主题6组织框架、质控小组、科室硬件(19).docx

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1、主题6组织框架、质控小组、科室硬件（19）1主题6组织框架、质控小组、科室硬件（19款）1.1.2主要担当常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，nJ供应24小时急危重症诊疗服务.1.1.2.1科室硬件主要担当常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可供应24小时急诊诊疗服务。（）C1.有担当本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处珞实力。2 .急诊部门独立设置，担当本区域急危重症的诊疗。3 .预防、保健、康复独立设置。4 .依据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的:级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%05 .医学影像可供应24小时

2、急诊诊疗服务。【B】符合3并1.重症医学床位占医院总床位的3机6 .且符合重症评估标准的患者30%o7 .医学影像（含CT、超声）可供应24小时急诊诊疗服务。【A】符合B,并1.重症医学科床位占医院总床位的5乐8 .且符合重症评估标准的患者40%o2.3.1.1硬件6急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。C1.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）和医院感染管理方法的相关要求。2 .主管职能部门熟识急诊科建设基本要求。3 .急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。B符合C并急诊科有单独的区域，协助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服

3、务效率。A符合B,并医院仔细贯彻与执行急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。2.3.1.2硬件6急诊科应当配备足够数量，受过特地训练，驾驭急诊医学的基本理论、基础学问和基本操作技能，具备独立工作实力的医护人员。C1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%,医师梯队结构合理。2 .急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担当。3 .急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%,护士梯队结构合理。4 .急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作阅历的护士担当。5 .若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班

4、。6 .若设急诊病房，则由专职医师与护士负贡，单独排班、值班。7 .主管的职能部门人员熟识急诊科人员配备要求。2【B】符合C,并1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%o2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。【A】符合B,并1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在闵的医师70%o2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80S。2.3.5开展急救技术操作规程的全员培训I,实行合格上岗制度。2.3.5.1硬件6仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。C1.仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指

5、南（试行）的基本标准。2 .保障急救用的仪器设备及药品满意急救须要。【B】符合C,并1.急救设备有专人保养维护。3 .急救药品有专人管理。4 .职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。A符合B,并急救设备完好率100%,处于应急备用状态，有应急调配机制。2.3.6科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，能用核心制度、闵位职责、诊疗规范与质量平安指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。2.3.6.1组织框架6由科主任、护士长与具备资质的质量限制人员组成质量与平安工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。C1.由科主任

6、、护士长与质量限制小组负贡医疗质量和平安管理，并有工作记录。2 .有各项规章制度、岗位职贡和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。3 .急诊科全部员工熟识并遵守规章制度，履行岗位职责。B符合C,并1.有统计数据：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数：（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比：（4）严峻外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威逼生命需紧急手术）手衙在30分钟内到达手术室的比率；（5）实施病人病情严峻程度评估分级之各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数与比例：（7）急诊住院占全院住院比例。4 .科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的

7、记录。5 .对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、3试用、再完善的程序。【A】符合B,并1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与平安有评价、有质量与平安指标与统计数据的记录。2 .急诊创伤患者实施严峻程度评估，结果有分析。3 .能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料,体现持续改进。4 .1.1.2科主任是科室质量与平安管理第一责任人，负贡组织落实质量与平安管理及持续改进相关任务。C.有科室质量与平安管理小组，科主任为第一责任人。2 .有科室质量与平安管理工作安排并实施。3 .有科室质量与平安管理制度并落实。4 .有科室质量与平安管理

8、的各项工作记录。【B】符合C,并1.对科室质量与平安进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。5 .对本科室质量与平安指标进行资料收集和分析。【A】符合B,并1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。2.科室对落实改进的看法的成效进行自我评价，提出再改进看法。4.5.6科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与平安管理小组，用质量与平安管理核心制度、岗位职贡、诊疗指南与质量平安指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。4.5.6.1组织框架6由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，负责本科室医疗质量和平安管理。C1.由科主任、护士长与具备资质的人员

9、组成质量与平安管理小组负贡本科室医疗质量和平安管理。2 .有质量与平安管理小组工作职责、工作安排和工作记录。3 .有适用的各项规章制度、岗位职贡和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4 六、手术治疗管理与持续改进4.进行质量与平安管理培训与教化。【B】符合C,并1.质量与平安管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职贡，定期进行评价、分析和反馈。A符合B,并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。4. 5.7.2硬件6医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。C1.医师人数与床位数之比应当为0.3：1以上。2 .由具有3年以上新生儿专业工作阅历并具备儿科副高以上专业技术职务

10、任职资格的医师担当负责人。3 .护士人数与床位数之比应当为0.6：1以上。4 .由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作阅历的护士担当负贡人。(B)符合C,并人员梯队结构合理。【A】符合B,并有人员应急调配机制，满意临床应急需求。5 .6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，有适用质量与平安管理核心制度、岗位职贡、操作规范与质量平安指标，加强围手术期管理，保障患者平安，建立非安排再次手术与手术并发症监测、缘由分析、反馈、改进、限制体系。4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，并有开展工作的记录。C1.由科主任、护士长与具

11、备资质的人员组成质量与平安管理小组负责本科室医疗质量和平安管理。2 .有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3 .有质量与平安管理小组工作职责、工作安排和工作记录。4 .定期开展手术质量评价。5 .将手术并发症的预防措施与限制指标作为科室的质量与平安管理、评价的重点内容。6 .进行质量与平安管理培训与教化。【B】符合C,并1.质量与平安管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。5符合B,并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。4.7.1.4硬件6手术麻醉人员配置合理。C1.人员配辂合理，基本满意临床须要。

