保留胃网膜右静脉第一分支的腹腔镜辅助保留幽门胃切除术治疗早期胃癌54例临床研究.docx

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1、目的探讨保留胃网膜右静脉(RGEV)第一分支的改良腹腔镜辅助保留幽门胃切除术(1.APPG)在早期胃癌治疗中的安全性和可行性。方法回顾性分析自2016年10月至2019年6月间交通大学医学院附属医院胃肠外科收治并行保留RGEV第一分支1.APPG(F-1.APPG)治疗的54例胃体中部早期胃癌(TI)病人术前、术中、术后及随访结果。结果54例病人均成功实施F-1.APPG,无中转开放及改行经典1.APPG(C-1.APPG)手术。手术时间(175.620.2)min,术中失血(54.129.1)m1.,淋巴结清扫数目(28.36.5)枚，术后排气时间(3.21.6)d,术后胃管留置时间(3.2

2、1.4)d,术后住院天数(7.11.5)d,术后发生胃排空障碍1例(2.2%),无H级以上并发症，术后随访中核素显像胃半排空时间(99.616.2)min,餐后120min胃内残留率(39.59.9)%。结论F-1.APPG治疗早期胃体中部癌安全可行，其对术后幽门袖静脉回流以及在残胃功能的保护更为确切，从而能改善胃半排空时间及餐后胃内残留率。保留幽门胃切除术(PylOrUS-PreSerVinggaStreCtOmy,PPG)近年来逐渐推广施行，但相对较高的胃排空障碍发生率成为其不可回避的潜在临床风险1。保留幽门下静脉(infrapyIoricvein,IPV)的PPG(IPVpreserve

3、dPPG,iPPG)术式有助于减轻术后胃窦幽门区水肿，一定程度上降低了胃潴留和胃排空障碍的发生率2-3。交通大学医学院附属医院胃肠外科2016年10月至2019年6月采用腹腔镜技术在上述iPPG术式基础上进一步保留了IPV远端的胃网膜右静脉(rightgastroepiploicvein,RGEV)第一分支(图1)(IPV解剖变异较多，故当术中无法完全辨认IPV的根部发源时，默认回流胃窦血供的第一支静脉支为RGEV第一分支),共治疗54例早期胃癌(earlygastriccancer,EGO病例，发现该术式对于保留幽门袖功能长度、改善幽门区静脉回流有益。本文就保留RGEV第一分支对于腹腔镜辅助

4、PPG(Iaparoscopicassistedpylorus-Preservinggastrectomy,1.APPG)术后胃排空障碍的影响做一探讨。报告如下。1资料与方法U一般资料回顾性分析交通大学医学院附属医院胃肠外科于2016年10月至2019年6月间收治并行保留RGEV第一分支1.APPG(firstbranchofRGEVpreserved1.APPG,F-1.APPG)治疗的胃体中部EGC共54例。入组标准：(1)年龄1875岁，性别不限。(2)病理学诊断为胃腺癌。(3)病理学分期局限于黏膜层(TI)的EGC。(4)肿瘤部位位于胃体中部，施行F-1.APPG(Dl+淋巴结清扫)获

5、得RO切除。(5)病人及法定监护人签署知情同意书。排除标准：(1)妊娠或哺乳期妇女。(2)患有严重精神疾病。(3)上腹部手术史(腹腔镜胆囊切除术史除外)。(4)胃手术史包括针对胃癌的内镜黏膜下剥离术(ESD)/内镜下黏膜切除术（EMR）1.（5）5年内有其他恶性疾病史。（6）已行新辅助治疗或推荐新辅助治疗的胃癌病人。（7） 6个月内有不稳定性心绞痛或心肌梗死病史。（8） 6个月内有脑梗死或脑出血病史。（9） 1个月内有持续全身皮质激素治疗史。（10）术中幽门下区淋巴结清扫时损伤胃网膜右血管主干或幽门下动静脉。1.2 手术方法经典C-1.APPG（classic1.APPG,C-1.APPG）幽

6、门下区淋巴结清扫手术步骤：沿胰腺下缘解剖打开十二指肠结肠融合间隙，充分显露胰头十二指肠轮廓。于幽门下外侧区循Helens干找到胰十二指肠上前静脉（anteriorsuperiorpancreaticoduodenalvein,ASPDV）及RGEV起始部，紧贴血管剥离血管周围脂肪结缔组织，清扫No.6v淋巴结，至幽门下血管汇合处。继而于胰腺爬坡外侧区域，自ASPDV及IPV发源起始部，由远端向近端仔细解剖裸化幽门下分支血管，同时清扫No.6i淋巴结，与前述顺向清扫区域汇合。于幽门下内侧区打开胃胰皱裳，显露胃网膜右动脉起始部，紧贴动脉由近及远清扫No.6a淋巴结。完成No.63个亚组淋巴结清扫后

