大同煤矿集团同生同基煤业有限公司“10·26”较大窒息事故调查报告.docx

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1、大同煤矿集团同生同基煤业有限公司“1026”较大窒息事故调查报告事故调查组一、事故单位基本情况1（）Ill5t2（*）车千J2（三）同基煤业概况3（四）轩煤救护队概况5（五）事故地点及相邻区域基本情况6二、事故发生前安全管理及监管情况7（一）同基煤业安全管理情况7（二）轩煤救护队安全管理情况7（三）轩煤公司履职情况8三、事故发生经过及应急处置情况8（一）事故发生经过9（二）事故应急处置情况10四、事故现场勘查及技术分析12（一）井下事故现场勘查12（二）AHY6型负压氧气呼吸器检查校验情况16（三）事故技术分析16（四）事故类别18五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失18(一)直接原因18()

2、间接原因18七、事故性质19八、责任划分与处理建议19(一)对有关事故责任人的处理建议20(一)对有关单位的处理建议25九、防范和整改措施及建议26附件28大同煤矿集团同生同基煤业有限公司“1026”较大窒息事故调查报告2017年10月26B12时29分左右，大同煤矿集团同生同基煤业有限公司（以下简称“同基煤业”）发生一起较大窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失302.7万元。事故发生后，忻州煤矿安全监察局依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，于10月30日组织忻州市公安局、总工会、同煤集团纪委等相关部门组成事故联合调查组，邀请忻州市

3、监察委员会参加，对该起事故进行了调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。一、事故单位基本情况同基煤业隶属于大同煤矿集团轩岗煤电有限责任公司（以下简称“轩煤公司”）,大同煤矿集团轩岗煤电公司矿山救护队（以下简称“轩煤救护队”）隶属于轩煤公司，轩煤公司是大同煤矿集团有限责任公司（以下简称“同煤集团”）控股、职工参股的股份制企业。（一）同煤集团概况同煤集团为省属国有重点煤炭企业，其前身为大同矿务局，成立于1949年8月

4、，2000年7月改制成为同煤集团。同煤集团是一个以煤炭生产经营为主，电力、化工、冶金、机械制造、建筑建材、物流贸易、文化旅游等多业并举的特大型综合能源集团，所属二级单位139个，在职员工20余万。现有煤矿73座，其中生产矿井39座，建设矿井34座，煤炭总产能9660万吨/年。安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字（2016）GQ002Y2B1,有效期：2016年11月11日至2019年11月10日。（一）轩煤公司概况轩煤公司的前身为轩岗矿务局（1954年建局），2002年实施政策性破产，同年7月由同煤集团整体收购并重组改制，现为同煤集团控股、职工参股的股份制企业，是省国资委监管的重要子公司之一

5、。公司总部位于山西省原平市轩岗镇，在职员工Il（X）O余人。轩煤公司现管理的矿井有12座，主要分布在忻州市的原平、宁武、五台、保德等县市。安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字（2017）GQ034Y2B1,有效期：2017年6月23日至2020年6月22Ho（三）同基煤业概况1.基本情况同基煤业位于忻州市宁武县黄草场妥村南，为生产矿井。由原山西宁武李家梁煤业有限公司、山西宁武大石煤业有限公司、山西宁武洪河煤业有限公司和部分新增区域整合为现在的同基煤业。矿井井田面积76805km2,批准开采2#、5#煤层，地质储量7368万吨，现主采2#煤层。低瓦斯矿井，2#、5#煤层自燃倾向性等级为11类，

6、煤尘具有爆炸危险性。矿井水文地质类型为中等，井田地质构造中等。2.矿井主要系统概况（1）矿井开拓系统矿井采用斜井立井混合开拓方式，布置有主斜井、副斜井、回风立井三支井筒。矿井设两个水平开采全井田煤层,其中主水平布置在5#煤层，开采水平标高+1542m,辅助水平布置在2#煤层，开采水平标高+1589m。全井田共划分13个采区，现开采2#煤层201采区，布置有8103综放工作面；5#煤层502采区为接替采区，布置有2201运输顺槽掘进工作面。事故发生地点5201回风巷2014年已掘进到位。（2）矿井提升运输系统主斜井倾角20。，斜长346m,安装一部钢丝绳芯带式输送机担负原煤提升任务；副斜井倾角2

