4.17 医学影像管理与持续改进.docx

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1、十七、医学影像管理与持续改进评审标准,缶要点资料查回现场检查结果4.17.1医学影像（放射、超声、CT等）部门设络、布局、设普设It符合放射悔疗管理加定,JI务项目清怠临床母疗须J1.供应24小时念母影像犀务.医学影像科遢过医疗机构执业修疗科目许可量记，*定,取得放射设疗许可证,供应修疗服务清餐床须及.（C1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记,符合放射诊疗管理规定h取得放射诊疗许可证*.1.辐射平安许可证2.大型医用设备配置许可证3.放射诊疗许可证3,并馆用各证件的发放时间.疗效Wl及发放单位。【实地访视】置看收冼项II.百到详细科空看收费项目检表完成状况：从RIS系统中随意抽查个月

2、中防遗三天已完成的放射科检者项目看是否符合放射性疗许可证所许可的诊疗科目.2供应医学影像服务项目叮医院功能任务一样.能满曲临床涣要.上月度医学影像科开展的枪衣项目清单、数损与金领【范本展示】医院应供应X我摄影、X戏造影、乳腺X戏检置、CT、MR【常规检查、CT.MRl血管成像等特别检查,并应供应常规心脏，Ii1.管、腹部浅表小器官以及妇科超淮检查以及各项两燃腔内超声检查（经食道、经阴道、经直陶超声检查及超声岗迫等特别检食.应供应多项介入超声诊治服务.具行移动式X光机.3.X戏摄影、超声检度供应24小时X7天的急诊（包括床边急诊）检杳眼务。上月度RIS救期,医学影B符合y：并1.有明确的服务项目

3、、时限双定并公示.一般项目当日完成检/并出具报告.能遵而执行.明确的服务项目、时限规定并公示像检资匡崛开具、登记、检表与报告时间。ICT供应24X7火的急诊检衣服务A符合-Bw.并1.各类影像检告统一嫔码.实现思拧一人一个唯编码莺理.【实地访视】RIS及PACS系统中近行各影像检包项目患者编码,实现患者一人一个唯一潴码管理.2.IX院设有PACS系统，运行良好，图像济是，3年以上离线存储功能，【实地访视】PACS系统能满意图像阅读、报告书写、报告审核、资料调阅、报告同氐在税查询等携本功能.3.医生工作站询阅,至少具备3年在线查询.【实地访视】PACS系统图像陶质和在线存储，依据医院短摸和任务配

4、备置疗技术人员，人员梯队结构合理.C1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范.满意工作很要。科空人员名册、费质、职株、职务,社会任职4业负、I!生技术人员类型,以及棒班表.抽查IO名科型人员资格证、执业证和大型医疗设得上岗证.2各级各类人员只有相应资历和执业资格.B符合C.弁依据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员悌认注枸合理.【范本展示】合理的科室人员梯队应包括老中百年2段和中学初汲职称人员.；放射诊断科齐全的4业筑设应至少包括头顿、肌骨、心胸、腹部和乳腺专业组；超声科齐全的S业组设髀.至少包拈腹部、心胜、妇产专业组；分理的科空人员栩队应包括老中声年龄段和中学初级职称人员.FaIr*北

5、科主任为副主任1师或以上人力.科富有磐要的量每意外抢教用的药品叁材，相关人员具备素力抢救实力，有与一床科室猫急IF救与支援的机制与丽(C科室有紧急意外抢救预案,有必要的紫急意外抢救用的药品器材.科室紧急意外抢救方案的文件：PM(preventivenainenance.预防性雄护-的记录【实地访视】抢救药品、寄材,重点检查供应急诊影像服务和运用碘造彩剂的场所.【范本展示】除帧仪、吸引器、氧气、简易呼吸气乐气管切开包、抢救推车,抢救药品包括肾上腺案、阿托品、可拉明、洛贝林、氨茶B1.利多卡因、西地兰、地塞米松、速尿、多巴胺等(或为功能作用相像的药物当事务发生时保证除眼仪5分钟内到场.B符合-CI

