成人社区获得性肺炎基层合理用药指南及社区获得性肺炎诊疗新进展.docx

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1、一、疾病概述(一)定义成人社区获得性肺炎(Communityacquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。(二)诊断与鉴别诊断1.诊断标准：(1)社区发病.(2)肺炎相关临床表现：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血：发热：肺实变体征和/或闻及湿性啰音：外周血白细胞计数10乂109人或4乂109儿.伴或不伴细胞核左移。(3)胸部影像学检查显示新出现的现片状浸润影,叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合(1)(3)及

2、(2)中任何1项，并除外肺结核、肺部肿痛、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断“2.鉴别诊断：应排除急性气管支气管炎、肺结核、肺部肿描、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺血栓栓塞症、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等其他肺部疾病。(三)重症CAP符合卜列1项主要标准或23项次要标准者可诊断。1 .主要标准：(I)需要气管插管行机械通气治疗。(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。2 .次要标准：(1)呼吸频率230次/min。(2)合指数W250mmHg(ImmHg=O.133kPa).(3)多肺叶浸润。(4)意识障局

3、和/或定向障碍。(5)血尿索氟27.14mmo1.1.(6)收缩压90mmHg需要积极液体复苏.二、药物治疗原则(一)抗感染治疗CAP治疗需根据忠者病情严重度、治疗场所、年龄、基础疾病等决定初始抗感染药物的使用。具体治疗方案见表1。表I成人社区获得性肺炎的抗感染治疗方案不同人群病如小推荐治疗方案各注首选方案得选方案门诊也/1.无伴发按场：肺炎61球荫、非典型柄炭体、场揖无价发按场：迭审ft发疾-择何奇存索,多西环米仙果3个月内用过抗菌药构：选择阿奇不.选并呼吸珠诺用类a或网侍修素+阿其西2.有作发灰0h(1)制酒I肝炎链球的.灰UW.IK唱曲等2COPD：流形曙业制做、卡他突拉曲.肺炎法理菌等

4、(3)Miu箱意外后俣吸：口腔炳群、珅炎钻矮的等(4)支1管皿然后：肝炎钻球像，厌辄着等5说学后I肺炎植球薄、金黄索+阿奥西林成林/克拉维色）由球窗等Pf悠西林/克拉IftW雏酸俾、呼吸哇访阳类m住院非ICU与上述有伴发疾晒衣病腺体相同选齐头胞由松+选抵左乳维总者阿奇褥索或多西沙星或莫西环索沙51在以下4种IjR症COPr：时炎链球福、沌耍喏U1.H班、卡他选界左欲找沙尼选界头抱曲建仪转恸业的住院莫拉他.金黄色的的球前2.如住ICUr肺炎连球倒、或莫西沙果松+阿奇格上线医ICU患者：革竺阴性杆倒绿假加电削3.并发肺炎的呱检索偿治疔1（症COPDs肺炎!球IS.潦感喑mfttW.k他莫拉苗、Co

5、PD、淹然军团曲国，IfcffiffiTS1.后肺炎、疑有革竺阴性杆荫胞染.有方有素财药肺炎球储JS臭风险注：CoPD慢性阻塞性肺疾病；a呼吸嚎诺酮类包括左氧筑沙星、其西沙星和吉米沙星；（二）其他治疗1 .氧疗与呼吸支持：对有高碳酸血症风险患者，在获得血气结果前，血氧饱和度宜维持在88%92%,2 .咳嗽、咳痰处理：如果以干咳为主，可酌情使用镇咳药物，如右美沙芬等。痰量过多或有脓痰时，患者可能会发生咳痰不畅，需要促进痰液咳出，可予以氨漠索等祛痰药物，以降低痰液黏碉度，有利了排痰.具体治疗药物见表2.表2成人社区获得性肺炎常用药物药物肿类用药指征苜选药物备选跖粉化般药痰液分泌不正常及指账功傥不R

