303郑江祥-右尺骨鹰嘴骨折术后、右桡骨颈骨折术后.docx

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1、303郑江祥-右尺骨鹰嘴骨折术后、右梳骨颈骨折术后2014-03-2010:00首次病程记录患者郑江祥，男，14岁，学生，以右肘部骨折术后32天。为主诉，由门诊于2014-03-2009:49拟中医诊断：右梯骨颈骨折术后（血瘀气滞）、右尺骨鹰嘴骨折术后（血瘀气滞）；西医诊断：右楼骨颈骨折术后、右尺骨鹰嘴骨折术后收住入院。一、病例特点与诊断依据：1、男性，14岁，右肘部外伤及手术史。2、主要临床表现：右肘部后侧及右腕关节槎侧见手术疤痕，肘部无肿胀，关节活动受限，无其他不适。3、既往病史：否认麻疹、惊风、水痘、疳积等病史，否认药物及食物过敏史。4、体格检查：T：36.7、P：84次/分、R：21次

2、/分、BP：8960mmHg;神志清晰，右肘部无肿胀，右肘关节后侧可见两个0.5cm的纵行手术疤痕，伤口愈合良好，无红肿及液体渗，右尺骨鹰嘴处可触及两枚克氏针针尾外露；右腕部槎侧见一长约1.Ocm的纵行手术疤痕，伤口愈合良好，无红肿及液体渗出，局部皮温不高，右槎骨远端皮下可触及弹性髓内针针尾，右梯骨颈及右尺骨鹰嘴处无压痛，右上肢纵向叩击痛阴性，右肘关节屈伸受限，其活动度：60-110度，右前臂旋转受限，旋后40度，旋前。度，右手诸指活动好，肢端感觉及血运好。舌暗红，苔薄白，脉涩。5、协助检查：X线片(60598620140314)示：右楼骨颈骨折及右尺骨鹰嘴骨折术后复查，骨折端对位对线良好，骨

3、折线变模糊，尺骨鹰嘴处可见两枚克氏针存留，槎骨颈处可见一枚弹性髓内针存留，内固定在位良好，四周可见骨痂形成，右肘关节关系好。二、中医辨病辨证分析与类证鉴别四诊摘要：患儿，男性，14岁，有外伤及手术史。症见：右肘部后侧及右腕关节槎侧见手术疤痕；查体：右肘部无肿胀，右肘关节后侧可见两个0.5cm的纵行手术疤痕，伤口愈合良好，无红肿及液体渗，右尺骨鹰嘴处可触及两枚克氏针针尾外露；右腕部槎侧见一长约1.Ocm的纵行手术疤痕，伤口愈合良好，无红肿及液体渗出，局部皮温不高，右楼骨远端皮下可触及弹性髓内针针尾，右槎骨颈及右尺骨鹰嘴处无压痛，右上肢纵向叩击痛阴性，右肘关节屈伸受限，其活动度:60-no度，右前

4、臂旋转受限，旋后40度，旋前O度，右手诸指活动好，肢端感觉及血运好。舌暗红，苔薄白，脉涩。患儿因右肘部骨折术后32天。为主诉入院，属中医骨折术后范畴，患儿因外伤骨折，经手术后，由于瘀血不祛、新血不生，复因内固定物存留，阻滞气机,气血运行不畅，不通则痛，故见酸痛不适，舌暗红，苔薄白，脉涩为血瘀气滞，气血运行不畅之征象。综观舌脉症，本病病性属实，病位在气血筋骨，证属血瘀气滞。鉴别诊断：患儿有明确的外伤及手术史，右肘关节无肿胀，右尺骨鹰嘴及右梯骨颈处无压痛，右上肢纵向叩击痛阴性，关节活动受限，结合X线片表现，右尺骨鹰嘴骨折术后、右梭骨颈骨折术后诊断明确，易与其他疾病相鉴别。综观本病的舌、脉、症，本病

