太原东山李家楼煤业有限公司“59”一般运输事故调查报告.docx
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1、太原东山李家楼煤业有限公司“59”一般运输事故调查报告事故调查组2022年8月一、事故单位基本情况-2-(一)太原东山煤电集团有限公司基本情况-2-()1,liI才125-(二)县、乡人民政府及有关部I1-26-太原东山李家楼煤业有限公司“59”一般运输事故调查报告2022年5月9日1时5分许,太原东山李家楼煤业有限公司(以下简称李家楼煤业)井下1203回撤工作面回风顺槽400m处发生一起一般运输事故,造成1人死亡,直接经济损失136.2万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例等有关法律法规规定,国家矿山安全监察局山西局牵头,组织清徐县人民政府及清徐县公
2、安局、清徐县应急管理局、清徐县总工会等部门,于5月10日成立太原东山李家楼煤业有限公司“59”一般运输事故调查组(以下简称事故调查组),聘请3名专家,并邀请清徐县监察委员会参加,对该起事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则,通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析,查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下:一、事故单位基本情况(一)太原东山煤电集团有限公司基本情况太原东山煤电集团有限公司(以下简称东煤集团)是太原市国有资产监督管理委员会
3、所属的国有独资企业,公司配备有董事长兼党委书记、总经理1名,生产、机电、安全副总及总工程师、监事会主席各1人,内设安全监督管理处、生产(建设)技术处、地质测量处、机电运输处、通风处、调度指挥中心等12个部门,全公司在册员工共有2190人。所属有5座煤矿,其中李家楼煤业、太原东山王封煤业有限公司、太原东山东峰煤业有限公司和太原东山五龙煤业有限公司为生产矿井,太原东山东兴煤业有限公司为建设矿井,共计生产能力420万吨/年。营业执照:证号为9114010()051987773G(2-2),有效期自2012年8月24日至2032年8月21日。安全生产许可证:证号为(晋)MK安许证字(2021)DQ02
4、6Y2B2,有效期自2020年5月18日至2023年5月17日。(二)李家楼煤业基本情况1.矿井概况李家楼煤业位于太原市清徐县马峪乡桃园村,隶属于东煤集团,属地方国有煤矿。该矿是经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室关于太原市国资委煤矿企业兼并重组整合方案(部分)的批复(晋煤重组办发(2009)47号)批准的单独保留矿井,2003年3月开工建设,2016年2月通过竣工验收,2016年6月正式投产。矿井核定生产能力120万吨/年,井田面积为75429kn批准开采03#、2#、丑5上#、R6、8对煤层,设计可采储量78.55Mt,剩余服务年限47a,现开采2#煤层。矿井为高瓦斯矿井,矿井水文
5、地质类型为中等,2#煤层为自燃倾向性为不易自燃,煤尘具有爆炸性,无冲击地压危险。2 .证照情况李家楼煤业属证照齐全的生产矿井,持证情况为:营业执照:证号为911400006686320406,有效期自2007年11月16日至2037年11月15日。采矿许可证:证号CloOooo2009021120004802,有效期自2021年10月13日至2023年10月13日。安全生产许可证:证号(晋)MK安许证字(2021)AQXJ006DB1,有效期自2021年10月21日至2023年10月13日。主要负责人赵建敏安全生产知识和管理能力合格证:证号为140121197206095536,有效期自202