7、,辨认IPV发源位置的2种常见类型（发自ASPDV或RGEV）并予以保留，远端胃网膜右动静脉主干夹闭切断（图2a）。F-1.APPG幽门下区淋巴结清扫手术步骤：在前述经典1.APPG中No.63个亚组淋巴结清扫基础上，辨认IPV及其远端RGEV第一分支发源位置，保留第一分支后夹闭切断RGEV主干（图2b）。1.3 观察指标包括病人基线临床资料、病理资料、围手术期指标、卫生经济学指标、术后并发症情况（包括胃排空障碍、吻合口漏、腹腔感染以及肺部感染）。参考CIaVien-Dind。并发症分级，本研究中胃排空障碍进一步分为：I级，经过适当对症治疗后症状缓解，且不需要特殊药物、手术、内镜等干预治疗；I

8、I级，需要留置胃肠减压或药物干预,包括胃肠动力促进药物或全肠外营养治疗；HI级，需要有创性治疗.，包括鼻饲营养管留置、内镜下扩张或支架植入等。术后3个月病人常规门诊随访，进行同位素胃排空闪烁扫描检查（gastricemptyJngscintigraphy,GES）o用99mTc同位素标记固体试餐，扫描测定不同时间的胃排空率及胃半排空时间。1.4 随访第1例病例纳入为随访起点，最后1例病例纳入后3个月为主要研究目的的随访终点。随访时间为2016年10月至2019年9月，54例病人均获得随访。1.5 数据与分析所有数据采用SPSS20.0记录和分析。2结果2.1 围手术期观察指标及术后总体并发症5

9、4例病人均成功实施F-1.APPG,无中转开放及改行经典1.APPG（C-1.APPG）手术，在手术淋巴结清扫及手术安全性指标方面，淋巴结清扫数目（28.36.5）枚、手术时间（175.620.2）min、术中失血（54.129.1）m1.。从围手术期胃肠功能恢复情况看，术后首次排气时间（3.21.6）d、胃管拔除时间（3.21.4）d,术后并发症的发生率11.1%（胃潴留1例、吻合口漏1例、腹腔感染2例、肺部感染2例），无H级以上并发症，术后住院时间（7.11.5）do2.2 术后3个月核素显像检测胃排空时间术后3个月同位素胃排空闪烁扫描检查结果显示，胃半排空时间（99.616.2）min,

10、餐后12Omin胃内残留率(39.59.9)%,见图3。3讨论随着一系列对于EGC淋巴结转移规律研究的开展，PPG治疗胃体中段EGC的肿瘤学安全性已被证实。循证医学证据表明，为了保留支配胃窦的迷走神经肝支和幽门支，PPG手术无法清扫的No.5淋巴结在胃中部1/3EGC中转移发生率极低，TI期中比例仅00.9%4-5。因此，在2018年第5版日本胃癌治疗指南中，日本胃癌学会将PPG治疗胃体中部EGC进行了谨慎推荐6-7。近年来我国的EGC检出率逐年提高，作为微创手术和经典保留功能胃切除术式相结合的产物，1.APPG已展现出不亚于传统术式的长期治疗效果，越来越引起重视和关注。1.APPG的设计初衷

11、是保留幽门正常解剖和生理功能，尽可能好的维持食物在残胃中的贮存和正常胃排空功能，减少传统远端胃大部切除术后的胆汁反流、倾倒综合征、营养吸收障碍等并发症8-9。但是随着临床应用的推广，相应一定比例的胃排空障碍，甚至胃潴留的发生是不可回避的问题。在PPG相关的早期文献中报道术后中、重度胃潴留的发生率高达23%。而Park等8采用核素显像检测发现，部分PPG术后病人的固体食物胃排空时间出现了极端延迟，需要通过药物治疗干预。分析产生上述现象的原因，1.APPG术后胃排空障碍的发病机制与传统腹部手术术后胃瘫综合征并不完全相同。由于PPG手术对于迷走神经肝支的确切保护已形成规范，传统认为的胃瘫综合征最主要

12、因素胃肠动力神经调控紊乱可能并非PPG术后胃排空障碍的主要原因。同时，幽门痉挛水肿导致的胃瘫综合征更多地受到学者的关注10。近来多数学者从胃窦幽门袖保留长度、幽门下血管(特别是幽门下静脉回流)保护等因素进行分析和研究，并努力尝试从改良手术技术、精细化手术步骤等方式来规避术后并发症的发生，并取得了一定成效。KiyokaWa等3的研究显示，保留IPV能够减轻PPG术后胃窦幽门部的水肿，显著降低胃潴留和胃排空障碍的发生率，并相应提出了iPPG的概念。目前iPPG幽门下区淋巴结清扫手术方式已成为经典的PPG术式被广泛认可和推广1.21o笔者中心在上述iPPG术式基础上进一步尝试裸化并保留RGEV第一分

