临床急性胸痛快速诊断、治疗原则、临床特点、处理及疾病问答.docx

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1、临床急性胸痛快速诊断、治疗原则、临床特点、处理及疾病问答急性胸疝约占急诊内科病人5%-20%,三级医院可能会达到20%30%,急性胸痛的症状复杂多样，有些患者的胸痛发作急骤，病情迅速恶化，短时间内危及患者的生命。急性胸痛是急诊内科最常见的病症，从病因上来说，在急诊门诊，有50%患者为心血管疾病，包括急性心肌梗死，不稳定性心绞痛，肺栓塞和心力衰竭等。门诊也会出现稳定性心绞痛，肺部疾病，肌肉骨骼疾病，消化道病变以及精神疾患等。另外，其他疾病包括自发性气胸，大叶性肺炎，带状跑疹，胸膜炎，急性心包炎，胃食管返流性疾病。胸痛是发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛，原因复杂涉且及多个器官和系统，病情程

2、度佬重不一，以急性胸痛，胸部不适为主，因此，早起识别胸痛，找出病因，对挽救生命有着重要的意义。快速诊断急性胸痛胸痛的诊断思路包括病史，体检，辅助检杳（心电图，胸片，CT等）以及危险性评估等。疾病I心血管HTII-It管疾病胸腔脏器疾病一II胸酸疾痛IJF吸系统及其他+肺部疾病-I胸腔n他胞器疾病I胸痛一I1.皮肤肌肉神经疾病1.胸至疾病一III1骨Ifi及关节疾病1非胸腔脏器疾病T1.腹部疾病1胸部外疾病-TJ身性疾病胸痛问诊要点包括：1、疼痛的部位和放射痛：2、疼痛的性质：3、疼痛诱发因素：4、疼痛的时限:5、疼痛缓解的因素;6、疼痛的伴随症状。1、发病年龄青少年发病多见于流行性胸痛，心肌炎

3、。青壮年发病多见于胸膜炎，肺炎，自发性气胸，心肌炎等。中老年发病多见于冠心病，肺癌，主动脉夹层，胸膜间皮瘤等。2、疼痛发生的部位若是心前区疼痛多见于心绞痛，急性心肌梗死，心包炎，心肌炎，夹层主动脉瘤。胸骨后疼痛多见于心绞痛，急性心肌梗死，心包炎，心肌炎，食管疾病，丛隔疾病等。一侧的胸痛则多见于肺炎，胸膜炎，肺癌，气胸，膈下脓肿。后背痛见于脊柱疾病，夹层动脉瘤，胆囊炎。放射痛多见于心绞痛，急性心肌梗死，夹层动脉描。3、疼痛的性质判断患者的疼痛到底是持续性痛，阵发性发作性疼痛，刀割样，针刺样剧痛，胀痛，闷痛，酸痛还是压榨样疼痛都非常重要。4、发病的缓急骤然起病见于夹层动脉痛，气胸，胸外伤等。突然起

4、病见于急性心肌梗死，急性肺梗死，食管破裂。慢性起病见于肺炎，胸膜炎，心肌炎，心包炎，肺癌等。5、疼痛的时限瞬间或15秒之内见于肌肉骨骼神经疼痣，食管裂孔疝，功能性疼痛。2分钟至10分钟见于心绞痛。10分钟至30分钟见于不稳定性心绞痛。30分钟或持续数小时见于AMl,心包炎，主动脉夹层，带状疱疹，肌骨骼痛等。6、发病诱因和缓解因素劳累，饮食，情绪激动等诱因多见于心绞痛，急性心肌梗死。与咳嗽，深呼吸有关多见于胸膜疾病，胸部肌肉及肋骨疾病。吞咽诱发多见于食管及纵隔疾病。休息和含服硝酸甘油减轻见于心绞痛。转动身体疼痛加剧见于脊神经后根疾病所致。运动后减轻多见于心脏神经症。7、伴随症状的评估胸痛伴苍白，

5、大汗，血压下降或休克见于AMI,主动脉夹层，主动脉瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血见于肺栓塞，支气管肺癌。胸痛伴发热见于肺炎，胸膜炎，心包炎。胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如AMI,非栓塞，大叶性肺炎，自发性气胸，和纵隔气肿。胸捕伴吞咽困难见于食道疾病。胸痛伴叹气，焦虑或抑郁见于功能性胸痛。体格检查要点包括生命体征，皮肤，颈部，胸廓，肺部，心脏，腹部以及卜肢等。此外还需要必要的辅助检查包括血常规，大便潜血,心肌胸学，ECG,X-ray,肌钙蛋白，腹部B超，心脏超声，主动脉螺旋CT,动脉血气以及冠状动脉造影等。8、心电图对鉴别胸痛有着极其重要的作用心电图对心律失常，冠心病，心肌梗塞，心包炎，肺梗

6、塞分别有特异性的表现。另外，X线检查（常规,CT,MR）可以看到肺部炎症,肺梗塞，急性气胸，肺及胸膜肿瘤，大动脉夹层和心影大小及心脏搏动等情况。此外，化验检查包括血，尿,使常规；CK,CK-MB,TnT以及其他血气分析，电解质，血糖，肝肾功能等也是必要的。心电图fCK.CK-MB.TnTxTnKDdmer、血气分析、电解质；放射检查t二维超声及彩色多普勒图2、急性胸痛辅助检查的顺序有效治疗急性胸痛1、急性胸痛的处理原则首先要快速排除最危险、最紧急的疾病。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。对于不能明确诊断的病人应常规留院观察,严防发生离院后猝死等恶性事件。剔除低危胸痛，避免盲目住院，降