7、3。，斜长270m,采用单钩串车提升物料。（3）通风系统矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式。主、副斜井进风，回风立井回风。回风立井安装两台FBCDZ-8N&24型对旋轴流式主要通风机，配套电机功率为2x200KW,一台运行,一台备用。目前矿井总进风量4800m3min,总回风量4824m3mino（4）矿井供电系统矿井采用双回路35KV电源供电，在工业广场建有一座35/10KV变电站，入井电压IOKV。（5）排水系统矿井在副斜井井底布置有中央水泵房，安装3台MD155-306型排水泵，每台排水泵最大排水能力155Ph,主副水仓有效容量为1307m3o（6）安全避险系统矿井安装有安全

8、监测监控、人员定位、紧急避险、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。3 .安全管理机构设置及人员配备情况同基煤业现设置董事长、总经理、党支部副书记（代理书记）、生产副总经理、总工程师、安全副总经理、机电副总经理、通风副总工程师等矿级安全生产管理人员；安全生产职能科室设置有调度室、生产技术科、安监科、地质测量科、通风科、机电科等职能科室；队组设置有探放水队、皮带队、运输队等队组，各队组配备有队长、副队长、技术员、班长等相关人员。4 .矿井证照采矿许可证编号：C1400002009121220047153，有效期限：2012年8月22日至2032年8月22日。安全生产许可证编号：（晋）MK安

9、许证字2015）GC089,有效期限：2015年3月17日至2018年3月16日。工商营业执照编号：91140000558716657H,有效期限：1981年7月3日至2032年8月22日。（四）轩煤救护队概况轩煤救护队隶属于轩煤公司。前身为1957年组建的轩岗矿务局救护队。负责轩煤公司直属矿井和就近签有救护协议的同煤集团下属矿井的应急救援任务。轩煤救护队人员配备有队长1名、党支部书记1名、副队长4名，设两个中队，四个作战小队，六个内设科室（技术室、装备室、战训室、消防室、综合室、政工室）。全队共有职工59人，其中后勤4人，科级以上干部14人，救护队员41人。主要装备有3辆依维柯矿山救护车，1

10、辆指挥车，1部录音电话，6套灾区电话，5000米引路线，50台HYZ44h正压呼吸器，10台AHY-6负压呼吸器，6台自动苏生器，15套隔热服，3套BGP-400型高倍数泡沫灭火机，1套DQ-150惰气灭火装置，1套MKYjOO二氧化碳灭火装置，1套快速密闭喷涂机，1台爆炸性三角形测定仪，6台手动呼吸器校验仪，4台自动呼吸器校验仪，3套TDK生命探测仪，1套破拆装置，5套液压起重器，3把液压剪刀，5套防爆工具，1套气垫起重机，2台氧气充填泵。（五）事故地点及相邻区域基本情况1.事故地点巷道情况同基煤业“1026”窒息事故发生在5#煤5201回风巷。2.5#煤5201回风巷掘进工作面情况5201

11、回风巷位于5#煤层，为2014年已掘进到位的回采巷道，同基煤业于2015年5月对5201回风巷进行封闭。停工封闭前配备两台FBDN96.02xl5kW局部通风机，一用一备，风筒为800mm胶质柔性防静电阻燃风筒。东为5#煤层未采实体煤；南为5#煤层西翼轨道大巷，西为梨园河矿界，北为未开采实体煤。5201回风巷巷道长度为850m,切眼长度为140m,采用锚杆、锚索、金属网、钢筋托梁联合支护，巷道规格为矩形，巷道断面为4.2mx2.7m0通风系统：新鲜风进风为2条路线,分别为：1.地面一副斜井一5#层车场一局扇一工作面；2.地面T主斜井一5#层主副井联巷一5#层车场T局扇一工作面；乏风：工作面一轨

