抽搐急诊处理与抽搐待查病例诊治体会.docx
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1、抽热急诊处理与抽搐待杳病例诊治体会导语:一个很有意思的抽搐待查病例。两年前的天,接到神经外科的电话,说他们有一个病人,是抽搐起病的,由丁当地县医院诊断考虑颅内占位不能排外,所以转到他们科0但是在他们科室做了所有的检查,包括脑电图,腰穿及头颅MR1.均正常,排除了占位。但是患儿抽搐仍然频繁发作,曾给过丙戊酸钠静滴等AED药物治疗,效果欠佳,每天仍然要发作十几次,他们实在是没办法了。乂是个12岁的孩子,神内不来会诊,要求儿科会诊,所以让我去一趟.我去了之后,患儿刚好在发作。我们都知道,如果是发作类疾病,那么对发作期形式的观察是十分重要的,许多底痫的类型,就是通过对发作期的观察而诊断的,比如最典型的
2、婴儿痉挛症WeSt综合征的“点头哈腰”样发作。这个孩子发作起来可热闹1.像强直一一阵挛样的大发作,嘴巴里还发出尖叫。而孩子一发作父母就在旁边哭天抹泪。荷雎说一卜病史吧:患儿男,12岁,省市县人,因“反复抽搐3月余”入院。三个月前因被老师成骂后出现第次抽搐,表现为四肢强直伴肢体阵挛,牙关紧咬,尖叫,面色潮红,呼之不应.每次发作约5分钟-IO分钟,能自行缓解.无发热,头痛,呕吐,咳喘等表现。自第一次发作后,发作频率逐渐递增,开始每天1-2次,目前每天约15-20次,突发突止。自发作后,家属辗转多处求医,吃过很多药物,包括中草药、西药,直没什么效果。由于家庭经济较困难,所以一直没有到大医院就诊.由于
3、最近发作实在频繁.才东拼西凑借了点钱来我院医治。查体:神志消,精神好,面容略消瘦。全身皮肤无黄染及皮疹,黏膜完整无破溃,浅表淋巴结不大,咽喉微充血,心肺腹查体无特殊。神经系统查体正常,无阳性病理征。辅助检查:血常规、血生化、脑脊液全套、头颅MRI、脑电图均为正常。刚看到这个孩子发作的时候,就觉得这个孩子不对劲,发作的时候眼神是灵活的。仔细询问家应,患儿平时较为内向,少言寡语。学习成绩中等偏上。家里没有特殊的遗传代谢病史.约3分钟后,患儿抽搐停止,满头大汗。我问家属,每天一般什么时候发作较为频繁?发作后会不会入睡片刻?家属回答说,一天之中说不准,随时都会发作,尤其是每天医生查房或者有亲属来探视的
4、时候,发作更为频繁,发作后不入睡。发作时无论喊叫还是掐人中都没用,可以自行缓解.正在和家屈谈话期间,患儿又再次发作,发作的类里和刚才又稍有不同,变为突然跌倒,手舞足蹈,同时鼻腔里发出哼哼的声音。我觉得我大致有谱了,于是对神外的主管医生说,这是我们管的病,写个转科记录,转过来!我考虑此患儿为相症。施症(HVSteria)又称歇斯底里,在ICD-10和DSM-IV中称为分离性和躯体形式障碍。该症是由明显情绪因素所派发的精神障碍现象,起病甚急,主要表现为感觉、意识或运动方面的障碍,症状无器质性病变.瘙症的表现具有以下特征:(1)症状无器质性基础,无法用神经解剖学作解糅。(2)症状变化的迅速性、反匆性
5、不符合罂质性疾病的规律。(3)自我为中心,一般在引人注意的地点、时间内发作,症状夸大和具有表演性。(4)暗示性,容易受自我或周困环境的暗示而发作,亦可因暗示而加重或好转。由于患儿平时较为内向,在学校里不太引人注意,又处r春春前期,所以很容易患此类型的疾病。发作时带有夸张及表演性质,旨在引起周围人的注意,这就能解样他为什么总在医生查房、亲戚探望时发作较为频繁的缘故了。而且和施痫做鉴别诊断的话,其发作不具备刻板性,JI发作后没仃入睡,不伴有二便失禁等。为了尽快明确诊断,我准备了一瓶稀圆水,装在口袋里。在第二天隹房的时候,患儿又突然出现发作,我拿出准备好的稀氨水放到患儿鼻子旁边,浓烈的气味让患儿的发
6、作帧时缓解。所有家属都觉得很不可思议,以为我用了什么灵丹妙药。至此,患儿的痛症可以诊断明确/0然后开始暗示治疗。通过和患儿的谈话,知道由于患儿家庭困难,患儿也十分懂事,他知道这个疾病给家里带来了很大的经济损失,十分想很快康友。于是我就从这个地方为切入点,第二天,他发作的时候,我照常先用稀氨水将其缓解,然后我让护士用注射用水2M给他肌注,并告诉他说,这个病就需要这个药治疗,这个药很贵,是进口的,一次要500块,以后你发作一次就要用一次(而且注射用水肌注是很疼的)。奇迹发生了,患儿自此后再也没有发作,4天后出院。总结瘤症同属于发作类疾病,且在儿童不少见,帝见于学龄儿童,女孩多余男孩。发病率约为3.