6、并1.科空人员熟识紧急意外抢救预案流程，相关人员般过培训，具备紧急抢救的实力.【十机抽查】护士、技师及医生各名，熟识培训状况，紧急抢救流程,第减与药品的运用.并演练抢救技能2有与临床科室需急呼救与支援的机制。流程.现场模拟急救过程,考核与临床科空救援机制是否通愉以10分钟为时R1.Al符合-B-,并1.科室指定专人负或应急管理.行演绦,急救药品器材具有可及性和顽出保证.科室指定专人负货的应急首理药品及急救物品、应急演练记录。2您看发生紧急意外事务时能够快速开展紧急抢救.并对抢救过程有记录和探讨.既往抢救或演练过程和有关探讨的记录文件.4.17.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术掾作烷施，供

7、应短范蜃务，麦妒患者It私，实行AMiM.定期进行图供质W价.建立健全各物!章制度和技木，作制莅，落实岗位职责,开展质景隈制.(CJ1.建立各项双以刚度和技术操作规范.各种规章制度、技术掾:作规范、岗位职责、顷址限制方案与指标.【范本展示】应包括集体读片会诊制度、报告签发与复核制度、正点和疑堆病例的访与反馈制度、质欧与平安管理制度、设备检测与环境爱护制度以及放射防护制度等。2.有各级各类人员岗位职责.3.宥质量限制指标.诊断3手术符合率、大型设需检杳阳性率、CR及DR优良率.【B】符合C.并员工知晓各项规格制度和本人岗位职讶.锦双岗位相关的技术操作规范，并能终仔细遵守和执行.【随机抽查】护士、

8、技师及医生各一名,熟识岗位职费与技术操作规范性(如颈椎和胸片的投照技术等()符合B,并依据国宗相关要求和工作须要.刚好对各项规章制度、向位职责和技术掾作规范进行完善和憔订。本次评审要求，己经在规京制度、岗位职武、技术操作规范中体现，定期校正放射建疗设普及其相关设备的技术指标依平安、防护性能，并符合有关标灌与要求.(Cl定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和钳护，技术指标和平安、防护性健符合有关标准与要求.规定期限内,影像设备由具备资质的专业部门进行年度检测的报告，典技术指标和平安、防护性能的检测结果是否符合国家标准要求。B符合41Cw.并I.有专职人员负贵对设备进行定期校正和维护,并有记录.

9、规定期限内专职人员负费对设备进行定期校正和维妒,并有记录.2.每件设笛的定期校正和维护均落实到人.对件设备的定期校正和推护均落实到人。A符合“B”，并设备运行完好率在95%以上.设备运行完好率N95%。十七、医学影像管理与持媒改进评审标准W仰要点责科批回现场检壹结果4.17.2建立规章制度，落实出位职责，执行技术嫖作施范，供应短范腰务，爱妒患者Ia私，实行质量限制，定期进行图像质W价.果纳多钟形式，开展图像CJ实行多种形式，开展图像质量评价活动。图像侦收评价活动的记录资料.B符合aCw.并1.有图像质量过价小级，定期对图像质成进行评价.图像质fit评价小组组成及职费文档X践检勺的曝光指数,报质

10、量价活动影位置:CT的检查数的、增加扫描方法，后处理方法正确性：MR扫描伪影.信号匀称度,对比度、辨别率.检直序列适当性.关键性诊断细微环节显示2.将图像质量评价的结果纳入对部门眼芬顷出与相关人员技术实力评价的内条图像质吊:评价的结果纳入对部门眼务质成与相关人员技术实力评价的内容.A符合“B.并有评价结果分析与持坡次进措施，提高影像1%像质Si1.图像质量分析、评价及制定改进措施的记录.4.173刚好供酬I茶的医学影像诊断报告，严格审核制度.有M病例分析与读片制度.医学影像修断报告刖好、短范,有审校制度与丽.CI.科室行诊断报行书写规的、审核制度与流程.医学影像诊断报告书写规范、审核制度与流程