12、道大巷一回风联巷T回风大巷一回风立井一地面。3.5#煤5201回风巷掘进工作面密闭启封情况同基煤业决定启封5201回风巷，于2017年10月23日制定了大同煤矿集团同生同基煤业有限公司5#煤层5201掘进工作面巷道启封密闭恢复通风系统专项安全技术措施，并获轩煤公司批准，2017年1()月26日召请轩煤救护队对5201回风巷启封密闭并恢复通风系统。二、事故发生前安全管理及监管情况（一）同基煤业安全管理情况同基煤业每周一次全矿井隐患排查，对查出的问题实行“三定”、“五落实”。每月总经理安全办公会对上级部门检查存在的问题隐患以及矿井自检自查查出的问题整改情况紧跟落实。（二）轩煤救护队安全管理情况轩煤

13、救护队主要负责对服务矿井开展各类应急救援工作;负责扑救可能危及井下安全的地面火灾；参加排放瓦斯、震动性放炮、启封火区、反风演习和其它需要佩戴使用氧气呼吸器的安全技术工作；负责兼职救护队的培训和业务指导工作。按照矿山救护规程规定，轩煤救护队建有值班工作制度、待机工作制度等安全管理制度。按照安全管理制度开展战备值班、应急救援等主要日常工作。（三）轩煤公司履职情况轩煤公司成立了以董事长、党委书记、总经理为主任，安全副总经理为常务副主任的安全生产委员会，下设16个专业委员会，明确了各专业委员会的主要职责并严格落实。安全副总经理黄忠福协助总经理分管安全及煤炭资源整合安全监管工作，主要分管安监分局、轩煤救

14、护队、资源整合管理处等部门。总工程师李招荣协助总经理分管技术工作，负责生产技术管理工作，主要分管通风处、地质测量处、生产技术处等部门。轩煤公司设置了安监分局、调度室、生产处、机电处、地质处、通风处、矿建处等安全生产管理机构，配备了专职安全生产管理人员。通风技术负责人及通风处负责资源整合矿启封密闭等“一通三防”方案、设计、规程、措施的审批。轩煤公司对同基煤业检查情况：6月27日，生产处、调度室对同基煤业检查，共查出10条隐患；8月1日，生产处、机电处对同基煤业检查，共查出13条隐患；8月29日，安监分局、通风处、地质处对同基煤业检查，共查出19条隐患。现均已整改完成。三、事故发生经过及应急处置情

15、况（一）事故发生经过10月26日7时30分,马润青（董事长、总经理）主持召开晨会，对5201回风巷密闭启封排放瓦斯工作进行了安排，指定高许（总工程师）担任启封密闭排放瓦斯现场总指挥。9时15分左右，轩煤救护队一行6人应召请到矿，9时32分左右，高许、仝孝德（通风科长）和6名救护队队员一同下井，9时50分左右到达5201回风巷，与先前入井的电工、瓦检工和安监员汇合，瓦检工对巷口密闭处20m范围内进行检查，瓦斯和一氧化碳不超限；救护队员对密闭内外进行了瓦斯、一氧化碳、二氧化碳、氧气检查，瓦斯和一氧化碳不超限，之后，救护队队员开始拆除密闭墙，且边检查有害气体边拆墙，在此过程中未发现有害气体异常，启封

16、后再次检查瓦斯、一氧化碳气体均不超限，氧气浓度为16%。11时OO分，密闭墙拆除完毕，开始对接墙内外的风筒；11时30分左右，开启局部通风机向5201巷道内送风；11时55分左右，救护队队员刘晋生、周存田、彭永刚和陈建印4人佩戴使用AHY6型负压氧气呼吸器和宁俊青和梁宏磊2人佩戴使用HYZ4型正压氧气呼吸器进巷内巡查，巡至巷口以里14()m处发现风筒断开，气体检测浓度在正常范围内，6名救护队队员进行简单处理后就返出巷口摘掉呼吸器口具和面罩，与同基煤业3人(总工程师、通风科长、瓦检工)一同进去再连接风筒，此时救护队周存田(一中队副中队长兼二小队小队长)安排队员宁俊青在14()m处警戒并协助矿方人