7、5%,具备歇斯底里及表演性质,俗话说的“人来疯工不存在可以解择症状的器质性依据。有心理或情绪的诱发依据,表现在时间上与应激事件、问题或紊乱的关系有明显的联系(即使患儿否认这一点)抽搐与惊厥均属于不随意运动。抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩,常可引起关节运动和强直。当肌群收缩表现为强直性(肌肉持续的收缩)和阵挛性(肌肉断续性收缩)时,称为惊厥。惊厥表现的抽搐般为全身性、对称性、伴有或不伴有意识丧失.临床上需注意与锥体外系疾病导致的不随诲运动鉴别.1.常见病因鉴别神经系统疾病(I)底痫:引起抽搐的最常见原因,可分为特发性癫痫、隐源性痛病和症状性獭痫(例如脑外伤、脑血管病、脑肿瘤、
8、M内感染、皮质发育不良等)(2)热性惊厥:儿童时期年龄依赖性的疾病,发热过程中出现抽搐发作。代谢性疾病(1)维生素缺乏:维生素D缺乏性手足搞搦症,维生素B6缺乏或依赖症:(2)酸碱平衡紊乱:碱中毒(如过度通气综合征导致的呼吸性碳中毒);(3)电解质异常:低钙血症,低铁血症,低钠血症和高钠血症等;(4)内分泌疾病:低肌相、高血陋和甲状旁腺功能减退症等:(5)其他系统性疾病导致的代谢紊乱:如以毒症,肝性脑病等。心血管疾病:高血压脑病,急性心源性脑缺血综合征(阿-斯综合征等。呼吸系统疾病:睡眠呼吸酒停综合征等。精神相关疾病:如推症等。其他:如感染(中毒性菌痢、破伤风、狂犬病),药物过加或其他化学物质
9、中毒,高热等。2.病史采集(1)明确患者原发疾病(本次入住神经科的主要病因)。(2)抽搐发作形式以及有无诱因。(3)关注伴随症状与体征。(4)询问患者既往疾病史。(5)掌握忠者近阶段的用药情况及有无毒物接触。3 .体格检查生命体征评估,注意意识水平,重点行神经系统查体,合并内科疾病时需行相关的重点查体“4 .辅助检杳血常规、血气分析,血生化,肝肾功能,电解质,血会,血犍,脑脊液检查,心电图,头颅CT或MR1.等,根据不同情况进行选择。5 .处理原则(1)保证呼吸道通畅,防止误吸,给氧:(2)防止跌倒,撞伤以及舌咬伤;(3)建立静脉通路,纠正酸喊平衡失调和电解质素乱:(4)控制抽搐:地西泮首选,
10、亦可考虑味达嗖仑,苯巴比妥等(需结合病因):(5)对因治疗;(6)其他对症治疗:预防抽摇狂发,如发作间期调整抗瘢病药物,纠正脑水肿,控制高热等:(7)必要时请相关科室会诊.病例参考:抽搐一、病历资料1.现病史患者,女性,74岁,因”右侧肢体活动隙碍4年余,反熨抽搐I月”到社区卫生服务中心就诊。患者于4年余前看电视时突然出现失语、右侧肢体活动不利,右手持物及站立行走不能,伴头晕,无头痛、呕吐、意识改变、抽摘、两便失禁,至某三级医院急诊,查头颅CT示-未见明显异常:第二天出现意识不清、呕吐、两便失禁,查头颅磁共振出现(MRI)示“左侧独顶叶脑梗死,双侧脑空旁及半卵圆中心多发缺血灶,左侧小脑陈旧性腔
11、梗,予甘油果糖、醒脑静、脑背肌肽、巴曲胺”等药物治疗,神志转清,言语表达障碍、口齿含糊不清,右侧肢体活动始终无改善。3年前突然出现意识不清、双眼向右上凝视、牙关紧闭、口吐白沫、两便失禁、右侧肢体不自主抽动,持续约3min,自行缓解,此后1月又有类似抽搐发作4次,赴某三级医院就诊,杳脑电图示左侧颛部可见尖慢波综合,有时不同步,散在出现“,豳诊为维发性瘢病,予丙戊酸钠0.2gbid眼,此后近2年无抽搐发作。1年余前无明显诱因下再次出现意识丧失,双眼向右上凝视,口角、四肢不自主小抽搐,症状持续34min后自行缓解,继续口服丙戊酸钠0.2gbid。近1月内有类似抽搐发作3次,每次持续约35min后自行
12、缓解。6 .既往史有高血1七史6年余,血JK最高18OmnIHgn1.ommHg,目前口服科素亚5()mgqd,血压控制在14()mmHg01nmHg左右.否认吸烟、饮酒史己婚,I-(三)-I,白I子,配偶及儿子均体健。7 .体格检查T36.7C,P68次min,R20次min,BP1.16mmHg70mmHg神清,体型肥胖,认知功能障碍,被动体位,平车入病房,口齿不清,查体不能合作。双侧瞳孔等大等圆,时光反射存在。双肺呼吸音粗,未阿及干湿性啰音。心界无扩大,HR68次min,律齐,各海膜区未闻及杂音。腹软,肝脾肋卜.未及,未扪及腹块。双下肢无水肿。右上肢肌力。级,右下肢肌力I1.级,左上、下
13、肢肌力IV级。右恻肢体肌张力增高,左侧肢体肌张力正常.右腕下垂,呈握拳状。右侧巴氏征、奥本汉姆征、戈登征、杳多克征(+)。左恻巴氏征、奥本汉姆征、戈登征、直多克征G)。8 .实验室和辅助检查血常规:WBC7.2I(W1.N75%o血融NFBG5.6mmo1.1.o肝功能:TB5.1mo1.1.,DB3.5mOI1.TP59.9g1.A1.B33.6g,1.A1.T11.7IU/1.,AST14.51U1.,ST1.T1.2,-GTI71U1.AKP701U1.a肾功能:BUN8.8mn1.1.Cr79mo!1.电解质:K+4.59mmo1.1.J4a+137mmo1.1.,CI-10611un
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