5、病性属实，病位在气血筋骨,证属血瘀气滞。本病病势一般，病程尚短，若主动协作治疗，预后尚可。三、西医鉴别诊断患者以右肘部骨折术后32天。为主诉入院，查体：右肘部无肿胀，右肘关节后侧可见两个0.5cm的纵行手术疤痕，伤口愈合良好，无红肿及液体渗，右尺骨鹰嘴处可触及两枚克氏针针尾外露；右腕部槎侧见一长约1.Ocm的纵行手术疤痕，伤口愈合良好，无红肿及液体渗出，局部皮温不高，右槎骨远端皮下可触及弹性髓内针针尾，右槎骨颈及右尺骨鹰嘴处无压痛，右上肢纵向叩击痛阴性，右肘关节屈伸受限，其活动度：60-110度，右前臂旋转受限，旋后40度，旋前。度，右手诸指活动好，肢端感觉及血运好。X线片不：右槎骨颈骨折及右

6、尺骨鹰嘴骨折术后，骨折端对位对线良好，骨折线变模糊，尺骨鹰嘴处可见两枚克氏针存留，模骨颈处可见一枚弹性髓内针存留，内固定在位良好，四周大量骨痂形成，右肘关节关系好。鉴别诊断：患儿有明确的外伤及手术史，右肘关节无肿胀，右尺骨鹰嘴及右模骨颈无压痛，右上肢纵向叩击痛阴性，关节活动受限，结合X线片表现，右槎骨颈骨折术后、右尺骨鹰嘴骨折术后诊断明确，易与其他疾病相鉴别。四、初步诊断：中医诊断：右梯骨颈骨折术后血瘀气滞证右尺骨鹰嘴骨折术后血瘀气滞证西医诊hkr断:右楼骨颈骨折术后右尺骨鹰嘴骨折术后五、诊疗安排:1、按骨科常规二级护理、一般饮食。2、予完善血、尿、粪常规检查及生化全套，乙、丙肝，凝血四项、梅

7、毒特异性颗粒凝集试验，心电图，爱滋病抗体等术前检查。3、予完善术前打算，拟明日在麻醉下行右槎骨颈骨折及右尺骨鹰嘴骨折术后内固定物取出术，并指导患儿行未固定关节主动功能熬炼。4、中医辨证施治：按损伤三期辨证属损伤后期，但患儿术后，致局部增加新的损伤，以中医实者泻之为治疗原则，内治予活血化瘀，舒筋活络,拟术后赐予肢伤二号方加减口服。2014-03-2011:00王建嗣主治医师查房记录患者无诉右肘部难受不适，无畏冷发热等不适。查体大致同前。王建嗣主治医师询问病史、体检病人及看X线片后示：1、结合患儿病史、体征、协助检查及手术史，同意目前诊hkr断。2、患者右肘部骨折术后32天，局部无压痛，无异样活动

8、,纵向叩击痛阴性，右肘关节无肿胀，X线片示骨折端对位对线好，内固定物在位良好，右肘关节关系好，四周可见骨痂生长，可取出内固定物。3、将术中术后可能发生的状况告知患儿家长：1）、术中内固定物折断，无法取出可能；2）、术后伤口感染、甚至骨髓炎可能；3）、术后再骨折可能；4）、术后右肘关节难受、活动受限可能。4、中医辨证：患儿因外伤骨折，经手术后，由于瘀血不祛、新血不生，复因内固定物存留，阻滞气机，气血运行不畅，不通则痛，故见酸痛不适，舌暗红，苔薄白，脉涩为血瘀气滞，气血运行不畅之征象。综观舌脉症，本病病性属实，病位在气血筋骨，证属血瘀气滞。按损伤三期辨证属损伤后期，但患儿术后，致局部增加新的损伤，