13、支，以期增加保留的幽门袖功能长度、更好地改善幽门区静脉回流。本研究的回顾性分析结果表明，该保留RGEV第一分支的改良1.APPG术式(F-1.APPG)并未显著减少淋巴结清扫数目、增加手术时间及术中失血等指标，提示在具备一定PPG手术经验的中心开展F-1.APPG术式，能获得与C-1.APPG同样的手术淋巴结清扫质量，同时有着足够的手术安全性保障，且并不增加手术时间。1.APPG术后较易发生胃排空障碍，既往文献报道1.APPG术后发生胃潴留症状的比例为6.2%10.3%ll-12o本研究中F-1.APPG术后胃排空障碍发生率只有1.9%(1/54)且根据Clavien-Dindo并发症分级为I

14、I级。可见不论对于术后胃排空障碍发生率的降低，还是严重程度的减轻，改良F-1.APPG术式均有一定意义。但是可能受限于本研究样本量不足及研究对照缺如的关系，今后有待进一步开展扩大样本的前瞻性随机对照研究加以验证。同位素胃排空闪烁扫描检查被认为是目前最为直观有效的胃排空评估方法之一，特别是固体食物同位素胃排空检测是评估术后残胃排空功能的“金标准”ClO,13。本研究中全部54例病人均完成了术后3个月的同位素胃排空检查随访，结果表明F-1.APPG的胃半排空时间(99.616.2)min,餐后12Omin胃内残留率(39.59.9)%,均显著低于C-1.APPG14,提示F-1.APPG术后残胃功

15、能保护更为确切。综上所述，通过幽门袖功能的保留，1.APPG可以改善传统远端胃大部切除术后胆汁反流、倾倒综合征、营养吸收障碍等并发症的发生，在胃体中段EGC手术治疗中的地位越来越突出。但其随之而来的术后残胃排空障碍临床并不罕见，值得引起关注。笔者中心的回顾性研究提示，清扫幽门下区域淋巴结时，裸化并保留RGEV第一分支作为一种改良的1.APPG手术方法，有助于更好地保护幽门袖静脉回流，对于改善1.APPG术后残胃排空障碍具有一定意义。附参考：保留胃网膜右静脉第一分支完全腹腔镜保留幽门胃切除术治疗早期胃癌的临床疗效目的探讨保留胃网膜右静脉第一分支完全腹腔镜保留幽门胃切除术(T1.PPG)治疗早期胃

16、癌的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2018年7月至2021年5月大学附属苏北人民医院收治的38例早期胃癌患者的临床病理资料；男18例，女20例；年龄为60(3973)岁。患者均行保留胃网膜右静脉第一分支T1.PPGo观察指标：(1)手术及术后情况。(2)术后组织病理学检查情况。(3)随访情况。采用门诊、微信、病案复查等方式进行随访，了解患者营养状况、残胃功能、胆囊结石情况及患者复发、转移和死亡情况。随访时间截至2022年7月。正态分布的计量资料以xs表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。结果(1)手术及术后情况。38例患者均行保留胃网膜右静脉第一分支T1

17、.PPG,无中转开腹手术；手术时间为(18028)min,术中出血量为(5838)m1.,术后首次肛门排气时间为(2.70.6)d,术后首次进食流质食物时间为(3.40.7)d,术后住院时间为(10.32.8)d038例患者中，6例术后发生CIaVien-DindO分级Nn级并发症。(2)术后组织病理学检查情况。38例患者肿瘤长径为(1.80.5)cm,近端切缘距离肿瘤(3.40.2)cm,远端切缘距离肿瘤(4.30.4)cm,近、远端切缘均为阴性；淋巴结检查数目为(23.3土3.9)枚/例，第6组淋巴结检查数目为(3.41.1)枚/例；病理学TI期38例(病理学Tla期23例、病理学TIb期

18、15例)；病理学NO期36例，病理学Nl期2例；病理学TNM分期IA期36例，IB期2例。(3)随访情况。38例患者均获得随访，随访时间为18(1248)个月。38例患者术后6个月血红蛋白、血清白蛋白、血清总蛋白分别为(125.45.8)g1.(42.423)g/1.、(71.62.1)g/1.；术后12个月内镜检查评估患者残胃功能，4例残胃中等量食物残留，无患者发生反流性食管炎、反流性胃炎及胆汁反流。38例患者术后均未行化疗，无复发、转移和死亡。结论保留胃网膜右静脉第一分支T1.PPG应用于肿瘤位于胃中段1/3的早期胃癌安全、可行。关键词胃肿瘤；早期；保留幽门胃切除术；三角吻合；腹腔镜检查早

19、期胃癌术后复发率低，生存时间较长。因此，保留幽门胃切除术（pylorus-preservinggastrectomy,PPG）被广泛应用于肿瘤位于胃中段1/3的早期胃癌，是日本和韩国胃癌治疗指南推荐的早期胃癌治疗方式之一。PPG有更好的功能学疗效，较低的术后并发症发生率，与远端胃切除术和全胃切除术具有相似的肿瘤学疗效口-2。腹腔镜具有灵活、微创等优势，但保留胃网膜右静脉第一分支完全腹腔镜保留幽门胃切除术（totallylaparoscopicpylorus-preservinggastrectomy,T1.PPG）的临床疗效尚不清楚。因此，本研究回顾性分析2018年7月至2021年5月大学附属