17、员连接风筒；二小队其他5名救护队员继续向巷道深部行进，行至距巷口200m时，氧气便携仪报警，显示巷道内氧气浓度为17%,行至距巷口300m时，氧气便携仪持续报警，周存田便又安排队员梁宏磊在此警戒，防止其他人员进入；其余4名救护队队员继续向巷道深部查看，行至距巷口约580m处，12时29分左右，走在后面的陈建印发现刘晋生、周存田、彭永刚3人仰面倒下，口具、鼻夹均未佩戴使用，巷道底板上的便携式氧气报警仪显示氧气浓度为10%,陈建印随即上前打开氧气瓶开关进行补气抢救，向3人口内塞口具，但未能塞入。陈建印急忙返出求救，先后遇见留守警戒的救护队员梁宏磊和宁俊青，三人一起返出巷口告诉高许巷道内三名救护队员

18、闷侄人(二)事故应急处置情况12时47分，同基煤业调度室接到高许从井下电话汇报三名救护队员闷倒，要求地面增派救护人员进行救援。同基煤业启动应急预案，成立应急救援指挥部，安排组织抢险救援，要求轩煤救护队来人救护，同时向轩煤公司汇报。轩煤公司向同煤集团进行了汇报，同煤集团立即安排麻家梁救护队和平旺救护大队救援。13时OO分，救护队员宁俊青、梁宏磊向同基煤业现场人员拿了3台压缩氧自救器，重新进入5201回风巷距巷口58Om处，看到巷道底板上的便携式氧气报警仪显示氧气浓度为11%,对刘晋生等3名救护队员施救，检查颈动脉、腕静脉，结果无心跳、无脉搏，口具无法佩戴使用，2人想断开风筒向遇险人员送新鲜风，又

19、因无工具无法破断风筒，13时28分左右，2人返出巷口向高许汇报。13时52分，轩煤救护队6人到矿并下井救援，在事故地点测得氧气浓度为14%,15时34分左右，轩煤救护队先救出刘晋生，15时40分左右，救出周存田。15时56分左右，刘晋生、周存田被运出地面送往轩煤公司医院抢救。16时()()分，麻家梁救护队12人到矿并下井救援，在事故地点测得氧气浓度为14%,17时34分左右，麻家梁救护队救出彭永刚。18时10分左右，彭永刚被运出地面送往轩煤公司医院抢救。16时48分，同煤集团救护大队平旺中队10人到矿并下井救援，17时43分左右，进入5201巷道全面侦查，距巷口200m处氧气浓度为17.1%；

20、18时12分左右，平旺中队进行第二次侦察，距巷口20Om处氧气浓度为18.9%；19时23分左右，平旺中队进行第三次侦察，巷道内各种气体浓度正常，19时48分左右从巷道内取出3名救护队员的呼吸器等物品。17时10分左右，刘晋生、周存田经抢救无效，确认死亡。19时10分左右，彭永刚经抢救无效，确认死亡。(三)事故迟报情况事故发生后，18时45分，同基煤业向忻州煤矿安全监察局报告事故，此次事故属于迟报。四、事故现场勘查及技术分析(一)井下事故现场勘查2017年10月31B13时05分至15时30分和11月12日14时05分至18时30分，事故调查组相关人员与专家组分两次对事故现场进行了详细勘察。1

