临床流行病学考试重点.docx

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1、临床流行病学1 .临床流行病学的核心内容是什么？DME,即设计（design）、测量:（measurement）、评价（eva1.uation）.即：1）正确选择临床科研课题，进行科学的探讨设计；2）选择适当的测量指标：3）从设计和测量的角度对临床医学的探讨结果做出实事求是的综合评价，并得出科学的结论。2 .做向性评分（PropenSityScore）的基本思想和目的倾向性评分是指在肯定协变量条件下，计算出视察对象i接受处理（Z=I）的条件概率倾向评分评分目的：用一个综合评分（及倾向性评分）来代替全部已知的混杂因素，从而均衡各对比较组间各个特征变量的可比性，是去除混杂偏倚的关键性方法。基本思想

2、：将多个协变量的影响用一个倾向性评分值来表示（相当于降低了协变量的维度），然后依据倾向性评分值进行不同对比组的分层、匹配或加权，即均衡对比组间协变量的分布，最终在协变量分布均衡的层内或者匹配中估计处理效应。倾向评分匹配（ProPenSitySCOreMatChing,PSM）目的（作用）：用来处理视察探讨的数据，削减数据偏差和混杂变量的影响，消退组别之间的干扰因素。倾向匹配容差是指在进行倾向性评分匹配时，假如匹配具有容差系数，对每个匹配变量所设计的容差，匹配容差可以用较小的数值填写，须要依据实际状况而定。输入一个OT的数，越接近0越完全匹配，越接近于1,匹配越不严格，这里要试着找最佳点。当然“

3、完全匹配”要丢失更多的病例，假如选0,有可能找不到匹配的记录。3 .临床疗效评价中，临床试验结果如何分析最终分析的采纳方法主要有几种，进行简要的说明疔效评价：是采纳流行病学方法，对药物或防治措施的效果进行科学的评价，即确定某种治疗方法是否有效、是否利大于弊。欲比较A和B治疗的疗效差别，资料可有下列四种状况随机分组结果A治疗B治疗实际依从状况未完成A治疗或改为B治疗完成A治疗完成B治疗未完成B治疗或改为A治疗1）意向治疔分析（intention-to-treatana1.ysis,ITT分析）比较+及+，是在最终资料分析中包括了全部纳入随机安排的患者，不管被探讨者的实际依从状况，它反映了原来试验

4、意向干预的效果。ITT分析可以防止预后较差的患者在最终分析中被剔除，从而保留随机化安排的优点，所回答的问题更符合临床实际。2）按实际完成治疔方案分析（Perprotoco1.,PP分析）比较及，不考虑及和，分析方法是按每一病人实际所接受的治疗来进行，剔除对治疗不依从的患者，很可能留下预后良好患者。PP分析不考虑其所接受的治疗是否随机安排而来，事实上已经破坏了随机化的原则。3）实际治疗分析I比较+及+。分析方法是按每一病人实际所接受的治疗来进行。但因为比较的对象非随机组，可能存在选择偏倚。4 .偏倚的相关问题混杂偏倚产生的条件：（1）首要条件是混杂因素必需是所探讨疾病的危急因素：（2）其次混杂因

5、素在暴露和非暴露组间分布不均特征：（1）混杂因素必需是所探讨疾病的危急因素；（2）混杂因素也及所探讨的暴露因素有统计学联系：（3）混杂因素不应是暴露因素及疾病因果链中的一个中间环节。偏倚的防止及限制1、设计阶段：防止选择偏倚和混杂1）设计方案优选：同期随机比照前瞻病例比照（2）探讨人群来源的选择A、限制：B、匹配：C、随机化分组；D、多途径病例比照；2、资料收集阶段：预防信息偏倚3、分析阶段：限制混杂：标准化方法；分层方法；加强质量限制选择偏倚的限制I发生在流行病学探讨设计阶段。（1）在设计方案及探讨方法的选择上，应当选择论证强度大的设计方案（2）严格驾驭探讨对象的纳入和解除标准，保障较好的代