20、苏北人民医院收治的38例早期胃癌患者的临床病理资料，探讨保留胃网膜右静脉第一分支T1.PPG治疗早期胃癌的临床疗效。资料与方法一、一般资料采用回顾性描述性研究方法。收集38例早期胃癌患者的临床病理资料；男18例,女20例；年龄为60（3973）岁，BMl为（23.21.例kgm2,ASA分级：I级20例，11级15例，IH级3例。本研究通过大学附属人民医院医学伦理委员会审批，批号为。患者及家属均签署知情同意书。二、纳入标准和排除标准纳入标准：（1）病理学检查诊断为胃腺癌。（2）EUS评估及术后病理学检查诊断确定肿瘤局限于黏膜内或黏膜下层。（3）肿瘤位于胃中段1/3,病灶下极距离幽门4cm,肿瘤

21、长径5cm。（4）年龄75岁，术前评估幽门功能完好。排除标准：（1）有腹部手术史，如胃手术史（内镜黏膜下剥离术、内镜下黏膜切除术）。（2）伴有其他恶性疾病。（3）行新辅助化疗。（4）年龄275岁或术前评估有反酸、烧心、暧气等症状。三、手术方法患者均行保留胃网膜右静脉第一分支T1.PPGo所有手术操作由同一主刀医师完成。术前详细告知患者病情及手术方式，由主刀医师及患者共同选择手术方式。常规行腹腔探查，无手术禁忌证。（1）行游离大网膜及横结肠系膜前叶，向右显露胰头和十二指肠，并在其上缘松解外侧粘连，循Helen干找到胃网膜右动、静脉。自胃网膜右血管根部向远端清扫第6a组、第6v组、第6i亚组淋巴结

22、（图1）,保留幽门下区血供同时，于幽门下血管分支远端段结扎胃网膜右动、静脉。（2）保留胃网膜右静脉第一分支（图2）,向左侧游离，并沿胃大弯清扫第4d组淋巴结，沿胃网膜左血管清扫第4sa组和第4sb组淋巴结。（3）转至胰腺上中央区，依次清扫第lip、9、7、8组淋巴结，离断结扎胃左血管（图3）,同时注意保留迷走神经腹腔支。胃小弯侧清扫第1、3组淋巴结，注意保护胃右血管及幽门上区血供，同时保留迷走神经肝支（图4）（4）淋巴结清扫完成后，术中胃镜再次定位肿瘤（图5）,金属夹确定病灶位置，距幽门管34cm处采用腹腔镜下直线切割闭合器离断胃（图6）,距病灶5cm处采用直线切割闭合器离断近端胃，于脐孔部位

23、取出胃切除标本。（5）远、近端残胃直线切割闭合器行端端吻合及关闭共同开口（图7）,最后用3-0可吸收胃肠缝线行吻合口加强缝合。术后患者常规行消化道碘海醇X线造影检查（图8）。n清扫不6fH.弗小，.不#淋巴M2分支图3祥占第I1p.9.7.8tn淋巴储埼.离绐扎W左*付B4佻W迷士林经M支BS术中。It定位部-位置WttHineB7XiMRH,F11图8洒化遨岸解X蝮造影恰令四、观察指标和评价标准观察指标：(1)手术及术后情况包括手术完成情况、手术时间、术中出血量、术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后住院时间、术后并发症及治疗情况。(2)术后组织病理学检查情况：肿瘤长径、近端切

24、缘距肿瘤距离、远端切缘距肿瘤距离、近远端切缘情况、淋巴结检查数目、第6组淋巴结检查数目、病理学T分期、病理学N分期、病理学TNM分期。(3)随访情况：获得随访患者例数、随访时间、随访期间患者营养状况、残胃功能、胆囊结石情况及患者复发、转移和死亡情况。评价标准：肿瘤类型及分化依据2010年第4届胃肠道肿瘤WHO的病理学分类、分级标准。肿瘤分期依据第8版AJeC胃癌指南。根据ClaVien-Dind。并发症分级记录术后30d内手术相关并发症，并记录2H级并发症3o吻合口漏:术后引流出肠内容物或肠液，可伴随腹痛、发热、腹膜刺激征，上消化道造影检查见造影剂外溢可确诊4。吻合口狭窄：术后出现进食困难、吞

