热电（供热）有限公司一般中毒和窒息事故调查报告范本.docx

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1、热电（供热）有限公司一般中毒和窒息事故调查报告范本县供热有限责任公司一般中毒和窒息事故调查报告（实例）年月日上午时分许，在县供热有限责任公司小镇锅炉房发生一起中毒和窒息事故，事故导致两人死亡，根据中华人民共和国安全生产法及生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令（2007）第493号）的规定，县人民政府成立了事故调查组，按照科学、客观、公正的原则，对事故的发生经过和事故发生的原因进行了深入、细致的调查，对事故的性质和事故的责任进行了认定，并形成如下调查报告：一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况本次事故发生单位为：县供热有限责任公司，相关单位为：环保科技有限公司。1 .事故发生单位简

2、介县供热有限责任公司为县城区集中供热工程项目（热源厂及一次管网）的特许经营单位，于年月进驻，并与县住建局签订特许经营协议，经营期限30年。公司位于县镇村，法人代表为刘某某，注册资金6000万元人民币，截止目前项目总投资1.8亿元。现有员工80人，公司内设综合办公室、生产技术科、收费科、稽查科。公司建设热源厂五座，一厂燃气热水锅炉3台，二厂（小镇）燃气热水锅炉2台，三厂燃气热水锅炉2台，四厂燃气热水锅炉2台，五厂燃气热水锅炉3台。换热站40余座，现有供热能力270万户，总覆盖面积239万户，1.75万户，实际供热面积233万m,2 .事故相关单位简介环保科技有限公司是一家从事工程建设活动，设备安

3、装改造修理等业务的公司，成立于年月日，公司坐落在省，详细地址为：省示范区路号（12）；环保科技有限公司的信用代码/税号为法人是李某某企业的经营范围为：各类工程建设活动。一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，专用设备修理，产业用纺织制成品销售，专用化学产品销售（不含危险化学品），化工产品销售（不含许可类化工产品），环保咨询服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）（二）发生事故的工程项目基本情况该锅炉是由锅炉集团有限公司生产的，为热水锅炉，产品型号为，产品编号为，设备代码为，制造日期为年月日，设备级别为C级。年月日，市场监督管理局发放了特种设备

4、安装改造维修告知单。年月日，县行政审批服务管理局发放了特种设备使用登记证（编号：），该锅炉于年月日由市综合检验检测中心做了热水锅炉内部检验报告，标明下次检验时间为年月。年月日由市综合检验检测中心做了热水锅炉外部检验报告，标明下次检验时间为年月。年月日该锅炉由市综合检验检测中心发放了特种设备安装、改造和重大修理监督检验证书，其说明为无。年月日，县供热有限责任公司和环保科技有限公司签订了锅炉污垢清洗工程合同，工程内容为清洗三台60吨位、两台20吨位燃气锅炉的污垢清洗。单价为100O元/吨位，共计220吨位，总价22万元。（三）事故发生经过年月日上午时分许，郑某带领冯某某、范某某、迟某某三人来到县供

5、热有限责任公司后，对三人工作进行了简单的工作分工，其中：范某某、迟某某负责对尚未完成清洗工作的公司锅炉房三台60吨锅炉继续进行清洗工作，自己便带着冯某某开车离开公司，（俩人开车去了哪里范某某和迟某某并不清楚），当两人清洗到中午12时10分左右时，因到了中午吃饭时间，范某某便通过微信给郑某发信息，想问其中午饭安排情况（清洗人员的饮食住宿，均由郑某安排），但一直未见消息，过了一会，范某某又通过语音方式和郑某联系，还是没有接通，于是范某某和迟某某两人就点了外卖自行解决了吃饭问题，午饭后，两人休息到14时30分许，又继续开展清洗工作，直到下午18时左右，范某某又给郑某打电话，但是仍然无法接通，然后就给

6、已经返回的赵某某打电话，告诉他一直找不见郑某和冯某某，问其如何能找到他们，赵某某告诉范某某：“你们可以到岔沟和小镇锅炉房找一找“，于是两人驾车前往查找，先到岔沟锅炉房，发现锅炉房大门紧锁，两人便在锅炉房周围找了一圈，未发现有人作业的痕迹，于是又驱车赶到小镇锅炉房进行查找，刚到锅炉房附近，就发现郑某的车停在锅炉房旁边的小区道路上，于是两人到了锅炉房内进行寻找，并大声呼喊郑某的名字，但未见回应，也未发现两人的行踪，然后两人又到了锅炉房周围和小区内进行寻找，仍然没有找见两人，这种寻找方式反复了2次，都没有任何结果。18时36分，两人开始第三次寻找，当再次返回锅炉房，两人分别爬上两台锅炉的炉顶进行查找