6、0年9月25日至2023年9月24日。3 .管理机构设置及人员配备情况李家楼煤业矿井在册人数757人,在岗645人。配备有董事长(兼党委书记和总经理)、党委副书记、生产副总经理、安全副总经理、机电副总经理、总工程师、经营副总经理7名矿级领导,另配备采煤、掘进、机电、运输、地测防治水5名副总工程师,内设安全管理部、机电运输部、调度指挥中心、生产技术部、地测部、通风部等安全管理职能部门,下设综采队、综掘一队、综掘二队、回撤队等9个生产及辅助队。矿井劳动组织作业形式为“三八”制,早班工作时间8时-16时,中班工作时间16时-0时,夜班工作时间。时-8时。4 .主要系统概况(1)开拓开采情况矿井采用斜
7、井开拓方式,有主斜井、副斜井、回风立井三个井筒。现井下采掘布置在+740m水平,布置有集中运输大巷、集中轨道大巷、集中回风大巷三条大巷。井下划分为四个采区,现开采一采区,布置轨道上山、胶带上山、回风上山三条上山。目前井下布置有1203回撤工作面(正在进行支架设备回撤),1204综采工作面,1205准备工作面,1206回风顺槽掘进工作面,四采区胶带上山延伸开拓工作面。(2)通风系统矿井通风方式采用中央分列式,主、副斜井进风,回风立井回风。回风立井安装2台FBCDZNa262355kW型主要通风机,1台工作1台备用,总回风量7967mmin,负压为228()Pa0井下各地点均为独立通风系统,通风设
8、施齐全可靠。(3)抽采系统矿井采用地面固定瓦斯抽采系统,建立高、低负压瓦斯抽采系统,高负压系统选用2台2BEP60型水环真空泵,低负压系统选用2台2BEP92型水环真空泵。抽采方法采用本煤层抽采、邻近层抽采和采空区抽采综合抽采方法。(4)供电系统矿井采用双回路供电,一回引自西谷220kV变电站35kV母线段、一回引自马峪220kV变电站35kV母线段,运行方式为分列运行。(5)运输系统主斜井采用大倾角带式输送机运输原煤,主斜井另一侧装备架空乘人器装置运输人员,副斜井采用双滚简提升绞车提升。轨道大巷辅助运输采用蓄电池电机车牵引矿车,采区及工作面辅助运输采用系列调度绞车及无极绳绞车牵引矿车。(6)
9、排水系统中央水泵房与中央变电所联合布置,位于副斜井井底车场,安装3台MD155-30x6型耐磨离心泵,一台工作、一台备用、一台检修,沿副斜井敷设两趟l94型排水管,一趟工作、一趟备用,排至地面。(7)“六大”系统监测监控系统:采用KJ95X型煤矿安全监测监控系统。人员定位系统:采用KJ138型人员定位监测系统。通讯联络系统:采用KTl73型多媒体调度通信系统、KTl93型煤矿数字语音广播系统和KT135型无线通讯系统。压风自救系统:采用地面集中压风方式,在副斜井井口附近布置2台GA-250A型双螺杆空压机,一用一备。供水施救系统:在工业场地设置有500n的蓄水池,通过副斜井铺设的一趟219型钢
10、管作为井下供水水源,在所有掘进、综采工作面巷道均安装有供水施救装置。紧急避险系统:采用永久避难碉室与移动救生舱相结合的布置方式。在井下集中轨道大巷距主、副斜井井底900米处设置永久避难胴室,可容纳100人;在西轨运输大巷及胶轨联络巷各设有1套矿用可移动式救生舱。二、事故相关情况(一)事故发生区域情况1203回撤工作面东部为一采区轨道上山,南部为1201工作面,西部为都沟河河流保护煤柱,北部为1205备用工作面胶带顺槽。本起事故发生在1203回撤工作面回风顺槽4()Om处(由外向里)。1203回撤工作面回风顺槽巷道断面为矩形,设计规格为4500mm2800mm,断面积为12.6m现剩余长度为50
11、0m,采用锚杆、锚索、金属网联合支护。1203回撤工作面支架回撤路线为:1203回撤通道-1203回撤工作面回风顺槽.一采区轨道上山-集中轨道巷.副斜井-地面。1203回撤工作面回风顺槽内安装3台绞车,均选用21.5mm钢丝绳。一台JSDB-15型双速绞车用于拉架及装车,装车后液压支架底座与平板车采用4条M30xl30专用螺栓固定为一体;两台JD-4型调度绞车对拉,负责运送装载支架的平板车到1203回撤工作面回风顺槽车场(如图)。一台调度绞车安设于1203回撤工作面回风顺槽口,另一台调度绞车和双速绞车安设于1203回撤工作面回风顺槽43Om处。1203回撤工作面回风顺槽调度绞车布置示意图(二)
