宫内节育器.ppt湖南省计划生育药具物资站.ppt

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1、宫 内 节 育 器,提 纲,概述 宫内节育器的避孕机理、效果 宫内节育器放置术、取出术不良反应及处理 不良事件诊断及处理我国IUD的应用及新产品的开发现状,宫内节育器的主要优点,高效 高效 第一年妊娠率每百妇女年长效 使用510年安全 局部作用 对全身无影响可逆 取器后生育力恢复快简便 一次放置 长期有效 便于检查经济 价格低廉,宫内节育器使用现状,避孕效果好、安全、可逆、使用方便、经济的避孕工具,中国节育方法使用的百分数,我国农村地区 70%以上的IUD,由计划生育技术服务机构提供要求计划生育技术服务人员 提供优质的IUD服务 准确掌握基本知识 规范实施手术操作 妥善处理副反应和并发症,基本

2、知识为知情选择提供科学信息,IUD的种类和性能特点 作用和副反应发生的机理 禁忌情况放置和取出的时机规范操作提高效果和安全性术前准备放置和取出的步骤和操作,妥善处理副反应和并发症提高可接受性和满意度，减少损伤、保障安全,适当的随访（定期 期外）副反应和并发症的诊断和处理 咨询和转诊服务,三个节育环在她子宫“藏”多年 2010年8月31日青年日报,确诊宫颈癌中期 7年期节育环在她体内呆了近15年摘环竟然变上环 街道每年两次“查环查孕”毫无察觉,概 述公元前4000500年 阿拉伯和土耳其人在骆驼的子宫放入小石块以防止在沙漠的长途旅行中怀孕,1909年 波兰 Richard Richter用蚕肠线

3、制成IUD,引自 陆子兰主编计划生育理论与实践1988 广州 广东科技出版社,1928年起 德国Grafenberg用蚕肠线、银线制成星状或环状的IUD,引自 陆子兰主编计划生育理论与实践1988 广州 广东科技出版社,1925年 日本T.A.Ota(太田)金或银镀金的车轮状圆环,引自 陆子兰主编计划生育理论与实践1988 广州 广东科技出版社,由于担心IUD增加盆腔感染宗教的反对,IUD的研究和临床应用停滞不前50年代后期 以色列 日本 Ishihama 报道临床使用IUD的成功经验,1957年 开始引进日本的太田氏环 金属单环,1960年 我国推广使用并自行生产金属单环1962年 蛇形环开

4、始用于临床1974年 Cu-7作为第一个带铜IUD上市,1976年 含孕酮IUD和TCu IUD同年上市,IUD的种类 性能及优缺特点,1.惰性IUD 不锈钢单环 蛇型环 塑料节育花 麻花环 钢塑混合环 硅橡胶盾型环 不锈钢宫型环 近期妊娠率和脱落率均较高 我国于1992年和1994年 停止生产和收购惰性IUD,活性IUD,2.带铜IUDVCu200 TCu220C Nova TCu380Ag Multiload Cu375 TCu380A 金塑铜环 带铜宫型 GyneFix（吉妮IUD)3.释放药物的IUD 活性型 IUD 含药含铜宫型 IUD 活性165 IUD 4.释放孕激素的IUD 左

5、炔诺孕酮IUD（曼月乐）,IUD避孕机理,IUD作用机理是多重的、复杂的 目前使用最广泛的带铜IUD是以铜的生物学作用为主 减少到达输卵管的精子数目 使精子丧失受精能力以抗受精为主，而不是以抗着床为主,IUD的效果,评价IUD效果的主要指标,妊娠 带器妊娠 意外妊娠 异位妊娠,脱落 完全脱落 部分脱落 下移,因症取出 因疼痛和/或出血取出 盆腔感染 穿孔,需采用生命表法统计各种原因的终止率,与IUD使用有关的终止,不同IUD的使用5年的妊娠率,TCu220C和TCu380A使用7年的妊娠率,不同年龄妇女使用各种 IUD 的妊娠率,不同铜表面积IUD的妊娠率和宫外孕率（1000妇女使用2年）,影

