2024双供体肝脏移植专家共识（全文）.docx

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1、2024双供体肝脏移植专家共识(全文)摘要活体肝脏移植是目前解决器官供需矛盾的主要手段之一。但是若移植物体积不足可能会导致受者出现小肝综合征，然而若移植物捐献体积过大则可能发生供体术后肝衰竭等风险，于是双供体肝脏移植在此背景下应运而生。双供体肝脏移植能够最大限度地减少每份供体肝脏切除体积来保证供体安全，同时又能为受体提供足够量体积的肝脏，但是该项术式在我国开展较少。为了促进双供体肝脏移植在我国顺利推广，将它作为供体来源的重要补充手段之一，四川大学华西医院组织相关专家并结合国际移植先进国家的成熟经验，围绕供体评估与选择、手术方式、术后并发症等方面制定了本项共识。前言肝脏移植是治疗终末期肝脏疾病的

2、唯一方法。由于公民逝世后器官捐献短缺，活体肝脏移植已成为解决器官供需矛盾的主要手段。在活体肝脏移植实践过程中，主要挑战在于既要保证供体有足够体积的剩余肝脏，又要避免受体出现小肝综合征。面对挑战，2001年1.ee等报道了首例双供体肝脏移植(dual-graftlivertransplantation,DG1.T)o但是由于该项手术极具挑战性，目前全球仅累计报道了400余例DG1.T2-4。在我国，2005年严律南等报道了首例DG1.T,同时还报道了1例全球首例活体联合公民逝世后器官捐献的DG1.T,但是该项术式未能进行大范围推广。现阶段为了促进DG1.T在我国顺利推广，将它作为供体来源的重要补

3、充，四川大学华西医院组织相关专家结合国际移植先进国家的成熟经验制定了本项共识。1DG1.T的优势供体安全和受体小肝综合征是活体肝脏移植应用面临的两大关键问题。为了满足受体代谢需求，通常建议移植物受体体质量比(grafttOreCiPientweightratio,GRWR)0.8%6-7,同时为了保障供体安全，其剩余肝脏体积不应低于总肝脏体积的30%8,这些因素还受供体的年龄、肝脏脂肪变性及其他身体原因所限制，使大量潜在活体器官捐献者因此放弃了捐献9-10。DG1.T能够最大限度地减少每位供体的肝脏切除体积以保障其安全性，既能为受体提供足够体积的肝脏，又能扩大供体选择标准，还可采用一部分边缘活

4、体供体捐献的肝脏，这在一定程度上扩大了供肝池。2供体的评估与选择2.1 供体评估2.1.1 活体供体的评估对活体供体的评估与活体肝脏移植相同，主要目的是：确保可以安全获得足够体积的供肝；确保无供体来源性疾病传播给受体；确保供体了解整个器官捐献过程且能克服可能的心理后果6,llo在评估过程中,需对供体的年龄、一般情况、既往史、家族史等进行详细了解，此外还需完成血清学检查、影像学检查（包括腹部三维CT成像、磁共振胰胆管成像）等，以详细了解供体的健康情况、肝脏情况、是否存在解剖变异等。对于存在脂肪肝易感因素（肥胖、糖尿病、血脂异常）和（或）与脂肪肝一致的影像学结果的活体捐献者，建议在移植前根据情况进

5、行活检，以明确供肝大泡性脂肪变性程度12。2.1.2 公民逝世后器官捐献供体的评估对于公民逝世后器官捐献供体的评估应与劈离式肝脏移植相同”3。除了对供体的解剖、肝脏体积及肝脏质量进行评估外，还需要对供体的死亡原因、重症加强护理病房住院时间、升压药物用量、内环境情况等进行评估。2.2 供肝类型的选择2.2.1 按供肝解剖位置分类目前临床采用的供肝组合类型主要有：左半肝+左半肝、右半肝+左半肝、右半肝+左外叶、左半肝+左外叶、左外叶+左外叶等口，4-5,14-20o由于存在两个供体，每个供体只需要捐献相对较小体积的肝脏即可保障供体剩余肝脏体积，同时又可以满足受体需要。因此，相较于活体肝脏移植和劈离

6、式肝脏移植,供体选择标准可以适当放宽,但是仍建议GRWR0.8%o2.2.2 按供肝来源分类目前供体来源主要是活体供体+活体供体和活体供体+公民逝世后器官捐献供体这两种类型。由于大部分国家或地区均存在公民逝世后器官捐献供体短缺，多数DG1.T是活体供体+活体供体21。尽管DG1.T能有效保障活体供体安全，但采用活体供体+活体供体是让2名健康人同时承受肝脏捐献风险，它存在一定的伦理争议，也会增加外科医生的心理负担。活体供体+公民逝世后器官捐献供体能够在一定程度上避免该问题，并且来自公民逝世后器官捐献供体的移植物可以保留相对较长的血管及胆管，能够降低手术难度。除了以上两种类型组合之外，2022年复

7、旦大学附属中山医院樊嘉和周俭教授团队报道了1例活体供肝联合“废弃”肝脏的DG1.T,患者移植物1来自于其父亲捐献的不含肝中静脉的右半肝，移植物2来自于1例肝脏尾叶巨大良性肿瘤患者在接受左半肝+尾状叶切除后自愿捐献切除的左半肝16,该案例又为扩展DG1.T供肝来源提供了新思路。3移植物的植入方式3.1.1 肝右叶联合左半肝（或左外叶）该手术方式更符合肝脏的正常解剖位置，相当于常规的活体左半肝和活体右半肝植入过程，相对降低了血管和胆管吻合难度，其不足之处是右半肝获取会增大供体手术风险且手术时间会延长。在当前双左半肝已能满足受者所需、乂能缩短手术时间且能提高供体手术安全性的前提下，右半肝联合左半肝（