7、，当范某某爬到1#20吨锅炉炉顶时，发现炉顶上的椭圆形检查人孔呈打开状态，范某某迅速爬到人孔处向内查看，发现郑某和冯某某两人均趴在锅炉内，于是呼喊郑某的名字，但未见应答，范某某感觉出事了，便立即用手机依次向120、119、110进行报警，并请求救援。（四）事故现场情况小镇锅炉房位于小镇社区内，西侧为社区内部道路，南侧为空地，北侧为社区B27住宅楼、东侧为C14住宅楼。死者位置位于小镇锅炉房1#20吨锅炉内烟管上方。事故现场方位示意图见图1,现场平面示意图见图2。图1事故现场方位示意图图2现场平面示意图（五）人员伤亡和直接经济损失情况1 .人员伤亡情况事故导致2人死亡。2 .直接经济损失本次事故

8、造成的直接经济损失约为万元。（六）其他情况事发当天为晴天，环境温度为25,湿度为40.0%。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况年月日下午时分，范某某和迟某某发现被困人员后，拨打了120、119和110报警。18时39分，县消防大队接到报警后，立即派出救援车辆、救援人员和救援器材赶往事故现场，并向县政府和应急管理部门进行了报告，同时向供热有限责任公司通报了事故情况。（二）事故现场应急处置情况年月日下午时分许，县消防应急救援车辆及人员、110、120、应急局、公安局、卫健局、市监局、事故所在地乡镇政府、公共事业服务中心、供暖公司等部门120余人先后抵达事故现场全力实施抢救，由于

9、锅炉检修人孔尺寸太小（椭圆形，长径400mm,短径300mm）,救援人员无法带救援器材进入炉内进行施救,经现场讨论，决定对锅炉进行破拆施救，经过现场人员的努力，于9月4日0时55分将两名人员救出，经过现场救护人员的检查，确认两人均无生命特征。（）医疗救治和善后情况现场救护人员对二人进行了心电图检查，确认二人均无生命特征。事故发生后，相关单位积极处置善后，已与家属达成赔偿协议，事故善后工作已全面完成,未发生影响社会稳定的现象。（四）事故应急处置评估事故发生后，县应急、公安、消防、110、120、卫健局、市监局、事故所在地乡镇政府、公用事业服务中心、供暖公司等部门及时赶赴事发现场，积极进行应急救援

10、，应急处置总体有效。三、事故原因分析（一）直接原因分析1 .锅炉长时间停运未排尽炉内余水，劳务人员进入锅炉前未进行可靠通风,导致锅炉内缺氧是本起事故的直接原因之一。2 .劳务人员在进入锅炉内作业时未延长自然通风时间或采取强制通风措施,未对炉内气体成分检测、未佩戴必要的防护用品，现场未指派监护人，也是发生本起事故的直接原因之一。（二）事故相关检验检测和鉴定情况1 .涉事锅炉检修人孔呈椭圆形，经现场测量，短径300mm,长径400mm。2 .经现场勘查，涉事锅炉供电变压器的跌落开关处于断开状态，燃气管线处于断开状态。（三）其他可能因素排除排除人为因素、突发因素。（四）间接原因分析1 .县供热有限责

11、任公司对施工单位的资质审核不严，未对施工单位用工情况进行审查，导致工程项目出现层层转包现象得不到有效制止。2 .县供热有限责任公司对相关方的安全管理不严不细，只与施工方签订了锅炉污垢清洗工程合同，未签订安全生产管理协议。3 .县供热有限责任公司对应急管理和安全生产工作不重视，相关管理制度和作业规程不健全、不落实，防护器材和应急装备配备不全，没有安全应急预案和现场处置方案，未开展有限空间作业应急演练，安全生产主体责任不落实。4 .县供热有限责任公司对相关方作业行为缺乏有效的监督检查，该公司虽设有安全科，但未介入本次锅炉清洗作业，未对作业过程中存在的违章指挥、违规作业等行为进行监督检查，导致施工方

