湖北省医疗机构校验申请书.docx

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1、附件：L医疗机构校验申请书2 .那西县医疗机构校验登记表3 .卫生技术人员花名册4 .医疗机构到期换证申请5 .医疗机构申请变更登记注册书附件1獐）（章）医疗机构校验申请书申请单位:法定代表人：（主要负责人）登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口（医疗机构代码）申请日期：年月日湖北省卫生健康委员会制填表说明1 .此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。2 .医疗机构代码，由登记机关按国家卫生健康委关于下发卫生机构（组织）分类代码证的通知（卫办发（2002）117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。3 .表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4 .

2、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5 .表1服务对象填写要求同4。6 .表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7 .表2在诊疗科目代码前的括号内用划“小方式填报。8 .表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9 .表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗

3、机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10 .表3在每项空格中填写相应项目的人数。11 .表3-1职工总数按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数和行政后勤人员数”之和。12 .表31人员分类医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员中。13 .表3

4、1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”“西医医生”“中药人员”“西药人员”“检验人员”“护理人员”“放射技术人员”“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表32“管理人员”“工程技术人员”“财会人员”及“其他人员”之和。14 .表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员教学人员”中相应项目。“其他中医指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15 .表3-2管理人员医疗机构的负责人和职能

5、科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员的各项中，财会人员除外。16 .表3其他人员指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业，现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17 .表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18 .表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19 .表5出院人数指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人等。20 .表5平均开放病床数以“实际开放总床日数”

6、被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。21 .表5实际占用总床日数指本院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。22 .表5实际开放总床日数指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23 .表5出院者占用总床日数指出院者（

7、包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24 .表5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数25 .表5床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数26 .表5床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数27 .表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28 .表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费

8、、手术费、检查费等费用。29 .表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）年 月 日法定代表人签字:年 月 日医疗机构名称：开业日期：登记号（医疗机构代码）所有制形式：全民集体私人中外合资合作其他（）隶属：中央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系省辖市区、地辖市属县（旗）属街道办事处属乡（镇）属村属其他（）主管单位名称：经营性质：政府办非营利性非政府办非营利性

9、营利性（）服务对象：社会内部境外人员社会+境外（）医疗机构地址：电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名：性别：男女主要负责人姓名：性别：男女出生年月：专业：出生年月：专业：职务：职称：职务：职称：最高学历：最高学历：占地面积：m2建筑面积：m2建筑面积中业务用房面积：m2资金总计：万元固定资金：万元流动资金：万元注册资金：万元服务方式门诊口急诊住院家庭病床巡诊其他床位数：张牙科诊椅数：张备注：表2-1请在()中划“中菽诊疗科目客至M诊疗科目一备注)3)3)3)3)3万)3)3)3)4)4)4)4)4)4)4)4)4)4)4)4)4)4)4)4)5)5)5)5)5)5)5)6)6)6)6)6)6)

10、6)7)7专专科业业专()12. 口腔科()12. 1牙体牙髓病专业()12. 2牙周病专业()12. 3 口腔粘膜病专业()12. 4儿童口腔专业()12. 5 口腔颌面外科专业()12. 6 口腔修复专业()12. 7 口腔正畸专业()12. 8 口腔种植专业()12. 9 口腔麻醉专业()12. 10 口腔颌面医学影像专业()12. 11 口腔病理专业()12. 12预防口腔专业()12. 13 其他预防保健科全科医疗科内科1呼吸内科专业2消化内科专业3神经内科专业4心血管内科专业5血液内科专业6肾病学专业7内分泌专业8免疫学专业9变态反应专业10老年病专业11其他外科1普通外科专业1.

11、1肝脏移植项目1.2胰腺移植项目1.3小肠移植项目2神经外科专业3骨科专业4泌尿外科专业4. 1肾脏移植项目5胸外科专业5. 1肺脏移植项目6心脏大血管外科专业6. 1心脏移植项目7烧伤科专业8整形外科专业9其他妇产科1妇科专业2产科专业3计划生育专业4优生学专业5生殖健康与不孕症专业6其他妇女保健科1青春期保健专业2围产期保健专业3更年期保健专业4妇女心理卫生专业5妇女营养专业6其他儿科1新生儿专业()7.2小儿传染病专业()7.3小儿消化专业()7.4小儿呼吸专业()7.5小儿心脏病专业()7.6小儿肾病专业()7.7小儿血液病专业()7.8小儿神经病学专业()7.9小儿内分泌专业()7.