6、京汉索，乙械手航额酸甲司烟储啜药干咳右美沙芬明托维林退热药发热对乙域aI的3 .发热处理：体曲过高时可采用物理降温或使用解热退热药物.具体治疗药物见表2。（三）疗程抗感染治疗一般于退热23dH主要呼吸道症状明显改善后停药，不可以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征.通常轻、中度CAP患者疗程57d非典型病原体治疗反应较假者疗程延长至I（M44|。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至1421t1.三、治疗药物（一）阿莫西林/克拉维酸钾1 .药品分类：B内酹胺类抗菌药。2 .用药目的：适用于肺炎链球菌等其他敏感菌引起的CAP的治疗。3 .禁忌

7、证：对青褥素类过敝者及有其他B-内嵌胺类过械性休克者禁用，对克拉维酸钾过敏者禁用。4 .不良反应及处理：可有恶心、呕吐、腹苦等胃肠道症状，也可能出现失眠、头晕等症状，对症处理或停药后可好转.偶见苕麻疹和皮疹，若发生应立即停药，必要时给予抗过故治疗。若发生过燃性休克，应立即抢救.5 .剂型和规格：本药为史方制剂，阿莫西林和克拉维酸可由不同比例组成（如2：1、4：1、5：1、7：I等），制剂可有片剂、分散剂、颗粒剂、胶囊、注射剂等。剂型及规格较多，此处并未一一列出，仅选取几个作举例说明。（I）片剂：375mg片（阿莫西林250mg片、克拉维酸I25mg片），625mg片（阿莫西林500mg片、克拉

8、维酸125mg片），100Omg/片（阿莫西林875mg片、克拉维酸125mg片）。（2）分散片剂：1875mg/片阿莫西林125mg片、克拉维酸62.5mp片）,2285mg，片（阿莫西林200mg片、克拉维酸285mg片），500mg片（阿莫西林437.5mg/片、克拉维酸62.5mg片）,（3）注射剂（均为5：1）：300mg（阿莫西林250mg、克拉维酸50mg）.600mg（阿莫西林500mg、克拉维酸100mg）,1200mg（阿莫西林100Omg、克拉维酸20Omg）。6 .用法和用量：以阿莫西林克拉维酸总量计。（1）成人：口服：625mg（4：1）/次、2次知,或375mg（2

9、：D/次、3次心感染较重者，100Omg（7：1欹、2次心或625mg（4：I次、3次A1.静脉：1.200mg次、3-4次d（2）特殊人群用药：老年人根据肾功能情况相应调整剂丘：脐带血中浓度为母体血药浓度的1.41.3,不建议孕妇使用：本品可分泌入乳汁，丽乳期妇女慎用或用药期间暂停哺乳。时功能减退者，应根据肌肝清除率（CCr）调整剂量或给药间隔（以静脉给药为例：CCr30m1.min时无需调整:CCr为103（）nWmin时，初始1200mg次,随后600mg次、2次心Ccr50m1.min时，无需调整剂量：Ccr50m1.min时需调整口服和静脉给药剂量。7 .药物代谢动力学:左氧瓶沙星达

10、峰时间为1.2h0口服绐药后，约87%的药物在48h内以原形药物随尿液排泄,单次或多次口服或冷脉给药后，平均血浆终末半衰期为68h,8 .药物相互作用：（1）谨慎合用：皮质类固醇、非一体类抗炎药.（2）合用以下某些药物时请注意监测相应指标：合用降血糖药时需监测血犍：合用华法林时需监测国际标准化比值（INR）;合用茶碱类时需监测茶碱血药浓度。（3）与含铝或镁的抗酸药、硫糖铝、金属离子制剂、含锌的多种维生素制剂、去羟肌件合用时，成与口服左氧瓶沙星间隔至少2h服用.（五）莫西沙星1 .药品分类：暧诺酮类。2 .用药目的：适用于肺炎烧球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷俏菌、肺炎支原体或肺炎衣原体