21、.井下事故现场勘察路线地面T副斜井一采区轨道巷一局部通风机送风的5201回风巷一采区轨道巷一副斜井一地面。2井下事故现场勘察情况(1)通风瓦斯情况现场检测瓦斯浓度，CO、CH4、CO2均为()。(2)局部通风机及其所连接的风筒情况在距离5201回风巷口东侧30m左右的采区轨道巷内安装有两台FBDN96.02xl5kW局部通风机，如图1所示。敷设至5201回风巷的风筒通过通风切换装置把两条风筒并成一条风筒，如图2所示。局部通风机至密闭墙之间的风筒以及5201巷内全部风筒为一条风筒，无其他任何三通等设施，如图3和图4所示。距巷口14Om处风筒接口处漏风严重，如图5所示。图15201回风巷局部通风机

22、图25201回风巷局部通风系统切换装置图45201回风巷密闭墙外风筒2图55201回风巷距巷口14Om处风筒接口处(3)遇难救护队员地点据事故救援报告和询问笔录，遇难者刘晋生头朝左外脚朝右里,彭永刚头朝右里脚朝左外，周存田在中间头外脚里，均呈仰状，位于距巷口580m处。巷道上方有明显标志牌580m”,如图6所示。图65201回风巷距巷口580m处事故发生地（二）AHY6型负压氧气呼吸器检查校验情况专家组对3名遇难救护队员和一名幸存救护队员（陈建印）使用的AHY6型负压氧气呼吸器进行了检查和技术指标校验。3名遇难救护队员使用的呼吸器编号分别为116号、46号、212号，陈建印使用的呼吸器编号为3

23、67号。这四台氧气呼吸器检查校验时氧气压力表读数均为O,氧气瓶开关均呈打开状态。经校验，3名遇难人员的AHY6型负压氧气呼吸器有两台技术指标不符合规定要求。(三)事故技术分析结合与事故相关的人证、物证、技术鉴定结果等方面的分析结果，造成事故发生的技术原因和安全管理方面的主要原因有以下几方面：1.5201回风巷停掘封闭时间长达两年零五个月，致使5201回风巷内严重缺氧。据调查，5#煤层为2017年9月大同煤矿集团批准开工建设的配采煤层，5201回风巷为2014年掘进巷道，巷道长度为850m,切眼长度为140m,于2015年5月停掘封闭，至2017年10月26日启封密闭时，巷道密闭时间达两年零五个

24、月，造成巷道缺2 .救护队员启封密闭后，未等5201回风巷内的有害气体排出，便进入使用局部通风机正在排放瓦斯的5201回风巷内。据调查取证笔录，5201回风巷内距巷口58Om处氧气浓度为1011%,处于缺氧状态。(1)据轩岗救护队一中队二小队队员陈建印调查取证笔录，事故发生时，距巷口58Om处，掉落在巷道底板上的便携式氧气报警仪显示的氧气浓度为10%o(2)据轩岗救护队一中队二小队队员宁俊青调查取证笔录，事故发生后，他和梁宏磊在5201回风巷内距巷口58Om处实施抢救时，掉落在巷道底板上的便携式氧气报警仪显示的氧气浓度为11%。3 .救护队员在距巷道口58Om附近未佩戴使用氧气呼吸器。(1)据

25、陈建印调查取证笔录，事故发生时，3名遇难者的AHY6型负压氧气呼吸器的氧气瓶开关均呈关闭状态，且口具、鼻夹在胸前挂着，3台氧气瓶开关未打开，说明刘晋生等3人在距巷口580m附近未佩戴使用氧气呼吸器。(2)据宁俊青、梁宏磊调查取证笔录，带上3台压缩氧自救器再次进入5201回风巷内准备实施抢救时，发现刘晋生等3人口具、鼻夹在胸前挂着，说明刘晋生等3人在距巷口580m附近未佩戴使用氧气呼吸器。4 .据尸检报告，遇难人员死亡原因为缺氧窒息。(四)事故类别经调查认定，该起事故为窒息事故。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成3人死亡，事故共造成直接经济损失302.7万元。六、事故原因(一)直