6、响IUD避孕效果的因素,妊 娠 年龄：年轻妇女带器妊娠率高 30岁妇女带器妊娠的危险为 25岁妇女的60%35岁妇女带器妊娠的危险为 25岁妇女的35%铜表面积：妊娠率和宫外孕率随铜表面积 增加而降低,影响IUD避孕效果的因素,脱 落宫内节育器材料、形状等 T型、V型、宫腔型IUD、r型IUD能适应宫腔形态，吉妮固定式IUD等脱落率较低年龄 年轻妇女脱落率高 30岁以下为30岁以上的2倍,影响IUD避孕效果的因素,放置时期 不同时期放置金属单环的脱落情况人工流产即时 月经间期人工流产即时 中期引产后即时剖宫产时 月经间期 产后 阴道分娩即时 5.53 11.13 12.81 23.46哺乳期

7、月经间期,IUD放置常规,IUD放置适应症 育龄妇女自愿要求放置IUD而无禁忌者 紧急避孕，愿意继续以IUD作为避孕方法且无禁忌者,IUD放置禁忌症,绝对禁忌妊娠生殖器官急性炎症月经频发、过多、不规则出血宫颈口过松、重度撕裂（固定式IUD除外）重度宫颈狭窄子宫脱垂0以上生殖器官畸形:子宫纵膈、双子宫、双角子宫,IUD放置禁忌症,子宫腔深度小于5.5或大于9cm人流后子宫收缩不良，有流产不全或感 染可能产时或剖宫产时胎盘娩出后放置，有感染或出血可能有各种较严重的全身急、慢性疾患有铜过敏史，不能放置含铜宫内节育器,IUD放置禁忌症,相对禁忌产后42天，恶露未净，会阴伤口愈合不良葡萄胎史未满两年严重

8、痛经（含孕激素、含消炎痛IUD除外）生殖器官肿瘤中度贫血有异位妊娠史,IUD放置时间,月经第3天至月经干净7天内，月经干净3-7天最佳哺乳期排除妊娠流产后、中期妊娠引产后流产后正常转经后,IUD放置时间,剖宫产6个月后剖宫产或阴道分娩胎盘娩出后即时放置用于紧急避孕，在无保护性生活后5天内产后42天恶露已净、会阴伤口愈合、子宫恢复正常,常用IUD型号选择,术前准备,咨询 询问病史，特别要了解高危情况检查 血压、脉搏、体温、妇科检查,做血常规及阴道分泌物检查知情同意 受术者知情并签署同意书器械 手术包和节育器的有效灭菌日期对象 术前排空小便,IUD 放 置,IUD 放 置 步 骤,手术者穿清洁工作

9、衣、戴帽子、口罩。常规刷手后戴无菌手套。受术者取膀胱截石位，常规冲洗、消毒外阴及阴道。常规铺巾，套腿套、垫治疗巾、铺孔巾。阴道双合诊检查，仔细查明子宫大小、位置、倾屈度及附件情况后，换手套。窥阴器暴露阴道和宫颈，拭净阴道内积液,IUD 放 置 步 骤,消毒液消毒宫颈及穹窿。子宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇。拭净粘液后，用棉签蘸消毒液消毒颈管。子宫探针沿子宫方向探测宫腔深度，遇有剖宫产史和宫颈管异常时，宜探颈管长度。根据宫颈口的松紧和选用节育器的种类与大小，决定是否扩张宫颈口。,IUD 放 置 步 骤,取出选用的节育器：撕开节育器外包装袋，取出节育器，有尾丝者测量尾丝总长度。将准备放置的节育器，告知受