11、所致的CAP的治疗.3 .禁忌证：参考左氧氟沙星。4 .不良反应及处理：参考左氧城沙星。5 .剂型和规格：片剂，04g片：皱化钠注射液，0.4g。6 .用法用量：（1）成人：口服及静脉给药剂量相同，剂量均为0.4g次、I次沁。治疗社区获得性肺炎的疗程为7745（2）特殊人群用药：老年人慎用,般无需调整剂量：肾功能减退者无需调整剂量：血液透析和持续腹膜无需调整剂量：中、轻度肝功能损害者无需调整剂量。7 .药物代谢动力学：莫西沙星口服吸收良好，生物利用度约90%,血浆蛋白结合率为50%。口服或静脉给药后消除半衰期为（12O1.3）h。8 .药物相互作用：与西沙比利、决奈达隆、美索达嗪,硫利达嗪、匹

12、莫齐特、齐拉西雨、利多卡因、氟卡尼、普鲁卡因股、美沙酮、三氧化二附等合用，出现QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速或心脏停搏等心脏毋性的风险增加，属禁忌。与甲苯磺丁胭、二甲双胭、格列齐特、格列美胭、阿卡波希、胰岛素等降题药合用可致血犍波动.和阿洛司琼合川会导致阿洛司琼血药浓度增加。服用铁剂和抗酸药明显降低其西沙星的生物利用度。与华法林合用会导致华法林作用增加。（六）多西环素1 .药品分类：四环素类.2 .用药目的：主要用于支原体或衣原体等非典型病原体引起的CAP的治疗。3 .禁忌证：对多西环素或四环素类药物过敏史者禁用。4 .不良反应及处理：（1）消化系统：口服可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃

13、肠道反应.（2）过於反应：多为显丘疹和红斑，少数患者可有苛麻疹、过敏性紫短、心包炎。偶有过敏性休克和哮喘发生。某些患者日晒可有光敏现象。所以，建议患拧用药期间不要直接暴露于阳光或紫外线下，旦皮肤仃红斑应立即停药。（3）血液系统：偶可引起血小板减少.（4）中枢神经系统：偶可致良性颅内压增裔，可表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。（5）二重感染：长期应用多西环素可发生耐药金黄色葡荀球菌、革兰阴性菌和真菌等引起的消化道,呼吸道和尿路感染，泮重者可致败血拉.如出现不乩反应应及时停药，并给以对症支持处理。5 .剂型和规格:片剂，50mg片、100mg/片。6 .用法和用员：（I）成人:细菌性感染,第I日

14、总珏00mg,fu12小时1次:继以100200mg次、I次川，或50700mg/次、每12小时I次。（2）特殊人群用药：美国FDA好娠期用药安全性分级为口服给药D。哺乳期妇女应避免使用。肾功能损害者可应用多西环素，无需调整剂量。7 .药物代谢动力学：多西环素口服吸收完全，可吸收给药量的93%以上.多西环素在胸导管淋巴液、腹水、肠组织、眼和前列腺组织中均有较高浓度，约为血药浓度的60%75%,在胆汁中浓度可达同期血药浓度的10-20倍。蛋白结介率为80%93%,半衰期为1222h。肾功能减退者延长不明显。8 .药物相互作用：巴比妥类、苯妥英或卡马西平与多西环素合用时多西环素血药浓度降低，需调整

15、多西环索的剂量。接受抗凝治疗的患者需要调整抗凝药的剂量。(1.)氨浜索1 .药品分类：袪痰药.，2 .用药目的：适用于伴有痰液分泌异常及排痰功能不良的急性、慢性支气管肺疾病的祛痰治疗。3 .禁忌证：对盐酸氨湿索或配方中其他成分过敏者禁用。妊娠前3个月内妇女禁用。4 .不良反应及处理：常见的不良反应为轻微的上消化道不良反应如目部灼热、消化不良。如果发生，一般无需惇药，给予对症处理。5 .剂型和规格:片剂、胶囊,每片或粒30mg：口服溶液剂，100nI1.：0.3g、1.(X)m1.：0.6g：氨浜索注射液，Iin1.：7.5mg、2m1.:15mg、4m1.:30mg6 .用法和用量：(1)成人