6、表性（3）采纳多重比照（4）随机化原则信息偏倚的限制I发生在流行病学探讨资料收集阶段（1）尽可能采纳盲法：是消退测量性偏倚的最有效方法（2）采纳客观指标的资料（3）正确应用资料收集的手段，采纳调查技巧避开回忆偏倚（4）严格质量限制混杂偏倚的限制，发生在流行病学探讨设计阶段和资料分析阶段（1）严格的科研设计（2）随机化方法：不仅平衡掉治疗组和比照组的各种已知的、测量的可能影响疗效或预后的因素，而且也平衡了各种未知的、未测量的影响疗效和预后的因素。（3）限制：是指对入选探讨的探讨对象的特征加以限制。4）匹配：为病例组的每一个探讨对象依据可能的混杂因素匹配一个或几个具有同样特征的比照，然后进行比较。

7、（5）分层分析：指将科研资料按某些影响因素分成数层进行分析。（6）标准化分析：当比较两个率时，如两组对象内部构成存在差别足以影响结论，可用率的标准化加以校正，亦即使可能影响结果的因素受到同等的加权，则这两个率可比，无偏倚，这种方法称为标准化。（7）多变量分析5Meta分析中应当留意的问题(1)制定探讨文献的入选和剔除标准，收集相关的文献资料，评价文献的质量，筛选出符合Meta分析要求的合格文献，整理相关资料；(2)依据临床试验结果的数据类型，在进行资料合并之前须要明确效应指标。(31进行资料合并的前提要求全部被合并资料具有同质性，在做meta分析时肯定要结合专业学问进行异质性分析。异质性检验，

8、犹如质的，则选用固定效应模型：存在异质性则选用随机效应模型，对各探讨的效应合并分析敏感性分析：通过敏感性分析考查影响Meta分析探讨结果的主要因素，解决不同探讨结果的冲突性，发觉使结论不同的缘由亚组分析：过多的做亚组分析往往使meta分析失去代表性，所以要在探讨设计时就考虑尽量避开亚组分析。偏倚的限制：Meta分析本身属于视察性探讨，在设汁、资料收集、统计分析过程中必定存在着偏倚，资料质量评判及取舍时也会产生偏倚，其中最突出的是发表偏倚，要限制偏倚的方法是尽可能收集全部探讨资料。Meta分析的结果仅仅是对现有的纳入探讨综合分析得出的，探讨者须要不断收集新的探讨资料以及更新结论Meta分析本质上

9、是一种视察性探讨，其基本过程包括提出问题，制定探讨安排，检索、评价相关文献，数据统计分析，探讨和报告结果等。Meta能解决的问题：放大统计功能：解决探讨分歧看法：引出新见解；增加结论的牢靠性6 .内部真实性及外部真实性的联系内部真实性(interna1.va1.idity)探讨结果及实际探讨对象真实状况的符合程度,它回答一个探讨本身是否真实或有效。改善措施：限制探讨对象的类型和探讨的环境条件。外部真实性（externa1.va1.idity）探讨结果及推论对象真实状况的符合程度，乂称为普遍性（genera1izabi1ity）它回答一个探讨能否推广应用到探讨对象以外的人群。改善措施：增加探讨对

10、象的异质性，使得探讨对象的代表性范围扩大。D假如探讨的推论代表性不好，内部真实性可能好，而外部真实性差。2）增加探讨对象的同质性（如限制类型如年龄、职业、体质特征或疾病分型等）,可改善内部真实性。增加探讨对象的异质性，可改善外部真实性。3）在实际探讨需综合平衡考虑探讨对象的同质性和异质性问题。7 .巢式病例比照探讨（nestedcase-contro1.study）基本原理：1）按队列探讨方式进行：选择一队列，收集基线资料，采集所探讨的生物学标记的组织或体液标本储存备用2）随访：随访到出现能满足病例比照探讨样本量的病例数为止3）匹配：按病例进入队列的时间、疾病出现时间及性别、年龄等匹配条件，从

11、同一队列选择1个或数个非病例作比照，抽取病例及比照的基线资料并检测收集的标本4）资料处理：按匹配病例比照探讨方法处理资料优点：因果关系清晰资料牢靠论证强度高省时省力省钱适合于分子流行病学探讨8 .举荐分级的评价、制定及评估（Gradingofrecommendationsassessment,deve1.onentandeva1.uation)GRADE证据分级及举荐强度证据水平详细描述举荐级别详细描述高将来探讨几乎不行能变更现有疗效评估结果的可信度强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利中将来探讨可能对现有疗效评估有重要影响，可能变更评价结果的可信度弱利弊不确定或无论质量凹凸的证据均显示利弊相当