11、【抽查】5份病历:查看诊断医生的资格证、执业证及上面证，检杳报告是否符合三级审核制度,时间记录是否完整（般报告精确到一时”，急诊报告精确到“分”），报告时限是否符合要求（住院病人平诊报告时间不用过48小时，门诊病人不超过72小时,急诊病人不超过2小时，绿色油道涵前的病种报告时间不超过30分忡）.2.影像报告IIIH符资旗的医学影像诊断专业医帧出具.3.有供应影像报告时限要求.影像报告时限的文件4.毋份报告书自精确的报告时间,一般报告精确到“时：急诊报告精确到“铲、5.诊断报告依据流程经过审核，仃审核医妍i维名.B符合-C,并科军每月对诊断报告质盘进行检杳,总结分析,落实改进措施。科完诊断报告版

12、控记录A符合-B,并职能部门行监督检查，追踪评价，评价结果纲入M科室服务质量与诊嘶医肺技术实力讨价内容.主管职能部门有监瞽检查.追踪评价.评价站果纳入对科室服务质与诊断医师技术实力评价内容。有点病例访与反愦加度，有疑5。例分析与读片会.卜】1.ft巫点拓例Rfi访与反愦相关制度.取点病例随访与反馈的内容.2有专人仇贵并定期召开疑碓病例分析与谈片会.定期4开疑难病例分析与读片会的记录资料.由科士任或副主任医师以上人员主持.3.有临床医伸叁与的疑难病例分析与读片自由放射科主(F.主持，有记杀。定期召开疑难病例分析与读片会的记录资料,由科主任或副主任医帅以上人处主持，冬与人数达80%。Bl符合-C,

13、并有重点病历防访与反慨、疑难病例分析读片会的完整资料。完整的货料应含有临床、式脸型、影像、病理和/城电访的内容.A符合-Bw,并1.通过JR点病例随访分折评价，改进诊断工作，提离诊断侦上匕【个案追踪】依据靛难病例读片会记录本,脓机抽取两个病例，较回相关的俗床施料及病理结果，检实与科室记录是否一样.2疑旌病例分析与读片会与人员1前科空80%人员c4.17.4有医学影像设备定期检窝制度、环境爱护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关IW度，遵原蚌井记录.有医学影像设备定期检、放射平安管理等相关(C1.有放射平安管理相关制度与落实措施.放射平安管理IH度,平安防护.应急预案.放射平安委员至2.有I

14、X学彬像设齐、场所定期检测制度与落实指强，的要案3的放射废物处理的相关规定并按规定执行.【实地访视】按规定处理制度，医学影像科通过环4.在影像检查室门口设潞电离物时警告标记.放射废物处理的状况：电离轴射警告标记5.医学影像科通过环境评估、环境评估报告B符合“C”.并1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所刚好处理的完整资料.的要素2有放射废物处理克记和监钟记录.放射废物处理量记和监管记录3.1医学影便科通过环境评估的环评报告环境评估报告4.有专人负太平安管理工作.平安管理岗位职费5.有落实相关制度的详细措施.有落实相关制度的详细措f符合B-,并有专人黄贵平安管理工作,至少怔季度

15、行次常规平安检查，并依据检杳结果.持线改进平安管理，姆季度有一次常规平安检位,并依据检杳结果.持续改进平安管理。十七、医学影像管理与持续改进评审标准一仰要点资料查何现场检查结果4.17.4有医学影像设备定期检费制度、环境爱护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实凌并记录有受检者和工作人员防护指.(Cl1.6完整的放射防护器材3个人防护用品,保障医患防护须要.【实地访视】完整的放射防护塞材与个人防护用品保障医也防护须要：个人剂量监测做戴状况:1CUCCUSICU/重症监护室用科手术室等主要科外摄影场地防护措施：DSA手术完防护措施：病人告知公示栏.2有受检者的防护清族.而受检者败感