12、违规组织施工、违章作业等行为得不到及时发现和纠正。5 .环保科技有限公司违规组织施工，没有对作业人员进行有限空间知识培训，作业人员对有限空间作业危险认识不足、对作业程序不清楚，作业过程未指派监护人，是事故发生的重要原因。四、有关责任单位存在的主要问题（一）县供热有限责任公司对施工单位的资质审核不严，未对施工单位用工情况进行审查，未与施工单位签订专门的安全生产管理协议，未对相关方作业行为进行监督检查。（二）事故相关单位环保科技有限公司违规将锅炉清洗工程层层转包，未与劳动者签订劳动合同，未对劳动者进行劳动安全卫生教育。（三）有关监管部门县交通和公用事业服务中心对供热相关工作技术管理不到位。五、对有

13、关责任人员和责任单位的处理建议（一）在事故中死亡免予追责人员1 .郑某，男，群众，锅炉污垢清洗劳务人员，未经许可进入缺氧空间，在缺氧空间作业安全防护不到位，对本起事故负主要责任，违反中华人民共和国安全生产法第五十七条规定，“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。鉴于本人已经死亡，建议不予追究。2 .冯某某，男，群众，锅炉污垢清洗劳务人员，未经许可进入缺氧空间，在缺氧空间作业安全防护不到位，对本起事故负主要责任，违反中华人民共和国安全生产法第五十七条规定。鉴于本人已经死亡，建议不予追究。（二）建议移送司法机关

14、处理的人员李某某，男，群众，环保科技有限公司法人代表，安全意识淡薄，未与劳动者签订劳动合同，未依法履行对劳动者进行劳动安全卫生教育职责，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。违反中华人民共和国劳动法第五十二条规定,“用人单位必须建立、健全劳动安全卫生制度，严格执行国家劳动安全卫生规程和标准，对劳动者进行劳动安全卫生教育，防止劳动过程中的事故，减少职业危害。涉嫌重大劳动安全事故罪，根据中华人民共和国劳动法第九十二条规定，“用人单位的劳动安全设施和劳动卫生条件不符合国家规定或者未向劳动者提供必要的劳动防护用品和劳动保护设施的，由劳动行政部门或者有关部门责令改正，可以处以罚款；情节严重的，提请县级以

15、上人民政府决定责令停产整顿;对事故隐患不采取措施，致使发生重大事故，造成劳动者生命和财产损失的，对责任人员依照刑法有关规定追究刑事责任。建议移送司法机关依法追究刑事责任。（三）对有关公职人员的处理建议1.高某某，男，中共党员，县交通和公用事业服务中心主任。作为县交通和公用事业服务中心主要负责人，对安全工作落实情况督促不够，对所管理企业存在违规施工行为失察失管,对事故发生应负领导责任,建议给予谈话提醒处理,并向县安委会作出深刻检讨。2,吴某，男，中共党员，县交通和公用事业服务中心副主任。作为县交通和公用事业服务中心分管负责人，督促所管理企业相关方管理工作不力，对企业存在违规施工行为失察失管,对事

16、故发生应负领导责任,建议给予诫勉谈话处理。3.张某某，男，中共党员，县交通和公用事业服务中心供气供热管理股股长。履行管理职责不力，对事故发生应负管理责任，建议给予党内警告处分。（四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议1 .事故相关责任人员（1）刘某某，男，群众，县供热有限责任公司法定代表人，对施工单位的资质审核不严，未对施工单位用工情况进行审查，未与施工单位签订专门的安全生产管理协议，未对相关方作业行为进行监督检查。导致事故发生，对事故发生负有责任。违反中华人民共和国安全生产法第四十九条规定，“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安

17、全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。按照中华人民共和国安全生产法第九十五条第（一）款规定，“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”，建议由县应急管理局给予行政处罚。（2）王某某，男，群众，县供热有限责任公司安全员，未及时发现施工作业人员违章指挥、违章作业等问题，对事故负监督检查不到位的责任，违反中华人民共和国安全生

18、产法第五条规定，”生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。按照中华人民共和国安全生产法第九十六条规定，“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”，建议由县应急管理局给予行政处罚。（3）薛某某，男，群众，县供热有限责任公司员工，是本次锅炉清洗工程的甲方项目负责人，未能及时发现施