16、：急性疾病或者慢性疾病的初始治疗，3060mg/次、23次吊。如需长期服用，4d后剂量可减半。餐后服。(2)特殊人群用药：老年患者可按推存剂量服用。肝、肾功能受损者应咨询医生后才可使用.妊娠(3个月后)及哺乳期妇女慎用。7 .药物代谢动力学：口服吸收快。血浆蛋白结合率为90%,轴组织浓度高,血浆半衰期约为7卜主要通过结合反应在肝脏代谢，约90%经肾脏清除。8 .药物相互作用：第浜索与某些抗菌药物阿莫西林、头抱映辛、红拢素、多西环素)合用可升高抗菌药物在肺组织的浓度分布。避免同服强力镇咳药。（八）乙酰半胱氨酸1 .药品分类：祛痰药。2 .用药目的：用于痰液黏稠引起的咳痰困难.3 .禁忌证：对乙酰

17、半胱H酸过敏者禁用：患有半丙酮酸尿症者禁用。4 .不良反应：偶有过敏反应，如洋麻疹和罕见的支气管控挛。可出现胃肠道剌激、如恶心、呕吐。吸入乙酰半胱氨酸可造成支气管痉挛。5 .剂型和规格：颗粒剂，0包、02g包：泡腾片，06g片:吸入用乙酰半胱妖酸溶液，3m1.：0.3g.6 .用法与用量：(1)成人：口服，0.2g次、23次阻。泡腾片:0.6g次、12次d,用半杯温开水溶解，最好在晚上服用“(2)特殊人群用药：老年人用药无特殊。有胃溃疡或胃溃疡病史者，慎用。妊娠期和晡乳期妇女只有在非常必要时，权衡利弊后才可在医生指导下使用。7 .药物代谢动力学：乙酰半胱氨酸口服吸收良好，约23h血药浓度达峰，

18、肺组织可达有效浓度。8 .药物相互作用：乙酰半胱氨酸能降低音猿走、头电菌素,四环素等的药效，不宜混合或并用，必要时可间隔4h交替使用。乙酰半胱延酸与碘化油、糜蛋白酶、胰蛋白酸配伍禁忌。乙酰半胱氨酸与硝酸甘油合用可增加低血压和头笳的发生。（九）装甲司坦1 .药品分类：祛痰药。2 .用药目的：用于痰液分泌不正常及排痰功能不良者的祛痰治疗。3 .禁忌证：对我甲司坦或其辅料成分过敏者禁用：消化道溃疡活动期间患者禁用。4 .不良反应：偶有轻微头晕、恶心、目部不适、腹泻、胃肠道出血、皮疹等不良反应。5 .剂型和规格：片剂，OJOg/片、0.25g/片;口服溶液剂，IOm1.：0.2g,IOmI：0.5g4

19、6 .用法和用量：（1）片剂:0250.50g/次、3次M（2） 口服溶液剂：0.20.5g10m1.）/次、3次d（3）特殊人群用药：妊娠期、哺乳期妇女慎用：消化道溃疡者慎用.7 .药物代谢动力学：口服起效快，服用后4h可见明显疗效。8 .药物相互作用：避免同服强力镇咳药。（十）右美沙芬1 .药品分类：中枢性镇咳药.2 .用药目的：主要用于各种原因引起的干咳的止咳.3 .禁忌证：对氢澳酸右美沙芬及其辅料成分过敏者；妊娠3个月内妇女；蛹乳期妇女：有精神病史、使用单胺氧化旃抑制剂停药不满2周的患者。4 .不良反应及处理：偶有头举，轻度嗜睡，口干、便秘及恶心等.停药后上述反应可自行消失。过量可引起