10、术者，并示以实物。缓缓牵拉宫颈，拉直子宫轴线。置入节育器。撤出宫颈钳，拭净血液，取出窥阴器，手术完毕,术中注意事项,严格无菌操作，避免进入宫腔的器械和宫内节育器等与阴道壁接触。遇宫颈较紧，均须扩张宫口，不能勉强放置，需扩张宫颈后再放置。操作轻柔，以防止心、脑综合征等不良反应。对高危的妇女更宜小心，以防子宫损伤。,术中注意事项,放置时如感到宫内节育器未放至宫腔底部时，应取出重放。放置环型宫内节育器时，放环叉应避开环的接头。多量出血、器械落空感、宫腔深度异常、受术者突感下腹疼痛等，应立即停止操作，进一步检查原因，采取相应措施,术 后 处 置,填写手术记录表。发给宫内节育器随访卡。告知受术者注意事项

11、：放置后可能有少量阴道出血及下腹不适感为正常现象。如出血多、腹痛、发热、白带异常等，应及时就诊。放置宫内节育器后三个月内，在经期及大便后，应注意宫内节育器是否脱出。,术 后 处 置,放置带尾丝节育器者，经期不使用阴道棉塞。一周内不做过重的体力劳动。两周内不宜房事和盆浴，保持外阴清洁。告知放置宫内节育器的种类、使用年限、随访时间。,定 期 随 访,常规随访时间：术后3个月、6个月、12个月及以后每年1次，直到停用。随访内容：了解主诉和月经情况，做妇科检查及节育器定位检查(尾丝判断、B超检查、X线检查等)。,随 访 很 重 要！,随 访,B超检查宫内节育器,B超检查宫内节育器,子宫腔金属节育环显示

12、彗尾征,IUD 取 出 常 规,适应证 因副反应或并发症需取出者。带器妊娠者(包括带器宫内妊娠或异位妊娠)。要求改用其他避孕方法或绝育者。围绝经期月经紊乱、闭经半年以上者。到期根据实情需要更换者。计划妊娠或不需继续避孕者。,IUD 取 出 常 规,禁忌证全身情况不良或处于疾病急性期者，待好转后再取。并发生殖道炎症时，需在抗感染治疗后再取节育器，情况严重者可在积极抗感染的同时取出节育器,IUD 取 出 时 间,月经干净后7天内为宜。其他时间 如因子宫出血 月经失调者 带器早期妊娠 带器异位妊娠,IUD取出术前准备,咨询 询问病史，特别要了解高危情况检查 血压、脉搏、体温、妇科检查,做血常规及阴道

13、分泌物检查，IUD定位，了解种类，评估手术难易度，做术前准备，转诊准备 知情同意 受术者知情并签署同意书器械 手术包和节育器的有效灭菌日期对象 术前排空小便,IUD取出操作步骤,基本步骤同IUD放置术根据不同环型采取不同方法取器 如无尾丝环，探宫深，探查环位 置，取环钩或取环钳取出；有尾丝环，夹住环尾丝取出,IUD取出,术 后 处 理,填写手术记录表。告知受术者注意事项：两周内禁止性交及盆浴，注意局部卫生。需继续避孕者，应落实避孕措施。,不良反应及处理,不良反应 是指药品在正常用法用量下出现的与 用药目的无关的或意外的有害反应，主要包括副作用、毒性作用、后遗效 应、变态反应、继发反应、特异性

14、遗传素质反应,IUD的主要副反应 出血 疼痛 白带增多,（一）出血（月经异常）出血机制带铜IUD出血副反应的原因 是多重的、复杂的，以子宫内膜的损伤为主要病理改变 纤维蛋白溶解活性和前列腺素增加 是主要的原因和治疗的依据,月经异常临床表现与处理,手术时及术后短期出血 术后24h100ml 查找出血原因 针对原因处理 子宫收缩不良 手术损伤穿孔 人流不全月经异常 5-10%止血药 抗生素 取出诊刮,宫内节育器出血的预防,根据宫腔大小及形态，选择合适IUD 月经量偏多者，可选择吲哚美辛或孕激素IUD 严格掌握适应证及禁忌证，根据节育手术操作选择对象。正确掌握放置技巧，稳、准、轻、巧，避免损伤,疼