26、接原因同基煤业5201密闭巷道闭墙打开后，救护队员未佩戴使用氧气呼吸器，进入长期封闭缺氧的5201巷内侦察，导致缺氧窒息死亡，是这次事故发生的直接原因。（二）间接原因1 .轩煤救护队现场管理不到位，违章作业。轩煤救护队对5201回风巷进行启闭恢复通风工作前，未按矿山救护规程与同基煤业共同研究实施措施并制定行动方案，6名救护队员违规组成混编小队，进入正在排放瓦斯的5201回风巷内，未按规定集体行动而是分3段执行任务。井下未设立待机小队，现场安全保障和应急准备不足。2 .同基煤业通风管理不到位，措施的编制及审批不严不细。同基煤业未严格按照煤矿安全规程及同煤集团“一通三防”管理规定编制5201巷道启

27、闭恢复通风安全技术措施，编制的措施缺乏针对性可操作性，贯彻学习流于形式。同基煤业各级管理人员、轩煤公司部分管理人员对5201巷道启闭恢复通风安全技术措施审批把关不严，没有发现措施中错误及不足之处。现场排放瓦斯“一风吹”。3 .轩煤救护队安全培训、装备管理不到位，安全意识淡薄。轩煤救护队安全培训、日常训练工作不到位，队员对矿山救护规程及煤矿相关法律法规掌握不清，安全技术素质差。轩煤救护队安全管理不严格，违规使用超龄无资格证救护队员，呼吸器维护保养校验工作不到位，未全部收回淘汰禁止使用的负压氧气呼吸器。4 .轩煤公司安全管理主体责任落实不到位。轩煤公司对轩煤救护队和同基煤业安全监管、技术指导不力，

28、安全管理主体责任落实不到位。七、事故性质经调查认定，本次事故是一起较大责任事故。八、责任划分与处理建议（一）对有关事故责任人的处理建议1.周存田，男，55岁，中共党员，轩煤救护队一中队副中队长兼二小队小队长，负责一中队二小队管理工作。在没有5201巷道启闭恢复通风行动方案的前提下，擅自带领队员进入5201回风巷内侦察，未执行集体行动的原则，侦查过程中未按规定始终佩戴使用呼吸器，也未要求队员佩戴使用呼吸器，导致事故发生，对该起事故的发生负直接责任。鉴于其在本次事故中死亡，不予追究其责任。2 .赵廷有，男，56岁，中共党员，轩煤救护队副队长，分管装备管理工作。呼吸器维护保养校验工作不到位，未用正压

29、氧气呼吸器完全替换淘汰禁止使用的负压氧气呼吸器，出战时有的救护队员仍使用负压氧气呼吸器，对该起事故的发生负重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（四）项、第（七）项、中国共产党纪律处分条例第三十四条第二款之规定，建议给予其行政记大过处分，党内严重警告处分。3 .刘利峰，男，40岁，中共党员，轩煤救护队副队长，分管战训工作。安全培训、日常训练不到位；事故后编制虚假的救护队参加同生同基5#煤层5201掘进工作面启封密闭、排放瓦斯的安全技术措施，受人指使出具伪证。对该起事故的发生负主要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（六）项、第（七）项、中国共产

30、党纪律处分条例第三十四条第二款之规定，建议给予其行政撤职处分，党内严重警告处分。4 .王福亮，男，54岁，中共党员，轩煤救护队副队长兼一中队队长，分管后勤工作，当队长不在时，履行大队长职责，负责一中队的全面领导工作。未编制5201巷道启闭恢复通风行动方案，盲目安排救护队员进行启闭恢复通风工作；事故后安排编制虚假的救护队参加同生同基5#煤层5201掘进工作面启封密闭、排放瓦斯的安全技术措施，指使他人出具伪证。对该起事故的发生负主要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（六）项、第（七）项、中国共产党纪律处分条例第三十四条第二款之规定，建议给予其行政撤职处分，留党察看二年处分