20、神志不消、支气管痉挛、呼吸抑制.5 .剂型和规格:（1）氢澳酸右美沙芬片：15mg片。（2）匆覆酸右美沙芬缓释片：15mg片、30mg片.（3）辄澳酸右美沙芬颗粒（按右美沙芬计）：7.5mg包、I5.mg包。（4）氢酸右美沙芬糖浆：10Om1.：I50mgo6 .用法用量：（1）成人：片剂、糖浆剂、颗粒剂，1530mg/次、3-4次/d:缓释片剂，30mg次、2次41,不可掰碎服用，（2）特殊人群用药：妊娠前3个月内和哺乳期的妇女禁用。哮喘患者、多痰患者、肝肾功能不全者慎用。7 .药物代谢动力学：服药后30min起效，作用持续6h,经肝脏代谢,主耍由肾脏排泄。8 .药物相瓦作用：不得与单胺氧化

21、的抑制剂及抗抑郁药并用：不宜与乙醇及其他中枢神经系统抑制药物并用，因可增强对中枢的抑制作用。（十一）喷托维林1 .药品分类：镇咳药。2 .用药目的：用于各种原因引起的干咳的止咳。3 .禁忌证：对喷托维林或制剂辅料过敏拧禁用。4 .不良反应：偶有便秘、轻度头痛、头壁、嗜睡、口干、恶心、腹泻等。5 .剂型和规格:片剂，25mg片。6 .用法和用量:（1）成人：口服，25mg次、34次阻。（2）特殊人群用药:妊娠和哺乳期妇女用药经验不足，必须使用时,应在医生指导下使用。7 .药物代谢动力学：参数不详。8 .药物相互作用：相互作用药物不详。（十二）时乙酰氨基酚1 .药品分类：解热钝痛类。2 .用药目的

22、：用于成人CAP引起的发热、头痛、肌肉痛等。3 .禁忌证：对对乙酰氨基酚过敏者禁用。4 .不良反应及处理：偶见皮疹、血小板减少症及粒细胞缺乏.长期大量用药会导致肾功能异常。出现不良反应及时停药，5 .剂型和规格:（1）片剂：0.5g片。（2）颗粒剂：0.1M包。口股溶液剂：100m1.：2.4g.6 .用法和用量描述：（1）成人：口服：退热镇痛，0306g/次，每4小时1次，或4次心一日址不宜超过2.0g。退热疗程一般不超过3d。肌内注射：015020g/次，不宜长期应用，退热疗程不超过3d。（2）特殊人群用药：妊娠期及哺乳期妇女慎用。7 .药物代谢动力学：口眼自胃肠道吸收迅速而完全，吸收后在

23、体液中分布均匀。半衰期一般为1.4h（平均2h）。8 .药物相互作用：应用巴比妥类（如苯巴比妥）或解痉药（如倾茄）的思.长期应用对乙院氨基酚可致肝损宙。对乙域氨基酚与氯霉素同服,可增强后者的毒性。长期服用对乙酰氨基酚可增强抗凝药的抗凝作用.与齐多夫定合用会增加二者毒性。（十三）呼%美辛1 .药品分类：解热镇痛抗炎药。2 .用药目的：用r高热的对症解热，可迅速大幅度短暂退热.3 .禁忌证:对阿味美辛、阿司匹林及其他非引体抗炎镇痛药过牧者禁用。用于好娠后3个月时可使胎儿动脉导管闭锁，引起持续性肺动脉高压，禁用。哺乳期妇女禁用。活动性溃疡病、溃疡性结肠炎及其他上消化道疾病及病史者禁用。可使痛痛、帕金

24、森病及精神病患者病情加重，禁用.4 .不良反应及处理：常见的不良反应如消化不良、目痛、目烧灼感、恶心、反酸：偶有溃疡、胃出血及胃穿孔：神经系统不良反应主要有头痛、头晕、焦虑及失眠等，严重者可仃精神行为障碣或抽搐等：可出现血尿、水肿、肾功能不全,在老年人多见：各型皮疹，最泮重的为大疱性多形红班（S1.eVenS-JohnSOn综合征）：造血系统受抑制而出现再生障碍性贫血、白细胞减少或血小板减少等。过故反应如哮喘、血管性水肿及休克等。出现不良反应应及时停药。5 .剂型和规格：栓剂，25mg、50mgs100mg.6 .用法与用与:(1)成人：直肠给药，501.00mg/次、I次d0一日剂量不宜超过