19、工单位用工及安全生产条件存在的缺陷与不足，对本次事故负有监督管理不到位的责任，违反中华人民共和国安全生产法第五条规定。建议由县应急管理局按照中华人民共和国安全生产法第九十六条规定给予行政处罚。2 .事故相关责任单位（1）县供热有限责任公司该公司是本次事故的责任主体单位，按照中华人民共和国安全生产法第一十四条第（一）款规定，“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。”，建议由县应急管理局给予行政处罚。考虑县供热有限责任公司在事发后积极主动与遇难者家属达成赔偿协议，未造

20、成影响社会稳定的现象，该公司承担具有公益性质的冬季供暖任务，且近年来在因县财政困难对其相关费用支付不及时的情况下举债经营，根据山西省应急管理厅关于印发适用V中华人民共和国安全生产法行政处罚自由裁量基准（试行）的通知第（四十二）条第1款第（2）项力.生产经营单位对一般事故负有责任的，按以下标准进行裁量：（2）造成2人死亡，或者6人以上10人以下重伤，或者600万元以上1000万元以下直接经济损失的，处60万元以上100万元以下的罚款。Z建议县应急管理局行使行政处罚自由裁量权。在锅炉污垢清洗工程发包过程中，未对承包方安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，违反中华人民共和国安全生产法第四十

21、九条规定。按照中华人民共和国安全生产法第一百零三条规定，“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。”，建议由县应急管理局给予行政处罚。（2）环保科技有限公司作为锅炉污垢清洗的承包方，未向劳动者提供必要的劳动防护用品和劳动防护设施，违反中华人民共和国劳动法第五十二条规定。根据中华人民共和国劳动法第九十二条规定，建议由县劳动行政部门依法处理。按照

22、安全生产法第一百零三条规定，“导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。Z承担连带赔偿责任。（3）县综合行政执法局（县市场监督管理局）作为涉事锅炉（特种设备）的安全监督管理单位，按照特种设备事故报告和调查处理规定第三条第（五）款规定，“特种设备作业、检验、检测人员因劳动保护措施不当或者缺失而发生的事故“不属于特种设备事故，对其在特种设备领域进行的有限空间作业进行安全监管缺乏法律法规依据，建议不予追究。六、事故主要教训（一）有关部门管理不到位交通和公用事业服务中心未严格履行技术管理职责，未认真落实“三管三必须”的要求，日常管理、督促指导不到位，放任企业违法违规组织作

23、业，导致事故发生，教训惨痛。（二）企业违法违规县供热有限责任公司落实安全生产主体责任不到位，对施工单位的资质审核不严，未对施工单位用工情况进行审查，未与施工单位签订专门的安全生产管理协议，未对相关方作业行为进行监督检查，以包代管、只包不管。环保科技有限公司违规将锅炉清洗工程层层转包，未与劳动者签订劳动合同，未对劳动者进行劳动安全卫生教育，组织人员冒险蛮干，最终酿成事故导致人员伤亡，给死者家庭造成重大灾难。七、事故防范和整改措施为汲取此次事故教训，防止类似事故再次发生，根据这起事故发生的原因、经过以及事故调查中发现的管理缺陷，提出如下防范措施和建议：（一）县供热有限责任公司要加强对外包项目的安全

24、管理。要根据工程内容,明确施工人员人数和上岗人员能力的要求，严格施工方施工资质、安全生产条件和安全技术措施审查。发包方要对承包方的施工作业进行不定期监督检查。发现安全隐患，应当及时督促整改，对于不具备安全生产条件的施工现场，应当立即责令其停止施工。（二）县供热有限责任公司负责人应严格按照相关标准制定施工组织方案，并经审核及批准，施工组织方案必须发放到现场施工人员手中并签字确认，要根据施工内容，针对性进行危险因素辨识与分析，制定单项安全措施，严格落实技术交底工作，现场施工人员必须严格按照施工组织方案进行施工。（三）县供热有限责任公司要完善落实有限空间作业等危险作业安全管理制度，严格执行有限空间等

25、危险作业审批手续，制定可行的安全防护措施。（四）县供热有限责任公司要加强对施工作业现场的安全管理，在有限空间作业施工现场，要有专人监护，落实各项安全措施，及时发现消除存在的安全隐患，全力防范类似事故发生。（五）县供热有限责任公司要切实加强员工安全教育培训工作，特别是有限空间等危险作业相关教育培训，规范安全教育培训考核，切实提高从业人员的业务技能和风险辨识能力，增强自保、联保和互保能力，培养从业人员遵章作业的自觉性和主动性。县供热有限责任公司一般中毒和窒息事故调查组年月日年月日许,在电投热电有限公司燃运5#筒仓发生一起一般中毒和窒息事故，造成2人死亡。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报