12、1203回撤工作面回撤作业开展情况1.1203回撤作业前期进展情况2022年2月17日,李家楼煤业与陕西亿安建设工程有限公司(以下简称陕西亿安)签订了1203综采工作面设备回撤及运输工程施工合同,由陕西亿安派出回撤队伍对1203工作面设备进行回撤。3月20日1203工作面回采结束后,该外委队组开始入井作业,清理巷道材料、杂物,拆除运输顺槽胶带输送机、转载机等设施,至4月8日回撤准备工作完成。4月20日开始,该外委队组工人因劳动争议,部分工人拒绝入井作业,回撤工作难以持续,后陕西亿安终止履行施工合同。4月28日外委队组撤离。在此期间,1203工作面122架液压支架累计拆除58架(1#支架至58#
13、支架)。2 .李家楼煤业回撤队组建情况2022年4月25日,李家楼煤业矿长赵建明召开专题会研究1203工作面回撤问题,后报请东煤集团批准后,确定由李家楼煤业生产副总经理王飞负责,以矿综掘一队为主体,抽调综采队人员补充,组建回撤队,队长由综掘一队队长刘伟民担任,副队长由综掘一队副队长侯志华(分管队内机电运输)担任,队技术副队长由综掘一队技术副队长曹振峰担任,全队共计57名人员。3 .李家楼煤业回撤队作业开展情况2022年4月26日,李家楼煤业印发1203回撤面工作安排(李煤安便(2022)6号)文件,把回撤工作作为重点工程要求机电运输部、安全管理部等部门分别安排专人每天三班次跟班盯守,调度指挥中
14、心负责回撤期间综合协调,公司每日组织召开回撤专题会议,保障1203回撤车辆供应。同时,要求跟班盯守人员必须与一线作业人员同下同上,与下一班跟班、盯守人员在工作面手拉手、面对面交接班。当日,技术副队长曹振峰编制了1203综采工作面设备回撤施工技术及安全措施(编号:LJL-HC-CS-2022-18),并经矿各部门审核同意。4月26日至28日,新组建的回撤队经为期3天转岗培训后,于29日早班开始入井进行1203综采工作面回撤作业。按照工作安排,回撤队负责将1203综采工作面支架撤出,在回风顺槽平台处装车后运输至回风顺槽风门外轨道上山口,同时规定每班完成撤出两架,外运两架的任务。回撤队内工作分工安排
15、,由综采队抽调人员组成拆架组负责工作面撤架,由综掘一队人员组成运输组负责装车运输。至事故发生时,回撤队共回撤支架37架(59#支架至95#支架)。三、事故发生经过、应急处置及报告情况(一)事故前当班作业情况2022年5月8日中班,回撤队队长刘伟民主持召开班前会,运输组郭亮方、李建涛、梁建军、魏和中、李侯平、胡锋剑、王建星7人及回撤组其他9人参会。会上刘伟民安排运输组负责将回撤出的支架装平板车外运,同时强调了人员站位等相关安全注意事项。会后运输组人员开始入井,16时30分许陆续进入1203回撤工作面回风顺槽,运输组班长郭亮方进行了现场工作安排,其中李建涛、梁建军负责1203回撤工作面回风顺槽口调
16、度绞车的操作及信号联络,魏和中、李侯平负责1203回撤工作面回风顺槽430m处双速绞车和调度绞车的操作及信号联络,郭亮方、胡锋剑和王建星负责液压支架装车等工作,各岗位安全确认后开始对回撤通道进行清理,做拉运支架前的准备工作。(二)事故发生经过及应急处置情况2022年5月8日20时许,95#支架装车外运到1203回撤工作面回风顺槽车场。23时许,96#支架开始装车,并将支架与平板车固定。装车后李侯平向梁建军发出提升信号并接到对方返回信号后,魏和中与李建涛启动绞车开始拉运,胡锋剑返回回撤通道处拿棉衣,王建星开始对装车通道中的煤泥进行清理,郭亮方负责观测平板车运行情况。当平板车运行到1203回撤工作
17、面回风顺槽400m处时,平板车两前轮落道,正在观测的郭亮方立即通知李侯平发出停止运行信号,李侯平随即发出停止信号,绞车停止运行。郭亮方与胡锋剑去落道处查看情况后,郭亮方一面安排胡锋剑到装车平台处取注液枪,一面自己准备单体支柱。胡锋剑取回注液枪交给郭亮方,此时郭亮方抱着单体柱,又让胡锋剑再去拿放液手把和枕木。胡锋剑离开作业地点约50m时,听见身后传来“嚼”的一声,感觉不对,边往回跑边喊人,到了平板车处发现郭亮方上身被支架侧护板挤压在巷道北帮,口中发出呻吟声。胡峰剑与赶来人员立即展开救援,胡峰剑、李侯平去装车平台处取手拉葫芦,魏和中通知其他人员参与救援并汇报跟班队长刘伟民。随后刘伟民到达事发现场,