25、200mg.(2)特殊人群用药：老年患者慎用。哺乳期妇女禁用。7 .药物代谢动力学：叫味美辛直肠给药后约有99%与血浆蛋白结合，半衰期为4.5h60%从肾脏排泄.8 .药物相互作用：与对乙觥领基酚长期合用可增加肾脏不良反应。与其他非M体抗炎药同用时消化道溃疡的发病率增高。与阿司匹林或其他水杨酸盐同用时并不能加强疗效，而胃肠道不良反应明显增多并增加出血倾向.饮酒或与新皮步激素、促肾上腺皮质激素同用，可增加目肠道溃疡或出血的危险,与洋地黄类药物同用时可使洋地黄.血药浓度升高，需调整洋地黄剂量。与肝素、口眼抗凝药及溶栓药合用时，使抗凝作用加强。与胰岛素或口服降糖药合用，可加强降帼效应，需谢整降糖药物

26、的剂SU与映塞米同用时，可减弱后者排钠及抗高血压作用。与氨茉蝶咤合用时可致肾功能减退(肌肝消除率下降.氮质血症).与硝苯地平或维拉帕米同用时，可致后二者血药浓度增喜，因而毒性增加。丙磺好可减少对乙俄氨基酚自仔及胆汁的消除,增高血药浓度，使雄性增加，合用时福减量。与秋水仙喊、横毗丽合用时可增加胃肠溃疡及出血的危险。与锂盐同用时,，可使锂盐毒性增加。口引噪美辛可使甲氨蝶吟血药浓度增高，并延长高血药浓度时间.正在用叫I跺美辛的患者如需以中或大剂量甲妖蝶吟治疗，应于2448h前停用，以免增加其毒性。与抗病毒药齐多夫定同用时，可使后者清除率降低，毒性增加，同时用1咻美辛的毒性也增加，故应避免合用。社区获

27、得性肺炎诊疗新进展近年来，社区获得性肺炎潦行调隹显示其患病率及病死率逐渐增高，全症患者增多。而在临床诊疗上，存在病原学诊断不清、对血清学检测意义认识不足、严重程度评估欠准确、抗生素不合理应用等现象,本文参阅了大量近年来国内外发表的有关社区获得性肺炎的最新文献，在血清学、病原学、抗生素合理使用、是否应用激素、辅助治疗及诊治前沿新进屣等方面进行综述。肺炎是最常见的呼吸道感染性疾病，发病率和病死率均较高，是严重危宙人类健康的疾病之,|1|。社区获得性肺炎(COmmUnityaCqUiredPneUmonia.CAp)是指在医院外郴患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内

28、发生的肺炎2。I流行病学现阶段国内对于CAP的患病率及病死率调查数据较少。2015年国内的项多中心I可顿性研究表明,CAP患者的平均住院日为1Id,30d死亡率约为4.2%02013年的中国人口与计划生育年鉴指出,肺炎的2周患病率约为1.1.1.(XX),而单由细菌性肺炎所直接导致的经济损失约为320亿元。国外相关调查4.5.6)显示，美国每IO万居民中每年有649人因肺炎住院治疗，并且其总死亡率约为6%15%，肺炎与流感并列为第9大死因.近年来，尽管新的药物不断研发，公共北生条件有所进展，但肺炎的总死亡率仍居高不下7,甚至有所上升，在及时接受了适当的抗生素治疗的忠者也是如此8。2特点CAP的

29、发病率在老年人和年轻人中有明显不同，同时存在基础疾病如COPD.勘尿病、肾功能不全等疾病的人群更易发病I。近年来，CAP发病率逐年增高，病死率随年龄、基础状态、病情严重程度增加2。其发病率及病死率逐渐增高的原因与宿主及环境因素都有关。宿生方面存在社会人口老龄化、吸烟、合并基础疾病和免疫功能低下等因素；环境中病原体变迁、新病原体出现、病原学诊断困难、不合理应用抗储药物导致细的耐药率增加，尤其是多亚耐药病原体增加同样雄辞其咎。CAP病原学的构成和耐药特点据国家、地区不同而有着明显的差异，I1.随社会各方面的进步而发生变迁.据近年来我国多项流行病学调查9,10,1,2,I3结果显示，肺炎支原体和肺炎