9、以中医实者泻之为治疗原则，内治予活血化瘀，舒筋活络,拟术后予肢伤二号方加减口服。2014-03-2011:30术前小结患者郑江祥，男，14岁，学生，以右肘部骨折术后32天。为主诉，由门诊于2014-03-2009:49入院。入院查体：T：36.7、P：84次/分、R：21次/分、BP：8960mmHg;神志清晰，右肘部无肿胀，右肘关节后侧可见两个0.5cm的纵行手术疤痕，伤口愈合良好，无红肿及液体渗，右尺骨鹰嘴处可触及两枚克氏针针尾外露；右腕部槎侧见一长约1.Ocm的纵行手术疤痕，伤口愈合良好，无红肿及液体渗出，局部皮温不高，右槎骨远端皮下可触及弹性髓内针针尾，右梯骨颈及右尺骨鹰嘴处无压痛，右

10、上肢纵向叩击痛阴性，右肘关节屈伸受限，其活动度：60-110度，右前臂旋转受限，旋后40度，旋前。度，右手诸指活动好，肢端感觉及血运好。舌暗红，苔薄白，脉涩。协助检查：X线片（60598620140314）示：右模骨颈骨折及右尺骨鹰嘴骨折术后复查，骨折端对位对线良好，骨折线变模糊，尺骨鹰嘴处可见两枚克氏针存留，槎骨颈处可见一枚弹性髓内针存留，内固定在位良好，四周可见骨痂形成，右肘关节关系好。入院诊断：中医诊断：右梯骨颈骨折术后（血瘀气滞）、右尺骨鹰嘴骨折术后（血瘀气滞）；西医诊断：右梭骨颈骨折术后、右尺骨鹰嘴骨折术后。入院后予完善各项理化检查及各项术前打算，血常规示：I1GB：125g1.,H

11、CT35.9%,1.IC%:0.9%（部分波动，无明显临床意义）。生化检查示：UA:497.Oummol/1.（患儿既往无痛风病史，无肢体关节红肿热痛，考虑与平常饮食习惯有关，嘱患儿勿进食动物内脏、海鲜类食物，多喝水，必要时予复查）。血型A型，Rh：阳性。传染病检查：HbsAbg:阴性，Anti-HCV:阴性，AntiTlV:阴性，RPR:阴性。血凝试验：未见明显异样。心电图示：窦性心律不齐（患儿平常无心慌、心悸及胸闷胸骨后难受等特别不适，故多考虑机体尚未发育成熟之正常生理性变更；并嘱其留意定期检查）。请麻醉科医师会诊后认为患者可耐受麻醉及手术治疗，并同意麻醉。拟在麻醉下行右槎骨弹性髓内针+右

12、尺骨鹰嘴克氏针取出+石膏外固定术。手术指征：1、右肘部骨折术后32天，X线片示骨折端对位对线好，四周可见骨痂生长，可取出内固定物；2、同时患者及家属要求取内固定物；3、术前检查无明显手术禁忌。已将术中及术后可能出现的状况告知患者家属，家属表示理解，并已签字为据（见手术同意书）。2014-03-2109：50术后病程记录患者郑江祥，男，14岁，学生，以右肘部骨折术后32天。为主诉，由门诊于2014-03-2009:49入院。术前诊断：右槎骨颈骨折术后、右尺骨鹰嘴骨折术后。入院后予完善各项理化检查，刚才在右臂丛+静吸麻醉下行了右楼骨弹性髓内针取出+右尺骨鹰嘴克氏针取出术+石膏外固定术，术中所见：在

13、右楼骨远端楼背侧原手术疤痕处切开一长约2cm的切口，切开皮肤，皮下组织和深筋膜，显露弹性髓内针针尾，将一枚弹性针完整取出，在右尺骨鹰嘴原手术疤痕向远端切开一长约ICln的切口，切口皮肤，皮下组织和深筋膜，显露两枚克氏针，将克氏针完整取出，冲洗切口，松止血带彻底止血，关闭切口，包扎，术中出血量约10ml,右上肢石膏固定于屈肘90度，前臂中立位。术中透视未见再骨折和异物存留，术毕，术程顺当，术后入复原室，术后测得生命征：SP02：99%,P82次/分，R20次/分，BP：10147mmHgo术前、术中、术后诊断相同。术后予骨科护理常规一级护理，禁食，臂丛+静吸麻醉术后护理，维生素C静滴补液处理，留