26、告和调查处理条例（国务院令第493号）等法律法规的规定，市人民政府成立了电投热电有限公司一般中毒和窒息事故调查组，对该起事故提级调查。调查组组长由市应急管理局局长担任，成员包括市总工会、公安局、发改委、工信局、应急管理局和经济技术开发区管委会有关人员。邀请市纪委监委派员参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验，调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位及有关人员的处理建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况1.电投热电有限公司。电投热电有限公司（以下简称热电）是电力投资集团

27、有限公司的全资子公司，成立于月日，统一社会信用代码：注册资本5.2亿元人民币。现有职工520人。公司共分两期工程建设，一期工程于年建成投产，为2X200MW机组;二期工程于年建成投运，为2X350MW机组。事故筒仓属于二期工程，年月日、年月日安全验收评价组对热电二期2X350MW热电联产项目进行现场勘查验收，认为：热电二期2X350MW热电联产项目在建设及试生产过程中安全设施与主体工程做到了同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。该建设项目的安全设施符合国家有关法律、法规和技术标准的要求。根据安全设计专篇的要求，安全设施设置齐全合理，现有安全设施运行正常、有效，建设项目的运行状况和安全管理状况

28、良好，符合国家现行有关安全生产法律、法规、部门规章和标准规范对安全生产条件的要求。2 .重工有限公司。重工有限公司（以下简称）成立于年月日，统一社会信用代码：位于县工业区路，注册资金为叁仟万元人民币，法定代表人：杨某。经营范围包括天然气CNG钢瓶（组）、集装箱、低温及其它类储罐、空气炮、空气锤及其它压力容器、天然气储运设备、煤气发生炉及配套设备、除焦、除尘器、煤炭清洁气化设备及旋转清堵器、疏通机、储气柜的设计、生产、销售、安装；脱硫脱硝设备、烟气治理设备的设计、生产、施工；压力管道设计、制造、安装、改造；锅炉销售、安装、改造、维修；机电设备、钢结构的制作、安装；加气站、水处理、环保工程整体设计

29、、施工；货物、技术进出口业务；机械设备、天然气运输车辆销售、租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。3 .某市工矿设备安装有限公司。某市工矿设备安装有限公司（以下简称某）成立于年月日，统一社会信用代码：，位于某市县镇工贸区国道路北某市机械制造有限公司院内，法定代表人张。经营范围：空气炮、疏通机、仓壁震动器、矿山设备、环保设备安装、维修，钢结构工程施工，空气炮配件销售。（二）事故项目合作情况1 .热电与合作情况。年月，热电委托代理公司对二期筒仓空气炮喷嘴改造项目进行邀请招标，要求中标方不得对本项目进行分包或转包；年月日，热电与签订“电投热电有限公司年二期筒仓空气炮喷嘴改造工

30、程合同”，同月签署“二期筒仓空气炮喷嘴改造技术协议”，要求对热电二期项目备煤系统4座筒仓（#4#7）空气炮进行改造，先对一个筒仓（#4）改造，达到清堵效果后对其余三个筒仓继续改造；年月日热电与签订“外协单位合同安全协议书”，就各自安全生产责任和义务进行了明确。年月日，完成#4筒仓改造，经5月份运营评估,热电认为达到预期效果，6月份，决定对剩余3个筒仓继续进行改造。年月日，热电与制定“年#5#7筒仓空气炮及喷嘴系统改造四措一方案”（以下简称四措一方案）,于16日开始作业,热电作业现场监护人为机物检修部燃运检修班商某。2 .与某合作情况。年月日，与年月日注册成立的某签订了“空气炮安装劳务分包协议”

31、，某负责现场安装调试移动空气炮64台、新安装空气炮32台的劳务事宜。年月日，出具法人授权委托书，委托张为公司代理人，以公司名义参加热电原煤仓加装空气炮工程有关事宜。空气炮改造作业期间，未将其与某空气炮安装劳务分包事宜告知热电，提供作业人员信息均盖有公司合同专用章。具体从事热电筒仓空气炮喷嘴改造工程作业人员隶属于某（某负责支付工人劳动报酬并购买了雇主责任险）。某未建立本单位安全生产责任制、无安全生产规章制度、无教育培训计划及记录。事故调查报告中对在热电从事空气炮改造作业的外协人员，按照热电招标文件和法人授权委托书，在报告中根据实际以工作人员表述。（三）事故设备情况发生事故的二期项目备煤系统#5筒