12、低将来探讨很有可能对现有疗效评估有重要影响，变更评估结果可信度的可能性较大极低任何疗效的评估都很不确定影响举荐强度的因索，证据质量、利弊权衡、价值观和意愿、成本（资源安排评价，这是第一个从运用置角度制定的综合性证据分级和举荐强度标准，以易于理解、便利运用为特点。GRADE分级，更关注转化质量，从证据分级动身，整合了分类、分级和转化标准，它代表了当前对探讨证据进行分类分级的国际最高水平，意义和影响重大。GRADE同样适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。世界卫生组织已经采纳GRADE标准制定甲型流感H1.N1.指南。GRADE最佳的运用要求系统评价备选管理方案对全部病人重要结局的影响。系统评价

13、中的证据质量分级反映的是我们认为效应估计值正确的把握程度。GRADE系统较之其他系统的优势：由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定；明确界定了证据质量和举荐强度；清晰评价了不同治疗方案的重要结局；对不同级别证据的升级及降级有明确、综合的标准；从证据到举荐全过程透亮：明确承认价值观和意愿；就举荐看法的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确好用的诠释：适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南；9.效用值为了使多样性的结局能够更好的比较，须要预先将各种结局转换成同一单位的变量，即效用。效用值是一种表述结局相对优劣的数量化指标，依据生理功能对每一种疾病或不同的健康水平进行量化得到其效用值

14、，由01表示。1表示该临床结果非常令人满足，如完全健康，而O则常用于表示几乎不能接受的临床状况，如死亡。介于当中的健康状况则给予0-1间的数值，一些特殊的健康状况因生活质量特殊差也可能被给予负数。10 .交互作用及效应修饰交互作用：当两个或多个因子共同作用于某一事务时，其效应不同于两个或多个银子单独作用的效应时.，表明因子见存在交互作用。正交互作用：总效应等于或大于各病因的单独作用的总和称协同作用。负交互作用（拮抗作用）：联合作用的总效应小于各病因的单独作用的总和。交互作用及混杂的区分：交互客观存在，及设计无关：交互恒定值效应修饰：指在多因素疾病的病因探讨中，某一因素的存在可以变更疾病危害因素

15、的病因效应。效应修饰在既往的流行病学教材中通常被称为交互作用。两者都及探讨设计无关，是探讨中存在的一种客观现象，是须要在探讨中努力找寻和发觉的。两者都及探讨的有效性无关，作为一种客观效应，是探讨者及其希望了解并报告的，应加以精确而详尽的描述。两者都可以通过统计学方法定量描述，并加以评价，但是不行能去除。11 .科学探讨方法的基本步骤（比如诊断试验的探讨设计、病例比照探讨的设计）诊断试殴探讨设计的方法：1）确定探讨目的2）确立标准诊断方法3）选择探讨对象，依据标准诊断将这些对象划分为“有病-病例组”及“无病-比照组”4）用被探讨的诊断试验同步地测试这些探讨对象，将获得的结果及标准诊断比较，应用某

16、些指标来评价该试验的诊断价值。为了削减偏倚，在评价时应实行盲法的原则病例比照探讨的设计，横断面探讨设计模式I病例比照探讨设计模式随机比照试验(RCT)探讨设计模式队列探讨设计模式临床流行病学(C1.iniCa1.ePide1.i1.io1.ogy)是在临床医学领域内，引入了现代流行病学及卫生统计学的方法学，从患者个体的诊治，扩大到患病群体的探讨，以探讨疾病的病因、诊断、预防、治疗以及预后等临床规律，并进行严格地设计、衡量和评价的临床基础科学。偏倚：是一种从各种样本病例组的比较探讨中所得结果不能照实反映目标人群中真实结果而产生的系统误差。选择偏倚，探讨对象的选取过程中，由于选取方式不当，导致入选