25、咽阻塞感甚至呕吐等症状，造影或胃镜检查可确诊。胃潴留：患者禁食72h或者需要进行有创性治疗，如需要插入鼻胃管或内窥镜下扩张幽门环5。胃排空延迟：患者有上腹部饱胀、恶心呕吐等餐后不适症状，需要口服胃肠动力调节剂，并伴有腹部X线片检查显示残胃食物滞留6o食物残留根据残留物、胃炎、胆汁分类记录残留食物，记录2二级食物残留：中等量食物残留，身体翻动可以观察到整个残胃表面7。胆囊结石：术后1年腹部超声或CT检查评估胆囊情况。五、随访采用门诊、微信、病案复查等方式进行随访，了解患者营养状况、残胃功能、胆囊结石情况及患者复发、转移和死亡情况。随访时间截至2022年7月。六、统计学分析应用SPSS24.0统计

26、软件进行分析。正态分布的计量资料以xs表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。结果一、手术及术后情况38例患者均行保留胃网膜右静脉第一分支T1.PPG,无中转开腹手术；手术时间为(18028)min,术中出血量为(5838)m1.,术后首次肛门排气时间为(2.70.6)d,术后首次进食流质食物时间为(3.4+0.7)d,术后住院时间为(10.32.8)do38例患者中，6例术后发生CIaVien-Dindo分级II级并发症，其中腹腔感染2例，吻合口漏、胰漏、吻合口狭窄、肺炎各1例。1例吻合口漏患者经胃肠减压，持续引流恢复良好；1例吻合口狭窄患者经内镜下球囊扩张后狭窄症状

27、缓解；其他患者经对症支持治疗后均好转。二、术后组织病理学检查情况38例患者肿瘤长径为(1.80.5)cm,近端切缘距离肿瘤(3.40.2)cm,远端切缘距离肿瘤(4.30.4)cm,近、远端切缘均为阴性；淋巴结检查数目为(23.33.9)枚/例，第6组淋巴结检查数目为(3.41.1)枚/例；病理学TI期38例(病理学TIa期23例、病理学TIb期15例)；病理学NO期36例，病理学Nl期2例；病理学TNM分期IA期36例，IB期2例。三、随访情况38例患者均获得随访，随访时间为18(12-48)个月。38例患者术后6个月Hb血清Alb、血清总蛋白分别为(125.45.8)g/1.、(42.42

28、.3)g1.(71.62.1)g1.;术后12个月内镜检查评估患者残胃功能，4例残胃中等量食物残留，无患者发生反流性食管炎、反流性胃炎及胆汁反流；腹部超声检查均未发现胆囊结石。38例患者术后均未行化疗，无复发、转移和死亡。讨论PPG最早由Maki于1967年应用于治疗早期胃溃疡，可保留残胃功能、缓解术后倾倒综合征、胆汁反流和减少术后体质量下降8。PPG可保留幽门功能,于1997年被应用于治疗肿瘤位于胃中段1/3的早期胃癌9。完全腹腔镜下胃手术可以减少术中出血量、缓解术后疼痛和增强肠道蠕动，从而加速患者康复。既往有报道T1.PPG手术的灵活性和安全性，但其临床研究较少10-12o一、T1.PPG

29、淋巴结清扫的彻底性与安全性PPG的争议焦点主要在于保留幽门上血管和迷走神经肝支和幽门支对幽门上、下淋巴结清扫及患者生存的影响。YanZhang等13回顾性分析354例早期胃癌患者的临床病理资料，结果显示：Tl期中段胃癌患者，幽门上淋巴结转移率仅为3.05%(5164)oMiZUn。等14的研究结果显示：胃中段1/3早期胃癌患者均无幽门下动脉旁淋巴结(第6i组)转移，提示可以保留幽门下动脉，且保留幽门下血管并未减少第6组淋巴结清扫数目，术中保留幽门下血管安全、可行。TSUjiUra等15研究465例CTINO期患者，仅6例(1.3%)发生第6组淋巴结转移，患者术后均无因第6组淋巴结阳性导致肿瘤复

30、发和死亡。既往有研究结果显示：T1.PPG肿瘤学安全性与腹腔镜辅助保留幽门手术相当16。本研究中，38例患者近端、远端切缘均为阴性，随访期间均无复发、转移和死亡，显示该手术方式安全、可行。二、保留胃网膜右静脉第一分支T1.PPG后并发症PPG保留幽门及胃窦部正常解剖生理功能，理论上可以减少胃中段1/3早期胃癌患者术后并发症。1项纳入4871例患者的系统性荟萃分析结果显示：与传统远端胃切除+BillrothI或II式消化道重建术比较，PPG在降低术后并发症方面具有潜在优势，包括吻合口漏、倾倒综合征和胆汁反流等17。但PPG后容易发生胃排空功能障碍。PPG后总并发症发生率为17.0%19.3%,胃