31、。5 .刘斌，男，48岁，中共党员，轩煤救护队党支部书记，负责党务工作，协助队长进行安全管理。履行“一岗双责不到位，没有正确履行职责，救护队安全教育工作薄弱，对安全救护文件规定和规章制度的落实情况检查指导不够，对该起事故的发生负重要领导责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条之规定，建议给予其党内严重警告处分。6 .左全喜，男，50岁，中共党员，轩煤救护队队长，负责全队管理工作。虽然事故发生时外出学习培训，但该队日常训练、安全培训、管理不到位，违规使用12名超龄无资格证救护队员；呼吸器维护保养校验工作不到位，未全部收回淘汰禁止使用的负压氧气呼吸器。对该起事故的发生负重要领导责任。依据安全

32、生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（三）项、第（四）项、第（七）项、中国共产党纪律处分条例第三十四条第二款之规定，建议给予其行政记大过处分，党内严重警告处分。7,仝孝德，男，42岁，中共党员，同基煤业通风科科长，负责通风科管理工作。编制的5201巷道启闭恢复通风安全技术措施中，未按照同煤集团“一通三防”管理规定明确“瓦斯排放现场负责人”和“控制瓦斯排放瓦斯浓度的措施。缺乏针对性可操作性，且措施贯彻学习不到位，对该起事故的发生负重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项、中国共产党纪律处分条例第三十四条第二款之规定，建议给予其行政记大过处分，党内严重警告

33、处分。8李喜明，男，56岁，中共党员，同基煤业安监科科长，负责安全科管理工作。对不完善的5201巷道启闭恢复通风安全技术措施审批把关不严，对该起事故的发生负重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项、中国共产党纪律处分条例第三十四条第二款之规定，建议给予其行政记大过处分，党内警告处分。9 .齐建军，男，47岁，中共党员，同基煤业安全副总工程师，分管安全技术工作。对不完善的5201巷道启闭恢复通风安全技术措施审批把关不严，对该起事故的发生负重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项、中国共产党纪律处分条例第三十四条第二款之规定，建议给予

34、其行政记大过处分，党内警告处分。10 .赵永刚，男，47岁，中共党员，同基煤业副总经理，分管安全管理工作，当班带班矿领导。对不完善的5201巷道启闭恢复通风安全技术措施审批把关不严；未制止矿方人员进入正在恢复通风的5201回风巷内，安全监管不到位。对该起事故的发生负领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政记过处分。IL高许，男，48岁，中共党员，同基煤业总工程师，负责全矿技术管理工作，是启封密闭恢复通风系统领导组副组长。5201巷道启闭恢复通风安全技术措施编制不完善，组织审批把关不严；现场跟班实施启闭恢复通风工作，控制排放瓦斯浓度的措施不当

35、，导致“一风吹”；带领矿方人员冒险进入正在恢复通风的5201回风巷内接风筒。对该起事故的发生负主要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项、中国共产党纪律处分条例第三十四条第二款之规定，建议给予其行政撤职处分，党内严重警告处分。12 .李秀云，男，53岁，中共党员，同基煤业党支部副书记代理书记，负责党务工作，配合董事长、总经理对矿井进行安全管理。履行“一岗双责”不到位，督促下属部门及人员履行安全管理职责不认真，对该起事故的发生负重要领导责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条之规定，建议给予其党内警告处分。13 .马润青，男，48岁，中共党员，同基煤业董事

36、长、总经理，负责全矿管理工作，是启封密闭恢复通风系统领导组组长。对5201巷道启封密闭恢复通风安全技术措施审批把关不严，对该起事故的发生负重要领导责任。事故发生后未按规定及时上报事故，对事故迟报负主要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项、中国共产党纪律处分条例第三十四条第二款之规定，建议给予其行政记大过处分，党内严重警告处分；依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十五条、生产安全事故罚款处罚规定第十一条之规定，建议处罚其上一年年收入人民币6.8947万元60%的罚款计人民币4万元。14 .朱林双，男，55岁，中共党员，轩煤公司总经理助理兼通风处处长，负责通风处管