30、链现的是我国成人CAP的Iit要且最常见致病原，其他常见病原体为流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色锚勘球菌，而铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌相对少见。但在老年或存在基础疾病如充血性心力衰竭、慢性呼吸系统疾病、做尿病等的患者中，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌亦不少见，且对于这部分人群，需要进一步评估超广谱0内酰胺酸肠杆菌科细菌感染的风险。肺炎链球菌、肺炎支原体作为我国成人CAP最常见致病原，有其显著区别于欧美国家的耐药特点。研究13.I4.15.I6表明，我国致CAP肺炎链球菌对大环内赭类耐药率达到/75%以上，对青徭素的耐药率为20.3%。肺炎支原体对大环内酯类的耐药情况同样不容

31、乐观。由于国内最新的流行病学调查方面稍有欠缺，对于常见病原体谱仍待进一步研究，各类病原体的耐药情况不得而知。3诊断我国现行CAP的经典临床诊断标准由中华医学会呼吸病学分会在2016年制定如卜丁（I）社区发病。（2）肺炎相关临床表现。新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血：发热：肺实变体征和/或闻及湿性啰音：外周血白细胞10x1.091.或4x1.O91.,伴或不伴细胞核左移。（3）胸部影像学检杳显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合（I）、（3）及（2）中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间侦性疾

32、病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,影像表现通常在发病I2h内出现并进展。但需要注意的是，影像表现并不完全和疾病的严亚程度和平行，与疾病的转归也无明显平行关系.此外，临床实践中有部分老年人或者人类免疫缺陷病毒感染患者，由于免疫力低下、耐受程度而，其临床症状如发热、咳嗽、咳痰，以及生化检查共至胸部影像学检隹都可能不典型，或难以与基础疾病鉴别，应特别警惕，结合临床经效谨慎鉴别。4病情评估4.1 重在肺炎诊断标准我国CAP指南推荐的血症CAP诊断标准包括2条主要标准及6条次要标准。主要标准：（1）需要机械通气支持：（2）出现感染性休克经积极液体且苏后仍需要血

33、管升压药维持。次要标准：呼吸频率力0次/min：（2）氧介指数250mmHg（1mmHg=0.133kPa）?多肺叶浸润：（4）意识隙码和/或定向障碍：（5）血尿素氟44mmo1.1.收缩压90mmHg,需要积极的液体豆苏.符合I项主要标准或者3项次要标准即为重症肺炎，建议转入ICU治疗。4.2 严重程度评估随着医疗技术及水平的进展，对CAP各方面机制研究的深入以及医疗模式的转变，从临床症状、生化指标到影像学检杳都提示并硕测了疾病的进展及预后。动态的严重程度评估，包括反复进行评分、监测血气、血乳酸浓度、炎症反应标记物等，结合临床医师的经验，才能做出正确的临床管理决策，达到更好的治疗效果.11前

34、常用的CAP严韭程度评分系统包括肺炎严重程度（pneumoniaseverityindex.PSD、CURB-65,SMART-COP,ADRoP及CAP-P1.RO评分等。这些评分主要涉及合并基础疾病（如肿瘤、肝病、心力衰弱、脑血管疾病）、生理变量（年龄、呼吸频次,尿素氮、白蛋白等）和器tr功能障碍（意识障碍、休克、呼吸衰竭）等，多数为累计积分。PSI评分作为最经典的肺炎严重程度评分，其累积分数与临床严重程度呈正相关。评分在I-I1.级忠君通常可以安全地进行门诊随诊治疗，H1.级患者需要静脉应用抗生素，IV-V级患者需要住院治疗，其中V级患者通常需要进一步ICU治疗”7）。一项涉及19家医院

