合征(ACS)患者的诊断检杳中，首次报告院前经胸超声心动图发现NSTEM1.患者。在最初的院前TTE中，合并有RWMA的ACS患名常常被诊断为NSTEM1.,这是基于实验室值和心脏导管检查结合的最终住院诊断相比较。我们认为这是一项重婴的临床前研究，因为早期诊断可以缩短NSTEMI患者开始正确治疗的关键时间。疑似NSTEMI的患者如被收住到一个有介入治疗设施的心脏病科，50%的忠者在

19、入院后可立即接受介入治疗。这说明了NSTE-ACS患行早期鉴别的重要性。NSTE-ACS和NSTEMI患者在本研究中的比例为42%。院前TTE检查结果与院内确诊结果的对比表明，院前TTE对NSTE-ACS患者诊断NSTEMI的敏感性为90.9%,特异性为100%,正预测值为100%,负预测值为94%。在85%的病例中，住院导管数据和(或)心电图证实了院前TTE对受累冠状动脉的评估。先前的研究表明，在患者到达急诊科时立即进行TTE检查，可以早期发现提示心肌缺血的RWMA。基于这些发现，2015年ESC指南建议对每一位需要紧急治疗的NSTE-ACS患者进行TTE治疗，以最小化NSTEM1.患者从入

20、院到PC1.治疗之间的延迟。在我们的研究中，确诊NSTEM1.患者的90大死亡率为35%,远远高丁未确诊NSTEM1.患者5-15%的死亡率。这可能是因为我们的病人病情更严亚。NSTEMI组的初始平均射血分数为38O%(11.7),15例(68%)有急性心力衰竭的他据。6例(27%)患拧的初始氧饱和度低于90%,12例(55%)患者在送往医院期间需要无创通气。4名患者(18%)需要院前心肺好苏.在本研究中，更多的重在患者原因可能是，调度员只向那些有生命威胁的患者调度有超声枪铿资质医生的急救车辆。但这些将是最有可能受益于使用院前TTE和随后治疗的忠者。此外，心电图被推荐用于心血管疾病忠者的鉴别诊

21、断，特别是血液动力学不稳定的ACS患者。对NSTEM1.患者的院前检测使我们能够直接将他们送到专门的心脏专科医院。院前TTE还允许我们监测治疗措施(如血管活性和肌力药物)的效果。TTE可能并不适用于所有的急救服务，但是SObCZyk等人的研究表明，通过5分钟的心脏超声检查，可以实现正确的患者分配，而这种检查可以由训练有素的非心脏病专家急诊医师完成。所有能够使用经胸超声设备的急诊部门都应采用该措施，以符合2015年ESC指南。本研究存在一定不足，院前TTE是由两名急诊医师进行的，他们在院前进行心脏超声检查方面需要非常熟悉并具有丰富的经验.这意味着其他中心如果没有一个有丰富心脏超声经验的急诊医师，

22、可能无法达到同样的结果。普及的一个条件是进行定期培训，并给他们机会进行多年的频繁、集中的心脏超声检查培训，然后期望他们在院前环境中提供可能、集中的心脏超声检查。此外，在我们的研究中，我们排除了既往心肌梗死患者和NYHA1.N或更高的患者.这一事实可能对研究结果有很大的影响。此外,心脏超声没有测很壁厚。总之.本研究的结果表明,疑似非ST段抬高心肌梗死患者的超声心动图,由随车急诊医师评估区壁运动异常,可能仃助确认NSTEMI的诊断.从而加快运输到具有PCI的医院。结论心脏超声检杳缩短了NSTEMI患者接受适当和必要治疗的关键时间。这最好在入院前进行，但在所有非st段抬高的急性冠状动脉综合征患齐入院

23、后必须立即进行。示例：急性前壁心肌梗死I左室前壁常用观察切面有左室长轴，二尖海水平、乳头肌水平及心尖水平短轴，心尖四腔心切面等。另例急性前壁心肌梗死忠者，心尖四腔心切面显示室间隔下段、心尖部室壁略变薄、回声减低、心内膜隐约可见，动态观察可见室壁运动幅度减低，室间隔下段正常心肌与梗死心肌之间可见明显界线(箭头处)心脏超声造影诊断非ST段抬高组心肌梗死患者梗死相关血管的应用目的非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-scgmcntcIcvationniyocardia1.infarcJion.NSTEMI)心电图常无典型ST-T指向性改变，致使枝死相卖动脉(infarctionrc1.aicdanc

