医责险工作方案.docx

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1、医责险工作方案（总17页）本页仅作为文档封面，使用时可以删除Thisdocumentisforreferenceonly-rar21year.March湖北省医疗责任保险工作方案（试行）第一章总则第一条为维护医疗机构的正常医疗秩序，建立和完善我省医疗风险的社会分担机制，提高患者、医疗机构及其医护人员抵御医疗风险的能力，保护医患双方的合法权益，根据医疗事故处理条例和卫生部、国家中医药管理局、中国保监会关于推动医疗责任保险有关问题的通知（卫医发2007204号）及湖北省社会治安综合治理委员会办公室等13家单位联合下发的关于印发湖北省深入开展“平安医院”创建活动实施方案的通知（鄂综治办200923号

2、）有关规定，特制定本工作方案第二条医疗责任保险是在列明的保险期限或追溯期及承保区域范围，被保险医疗机构的投保医务人员在诊疗护理活动中，由于执业过失造成患者人身损害，在保险期限内首次遭受赔偿请求所引一致的损失，并因此依法应承担的经济赔偿责任，以及因上述事故所支付的法律费用的保险。第三条各级卫生行政部门应大力推动医疗责任保险工作的开展，建立医疗责任保险工作奖惩机制，积极引导保险双方有效合作。第二章医疗机构的参保第四条依照中华人民共和国法律设立、有固定场所并取得医疗机构执业许可证的医疗机构，包括中资、合资、外资的综合医院、专科医院、中医医院、康复医院、门诊部等，均可作为医疗责任险的被保险人。第五条全

3、省各级各类公立医疗机构，都应当按照本工作方案参加医疗责任保险。非公立医疗机构应本着自愿原则参照本工作方案执行。第六条医疗机构必须采用全部投保方式办理保险，即应对所有专业科室的医务人员投保，而不能只选择部分科室、部分医务人员投保。当医疗机构医务人员发生变动时，医疗机构应及时通知保险公司进行变更，以免在事后的理赔中发生不必要的争议。第七条对于医疗机构首次投保医疗责任险的新保业务不给予追溯期，对于连续承保的业务追溯期最长不超过3年，若中间脱保，追溯期应重新计算。第三章保险机构的承保第八条全省医疗责任保险实行分市州多家保险公司共同承保方式。中国人民财产保险股份有限公司湖北省分公司作为主承保公司，会同太

4、保产险、平安产险、天安保险、太平产险、大地保险、永安保险、华安保险、中华联合、都邦保险、永诚保险、阳光产险、渤海保险、民安保险及长安责任保险等公司共同组建湖北省医疗责任保险共保体，共同承担风险，共同提供保险保障及售后服务。原则上每个市州共保体参与经办的保险公司不超过5家。第九条保险条款费率采用主承保公司即中国人民财产保险股份有限公司湖北省分公司在中国保险监督委员会报批备案的条款及费率标准进行承保。第十条保险公司应根据医疗机构、医务人员在诊疗护理活动中的风险特征设计保险产品，产品框架可采用“主险+附加险”的灵活体系。第十一条医疗责任保险主险的保险责任是：1、在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯

5、期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。2、保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。第十二条根据医疗事故赔偿统计数据、市场需求状况，以及上一年度医疗责任险盈亏情况，按照微利经营原则，保险公司在续保时可适当调整保险费率，即根据经营成果情况上浮或下调保险费率。第四章保险合作双方的权利义务第十三条医疗机构

6、在办理投保手续或申请变更保险合同时应履行如实告知义务，尤其对影响保险人决定是否接受承保或者据以确定保险费率的重要事实，如医疗机构的等级、病床数量、病床利用率、住院人数、门诊量、手术台次以及医务人员岗位等情况应提供真实信息。对医疗机构故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人可按照法律规定解除保险合同或不承担保险责任。第十四条医疗机构投保后应按时缴纳保险费，自此将对在保险期限内发生的保险事故损失享有向保险人索赔的权利。第十五条医疗机构参保后，若发生保险责任范围内的事故，应积极采取合理、必要措施，防止或减少损失，并应立即通知保险人，以便保险人及时进行查勘理赔工作。第十六条在订立保险合同时，保险人应