31、潴留是PPG最常见并发症6,15-16。T1.PPG后最常见并发症是胃排空障碍，其发生率为3.8%6.3%10,18。目前，导致术后胃潴留的因素尚不清楚，可能的病理生理学机制是机械或化学损伤(如超声能量装置的热损伤)导致的吻合口水肿和神经功能障碍。TakahaShi等19的研究结果显示：年龄261岁、糖尿病和术后腹腔感染与术后胃潴留显著相关。有研究结果显示：保持幽门的充分血供、保留迷走神经以及保留35cm的幽门袖长度有利于预防胃排空障碍20.2门。本研窕中，患者术后均未发生胃潴留。考虑胃排空障碍率降低与术中保留较长的幽门袖及常规保留幽门下动静脉，并保留胃网膜右静脉第一分支有关。吻合口狭窄也是P

32、PG后常见并发症。1项多中心ReT结果显示：PPG组术后幽门狭窄的发生率显著高于远端胃切除术组(7.3%比1.6%,P=0.026)22。本研究中，1例患者术后发生吻合口狭窄。笔者团队术中常规采用完全腹腔镜下改良三角吻合技术进行消化道重建。腹腔镜下改良三角吻合操作容易急性成角导致幽门狭窄23。但完全腹腔镜下三角吻合，吻合口理论上仅有1处薄弱点，且吻合的缝钉线与血供方向呈现锐角甚至平行，增加接触面，良好血供在降低吻合口漏发生率上具有优势。本研究中1例患者术后出现吻合口狭窄，考虑与术中行三角吻合关闭共同开口时切除较多的胃组织有关。本研究内镜评估患者术后12个月的残胃功能，无患者发生反流性食管炎、残

33、胃炎及胆汁反流。但4例患者出现残胃内容物残渣潴留。有研究结果显示：PPG后降低胃排空速度，延迟性胃排空发生率为10.1%(15/148)6o胃切除术后胆结石发生的病理生理学机制被认为是与迷走神经切除，胃肠道非生理性重建，胆囊收缩素分泌减少有关24。Wang等25的研究结果显示：T1.PPG可以保留迷走神经的肝支和幽门分支，保持幽门十二指肠肌神经的连续性，并维持Oddi括约肌收缩和胆囊排空，从而减少胆囊结石的发生。本研究中，患者术后随访期间均未发生胆囊结石。三、保留胃网膜右静脉第一分支T1.PPG对术后营养状况的改善文献报道PPG可以显著改善患者术后营养状况提高患者生命质量16,26。本研究结果

34、显示：患者术后6个月营养状况恢复至正常水平。PPG后患者有更多的功能性胃储备，同时保留胃酸分泌和幽门部对维生素B12的吸收。保留迷走神经腹腔支使胃排空时间更长，食物通过速度较慢，有助于铁和其他营养物质吸收。综上，保留胃网膜右静脉第一分支T1.PPG应用于肿瘤位于胃中段1/3的早期胃癌安全、可行。由于本研究为单中心回顾性研究，缺少与传统远端胃切除术对比及长期肿瘤学结果，需RCT进一步验证。腹腔镜辅助保留幽门胃切除术治疗早期胃癌24例报告目的探讨腹腔镜辅助保留幽门胃切除术(1.APPG)在早期胃癌治疗中的安全性和可行性。方法回顾性分析交通大学医学院附属医院胃肠外科2015年5月至2016年5月行1

35、.APPG的24例早期胃体癌病人临床资料。结果24例病人均成功实施1.APPG,无中转开放手术。手术时间(195.1+30.5)min,消化道重建时间(42.3+12.8)min,出血量(41.820.0)m1.o术后排气时间(2.20.5)d,无严重手术相关并发症发生，术后中位住院时间为7do术后无病人出现严重营养不良，无病人出现严重餐后不适或胆汁反流性胃炎症状，中位随访时间4(1-12)个月，无病人发生肿瘤复发或死亡。结论对于肿瘤位于胃中1/3的早期胃体癌病人，1.APPG安全可行，有利于改善病人术后生活质量。关键词早期胃癌；腹腔镜辅助保留幽门胃切除术；腹腔镜胃癌是我国最常见的消化道恶性肿

36、瘤。2015年我国胃癌的年发病及死亡人数均仅次于肺癌，居所有肿瘤第2位1。与日、韩两国60%的早期胃癌(earlygastriccancer,EGC)发病率相比，我国胃癌仍以进展期为主，但近年来随着人们健康意识的提高和消化道内镜检查的普及，EGC的检出率呈逐年增高趋势。且对于EGC病人，在保证肿瘤根治的前提下，如何最大限度地保留胃正常解剖生理功能，改善病人术后的营养状况及生活质量，越来越受到重视。保留幽门胃切除术（pyloruspreservinggastrectomy,PPG）是经典的胃功能保留术式，于1967年由Maki等2提出，并应用于胃良性溃疡的治疗。与传统的远端胃切除术（Binrot