37、理工作。对不完善的5201巷道启闭恢复通风安全技术措施审批把关不严，对该起事故的发生负重要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政记过处分。15 .许志坚，男，52岁，中共党员，轩煤公司通风副总工程师，分管“一通三防”技术管理工作。对不完善的5201巷道启闭恢复通风安全技术措施审批把关不严，对该起事故的发生负重要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政记过处分。16 .李招荣，男，54岁，中共党员，轩煤公司总工程师，负责生产技术管理工作，主要分管通风处、地质测量处、生产技术处等部门。对同

38、基煤业“一通三防”技术指导不到位，对该起事故的发生负领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政警告处分。17 .黄忠福，男，55岁，中共党员，轩煤公司安全副总经理，负责煤矿安全管理和监督检查，分管安监分局、轩煤救护队、资源整合管理处等部门。对轩煤救护队管理不到位，对该起事故的发生负重要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政警告处分。以上16人由同煤集团按照干部管理权限给予其相应的党政纪处分。（二）对有关单位的处理建议1 .同基煤业发生一起较大生产安全责任事故，依据中华人民共和国安全生产法

39、第一百零九条之规定，给予同基煤业罚款人民币1（）0万元的行政处罚。2 .同基煤业未按规定及时上报事故情况，依据煤矿安全监察条例第四十六条之规定，给予同基煤业警告，并处罚款人民币15万元的行政处罚。3 .依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）第四十条规定，暂扣同基煤业安全生产许可证。4 .轩煤公司对所属同基煤业安全监管不到位，责成轩煤公司向同煤集团作出深刻的书面检查。对事故单位和有关责任人的行政罚款由忻州煤矿安全监察局实施。九、防范和整改措施及建议为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施建议：（一）强化现场管理，

40、严格执行矿山救护规程。严格按照矿山救护规程要求开展瓦斯排放等安全技术工作。矿山救护队在接到瓦斯排放任务后，必须和矿方有关部门共同研究实施措施并制定行动方案，设立待机小队，并与侦查小队保持通讯联系，做好现场应急保障准备。进入灾区侦查的小队严禁使用混编小队且队员不得少于6人，执行集体行动的原则，排放瓦斯过程中，派专人检查气体浓度，采取控风或逐段排放措施，严禁“一风吹”式排放瓦斯。（二）强化通风管理，提高矿井技术管理水平。煤矿企业要建立以总工程师为首的工程技术管理团队，按照煤矿安全规程及集团公司“一通三防”管理规定编制完善的各项安全技术措施，各级管理人员要严格审批。加强“一通三防”管理，按期测风、维

41、护通风设施，保证瓦斯监控系统完好监控有效，及时检查有害气体情况，杜绝超限作业。（三）强化安全培训管理，进一步提升矿山应急救援能力。煤矿企业进一步加大安全培训力度，强化应急培训和演练，增强矿工安全意识和自救互救能力，不断提升企业防灾、避灾、救灾能力。矿山救护队要切实加强和规范战备值班、业务培训、演习训练，不断提升队员专业素质和业务能力。（四）强化红线意识，落实安全生产主体责任。同基煤业和轩煤救护队要牢固树立“安全第一，“安全为天”的理念，严格执行煤矿安全生产法律法规、规章制度，落实煤矿安全生产主体责任，全面排查事故隐患，堵塞安全生产管理中存在的漏洞。同煤集团要督促下属部门及煤矿企业认真落实安全生产主体责任，对列入淘汰目录的应急救援设备、器材立即淘汰，禁止使用；对所属煤矿企业加强指导，切实提高煤矿企业技术管理水平，加强安全生产管理，严防同类事故再次发生。（五）提高法制意识，规范事故报告工作。煤矿企业及有关部门要提高法制意识，认真贯彻执行煤矿有关法律法规，一旦发现险情或发生事故，要严格按照有关规程、规范和应急预案，科学、安全、有效的进行应急处置。事故发生后要及时、如实向上级有关部门报告事故情况，严禁迟报、瞒报、漏报。