24、ryJRA)判断存在困雄，本文拟探讨心脏超声造影在识别NSTEM1.患者IRA中的价值。方法选取2019年IO月至2021年6月在医院就诊的NSTEM1.患者65例。患者入院后在行冠状动脉造影检查前，均接受常规超声心动图及心脏超声造影检查并单独保存图像进行分析。通过分析室壁运动及心肌灌注情况来判断IRAo以冠状动脉造影为参考标准,对比常规超声心动图与心脏超声造影判断NSTEMI的IRA的一致性、敏感度及特异度。结果NSTEM1.的IRA判断中，常规超声心动图准确度、敏感度、特异度分别为50.0%、48.8%、66.7%：心脏超声造影准确度、敏感度、特异度分别为76.1、76.7%、66.7%,

25、两者之间的准确度、敏感度比较差异有统计学意义(P0.05)特别在冠状动脉造影无法判断IRA的忠者中，常规超声心动图、心脏超声造影能判断IRA的分别占31.6%.64.8%o结论心脏超声造影对NSTEMI患者IRA定位的准确度及敏感度均高于常规超声心动图。在冠状动脉造影无法识别IRA的患者中，心脏超声造影可以更好地帮助判断IRA。非ST段抬高型心肌梗死(nf1.-ST-segmcntc1.cvationmyocardia1.infarction,NSTEMI)多伴多支血管病变，临床救治常以开通梗死相关动脉infarctionrc1.atcdartery.IRA)为目标，然而这类患者心电图常无典型

26、ST-T指向性改变，临床上对于IRA的识别仍具有挑战性1)。尽管己有研究证实延迟增强心脏磁共振(c1.c1.aycd-cnhanccmcntcardiacmagncticresonancc,DE-CMR)能检测常规冠状动脉造影(COronaryangiograPhyCAG)无法发现的NSTEM1.中的【RA,即使在CAG画定了IRA的患拧中，DE-CMR也可以在14%的患界中指出不同的IRA1.2,但由丁CMR费时、费用高等特点，难以在NSTEM1.患者术前进行普及运用。美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)2021年胸痛指南指出急性胸痛患者应常规行超声心动图检查，通过分析心肌节段运动

27、协助诊断1RA,从而指导R-步治疗2。心脏超声造影能够清晰显示心脏的结构、心肌节段运动,同时能视察心肌灌注情况，因而具有更敏感地评估NSTEMI患者IRA的潜能,因此，本文拟探讨心脏超声造影在诊断NSTEMI患者IRA的价值。1资料和方法1.1 一般资料选取2019年10月至2021年6月在医院就诊的NSTEMI患者65例,男50例，女15例，年龄(5621.1.7)岁。入选标准：(1)患者突发胸箱1、长时间不缓解，心电图检查提示急性心肌缺血性损害，不伴ST段抬高，可有ST段压低等改变，心肌施学检查符合急性心肌梗死表现的，临床上诊断为NSTEM1.：(2)既往无心肌梗死病史及冠状动脉旁路移植术

28、史.排除标准：(1)患者若存在血流动力学不稳定或需要急诊行血运全建；-BNP).肌肝(Cr)、总胆固醉(TC)、三吃甘油(TG)、低密度脂蛋臼胆固醉(1.D1.-C)和高密度脂蛋白胆固静(HD1.-C).1.3 超声心动图检查研究对象在确诊后48h内接受常规超声心动图检查。使用匕利浦EP1Q7C彩色多普初超声检测仪，经胸探头频率为X5-1,帧顼为50Hz,采集图像时使用标准的4个切面：4腔心、2腔心、3腔心和短轴切面，采用ASE的17节段左心室模型分析心肌室壁运动。记录心肌节段运动异常区域及数量，其所在区域提示支配该区域的冠状动脉为IRA。记录研究对象的心功能参数：左心室射血分数、室壁厚度、左

29、心室内径等3卜,由两名心脏超声专家判断IRA。完成常规超声心动图的数据采集后，随即行心脏超声造影检包。将2.5m1.注射用六械化硫微泡(声诺维：Bracco,意大利)加到1.2.5m1.09%氯化钠溶液中，经肘踊脉缓慢推注90720s。在低机械指数设置(012U).19)时采集并存储左心室腔显影图像,再采用短暂的高机械指数(1.0)脉冲进行心肌灌注成像。根据判断结果，分为常规组和造影组。由两名心脏超声专家分别对图像进行分析，记录心肌节段运动异常及灌注异常区域及数量，其所在区域提示支配该区域的冠状动脉为IRAo1.4 冠状动脉造影检查CAG的图像由两名冠状动脉介入专家对图像进行分析，通过直观观察