8、或左外叶）术式的应用少于双左半肝供肝22。右半肝联合左半肝（或左外叶）方式的具体手术过程：在完成受体肝脏切除后，阻断受体下腔静脉，将右肝移植物放入原右肝解剖位置，并将移植物的流出道与受体肝右静脉进行端端吻合（与活体右半肝移植一样，根据移植物情况评估是否重建肝中静脉，主要根据肝中静脉残端直径，建议5mm的肝中静脉需重建），将移植物门静脉右支与受体原有门静脉右支进行端端吻合，吻合完成后阻断钳夹闭受体肝左静脉残端且松开下腔静脉阻断，再阻断受体门静脉左支残端后松开门静脉阻断钳开始灌注右肝移植物；然后将左肝移植物放入受体左肝解剖位置，将移植物肝左静脉与受体肝左静脉和肝中静脉开口进行吻合，将移植物口静脉左

9、支与受体原有门静脉左支进行吻合,松开所有阻断钳，灌注左肝移植物。再将移植物的动脉分别与受体肝右动脉、肝左动脉进行吻合，最后将右侧移植物胆管与受体胆总管进行端端吻合，然后进行左侧Roux-en-Y胆肠吻合。3.1.2 左半肝（或左外叶）联合左半肝（或左外叶）双左半肝供肝是最早和最广泛应用的手术方式，其原因主要有：提高了供者安全性，左半肝切取的安全性要远高于右半肝切取，供者剩余肝脏体积能得到充分保障；保障了受者所需肝脏体积，2个左半肝的总体积基本可满足大多数受者所需;降低了供体手术难度22。具体手术过程：在完成受体全肝切除后阻断下腔静脉。将第1个左侧移植物放入原左肝解剖位置，将其流出道与受体肝左静

10、脉和肝中静脉开口进行吻合。第2个左侧移植物横向180。倒置放入原右肝解剖位置，并将其流出道与肝右静脉残端进行端端吻合。将左侧移植物门静脉与受体门静脉左支进行端端吻合。吻合完成后，阻断钳夹闭受体肝右静脉残端及门静脉右支残端后松开下腔静脉阻断，同时松开门静脉阻断钳开始灌注左侧肝移植物。因为右侧移植物经过了180翻转，胆管位于门静脉后方，若完成血管吻合后再行胆管吻合将变得困难，因此有文献4,18,23报道先吻合右侧胆管，再吻合门静脉右支，然后进行左侧RoUX-en-Y胆肠吻合。因为左肝移植物较小而无法填充受体腹腔的右上象限空间，因而通常需放置不同尺寸的组织扩张器来支撑移植物，以防止未来血管紧张。移植

11、物的左右放置位置主要是根据两个移植物胆管的大小和数量决定的。由于对放置于右侧的移植物行胆肠吻合术在技术上不可行，因此通常将具有多个胆管开口或移植物胆管与受体胆管大小不匹配的移植物放置于左侧；若两个移植物都是单一胆管开口且管径相似，可以根据移植物或受体肝动脉的数量或长度来决定；若条件相似，通常则建议将质量更好的移植物放置于左侧4。3.2体外拼接后植入除了常规的序贯植入方式，四川大学华西医院杨家印教授团队还报道了1例体外拼接技术24,即将来自于活体供体的不含肝中静脉的右半肝（移植物1,包含肝右静脉、门静脉右支和肝右动脉）与来自公民逝世后器官捐献供体的左外叶（移植物2,包含肝总动脉、肝固有动脉、肝左

12、动脉、肝右动脉残端；保留部分静脉，从门静脉左支取至门静脉主干）于修肝台上进行拼接。简言之，是利用血管补片（来自于公民逝世后器官捐献供体）将两个移植物的肝右静脉与肝左静脉整合成型，将移植物1的门静脉右支经血管搭桥后与移植物2的门静脉主干与门静脉右支开口处行端侧吻合,将移植物1的肝右动脉与移植物2的肝右动脉残端行端端吻合（图1）。最后采用改良背驮式肝脏移植的方式将肝静脉整形口与受体下腔静脉进行端侧吻合；将移植物2的门静脉主干与受体门静脉进行吻合；将移植物2的肝总动脉与受体肝固有动脉行端端吻合。通过上述体外拼接的方式能够降低体内血管吻合难度，减少体内操作时间，缩短无肝期。4DG1.T术后并发症的处理

13、DG1.T术后并发症的处理基本与活体肝脏移植和劈离式肝脏移植相同。肝脏移植术后管理团队应熟悉供肝的选择和重建方式，利用多种影像技术积极监测和处理DG1.T相关的血管和胆管并发症；除此之外，在DG1.T中，两个移植物在体内会出现功能性抑制，从而引起一侧移植物萎缩21,25o根据文献21报道，DG1.T后有16%的受体在118个月内出现单侧移植物萎缩。但目前无证据表明单侧移植物萎缩会影响移植物的功能及受体的存活。5总结尽管DG1.T手术操作复杂，难度较大，但是当供体由于肝脏体积、解剖或病理因素而无法进行单次活体器官捐献时，DG1.T应被视为一种可行的策略。就目前而言，DG1.T的推广还需要专家共识和基于证据的指导方针,使该手术方式成为标准治疗手段而不仅仅是一些先驱外科医生的常规治疗。