7、当将办理保险的有关事项告知被保险人（含投保人），指导医疗机构正确投保。第十七条保险人具有依照合同约定收取保险费的权利，以及按照保险合同约定承担保险赔偿责任的义务。第五章保险相关工作的组织安排第十八条为加强领导，确保全省医疗责任保险工作顺利推进，省卫生厅、省保监局会同相关部门共同成立省医疗责任保险联合委员会，下设省医疗责任保险联合办公室，挂靠于湖北省医院协会，负责指导市（州）级医疗责任保险工作的开展，并及时研究解决保险工作的推动及具体实施过程中出现的新情况、新问题。省卫生厅主要负责积极推行医疗责任保险，组织行政区域内医疗机构和医护人员参加保险；省保监局主要负责积极推动医疗责任保险发展，依法对医疗

8、责任保险市场实施监管，确保责任范围内的赔付及时、足额到位；省司法厅主要负责建立医疗纠纷第三方调解工作机制，省卫生厅、省保监局、各保险公司应积极配合。第十九条以市（州）为单位组建市（州）医疗责任保险联合办公室，协助医疗机构拟定投保方案、办理投保手续，协助索赔等医疗责任保险相关工作。第二十条各医疗机构应在各市州县（区）卫生局的组织、领导下，统一办理投保手续，并按约定缴纳保险费。保险费由医疗机构保费和医务人员保险费两部分组成，由医疗机构和医务人员共同承担，医疗机构统一按年缴纳。其中医疗机构承担的保险费，按规定计入医疗机构成本，从业务收入中列支，医务人员保险费原则上由医务人员承担，由医疗机构从个人工资

9、中代扣代缴。关于加强全市医疗纠纷人民调解工作的意见为了进一步落实国家司法部、卫生部、保监会关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见精神，充分发挥新时期人民调解工作在化解社会矛盾、创新社会管理、维护社会和谐稳定中的重要作用，为建设平安大庆、法治大庆营造更加和谐的社会环境，现就加强全市医疗纠纷人民调解工作提出如下意见：一、加强医疗纠纷人民调解工作是建设平安大庆、法治大庆的需要构建和谐的医患关系，维护医患双方的合法权益，维持正常的医疗秩序，实现病有所医，是以改善民生为重点的社会建设的重要内容。随着我市经济、社会、文化等各项事业的快速发展，人民群众不断增长的医疗服务需求与医疗服务能力、医疗保障水平的矛盾日益

10、突出，因医疗产生的医患纠纷呈频发态势，严重影响医疗秩序，成为影响社会稳定的突出问题。为解决这类问题，有关部门应贯彻“调解优先”原则，充分发挥人民调解工作预防和化解矛盾纠纷的功能，积极参与医疗纠纷的化解工作，建立和谐的医患关系，促进平安医院建设，最大限度地消除不和谐因素，更好地维护社会和谐稳定。二、加强医疗纠纷人民调解组织和队伍建设为加强医疗纠纷人民调解工作的组织领导，成立大庆市医疗纠纷人民调解工作领导小组，领导全市医疗纠纷人民调解工作。组长由分管司法，卫生行政工作的副市长担任，副组长由市司法局局长、卫生局局长和市中级人民法院副院长担任。领导小组办公室设在市司法局，成员由市司法局、卫生局、公安局

11、、财政局、法院、保险行业协会等部门人员组成。各县区，高新区都要成立相应组织机构，并设立医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）。医调委是专业性人民调解组织，具体负责医疗纠纷人民调解工作。调解员由司法局和卫生局推荐、考核，由医调委聘任。调解员应由具有较强专业知识和较高调解技能、热心调解事业的离退休医学专家、法官、检察官、警察，以及律师、公证员、法律服务工作者组成。涉及保险工作的，应有相关专业经验和能力的保险人员；要积极发挥人大代表、政协委员、社会工作者等各方面的作用，逐步建立起专兼职相结合的医疗纠纷人民调解员队伍。要加强对医疗纠纷人民调解员的培训，把医疗纠纷人民调解员培训纳入司法行政队伍培训计划