32、仓由西北电力设计院设计，筒仓直径36米，高54米，筒仓外形呈圆柱形，内有夹层和筒仓内部（储煤区域），同时在筒仓夹层靠内部的仓壁上面设计了144台空气炮设备。按照设计空气炮喷管末端为鸭形喷嘴，向下安装，喷嘴与仓壁呈15。夹角。实际施工时预埋管为l14mm直管,安装阶段未将厂家提供的专用喷嘴安装,勘察实测发现空气炮安装位置偏高,导致筒仓发生堵煤时空气炮无法达到清堵效果，热电相关部门研究决定，对原空气炮进行移位，并加装新空气炮。年月日外协单为进入作业后，对#5筒仓夹层内壁原安装的空气炮进行拆除,按照新确定位置进行钻孔打眼，开始空气炮改造施工,截止事故发生共完成2个空气炮的移位和22个空气炮打眼工作。

33、（四）事故项目管理情况1 .作业人员安全培训教育情况。年月日，热电安环部对作业人员进行了公司级安全交底培训；月日，热电机物检修部对作业人员进行了部门级安全交底培训；月日，热电机物检修部燃运检修班对作业人员进行了班组级安全交底培训I。热电提供了外协单位作业人员三级安全教育培训安规考试试卷，试卷无具体日期。经对照查看安全交底记录、考试试卷和询问相关人员，安全交底记录存在代签（月日-月日期间，张某不在），部分人员培训考试笔迹相同（王某、王某）。没有对从业人员培训教育的记录。2 .作业安全措施落实情况。（1）作业措施制定情况。年月日，热电与制定“年#5T7筒仓空气炮及喷嘴系统改造四措一方案”。编制和初

34、审分别为张某，热电机物检修部、安环部和生技部分别进行了初审和审核，由热电生技部主任丁某与张某批准实施。6月15日，热电安环部下发外协施单位工作负责人名单，热力机械及特种作业工作票签发人王某；热力机械及特种作业工票负责人张；动火执行人王某、张某；高处作业张某、张某（月日-月日期间，张某不在）。（2）作业票办理情况。年月日，热电许可办理热力机械工作票，工作负责人为张，工作班成员为张、王某、王某、张某、张某、张某，批准工作时间为年月日15：40至月日9：00；许可办理二级动火工作票，工作负责人为张，动火执行人王某、张某，批准动火时间为年月日11：20至月日9：00；许可办理二级高处作业票，工作负责人

35、为张，作业人员为张某、张某，许可时间为年月日15：30至月日9：OOo二级高处作业票风险管控措施要求，在作业前、作业中每隔2小时分析检测一次,检测有毒有害气体浓度符合要求CO20mgmH2SO25mgm特别是不连续工作再次进入必须检测分析（如隔夜或午休再次进入）。每次检测完毕，检测人员和作业现场负责人共同确认合格后签字。未办理有限空间作业票。（3）安全管理落实情况。热电作业监护人商某负责作业现场安全监护工作，燃运部和生技部按照管生产管安全负责日常安全管理，安环部履行公司整体安全管理工作。经询问调查和调取监控录像，作业人员日常早上8：OO前到达#5筒仓自行作业，热电监护人员早上8:30之后携带工

36、作票到达作业现场。6月22日下午16：48检测#5筒仓有害气体超标后（热电检测记录以值35500PPM,CO值87135PPM）,热电告知工作人员停止作业，未采取有效措施对#5筒仓实行封闭隔离处理，未能提供当时警戒照片资料和要求书面停工通知，未收回作业人员在热电工作牌。6月23日07:09,工作人员进入热电，无人监护情况下佩戴防尘口罩在#5筒仓进行作业，作业前未进行有害气体检测。二、事故经过和应急救援情况年月日16:30,热电燃运部四值中班检测人员检测#4T7筒仓夹层，底部氢气和一氧化碳超标（也值35500PPM,CO值87135PPM）,与机务检修部燃运检修班工作监护人商某联系，16:48许