15、痛,感染变形嵌顿下移粘连 性交痛 尾丝过长、短、硬,早 期 疼 痛,发生在置器过程中和置器后10天以内，多为生理性的 机械刺激 受术者精神紧张 产生宫缩 加强咨询，不需特殊处理,延 迟 性 疼 痛,指疼痛持续10天以上者 提示宫内节育器与宫腔不匹配 对症处理无效-取出,晚 期 疼 痛,放置IUD后或早期和延迟性疼痛缓解后4周以上出现的疼痛 多数为病理性查找原因，针对性处理（感染、变形、嵌顿、下移、粘连、性交痛),疼 痛 治 疗,小剂量抗前列腺素药，如甲灭酸、吲哚美辛 取出宫内节育器 改换含孕酮宫内节育器或固定式节育器 性交痛者，剪去外露的尾丝,预 防,放置前对IUD使用者提供咨询和指导，讲解放

16、置的过程，以减轻放置早期的疼痛。手术操作轻柔，防止损伤。选择大小、形态合适的宫内节育器，减少对宫壁的刺激。预防性用药，放置时可用2利多卡因作宫颈局部注射，有97的患者可疼痛缓解。,宫內节育器出血和疼痛的的鉴別诊断,异位妊娠围绝经期出血 早孕流产,不良事件诊断及处理,不良事件 是指药物治疗期间所发生的任何不利的 医疗事件，该事件并非一定与该药有因 果关系手术并发症 手术过程中及术后（近期或远期）发生的与手术相关的疾病或症状,感 染,术前无生殖器炎症，术后2周内发生生殖器宫炎症。原因 未按无菌操作规程，消毒不严格。术前患者有生殖器炎症未予治疗而放器。放器后近期不注意局部卫生。手术时合并损伤。人工流

17、产同时置器，因人流不全所致感染。,感 染 诊 断,放或取宫内节育器后受术者出现腹痛、腰痛，出血、血性或脓性白带，发热等症状。检查阴道分泌物呈血性或脓性，有臭味，子宫或附件区有压痛，增厚或扪及包块实验室检查白细胞增多。,感 染 处 理,抗生素抗感染。严重感染者在控制感染的同时取出宫内节育器盆腔脓肿药物治疗无效应手术切开引流。,子 宫 穿 孔,子宫壁完全被器具穿透 子宫穿孔分类 根据子宫损伤程度分类：完全性子宫穿孔：指子宫肌层及浆膜层全部损伤。不完全性子宫穿孔：指损伤全部或部分子宫肌层，但浆膜层完整,子宫穿孔分类,根据子宫损伤与邻近脏器的关系 单纯性子宫穿孔：仅损伤子宫本身。复杂性子宫穿孔：损伤子

18、宫同时合并邻近脏器损伤如肠管或大网膜损伤。,子宫穿孔,子宫穿孔原因,对哺乳期子宫、瘢痕子宫等子宫本身的高危情况手术者操作技术不熟练，子宫位置判断不清，操作不规范，操作粗暴。,子宫穿孔诊断,宫腔操作手术史受术者有轻重不同的腹痛器械进入宫腔超过子宫大小，无底感伤及大血管有内出血临床表现合并脏器损伤时，有剧烈腹痛和腹膜刺激症状B超：内出血及脏器损伤的超声影像,子宫穿孔处理,发现或疑子宫穿孔，应立即停止手术操作单纯性穿孔无内出血住院严密观察，给予宫缩剂及抗生素。伤及大血管有内出血临床表现；合并内脏损伤；穿孔伤口较大-剖腹探查或腹腔镜下探查-根据损伤情况立即行修补术或切除术。,宫内节育器异位,IUD离开