30、受累冠状动脉，结合心电图表现，若伴复杂斑块破裂后形成的残余空腔、冠状动脉内膜破裂受损和（或）急性冠状动脉闭塞,把该血管诊断为1RA4根据检查内容的不同，单独依据常规超声心动图检查诊断“邪犯”血管的为常规超声心动图组，结合心脏超声造影检杳诊断IRA的为心脏超声造影组。1.5统计学分析本研究采用SPSS25.0统计学分析软件分析和处理数据。计数资料采用n（%”表示，两样本率的比较用卡方（2）检验.计员资料中符合正态分布的计量资料以（灭S）表示，采用t检验：偏态分布的计量资料以M（P25-P75）1.表示，采用秩和检验。以PVO05为差异有统计学意义。2结果2.1 患者的一般资料与生化指标在入选65

31、例NSTEM1.患者中，男性50例，女性15例：体质量指数（bodymassindex.BM1.）为（24.73.3）kgm2o原发性高血压（高血压）忠者26例（40.0%）,犍尿病患者13例（20.0%）、高血脂症患者40例（61.5%）、吸烟患者21例（32.3%）。患者入院后生化检入中,超敏肌钙蛋白（hs-cTn）.肌酸激菊（CK）.肌酸激菊同工陶（CK-MB）.乳酸脱乳菊（1.DH）,脑利钠尿肽前体（PrO-BNP）浓度明显升高，三酰甘油浓度总体偏高,详见表1。表1患者的血生化检查结果=65,M（Pn尸”）血生化指标数据超敏肌活蛋门（m1.）766.4(0.3-812.5)RHIKft

32、H(UZ1.)460.5(132.5-5!7.0肌酸激腐同工脚（UZ1.）48.5(11.9-50.0)乳酸脱乳篇（U/1.）271.7(175.5-277.5)脑帕脓曲体（Wm1.）1.1.6(169.6-934.3)肌舒(mn1.I.)76.5(62.5-8555)总胆固静（ImnOI儿）4.6(3.6-5J)三Rt1.t油(nuno1./1.)2.0(1.2-2.4)低幅度脂蛋门胆固解（mmM/1.）3.1(2.07.0)高密度脂蛋门胆固髀（mm,M.）3.9(0.8-1.2)2.2 冠状动脉造影结果分析在65例NSTEMI患者中，CAG能判断IRA的有46例，CAG无法判断IRA或存在

33、争议的有19例。CAG能判断IRA的46例中,左前降支33例，占71.7%,右冠状动脉9例，占19.6%,左回旋支4例，占8.7%。在65例NSTEMI患者中,有42例存在22根病变血管，其中有15例CAG不能判断IRA,占23%.2.3 较常规超声心动图判断梗死相关动脉的结果常规超声心动图测/65例患者心脏相关测量值：左心室射血分数57.9%12.2%,左心室舒张末期内径为(45.14.3)mm.左心室壁厚度为(10.51.7)mnu在65例患者中，常规超声心动图能识别其IRA的有34例,不能识别的有31例“以CAG为参考标准，在能诊断NSTEM1.中IRA的46例患者中，常规超声心动图与C

34、AG诊断一致的有23例，准确度为50.0%,其橄感度及特异度分别为48.8%、66.7%,见表2、表4。表2常规超声心动图与CAG诊断NSTEMI中IRA的比较组别CAC+CAG-常规超声心动图+211常规超声心动图-222表4常规超声心动图与心脏超声造影诊断NSTEVI中IRA的比较mw准确股(%)地感度(%)特异度(%)常规纲50.048.866.7造影组76.176.766.7Pifi0.0170.01412.4 心脏超声造影在判断梗死相关动脉中的结果心脏超声造影能识别其“罪犯”血管的有47例，不能识别的有18例。以CAG为参考标准,在能诊断NSTEMI中IRA的46例患者中，心脏超声造

35、影与CAG诊断一致有35例,准确度为76.1%。其诊断IRA极感度、特异度分别76.7%、66.7%,见表3。表3心脏超声造影与CAG诊断NSTEVI中IRA的比较心鼾超声造影CAG合计-33I34-IO212会计433462.5 常规超声心动图与心脏超声造影在判断梗死相关动脉中的比较常规超声心动图与心脏超声造影之间在判断梗死相关动脉的准确度、敏感度比较，差异有统计学意义(P0.05).在46例冠脉造影诊断“罪犯”血管的患者中，含2支冠状动脉病变的患者有21例，其中心脏超声造影与CAG诊断一致有15例，准确度为75.0%,而常规超声心动图与CAG诊断致有7例，准确度为35.0%,两者比较差异有