37、h-I式吻合）相比，PPG可显著减少胃切除术后倾倒综合征、胆汁反流性胃炎及相关营养不良性疾病的发生。因此，在第3版日本胃癌治疗指南中，将PPG作为治疗EGC可选的手术方式之一3o近年随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜辅助保留幽门胃切除术（Iaparoscopicassistedpyloruspreservinggastrectomy,1.APPG）将微创理念与功能保留完美结合，并被逐步应用于早期胃中段癌的手术治疗中。但由于该术式在保留了胃窦部血供及迷走神经肝支的同时，牺牲了幽门上区淋巴结清扫的彻底性；同时目前对于1.APPG术后病人生活质量的获益程度也存在不同争议4,因此,该术式在我国仍较少开展。本

38、文回顾性分析笔者医院开展的24例1.APPG,并对手术可行性、安全性及近远期疗效进行初步临床研究。报告如下。1资料与方法1.1 一般资料2015年5月至2016年5月，交通大学医学院附属医院胃肠外科共为24例早期胃癌病人施行1.APPG,其中男性15例，女性9例。中位年龄53（4266）岁，体重指数（BMI）为20.42.1病人术前均行胃镜病理学检查证实为胃癌,并经胃多层螺旋CT（MSCT）和内镜超声进一步术前评估为EGC,肿瘤位于胃中1/3,且术前胃镜定位，确保肿瘤远端边缘距幽门25Cm5除3例病人患有轻度糖尿病或高血压，其余均无严重合并症及手术病史。病人及家属均知情并同意手术。1.2 手术

39、方式均由同一组医师施行手术。病人全身麻醉后平卧体位，双腿分开。术者站在病人左侧，第一助手站在病人右侧，扶镜手站在病人两腿之间。建立气腹并维持压力（1.6kPa）,3孔法置入trocar进行腹腔镜探查，在确定无肉眼播散转移并且腹腔灌洗液中未找到癌细胞之后，采用五孔法进行腹腔镜手术。沿胃网膜血管弓下切开胃结肠韧带。首先清扫胰腺上缘左侧区域，于根部段扎胃网膜左血管及1支胃短血管，清扫No.4sa和No.4sb淋巴结，并沿胃大弯清扫No.4d淋巴结。幽门下区域清扫是PPG的关键：自胃网膜右血管根部，沿动静脉向血管远端清扫No.6淋巴结，保留胃窦部幽门下区血供，并于幽门下血管分支远端段扎胃网膜右动静脉（

40、图la）o然后转至胰腺上中央区，依次清扫No.Up、9、7、8淋巴结。胃小弯侧清扫No.l、3淋巴结，注意保护胃右血管及幽门上区血供，同时保留迷走神经肝支。迷走神经肝支由迷走神经前干在膈肌裂孔平面发出，沿食管左侧下行，有数个小分支在肝胃韧带紧靠肝下缘走向肝十二指肠韧带，腹腔镜下清晰可辨（图1b）,清扫时特别注意保护。淋巴结清扫范围包括No.l、3、4、6、7、8、9及UP淋巴结，与标准D2淋巴结清扫相比，仅保留No.5及12a淋巴结。腹腔镜清扫完成后，于剑突下取4cm正中小切口，将胃拖出切口外，分别于距离幽门近端3cm及距离肿瘤近端2cm处横断切除标本,切缘送冰冻病理学检查保证切缘阴性。残胃用

41、30可吸收胃肠缝线行端端连续吻合（图lc）0切除后标本见图Ido门下1域格巴靖清Hh保留遽上胃抬肝支.浦化ifl拿健行d.F京物除修本IWMWtiaff2”下管3递工用注肝上，含110”。灶位置Ki1.w;F术方式及术中所8.1.3 观察指标观察并记录手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后胃肠减压量、胃管留置时间、术后进食情况及住院天数；统计术后病理结果；根据Clavien-Dindo分级分析术后30d内相关手术并发症6-7；术后门诊随访，评估病人营养状况,定期监测体重、血红蛋白和白蛋白浓度；术后问卷调查了解病人饮食情况及餐后不适症状8；术后6个月复查胃镜，评估术后恢复及胃排空情况；结合CT

42、和肿瘤标记物等检查评估肿瘤治愈情况，记录病人复发率和存活率。2结果24例病人均成功实施1.APPG,无中转开放手术，无手术相关并发症发生，手术时间(195.13O.5)min,重建时间(42.312.8)min,出血量(41.820.0)m1.o术后排气时间(2.20.5)d,术后每日胃肠减压量(115.098.0)m1.,胃管留置时间(2.10.3)d,术后首次进食流质时间(3.61.4)d,术后平均住院时间为(7.30.7)do术后并发症发生率为16.7%(4/24),未发生出血、吻合口漏或吻合口狭窄等CIaVien-DindO分级11级以上的严重手术相关并发症。术后病理学检查显示切除标本