19、子宫腔所应在的正常位置分类 部分嵌顿 宫内节育器部分嵌入子宫肌层 完全嵌顿 宫内节育器完全嵌入子宫肌层 节育器异位 异位于子宫外,宫内节育器崁顿,宫内节育器下段肌层崁顿 超声显像,IUD下移,宫内节育器异位原因,放置时子宫损伤致IUD异位于子宫外。IUD过大，子宫收缩致部分嵌入肌层，甚至部分可移出宫外。哺乳期放置，子宫小软致IUD部分嵌入肌层。绝经后子宫萎缩致部分IUD嵌入肌层。IUD缺陷：T型宫内节育器两横臂及纵臂末端较尖锐易于嵌入肌层,宫内节育器异位诊断,常无临床症状与体征，少数妇女仅有阴道点滴出血及下腹痛 B超检查 子宫输卵管碘油造影 宫腔镜检查 X线检查 确诊,异位腹腔,异位腹腔,宫内

20、节育器异位处理,发现节育器下移或部分脱落应及时取出 IUD部分嵌顿 取环钩或特殊取环器钩住或夹住节育器取出宫腔镜下取器 取出困难时腹腔镜下或开腹取器 IUD异位于盆腹腔,宫内节育器异位,穿透宫颈宫腔镜下取出,双子宫上双环左侧子宫IUD异位压迫输尿管导致积水,宫内节育器异位,异位于腹腔，腹腔镜下取出,节育器异位腹腔，穿破肠管,腹腔镜,宫内节育器异位预防,放置宫内节育器手术操作轻、稳、准。宫颈紧时应充分扩张宫颈后放置。哺乳期妇女置器后如继续哺乳，建议产后1年停止哺乳。置器妇女月经过多时，不使用子宫收缩剂。绝经期妇女及时取器。,宫腔镜下取器,准确了解IUD在宫腔的位置，嵌顿的情况，直视下取器，成功率

21、大大提高 常规取器失败或IUD残留史 盆腔X线与B超提示IUD形状及位置异常 有宫腔占位病变,宫腔镜下取IUD,宫腔镜下取器,张红霞等报道 宫腔镜加B超联合检查115例取器妇女，比较IUD取出情况，发现：围绝经期及绝经后IUD取出困难的主要原因是子宫萎缩、环嵌顿、宫颈粘连、宫颈坚硬及环老化等,张红霞，冯力民，王稚晖，王伟娟。围绝经期及绝经后IUD取出困难的原因分析。实用妇产科杂志，2003，19（5）：182-183,宫腔镜下取器,刘玉环等报道 116例45-66岁常规取器失败的妇女采用宫腔镜取器均成功，无手术并发症发生,刘玉环，惠宁，崔英，徐明娟，将峥，许翠晴。宫腔镜用于绝经后妇女宫内节育器

22、的困难取出。中国计划生育学杂志，2005，111（6）：45-46,宫腔镜下环残留,我国IUD的应用现状,“十五”期间，国家人口计生委组织了两项较大规模的研究对12万例IUD避孕效果的流行病学调查（简称“12万例流调”）“十五”国家科技攻击关课题，“IUD失败原因及预防技术对策研究”（简称“十五IUD课题”）。,12 万 例 流 调,我国首次进行的最大样本的对IUD使用的流行病学调查北京、吉林、江苏、四川、云南、甘肃等11个省市进行2000年1月1日至2005年6月30日在县乡两级计划生育服务机构放置IUD的122542例妇女进行调查。涉及全国1/3的省市，样本量充分，最长的使用期限达5年半，

23、能够较全面客观地反映我国IUD使用的现状。,各种IUD使用的构成情况及5年的失败率,我国IUD的应用现状,我国使用的IUD种类仍较多TCu220C使用最为普遍，27.7%；单圈式含铜（高支撑铜）和含铜含药（活性165）IUD，21%；宫型系列IUD，共19.2%TCu380A、活性rIUD的使用均欠普遍IUD的总失败率，最低的是元宫药铜220，为16.6%，最高是活性165，为31.9%各种IUD的年平均妊娠率均低于1%，失败的主要原因除单圈式含铜药IUD为脱落以外，其他各种IUD的失败原因均与因症取出为主。,十五IUD课题,代表我国东、中、西部的江苏、河南、四川等9个省的农村地区进行流行病学