12、2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本囱位的履职要求。【B】符合C,并1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务2 .护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。A符合B,并1.麻醉医师人数与手术台比例2：1。3 .手术室护士人数与手术台比例2.5：Io4 .每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。5 .8.1重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染限制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。医护人员能够娴熟、正确运用各种抢救设备，娴熟驾驭心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事务处理的反应性。4.8. 1.2硬件6重症医学床位设置与人力资源配辂符合重症医学

13、科建设与管理指南（试行）的基本要求。C1.重症医学床位占医院总床位的22 .医师人数与床位数之比0.8：1,护士人数与患者之比达到2.53：1,床位运用率达到75%。3 .医护人员经过专业培训，驾驭重症医学的基本技能要求，具备独立工作实力。4 .医护人员能够娴熟、正确运用各种抢救设备。5 .娴熟驾驭心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事务处理的反应性。【B】符合C,并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2 .科主任具有高级专业技术职务任职资格。3 .护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。【A】符合B,并1.重症医学床位占医院总床位的比例达到大于5%4 .科主任具有主任医师资格。4.7.8科

14、主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，能用麻醉与镇痛质量和平安管理规章、岗位职贡、各类麻醉技术操作规程、质量与平安指标来确保患者麻醉平安，定期评价质量，促进持续改进。64.7.8.1组织框架6由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，开展质量与平安管理。C1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，负责科室质量与平安管理。2 .有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3 .有质量与平安管理小组工作职贡、工作安排和工作记录。B符合C,并1.质量与平安管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。(1)术后随访制度。(2)麻醉不良

15、事务无责上报制度。(3)手术平安核查与手术风险评估制度。(4)麻醉药品管理制度。4 .职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。A符合B,并持续改进有成效。4.8.3.3.硬件6设备、药品配宜达到重症医学科基本设备的要求，娴熟驾驭心肺复苏技能.C1.设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求,处于完好备用状态。2.医护人员能够娴熟、正确运用各种抢救设备。【B】符合C,并娴熟驾驭心肺复苏指南的操作技能。A符合B,并定期评价对紧急事务处理的反应性。4.8.5科主任、护士长与具备资质的质量限制人员组成质量与平安管理小组，能用质量与平安管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量平安指标，保障患者的平

16、安，评价质量，促进持续改进。4.8.5.1ICU组织框架6由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与平安管理小组，负责医疗质量和F安管理。(C1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组负贡本科室医疗质量和平安管理。2 .有质量与平安管理小组工作职责、工作安排和工作记录。3 .有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。BJ符合C,并1.质量与平安管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职贡，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合B,并科室能运用质量管理工具进行质量与平安管理,有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。7-4.11.2

17、康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并赐予规范的治疗、指导。4.11.2.1硬件6康复治疗训练人员具备相应的资质。C1.有医院康熨医学专业人员和康熨医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康熨治疗和训练的规定并执行。【B】符合C,并1.对转入专业康熨机构、社区、及家庭的患者供应转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。2 .科室对落实状况有自查、评价、分析、反馈、整改。3 .职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合B,并康熨治疗训人员的资质符合要求，康熨训练质量有持续改进。4 .12.1开展难受治疗医院与医师需具备

18、卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质：医院规定难受治疗服务的范围。4 .12.1.1硬件6实施难受治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，难受治疗服务范围有明确界定。C1.1.有卫生行政部门核准的难受科诊疗科目登记。5 .有难受科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。6 .执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。7 .有创操作实行资格授权制。（详见标准条款4.3.5.1、4.3.5.2）【B】符合C,并1.科主任具备副主任医师资格，旦从事临床难受工作5年以上。2.开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。3.职能部门履行监管职贡，有分析、总结、

19、反馈和整改措施。A符合B,并相关学科有协调协作机制。4.12.5科主任、护士长与具备资质的质量限制人员组成的质量与平安管理小组，能用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量平安指标，加强难受诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。4.12.5.1组织框架6万质量与平安管理小组或专人负责科室质量与平安管理工作。C1.有质量与平安管理小组或专人负责科室质量与平安管理工作。2.有质量与平安管理相关制度与质量限制指标。8B符合C,并1.开展全程难受诊疗质量监控。2.定期评价难受诊疗质量，有持续改进措施。A符合B,并有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。4.22.1为患者供应满意临床诊疗

20、需求的其他（是指本细则中未单列的项目）特别诊疗服务项目，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。4.22.1.1硬件6依据医院的功能任务设置特别检查室，满意临床科室诊疗需求。（C1.依据医院的功能任务设置特别检查室，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求，满意临床科室诊疗需求。2 .诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一样。3 .运用经核准、可适用的技术。4 .服务项目收费经物价部门批准。5 .有职能部门监管。6 .相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。【B】符合C,并1.科室要对存在同题与缺陷改进的措施落实状况评价。7 .职能部门依据制度和流程落实监督检查，

21、并记录问题与缺陷。AJ符合B,并无违规执业，无超范围执业。4.22.6科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安限制小组或由专人负贡，能用质量与平安管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量平安指标，按规定开展质量限制活动，并有记录。4.22.6.1组织框架6有科室质量与平安管理小组并履行职责，有质量与平安管理培训安排并实施。C1.科室质量与平安管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成。2 .有质量与平安管理制度、岗位职贡、诊疗规范等规范性文件。3 .有质量平安指标，对诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量。4 .制定质量与平安管理培训安排，定期组织培训，其中包括质量改进和患者平安学问的培训。培训考核合格率90,【B】符合C,并1.有完整的工作安排和工作记录。2.有职能部门定期检查、总结反馈。9【A】符合B,并1.对问题与缺陷改进状况，进行追踪与成效评价，持续改进有成效。2.对质量平安制度、诊疗规范、平安操作常规等进行定期再培训、再考核。