37、，检测#5筒仓夹层，底部CO值45ppm,上层CO145ppm,H2显示记录满。商某告知正在作业的工作人员，有害气体检测超标，停止作业，撤离工作区域。从#5号筒仓撤离后，商某口头告知工作人员停工，17：09,作业人员离开热电。年月日07:09,工作负责人张与其班组成员王某、王某、张某四人进入热电,07:20许，到达#5筒仓，王某去上厕所，其余3人在筒仓夹层地面等待并做好准备工作。07:40许，王某、张某爬上脚手架，王某从厕所回来后从侧楼梯爬上二层作业平台前往一层作业平台，准备将起吊设备（电葫芦）固定在一层作业平台起吊空气炮。随后王某安全帽掉落，张某和王某猜测王某晕倒，王某和张某立即从脚手架下来

38、，往平台上爬。王某先行从侧楼梯爬上二层作业平台，往一层作业平台前往，张某跟在他后面。张某爬上二层作业平台前行几步后感觉喘气不顺畅，立即退回到地面，告知张给热电打电话报告（07:46）,离开筒仓夹层到外部通风。随后再次进入筒仓呼喊王某，无人应答，感觉不适后再次离开筒仓夹层，拨打120报警。07:51,热电燃运部工作人员携带正压式空气呼吸器到达现场施救,因发现筒仓夹层上部刺激性气味较大，未能到达施救，拨打119等待救援。08:06许，120救护车和119消防车到达，立即展开施救，08:17、08:21王某、王某先后救出，120急救车送往回族自治区人民医院（分院）救治，经抢救无效死亡。三、事故造成的

39、人员伤亡和直接经济损失此次事故共造成2人死亡，死者一：王某，男，19岁；死者二：王某，男，39岁。事故调查组依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）,核定事故造成直接经济损失220余万元。四、死亡原因分析年月日14:56,经委托，区应急技术中心工作人员在#5筒仓二层平台事故死亡人员位置用德尔格七合一检测仪对事故现场有毒有害气体检测，检测出硫化氢2.1mgm3（最高允许浓度IOmg/m3）,一氧化碳191.3mgm3（短时间接触容许浓度30mgm3）,氯化氢2.0mgm3（最高允许浓度Img/m3）,分析死亡原因为一氧化碳中毒窒息死亡。人民医院（分院）居民死亡医学证明（推断

40、）书出具死亡原因：呼吸心跳停止，一氧化碳中毒。五、事故原因和性质通过调查组调查取证，确定造成该次事故的原因如下：（一）事故的直接原因1 .物的不安全状态：热电#5筒仓内部（储煤区域）存在积煤自燃情况，因处于封闭空间，不完全燃烧产生有毒有害气体（一氧化碳、硫化氢、氟化氢等）。在对筒仓夹层空气炮进行拆除和钻孔打眼作业过程中，将筒仓夹层与筒仓内部贯通，有毒有害气体泄漏至夹层，因一氧化碳比空气轻，从筒仓夹层上部往下聚集。2 .人的不安全行为：作业人员在知晓#5筒仓夹层前一天有毒有害气体超标情况下，未佩戴有效防护用品，未经检测，无人监护，自行进入#5筒仓夹层进行作业，王某爬上一氧化碳聚集的二层作业平台，

41、王某冒险实施救援，是导致事故发生的直接原因。（二）事故发生的间接原因1 .热电受限空间辨识不到位。未将筒仓夹层作为受限空间管理，对有毒有害气体等危害因素未采取针对性措施，空气炮改造作业时未办理受限空间作业工作wzjO2 .热电安全生产制度执行不到位。“#5T7筒仓空气炮及喷嘴系统改造四措一方案”对作业安全风险未进行评估，未制定针对性工作措施，“四措一方案”外协单位编制人员未到现场，热电审核批准把关不严，没有严格落实电投热电有限公司外包工程安全管理规定。作业票办理不规范，动火作业票和高处作业票批准作业时间超过其公司规定的工作票有效期。3 .热电现场安全管理不到位。作业人员早于热电监护人员及管理人

42、员上班作业，热电不能有效履行对外协单位监督管理，存在无票作业情形，作业票规定的安全措施无法落实，未严格落实检测人员和作业现场负责人确认作业场所气体合格签字作业程序。事故发生前一天检测到有毒有害气体超标后，未对作业场所采取硬质可靠防护，设立明显警戒区；未收回作业人员工作牌。4 .热电培训教育不到位。热电对作业人员教育培训不严格，安全交底、安规考试流于形式，记录不实，导致作业人员对作业场所和工作岗位存在的危险因素不了解，对防范措施和事故应急措施不掌握。5 .热电主要负责人履职不到位。作业期间，热电主要负责人未督促、检查作业现场安全生产工作情况，没有及时发现和消除生产安全事故隐患。6 .安全管理缺失