7、低医疗费用。急诊常见的高危胸痛包括高危心源性胸痛和高危小心源性胸痛。高危心源性胸痛有急性冠脉综合征。高危非心源性胸痛包括主动脉夹层，肺栓塞，张力性气胸和食道破裂等。2、心血管疾病所致胸痛特点多有高血压，心脏病史。疼痛部位多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，并可向左肩放射，常常因体力活动而诱发或加剧，休息后可好转或终止。血压常有改变。心脏听诊可发现心音，心率和心律异常改变，部分病人可闻及心脏杂音，心电图多有异常。3、高敏肌钙蛋白(Hs-cTn)Oh/lh检测流程获得推荐推荐0h3h或Oh/lhHs-cTn水平快速诊断或排除非ST段抬高心肌梗死（NSTEMl）如果入院时（症状大于6h）HS-CT

8、n水平较低，可基本排除NSTEM1：如果（症状小于6h）基线HS-CTn水平低,且Ih内无相对升高,甚至更低也可基本排除NSTEMI；如果入院时HS-CTn水平至少中度升高，或在Ih内显著升高，提示NSTEMl可能性极大：新型高敏肌钙蛋白第二次检测在发病1小时即可，而不需要等到发病3小时。经上述检查，明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。4、ACS的急诊处理流程所有医院和医疗救急系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间小于10分钟。首次医疗接触到实施再濯注的时间，溶栓小于30分钟，直接PC

9、I小于90分钟，如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则小于60分钟。5、STEMI的急诊处理阵痛（持续性胸痛）使用吗啡1/3到1/2支皮下注射，15分钟后可重复。扩血管使用硝酸甘油Iomg静滴，除夕卜BP小于90/6OmnIHg或右心梗。抗凝则使用肝素或低分子肝素。抗血小板服用阿司匹林30Omg嚼服,氯毗格雷30Omg嚼服。尽快转运至可行PCl的医院90分钟内。如果不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓。尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。不能明确诊断ACS的患者需进一步排除其他高危胸痛，比如主动脉夹层，腓栓塞等。主动脉夹层患者，往往有高血压病史，突发胸背及上腹部

10、撕裂样疼痛，疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低。短期内出现主动脉瓣关闭不全或.尖瓣关闭不全的体征，可伴有心衰。突发胸痛伴神经系统障碍，急性肾衰或急性心包填塞等。双侧血压不对称，胸片显示主动脉增宽或外形不规则。D-Dimer升高，确诊有赖于主动脉CT,MRI或造影检查。第一步处理镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道I第二步处理控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩（0受体阻滞剂）I进一步处理介入（支架）、怨士壬*1.腓栓塞症状突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咳血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；往往有高凝倾向。在体征方面，血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音。可结合胸部X线见梗死部位呈

11、楔形致密影，约有26%的病人ECG出现SIQInIII,血气分析PaO2降低，选择性肺动脉造影和肺滩注显像可以确诊。nJ进行溶栓，抗凝，扩容等。经上述检查，仍未发现明确病因，症状仍然怀疑为ACS,需动态观察。对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重竟6h后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期，连续复查心电图和肌钙蛋白。如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力血异常，请按UNSTEMI流程处理。如果患者就诊后间隔6h或胸痛6-12h心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议患者心

12、脏负荷试验或者冠脉CT,后两者阴性，可予出院,社区医生随访30天，胸痛更发重新评估。胸痛病史、体征、ECG生命体征不稳定生命体征稳定病因分析迅速进入相应T的急救程序*病史、体征、辅助检查心源性胸痛非心源性胸痛JI问答问：在急诊时如何快速识别、筛选高危的胸痛患者？有没有什么诀窍？答：如果对于急诊的时候，这种病人就来得非常急了，其实心电图检查是首选，它的优势就是快速，抽血还要等结果，做CT、做拍片也需要时间等结果。心血管疾病在急诊里面50%都是心血管胸痛，以心血管疾病来就诊的患者，因此病人一来，心电图其实是很重要的检查项目，如果有经验的话很快就可以识别出来，特别你第一个心电图没问题，好像变化不大，

13、再隔10分钟，你不要等得太久，半小时一小时，等10分钟,如果真的怀疑心梗的病人，会有一个动态的变化，这一点是鉴别诊断非常重要。问：急性胸痛患者怀疑是ACS,但首次检查心肌标志物不高！能否按ACS处理呢！答：如果这种急性胸痛高度怀疑的话还是要按常规处理，不能等那个心肌酶，特别是抬高心梗或者是压得很低的心电图，如果抬得很高，几分钟或者10分钟再加上心电图有变化，抬得更高是很容易确诊，心电图就可以确诊了，就是说有动态变化，刚来的时候，病人的起病很早，肌钙蛋白可以不高，这个时候我们就按这个流程进行冠脉的处理了。一定不要耽误时间，时间就是生命，有时候真的耽误了，患者可能会发展到脑梗死,病人很有可能就救不过来1.所以必须尽快处理。问：胸疼急性发作的时候无法进行辅助检查怎么办。答：这个在临床上也是比较常见的，如果病得很厉害，我们辅助检查包括很多种，包括心电图，最简单的，胸片，抽血化验，而且CT或者刚才说的冠脉造影等等，有时候病人躺着痛，一般简单的心电图应该能做吧，心电图检查应该还是很方便的。