24、调查 2004年7月1日至2005年6月30日放置IUD的18992妇女为观察对象对观察对象,继续进行为期1年的随访调查机构 计划生育服务机构、卫生系统和私营机构,十五IUD课题,单圈式含铜和含铜含药IUD的使用比例，为21.5，与“12万例流调”的数据相似宫型系列IUD使用的比例最高，共占36.3使用1年时，活性165 IUD的失败率最高，为每百妇女年16.0，其次是母体乐铜375IUD，为12.7，最低的是元宫铜，仅为5.3。,两项较大规模的研究意义,较全面的反映了我国近年来IUD使用的现状 已从政府目录撤出单圈式含铜和含药含铜IUD仍使用较广泛的问题应引起各方面的重视 加强对新型IUD的

25、引入和推广,新产品的开发,宫腔型系列IUD,不锈钢丝缠绕成的螺旋为支架，螺旋腔内置有铜丝绕成细小螺旋，第三代宫型IUD为元宫药铜365，含吲哚美辛和表面积为365mm2的铜,吉妮系列IUD,中国上市的吉妮系列IUD包括4个产品，即吉妮、吉妮致美、吉妮柔适和吉娜 吉妮由一根2-0聚丙烯手术丝线串连6个铜套，铜表面积330mm2，使用专用的放置器将尼龙线小结固定在宫底肌层,记忆合金支架的IUD,安舒是活性r形IUD的换代产品，其主要的改进是以镍钛合金为核心支架，并将铜的表面增加至380mm2,含药宫内节育器,LNG-IUD（曼月乐）释放孕激素的节育器。聚乙烯支架，横臂两端圆钝，纵臂上有硅橡胶囊，含

26、LNG52mg，每日衡释20ug.芬兰Leiras生产，有效期5年，90年上市,曼月乐避孕机理,IUD的发展趋势,新型IUD 具有 更高的子宫相容性 更少的副反应 更低的脱落率 探索研发不同材料和不同形状IUD,IUD新产品的研发,国家十一五科技支撑计划项目避孕节育新技术和新方法的研究新型T形宫内节育器研制-湖南省计划生育研究所 研制出两款新型T形宫内节育器，待临床试验软化细化了纵臂，加入减少出血的药物，有效减少出血，获专利两项,IUD新产品的研发,国家十一五科技支撑计划项目避孕节育新技术和新方法的研究新型宫内节育器材料的研制-广东省计划生育研究所IUD新材料 含金属铜的纳米复合材料，利用纳米

27、铜的纳米效应，提高铜的有效利用率,IUD新产品的研发,国家十一五科技支撑计划项目避孕节育新技术和新方法的研究纳米铜低密度聚酯乙烯复合材料IUD研制-湖北省计划生育研究所完成复合材料制备，抗生育、减少疼痛、出血及毒性的动物试验,IUD新产品的研发,国家十一五科技支撑计划项目避孕节育新技术和新方法的研究左炔诺孕酮子宫内缓释系统（LNG-IUS）-中国医学科学生物医学工程研究所具有自主知识产权的LNG宫内缓释系统维持药物释放2年 完成临床前研究,IUD新产品的研发,国家十一五科技支撑计划项目避孕节育新技术和新方法的研究记忆合金T型节育器的研制-重庆人口和计划生育科学技术研究院不锈钢为基本材料的含铜和药的宫形节育器基础，开发和利用生物相容性更好的记忆合金材料，改进IUD形态完成临床前的研究,IUD新产品的研发,国家十一五科技支撑计划项目避孕节育新技术和新方法的研究新型宫内节育器的研制-烟台计生药械有限公司现有元宫药铜220和元宫铜365IUD基础上改进优化，使其更适应宫腔形态，降低脱落率完成主材硅橡胶的选购，纳米铜、纳米银及铜粉的复合加工,