12、，分期分批实施培训，不断提高医疗纠纷人民调解员的法律知识、医学专业知识、业务技能和调解工作水平。三、建立健全医疗纠纷人民调解委员会的保障机制要按照规范化人民调解委员会建设的标准，建设医调委。医调委要有办公场所，应设置接待室、调解室、档案室等，悬挂人民调解工作标识和“医疗纠纷人民调解委员会”标牌，配备必要的办公设施。要建立健全各项规章制度，规范工作流程，并将工作制度、工作流程和医调委组成人员加以公示。医调委调解医疗纠纷不收费。按照财政部、司法部关于进一步加强人民调解工作经费保障的意见（财行(2007)179号)的要求，以案定补和办公经费由同级财政部门予以保障。四、规范医疗纠纷人民调解委员会的业务

13、工作医调委受理医疗纠纷的范围包括患者与医疗机构及其医务人员就检查、诊疗、护理等过程中发生的行为、造成的后果及其原因、责任、赔偿等问题，在认识上产生分歧而引起的纠纷。发生医疗纠纷后，理赔金额未超过一万元的，可以由医患双方协商解决。协商不成的，或理赔金额超过一万元的，医患双方应当向医调委申请调解。按照“分级管理”的原则，市医调委受理市级医院发生的医疗纠纷，县区，高新区医调委受理本辖区内医疗机构发生的医疗纠纷。医调委调解医疗纠纷应当按照中华人民共和国人民调解法的要求，采取说服、教育、疏导等方法，定纷止争，促使医患双方当事人消除隔阂，在平等协商、互谅互让的基础上达成调解协议。要善于根据矛盾纠纷的具体情

14、况，利用便民利民的方式开展调解工作，切实提高人民调解工作质量。调解成功的要制作人民调解协议书，医调委应当督促当事人履行协议。达成协议后双方认为有必要的可共同向人民法院申请司法确认。调解不成的，医患双方可以申请到专业鉴定机构进行鉴定或向人民法院提起诉讼。在调解过程中，涉及到个人隐私或双方当事人不需要公开的，医调委应予以保密。五、加强医疗纠纷人民调解工作的指导管理司法和卫生行政部门应当加强沟通与协作，通过医疗纠纷人民调解工作领导小组办公室加强对医疗纠纷人民调解工作的监督指导。要建立健全联席会议制度，定期召开会议，通报工作情况，共同研究和解决工作中遇到的困难和问题。司法和卫生行政部门，要加强对医调委

15、的支持，建立医疗纠纷人民调解专家库，提供专业咨询指导。法院要通过对调解个案的指导和对调解协议司法确认的受理审查过程对医调委工作进行业务指导，确保调解工作依法、规范。医疗卫生机构要坚持“以病人为中心”，注重人文关怀，加强医患沟通，提高医疗水平和质量，正确处理事前防范与事后调处的关系，通过分析典型医疗纠纷及其特点进行针对性改进，预防和减少医疗纠纷的发生。六、进一步健全和完善医疗责任保险制度要积极推进医疗责任保险工作。医调委要加强与卫生行政部门、保险监管部门的沟通，建立信息共享、互动合作的长效工作机制。卫生行政部门要组织、鼓励和支持医疗机构参加医疗责任保险。保险监管部门要引导保险公司积极依托医调委处

16、理涉及医疗责任保险的有关保险赔案。形成医疗纠纷人民调解和保险理赔互为补充、互相促进的良好局面。在医调委主持下达成的人民调解协议，是医疗责任保险理赔的依据。七、加大医疗纠纷人民调解工作宣传力度正确发挥新闻媒体的舆论监督作用，客观公正地进行宣传报道。要引导新闻媒体坚持以正面宣传报道为主，大力宣传医疗卫生工作者为维护人民群众身体健康和生命安全所作出的不懈努力和无私奉献；宣传医德高尚、医术精湛的正面典型，弘扬正气，增强医患之间的信任感，增进社会各界对医学和医疗卫生工作的尊重、理解和支持。要加强对医疗纠纷人民调解工作的宣传。大力宣传医疗纠纷人民调解工作的特点、优势、方法、程序以及调解协议的效力，引导纠纷当事人尽可能地通过调解的方式解决纠纷。对于在医疗纠纷人民调解工作中表现突出的先进集体和先进个人应当给予大力宣传。