16、器官和祖织进行价裁防护.科室患者物射防护IH度3.影像科人员依据规定仅戴个人放射剂量计，个人剂fit统计、管理表4.影像科人员依抠规定每年进行健康检我.健康检查档案B符合空”.并1.影像检查前医务人员主动告知B射对健康的影响,指导受检者进行防护.【实地访视】查看柳射告知张贴公示及检15流程中患者及宝典的期射防护，2有对新员工迸行放如防护器材及个人防护用品运用方法培训，新员工进行放射防护器材及个人防护用品运用方法培训的记录3.有专人员去对放射剂fit计进行收集、发放和监测结果反饿、登记1作.指定专人时剂盘计收集、发收、记录告知检测数据4.有员工放射剂址监测数据分析和针对超标线由的改进措施.员工放

17、射剂量监测数据分析和针对超标线由实行改进描郎的记录.A符合-B-,并1.有员1：定期进行放射安防护培训证书或资料.员工定期进行放射平安防护培训的证书或资料.2.有完整的放射人员放财防护档案与健康档案健旅检代档案3.无放射平安(不良)事务。放射平安不良小芬的报告制定放射平安事务JS急演案并旭纲演酷(C)1.有放射平安事务应:&预案。放射平安事务应急候案.2有辐射损伤的详细处况流程和规范.辆射损伤的详细处置流程和现范。3.各相关科室和人员熟识应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职贡.【随机抽杳】护士、技师及医生各一名，熟识应急但案、相关流程以及本部门、本科室和本人职近.B符合-C”,并对于放

18、射平安事务应急收案进行标合演练.放射平安事务应急侬案进行综合涧探并有记录A符合B,并行演练或平安小势的总结分析，有整改措施并怛织落实.有演练或平安事务的总站分析.4.175科主任与具备资质的质犀制人员Ia成朋金与平安管理小蛆，能用质量与平安管理核心制度、螂位职责与质二平安指标，落实全面质管理与改进制度，按煤定开展项量限IM活动，并有记录.有科I1.SI景与平安管理小蛆,能，用质管理工具，开展朋量与平安管S1.W锻改进科室医疗质重C1.有科主任、护士长及其伤资质的防依限制人员狙成科空防厥与平安管理小级、科主任、护士长及其符资质的质量限IW人员组成科室痂量与平安管理小组2行科室质地管理员,负交本科

19、室的质地与平安管理详细工作.科室斯fit管理员、负击本科室的质鬓与平安管理详细工作3.有旗业与平安涛理工作方案，教化、培训安打、侦Et与平安指标.质球与平安管理工作方案，救化、培训安排，JiSfi与平安指标.4.有质量限制相关的规章制慢、国位职讶、技术规范、掾作常规.各种规琐制度、技术悚作规慈、岗位职次质量限制方案与指标.5.有医疗平安（不良）事务报告.医疗平安（不良事务报告医疗差的事故的个案追踪6.有医疗差错本故的防范措施与报告、检杳、处置规越和流程，医疗差错事故的防范措施与报告、检杳、处置规范和流程B符合-C,并1.开展历显与平安管理.落实相关措施,有完整工作资料.开展侦心与平安管理的工作货料2.大里X戏设缶检荏阳性率N50%,CT松爽阳性率次0%.大型影像设备检查阳性率统计的记录资料，大型X线设备检宜阳性率50%,CT、MR1检杳阳性率二60%3.有假学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%.医学影像诊断与手术后符合率统计与分析的记录报W.符合率90%：A符合Bw.并1.科空质峡与平安管理小组能运用质ht管理工具开展成M与平安管理，体现持续改进.【个案追踪】运用质量特理工具开展质量与平安管理.体现持续改进.2J房与平安莺理考核结果应用于科室和个人考核.【个案追踪】质量与平安管理考核结果险用于科型和个人考核.