35、的随机试验18证实,以PS1.为评估标准可以明显降低轻症CAP患者入院率，且PSI评分对于评估患者预后有一定指导性。然而，PS1.也有其缺陷，诸如由于评分复杂，不适合于繁忙的急诊科和基层医疗机构：没有包含一些重要临床危险因崇，如糖尿病、COPD等：离估有基础疾病老年患者的危险性；低估存在呼吸衰竭的年轻患者的危险性等”9。笔者认为可以在简化PSI评分表的基础上，补充一部分与CAP发病明显相关的基础疾病为指标，可能会扩大PS1.评分的应用范用，并在CAP诊疗过程中形成系统的评估标准.CURB-65评分由5个指标组成，相较PS1.评分来说，更侧重生理参数.相对简易可行。我国指南推荐以CURB-65评

36、分值为患者入院参考标准，其具体内容即意识障碍、血尿素烈ROOmgJ1.、呼吸频率330次/min、血压9S60mmHg及年龄65岁,每项累计1分，当评分在2分及以上时需要住院治疗2。相对PSI评分来说.CURB-65指标更简易可取，但其对低风险患者的辨别能力稍弱20h此外还有一些应用不甚广泛的评估标准，1SMART-COP.A-DRoP以及CAP-PIRO等，各有优劣19,但综合来讲，在急诊等需要快速评估病情时，CURB-65简易快速：PS1.对鉴别一部分症状明显但实际不需要入院，门诊治疗即可的患者有一定优势，因而也有广泛应用“国内外的CAP诊治指南多建议采用CURB-65评分初步预测和评估肺

37、炎患者的病情严选程度，而PSI评分则更推荐用于评估预后。应用上述这些评估标准进行病情评估，结合患者的生理状况、个人意愿，在指导患者治疗结束选择适当的离院时机时依然发挥重要作用。血清乳酸浓度是CAP尤其是重症肺炎时推荐测定指标1,是死亡率的独立预测因素。在一项1641个样本的比较21中,乳酸浓度在预测28d病死率、住院率、IeU入住率等方面优于CURBf5。急性期反应物如降钙素原等在CAP及其他感染中评估价值越来越高，同时还可以对病原体有一定的预测作用.尽管没有连续的数据支持，但表明降钙素原可以协助鉴别出细菌感染2,22J.同时近年来也有试验23,24证实，以降胃素原为指导的抗生素疗程明显缩短，

38、并降低了病死率。而其他生化指标如红细胞分布宽度、血小板平均体积、11.-6及肿瘤坏死因子等对病情评估也有定的指导意义，研究前景可期25,26,27,28,29,30。目前国内外已有一些研究，聘血生化指标联合评分标准，对CAP的严IR程度及预后进行评估，并进行比较。大部分的联合评估准询性及特异性均较单个评估标准有升高。可见临床实践中，结合患在本人的各项检测指标及评分，再结合临床医肺的经验，才能使CAP诊疗过程趋F完善.5病原学诊断对于是否最终要明胸疾病的病原学诊断，国内外均一直存在争议。指南指出除呈现明显群聚性发病特点或初始经验性治疗无效的患界以外，门诊治疗的轻症CAP患者不必常规行病原学检查2

39、卜但明确病原学诊断，可以进一步指导治疗，很大程度上可以减少患者的治疗吸用及药物的不良反应，降低因过度用药导致的耐药率同时对公共卫生、区域流行病学、病原体谱及经验性抗菌药物选择均有定意义。因此，依然推荐在综合考虑住院患各的般情况下,尤其在经验性抗感染治疗效果不佳时进一步明确病原学诊断，必耍时可行侵入性病原学检查如气管镜等2J,做到有的放矢。且国内病原体谱也可随之更新，能更好地进一步指导治疗。6治疗CAP的病原体众多，这就要求临床医师具有扎实的理论基础及丰富的临床经验来进行诊断、鉴别以及制定对应的治疗方案。施本的治疗原则包括抗生素治疗、激素应用、免疫治疗及其他辅助治疗等。疗6.1 抗生素治疗CAP的抗感染治疗应