43、。与某签订了“空气炮安装劳务分包协议”，将项目发包给不具备安全生产条件的某公司，并授权委托张为公司代理人，以公司名义参加热电燃运筒仓加装空气炮工程有关事宜后，未对作业人员进行安全培训教育，未能履行安全协议书规定的安全管理职责。7 .某现场管理缺失。某未对从业人员进行交底培训，未履行现场安全管理职责，未能及时纠正和制止职工违规作业，某负责人及其工人缺乏安全意识。（三）事故性质经事故调查组认定：热电有限公司一般中毒和窒息事故，是一起统一协调管理不到位，外协单位作业人员培训教育缺失，违反作业票风险管控措施要求，未经检测自行作业、冒险施救导致的生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理建议（一）建议免于

44、追究责任的个人1.王某，现场作业人员（某雇工）。在对筒仓夹层有毒有害气体未进行检测，未佩戴有效防护用品情况下，进入#5筒仓夹层一氧化碳聚集的二层平台作业，其行为违反了热电二级高处作业票风险管控措施要求，对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。8 .王某，现场作业人员（某雇工）。在对筒仓夹层有毒有害气体未进行检测，未佩戴有效防护用品情况下，进入#5筒仓夹作业，冒险实施救援，导致了事故的扩大，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。（二）建议给予行政处罚的单位1.热电，项目发包单位。对外协单位作业人员教育培训不到位，作业人员不具备必要的安全生产知识，不了解作业场所和工作岗位

45、存在的危险因素及防范措施；未如实记录安全生产教育和培训考核情况，未及时发现并消除空气炮改造作业时存在的中毒和窒息事故隐患；以包代管，未按照“外协单位合同安全协议书”进行现场安全管理，没有检查发现并纠正外协单位未检测、无监护自行上岗作业的问题。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款、第二十五条第四款、第三十八条第一款、第四十一条和第四十六条第二款之规定，对事故发生负有责任，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项之规定，建议由市应急管理局对其处45万元的罚款。2.,项目承包单位。将项目发包给不具备安全生产条件的某，授权委托张以公司名义参加热电原煤仓加装空气炮工程有关事宜后，未

46、对作业人员进行安全培训教育，未按照与热电签署的“外协单位合同安全协议书”规定制定安全管理制度，对施工区域、作业环境未进行检查确认符合安全要求。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款、第四十一条和第四十六条第一款之规定，对事故发生负有责任，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项之规定，建议由市应急管理局对其处30万元的罚款。9 .某项目实际施工单位。未制定安全生产管理制度、操作规程，对作业人员安全教育培训不到位，未严格履行热电二级高处作业票风险管控措施要求，未经检测，无人监护，擅自组织工人进入#5筒仓夹层进行作业，对事故发生负有责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二

47、十五条第一款之规定。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项之规定，建议由市应急管理局对其处30万元的罚款。（三）建议给予行政处罚的个人1 .张某，中共党员，热电法定代表人，党委书记。作为公司主要负责人，履职不到位。空气炮改造作业期间，未督促、检查作业现场安全生产工作情况，没有及时发现和消除生产安全事故隐患。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第五条、第十八条第五项之规定，应对此次事故负主要领导责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一项之规定，建议由市应急管理局对其个人处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。2 .张某，中共党员，热电总经理（事故发生后免职）。作为公司主要负责人，

48、没有严格履行安全生产职责，督促、检查公司安全生产工作不到位，未及时发现消除公司有限空间辨识不到位带来的生产安全事故隐患。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第五条、第十八条第五项之规定，应对此次事故负主要领导责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一项之规定，建议由市应急管理局对其个人处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。3 .张某，中共党员，热电副总经理。分管安全生产工作，安全管理职责履行不到位，对空气炮改造项目安全技术措施未认真组织审查，未及时检查发现本单位安全生产隐患，提出整改意见，并负责监督执行。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第一、五项之规定，应对此次事故负领导责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项之规定，建议由市应急管理局对其个人处9000元罚款的行政处罚。4 .满某，中共党员，热电副总经理。分管检修工作，安全管理职责履行不到位，对公司有限空间、高处作业等高危险作业项目的审批管理不到位，组织审查技改项目安全、技术、组织措施不力，未及时检查发现作业现场安全隐患，督促完善公司安全警示标志。其行为违反了中华人民共和国安