36、统计学意义(PVO.05),详见表4。CAG无法判断IRA的19例患者中，共中6例患者在常规心脏超声中提示节段运动异常并以此能判断IRA,占31.6%。心脏超声造影能识别其中13例忠者的IRA,占必.8%。常规检查与造影检查技术互补，能提高诊断准确度，如图I显示。袅4常规超声心动图与心脏超声造影诊断NSTEM1.中IRA的比较组别准确度（%）敏感度（%）特异度（%）常规组50.048.866.7造影组76.176.766.7P(0.0170.0141I191三度京的塞*(/、心JkJ1.CUih.CAGWAM*.GH*.，IQ+.f)TBf1.UCMf1.HB-Vt.1wft4Vtt,ffff

37、4cA4vav4iia.vMBUaiftMM*.kf1.Rmtmax.3讨论急性趋状动脉综合征患者可无心电图ST段抬高表现，2011年美国超声心动图学会（ASE）建议超声心动图作为辅助诊断手段运用于急性胸疝患者4,随着超声造静剂的发展与运用，美国超声心动图学会指南指出，在常规超声心动图难以检查的患者中，心脏超声造影有更高诊断价值。NSTEM1.患者相对STEM1.患者的临床表现更具仃异质性，多表现为冠状动脉血流较少但非完全堵塞、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、心肌炎等|5|.由于NSTEM1.多合并多支血管病变，患者发病急、病变应、并发症多6,NSTEM1.死亡风险更高。因此，对于NSTEMI中“

38、罪犯”血管的精准快速定位是临床迫切需要的，缩短再潮注时间、挽救缺血的心肌细胞,保护心脏功能及改善患者的预后.有新近研窕指出，在NSTEM1.患者中约1/4冠状动脉造影结果显示“罪犯”血管完全闭塞，且这部分患者短期全因病死率和中长期全因病死率均高于非闭塞忠齐。为识别这类预后高风隆的患者使其获得早期介入治疗，需要更有效的风险分房工具来识别这类患者7。超声心动图检查以其便捷、快速、可床旁的优点在NSTEMI患者中发挥着意力I1.1.it要的作用。临床实践中部分患者因肺气干扰、肥胖、或重症监护病房中仰卧或插管导致检查体位不理想等，导致常规超声心动图下心室壁显示不清，此时应用心脏超声造影能够可视化心空壁

39、各个区域，解决显示不清造成的诊断问题，心肌灌注更可显示心肌微循环状态，既往研究心肌灌注缺损比室壁运动异常更能敏感反映心肌缺血状态8。与冠状动脉造影结果时比，本研究结果显示，常规超声检查能识别IRA的准确度、敏感度、特异度分别为50.0%、48.8%、66.7%；心脏超声造影准确度、敏感度、特异度分别为76.1%、76.7%、66.7%.本研究显示，在存在2支冠状动脉病变的NSTEM1.患者中，心脏超声造影比常规超声心动图诊断“罪犯”血管的准确度更高，更准确地辅助CAG中早期定位1RA.协助医师行仃效介入治疗，提高治疗效益。本研究的研究时&为临床上诊断为NSTEMI的患者，因此CAG的诊断中极少

40、出现阴性，加之本研究样本妣较少，所以假阴性的患者数域更少，导致无法正确判断心脏超声造影与常规超声心动图中出现假阴性的概率，因此，出现研究中心脏超声造影和常规超声心动图诊断NSTEM1.中“罪犯”血管的特异度致的情况，但并不能说明这两种检查技术特异度无差别“本研究缺乏NSTEM1.患者再灌注后超声评价的进一步随访，在今后工作中需要进一步评价超声心肌灌注检查对判断患者长期预后的价值。由于CAG无法识别“罪犯”血管的例数较少，因此，无法准确说明心脏超声造影在此类患者中的具体优势，需在后续研窕中进一步扩充样本量。4结论综上所述，心脏超声造影通过清晰显示室壁轮也，有助于室壁运动的评估，心肌灌注显像更进步显示心肌微循环状态，协助识别NSTEM1.中IRA,同时在多支病变或冠状动脉造影不能判断IRA的患者中更具诊断优势“