18、指挥胡峰剑、李侯平、王建星吊挂手拉葫芦,将支架吊起,魏和中在支架与煤帮间垫道木,支设平稳后,将郭亮方抬出,并放在简易担架上往外运送。现场救援人员运送郭亮方至1203回撤工作面回风顺槽巷口设备列车处后,刘伟民向调度室电话汇报了事故情况,当班调度员李治明接到事故汇报后,随即电话通知相关矿领导。当日值班的矿长赵建敏安排全力抢救郭亮方,并安排救护车到井口待命。5月9日2时14分,郭亮方从副斜井运送出井并由救护车送至清徐县人民医院进行抢救,3时30分经抢救无效死亡。(三)事故报告情况经调查认定,事故发生时间为2022年5月9日1时5分许。5月9日1时55分,回撤队队长刘伟民用井下电话向调度室报告了事故情
19、况,调度室值班调度员李治明随即向矿长赵建敏进行了汇报。5月9日2时39分,清徐县应急管理局接到李家楼煤业事故电话汇报。四、企业安全管理情况和存在的主要问题(一)李家楼煤业安全管理情况及存在的问题1.主要安全管理工作开展情况(1)每月由矿长主持召开一次安全办公会议,今年以来共召开5次。(2)每日召开调度早会,贯彻安全生产相关文件要求,解决当前井下生产作业主要问题,安排当天安全生产工作。(3)今年以来,李家楼煤业自行组织检查15次,其中由矿长组织安全大检查6次,根据上级文件要求组织自查自改2次,共检查问题188条,均已整改完毕。(4)每月由矿长组织开展一次重大安全风险管控措施落实情况监督检查,1月
20、至5月共检查5次,检查问题157条。每半月由各专业分管领导组织本专业人员对重大安全风险管控项目措施落实情况进行检查,1月至5月各专业分别检查9次。(5)今年以来,李家楼煤业安全部门对井下“三违”行为实施处罚72人次,处罚金额共计9.97万元。其中,运输类15人次,处罚金额21万元。(6)今年以来,李家楼煤业自查隐患中运输类隐患共计37条,均已整改完毕。2.存在的主要问题(1)李家楼煤业未能切实吸取2018年溜煤眼溃泄事故中暴露出来的单人违规操作导致事故的教训,对职工安全风险意识教育重视不够,相关规程措施不落地,制止违章作业不力,安全风险管控不严。(2)李家楼煤业对抽调已长期未从事回撤作业、大件
21、设备运输的人员组建回撤队形成的安全风险认识不足,实施1203工作面回撤作业以来,对该重点工程未实施严格管控,跟班盯守安检工和机电运输部盯守人员未按规定与当班作业人员同下同上,对跟班盯守人员履职尽责情况疏于管理。(3)对回撤作业中辅助运输系统,特别是运输道轨运输大件设备时的安全风险认识不足,职能部门和现场作业队组对辅助运输存在的安全问题重视不够,检查维护不认真。(一)东煤集团安全管理情况及存在的问题1.主要安全管理工作开展情况按照东煤集团要求,各职能部门对所属五座矿井专项检查每月不少于1次,由安全处牵头综合检查每矿每月开展1次;集团五人小组自2022年4月7日开始,由每月对所属矿井巡回检查2次调
22、整为检查4次。2022年以来,东煤集团对李家楼煤业共计检查12次,检查问题253条。其中:东煤集团综合检查4次,问题140条;集团五人小组对李家楼煤业检查8次,问题113条,其中检查中运输类问题90条,均已整改完毕。2 .存在的问题东煤集团4月25日专题会议确定李家楼煤业1203工作面回撤作业为公司重点工作,对由新组建队组实施回撤作业形成的安全风险认识不足,提出的安全工作要求不具体。自疫情封控解除后(5月初),集团五人小组和各业务部门均未及时到李家楼煤业进行巡回安全检查,相关负责人也未安排进行检查。五、地方安全监管情况和存在的主要问题(一)马峪乡人民政府监管情况1.主要监管职责马峪乡人民政府对
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