14、意伤口渗血和患肢肢端感觉血运状况。2014-03-2115：50患儿术后生命征平稳，无麻醉反应，无呼吸困难，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，予停止一级护理、麻醉后护理、禁食、生命征监测，改为二级护理，普食。2014-03-2209：00王建嗣主治医师查房记录术后第一天，患儿精神好，无诉患肢难受，无恶心呕吐，无畏冷发热、咳嗽咳痰,无胸闷气促，无头晕头痛，无肢体麻木等不适，二便调。查体：生命征平稳，舌暗红，苔薄白，脉涩；右上肢石膏固定，外固定松紧相宜，伤口外层敷料干燥无渗血，今日换药时见：右肘部无肿胀，右肘部及右腕部切口对合良好，缝线在位，无红肿渗液，右手各指活动好，肢端感觉、血运正常。传染病不：HBsA

15、b阳性，余均为阴性。王主治查看后病人后指示：1、患儿骨折已愈合，现已取出内固定物，目前需指导患者进行适当功能熬炼。2、复查X线片了解内固定物取出后状况。继予维生素C静滴补液，协作动态干扰电及TDP理疗等处理。3、中医辨证：患儿因外伤骨折，经手术后，由于瘀血不祛、新血不生，复因内固定物存留，阻滞气机，气血运行不畅，不通则痛，故见酸痛不适，舌暗红，苔薄白，脉涩为血瘀气滞，气血运行不畅之征象。按损伤三期辨证属损伤后期，但患儿术后，致局部增加新的损伤，以中医实者泻之为治疗原则，内治予活血化瘀，舒筋活络,予肢伤二号方加减口服，方药如下：当归IOg赤芍IOg蕙饮仁12g威灵仙Iog骨碎补8g续断8g桑寄生

16、8g木瓜8g甘草4g3剂煎服法：首煎加水400ml,煎取汁200ml,二煎加水200ml,取汁100ml,两煎混合，早晚分服，一日一剂。病情续观。2014-03-2310：00钟黎娟副主任医师查房记录术后其次天，患儿精神好，无诉切口难受，无畏冷发热，无咳嗽咯痰，无右上肢麻木等不适，纳寐可，二便调，查体：神志清晰，生命征平稳，舌暗红，苔薄白，脉涩，右上肢石膏固定，外固定松紧相宜，伤口外层敷料干燥无渗血，右手各指活动好，肢端感觉、血运正常。复查X线片(605986-20140322)示：右槎骨颈骨折术后及尺骨鹰嘴骨折术后复查，骨折端对位对线尚好，骨折线消逝，未见内固定物存留，肘关节关系未见明显异样

17、。尿常规示未见明显异样。钟黎娟副主任医师查看病人后示：患者一般状况好，继予维生素C静滴补液，协作动态干扰电及TDP理疗等处理。中医辨证：按损伤三期辨证属损伤后期，但患儿术后，致局部增加新的损伤，以中医实者泻之为治疗原则，内治予活血化瘀，舒筋活络,继予肢伤二号方加减口服，方中当归养血活血，赤芍清热凉血、散瘀止痛，桑寄生、续断、骨碎补补肝肾、强筋骨，蕙彼仁、威灵仙、木瓜舒筋活络，甘草为使药。病情继观。2014-03-2410：00今日查房：术后第三天，患儿精神好，无诉切难受，无畏冷发热，无咳嗽咯痰，无右上肢麻木等不适，纳寐可，二便调。查体：神志清晰，生命征平稳，舌暗红，苔薄白，脉涩，右上肢石膏固定