17、对象及未入选对象之间存在系统差异，由此造成的偏倚称为选择偏倚。例如探讨对象采纳志愿者，便利样本，或者探讨对象的无应答或失访等。好发生在病例比照、临床试验及其他各类探讨的设计阶段。信息偏倚(informationbias)在实施阶段，又称测量偏倚或视察偏倚，是来自于测量或资料收集方法的问题，使得获得的资料存在系统误差。由于流行病学的暴露或疾病多为分类测量，所以信息偏倚又可称为错误分类偏倚(misc1.assificationbias)信息偏倚同样影响描述性探讨和分析性探讨的结果。混杂偏倚(confoundingbias)：估计探讨的暴露因素及疾病之间的联系时，受到一个或多个既及疾病有亲密联系，乂

18、及暴露因素有亲密联系的潜在危急因素的影响(如吸烟导致肺癌，年龄即是)，从而歪曲了所探讨因素及疾病之间的真实联系，称为混杂偏倚。这个潜在因素成为混杂因素。发生在探讨设计或资料分析阶段。内部真实性Gnterna1.va1.idity)探讨结果及实际探讨对象真实状况的符合程度,它回答一个探讨本身是否真实或有效。外部真实性(externa1.va1.idity)探讨结果及推论对象真实状况的符合程度,乂称为普遍性(genera1.izabi1.ity)。它回答一个探讨能否推广应用到探讨对象以外的人群。巢氏病例比照探讨(nestedcase-contro1.study)病例组和比照组来H同一个队列，是病例

19、比照探讨和队列探讨相结合的一种设计方法，避开了病例比照探讨中偏倚较多的缺点，论证强度较高。倾向性评分匹配(ProPenSityScoreMatching,PSM)通过某种模型求得多个协变量的综合倾向性评分，再将不同组间倾向性评分相近的个体进行匹配，达到不同组间个体协变量均衡的目的。倾向匹配容差：是指在进行倾向性评分匹配时，假如匹配具有容差系数，对每个匹配变量所设计的容差，匹配容差可以较小的数值填写，须要依据实际状况而定。序贯试验(SeqUentia1.tria1.s)事先不规定样本量，且是每次试验一对受试者后即进行分析，待可下结论时马上停止试验，既可避开盲目加大样本而造成奢侈，又不致由于样本过

20、小而得不到应有的结论，被称为最省抽样试验。验前概率(pre-testprobabi1.ity)是指患者在作该项试验或检杳前，患这种病的概率，即患病率。似然比(IikeIihoodrati。，1.D)是可以同时反映刘敏度和特异度的复合指标，即患该病者出现诊断试验某一结果的概率及不患该病出现诊断试验同一结果的概率的比值。阳性似然比=三三=T三*阴性似然比(-1.R)=假阴性率c(a+c)=灵场度典阴性率d(b+d)一特界度验前比=的W验后比=验前比X似然比验后概率=第受I一关t刖恨T+xtIX验后概率，指依据试验前病人的患病率和做了某项试验后得出的似然比，通过计算得出的重新修正的患者某病的条件概率

21、。效用值(理解)Uti1.ity效用值是一种表述结局相对优劣的数量化指标，依据生理功能对每一种疾病或不同的健康水平进行量化得到其效用值，范围从01,完全健康为1,死亡为0。交互作用：当两个或多个因子共同作用于某一事务时，其效应不同于两个或多个因子单独作用的效应时，表明因子间存在交互作用。不发生质的误差,只是苓大或缩小联系强弱的程度效应修饰(effectmodificationorinteractioneffect)指在多因素疾病的病因探讨中，某一因素的存在可以变更疾病危害因病因(CaUSe)外界客观存在的生物、物理、化学、社会有害物质或人体本身的心理和遗传缺陷，当其作用于人体，肯定条件下，可以引起致病效应，这类因素称为病因。充分病因(SUffiCientcause)是指有该病因存在，必定(概率为100%)导致疾病发生。标化死亡比(StandardiZedBOrtaIityratiO,SMR)由于年龄、性别等问题，对死亡状况的比较应进行标化，实际是实际死亡数及期望死亡数之比值。灵敏度(SenSitiVity)指由金标准诊断法确诊的病例组中经诊断试验查出阳性人数的比例。特异度(spcificity)指由金标准诊断法确诊无病的比照组中经诊断试验检出阴性结果人数的比例。蓝式试验