43、肿瘤平均最大直径(1.81.1)cm,近远端切缘均阴性，近端切缘距肿瘤平均距离(2.72.1)cm,远端切缘距肿瘤平均距离(3.3+1.9)cm。肿瘤局限黏膜及黏膜下层(PTi)22例,侵犯固有肌层(pT2)2例。所有病人中，无淋巴结转移21例(PNO),PNI病人2例，pN2病人1例。平均每例病人取检淋巴结(26.812.9)枚，NO.1、6取检淋巴结分别为(3.21.2)枚及(3.80.7)枚，未发现No.l或No.6淋巴结转移。根据日本胃癌学会(JGCA)胃癌分期标准3,所有病人TNM分期如下：IA期9例，IB期13例，HA期2例。病人术后中位随访时间4(112)个月，2例HA期胃癌病人

44、接受术后辅助化疗。随访期间无病人死亡，且未发现肿瘤复发转移。术后6个月血常规检测无病人发生严重贫血或低蛋白血症。胃镜检查仅3例病人胃内见少量食物残留，1例病人见少量胆汁反流，无病人发生严重胆汁反流性残胃炎症。术后3个月及6个月随访问卷Visick评分均值分别为2.2分和1.4分，病人进食后最常见不适主诉为上腹部饱胀感及烧心感，随着随访时间延长，以上不适可自行缓解。3讨论虽然1.APPG在日韩等胃癌治疗发达国家已经广泛开展1.3,但目前在我国该术式还未得到常规开展，国内仅有胡祥团队曾对1.APPG治疗早期胃癌做过相关的临床研究9o其主要原因是由于虽然我国的胃癌发病率很高，但大多数为中晚期胃癌，病

45、人往往初次就诊时就已经失去手术机会；其次，从医生角度，由于手术的根治性和安全性仍是肿瘤外科治疗首要关注的重点，而完成1.APPG需要完整保留胃窦的神经及血供，相应区域淋巴结清扫(NO.1、5、6、12)会受到影响，尤其由于迷走神经肝支及幽门支与肝固有动脉及胃右动脉伴行，无法对No.5、12淋巴结实施清扫，以上原因会导致术者对根治手术的彻底性产生担忧。但之前的回顾性研究发现，对于肿瘤位于胃中1/3的TI期胃癌，No.5淋巴结的转移发生率仅00.5%10-11,而作为胃癌转移的第二站淋巴结，No.12淋巴结转移的发生率更低。而且，KOng等10通过对1802例胃癌根治标本各组淋巴结转移情况统计后发

46、现，当肿瘤距幽门26Cm时，No.5淋巴结的转移发生率为0(TIa期)和0.9%(TIb期)，No.6淋巴结转移发生率为0和1.8%。1.APPG与腹腔镜辅助远端胃切除术(Iaparoscopicassisteddistalgastrectomy,1.ADG)相比,No.1、6淋巴结的清扫数目差异无统计学意义。本研究的术后病理学检查结果也显示No.l、6淋巴结的清扫数分别为(3.21.2)及(3.80.7)枚，与之前的文献1.12报道结果相似。此外，从术后的远期随访结果看，接受1.APPG的病人，无论是术后总体存活率还是无复发存活率，均与1.ADG术后病人相似12-13。本研究中接受1.APP

47、G治疗的全部24例病人至今均未发现肿瘤复发转移。因此,在肿瘤的根治性方面，1.APPG可以达到标准D2根治手术的治疗效果，使病人得到理想的长期生存目的。对于迷走神经属支的保留，有文献报道需保留迷走神经腹腔支91但由于迷走神经腹腔支解剖部位与胃左动脉关系密切，很难在手术中同时兼顾神经保留和彻底清扫No.7淋巴结，而在胃中1/3早期胃癌中，No.7淋巴结的转移率高达5.2%14,第14版日本胃癌处理规约也已将No.7淋巴结归为Dl清扫范围内。因此，笔者在行1.APPG手术时，强调对No.7淋巴结做完整清扫而不要求保留迷走神经腹腔支。术后的随访结果也提示切除腹腔支并未影响幽门部的正常生理功能。在技术

48、安全性方面，由于PPG需要裸化胃网膜右动静脉，对术者的手术操作要求较高，且可能增加术中损伤及出血的风险。但根据笔者的经验，利用腹腔镜的高清放大显示功能，可清晰分辨胃窦部血管及迷走神经肝支，对于具有腹腔镜胃癌手术操作经验的手术团队，幽门下区域的淋巴结清扫并不十分困难。而且,PPG的胃吻合口位于剑突下辅助切口的正下方，吻合操作暴露清晰，均在直视下进行，大大降低了术后吻合口相关并发症的发生率。本研究的结果也显示，1.APPG未显著延长手术时间或增加术中出血，术后也没有发生严重手术相关并与症，是安全可行的手术方式。最新的一项关于1.APPG的Meta分析结果也显示，1.APPG与1.ADG相比，前者的手术时间更短(WMD=-21.12；95%Cl-31.33,-10.90),且不增加术后并发症的发生率(OR=0.72;95%CIO.41,1.27)15。因此，1.APPG可替代传统的远端胃切除术，成为治疗中1/3早期胃癌的理想术式。由于1.APPG