18、，外固定松紧相宜，伤口外层敷料干燥无渗血，右手各指活动好，肢端感觉、血运正常。粪常规示：未见明显异样。现患肢无诉患肢难受，体温正常，今日予停用维生素C静滴,治疗同前。中医辨证施治及方药同前。病情继观。2014-03-2510：00王建嗣主治医师查房记录患者精神好，无诉伤口无难受，无肢体麻木，无畏冷发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无头晕头痛，纳可寐可，二便调。查体：神志清晰，生命征平稳，舌暗红，苔薄白，脉涩；右上肢石膏固定，外固定松紧相宜，伤口外层敷料干燥无渗血，今日换药时见：右肘部无肿胀，右肘部及右腕部切口对合良好，缝线在位，无红肿渗液，右手各指活动好，肢端感觉、血运正常。家长要求明日出院。王建

19、嗣主治医师查房后指示:1、现患儿体温正常，伤口干燥，无发红，明日可予办理出院手续。2、需向家长说明：伤口感染可能；再骨折可能；骨化性肌炎可能等。3、出院后定期伤口换药（每35天一次），术后两周拆线。4、出院后仍应接着患肢功能熬炼，但应以主动熬炼为主，患肢避开猛烈运动及提拿重物，防止骨化性肌炎，甚至再骨折等发生。5、出院后接着石膏固定，留意石膏固定后护理，若外固定松动折断或有异样分泌物流出请马上就诊。2010-07-2608:00出院记录患者陈鸿基，男，13.0岁，学生，以右肘部骨折术后32天。为主诉，由门诊于2010-10-2307:57入院。入院查体：T36.3P84次/分、R20次/分、B

20、P11070mmHg;神志清晰，舌暗红，苔薄白，脉涩；右肘部无肿胀，右肘关节后侧可见一长约5.Ocm的纵行手术疤痕，伤口愈合良好，无红肿及液体渗出，局部皮温不高，尺骨鹰嘴处皮下可触及克氏针针尾，右肱骨内、外雕及右尺骨鹰嘴处无压痛，右上肢纵向叩击痛阴性，右肘关节屈伸活动良好，其活动度：20-130度，右前臂旋转功能正常，右手诸指活动好，肢端感觉及血运好。余肢体关节检查未见明显异样。协助检查：X线片(279780-20101023)示：右尺骨鹰嘴骨折术后，骨折端对位对线良好，可见两枚克氏针及一根钢丝内固定存留，内固定在位良好，骨折线消逝，右肘关节关系好。术前诊断：中医诊断：右尺骨鹰嘴骨折术后(血瘀

21、气滞)，西医诊断：右尺骨鹰嘴骨折术后。入院后予以完善各项理化检查，未见明显手术禁忌，急诊在麻醉下行了右尺骨鹰嘴骨折术后克氏针钢丝取出术，术程顺当，术后赐予静滴抗生素抗感染、伤口换药、消肿补液等处理，并指导患肢功能熬炼；中医辨证论治：以中医实者泻之为治疗原则，内治予活血化瘀，舒筋活络，术后赐予肢伤二号方加减口服。现患者无诉不适，体温正常，伤口干燥，无发红，家长要求出院，报告上级医师并取得同意后予办理出院手续。出院时：患者精神好，无诉伤口无难受，无肢体麻木，无畏冷发热，无咳嗽咯痰，查体：生命征平稳，神志清晰，舌质暗红，苔薄白，脉涩，出院前换药见切口对合良好，缝线在位，无红肿渗液，肘关节活动良好，右前臂旋转功能正常，各指活动正常，肢端感觉及血运正常。取出内固定物后复查X线片(280116-20101024)示：右尺骨鹰嘴形态好，未见异物存留。出院诊断同入院诊断。出院医嘱：1、出院后门诊定期复诊，保持伤口干燥、清洁，每3-4天换药一次，术后2周拆线，并于2010年11月3日(星期三)上午回医院二楼复诊室复诊，复诊时请带上就诊IC卡及出院小结。2、加强右肘关节主动功能熬炼，患肢避开猛烈运动及提拿重物。3、畅情志、慎起居、节饮食、适寒温。