12、10小儿遗传病专业()7.11小儿免疫专业()7.12其他()8.小儿外科()8.1小儿普通外科专业()8.2小儿骨科专业()8.3小儿泌尿外科专业()8.4小儿胸心外科专业()8.5小儿神经外科专业()8.6其他()9.儿童保健科()9.1儿童生长发育专业()9.2儿童营养专业()9.3儿童心理卫生专业()9.4儿童五官保健专业()9.5儿童康复专业()9.6其他()10.眼科()11.耳鼻咽喉科科科喉他 年禁咽其12 3 4表22M诊疗科目i请在()中划代码诊疗科目备注尔学学学学 吾医医医医他 维藏蒙彝傣其()13.皮肤科()13.1皮肤病专业()13.2性传播疾病专业()13.3其他()

13、14.医疗美容科()15.精神科()15.1精神病专业()15.2精神卫生专业()15.3药物依赖专业()15.4精神康复专业()15.5社区防治专业()15.6临床心理专业()15.7司法精神专业()15.8其他()16.传染科()16.1肠道传染病专业()16.2呼吸道传染病专业()16.3肝炎专业()16.4虫媒传染病专业()16.5动物源性传染病专业()16.6蠕虫病专业()16.7其它()17.结核病科()18.地方病科()19.肿瘤科()20.急诊医学科()21.康复医学科()22.运动医学科()23.职业病科()23.1职业中毒专业()23.2尘肺专业()23.3放射病专业()2

14、3.4物理因素损伤专业()23.5职业健康监护专业()23.6其他()24.临终关怀科()25.特种医学与军事医学科()26.麻醉科()27.疼痛科()28.重症医学科()30.医学检验科()30.1临床体液、血液专业()30.2临床微生物学专业()30.3临床化学检验专业()30.4临床免疫、血清学专业()30.5临床细胞分子遗传学专业()30.6其他()31.病理科()32.医学影像科()32.IX线诊断专业()32.2CT诊断专业()32.3磁共振成像诊断专业()32.4核医学专业()32.5超声诊断专业()32.6心电诊断专业()32.7脑电及脑血流图诊断专业()32.8神经肌肉电图专

15、业()32.9介入放射学专业()32.10放射治疗专业()32.11其他()50.中医科()50.1内科专业()50.2外科专业()50.3妇产科专业()50.4儿科专业()50.5皮肤科专业()50.6眼科专业()50.7耳鼻咽喉科专业()50.8口腔科专业()50.9肿瘤科专业()50.10骨伤科专业()50.11肛肠科专业()50.12老年病科专业()50.13针灸科专业()50.14推拿科专业()50.15康复医学专业()50.16急诊科专业()50.17预防保健科专业()50.18其他()51.民族医学科()51.1()51.2()51.3()51.4()51.5()51.6()52

16、.中西医结合科职工总数其中卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医土中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂土药员西人主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂土检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员射术员放技人主任技师副主任技师主管技师技师技土口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技土他生术员其卫技人中西医结合医师其他技师其中：营养师助产土其他技士其中：营养土其他中医其他初级卫生技术人员其中：中医学

17、徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员程术员工技人高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人中：乡村医生：村卫生员：仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备伽马刀恤一照相机核磁共振成像仪（MRI

18、）QD体外循环机全身CT（12）腹腔镜（手术用）头部CT碎石机钻-60治疗机彩色多普勒成像仪加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）(7)500mAX光机血液透析机(8)800mAX光机（0环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机普通设备上一年度业务工作概况月艮务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次院次入人出院人次平均开放病床数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床口数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）庭床1张家病1诊次出人收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其他经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品

19、费检查费手术费床位费诊疗费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计算机病房医嘱管理药品管理口营养膳食管理科研项目管理应用后勤管理财务管理人事管理其他审查意见表6现场审查合格（）审查不合格（）审查意见签字：审查单位盖章：年月日审核人员意见签字：年月日县卫健局意见签字：盖章：年月日核准校验事项表7执业许可证登记号（医疗机构代码）名称：医疗机构类别：经营性质：地址：邮政编码：法定代表人（主要负责人）：所有

20、制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2建筑面积：m2诊疗科目：床位数：张牙椅数：张其他项目:核准药品种类:哪西县医疗机构校验登记表填报单位名称（公章）：序号单位名称登记号单位地址诊疗科目业务用房面积（m2）年业务收入（万元）法人姓名及身份证号码负责人姓名及身份证号码业数从人机构联系电话12345678910111213注：此表由乡镇卫生院填写，填写顺序为非营利性村卫生室、营利性村卫生室及其他医疗机构。卫生技术人员花名册填报单位名称（公章）：序号姓名性别身份证号码学历所学专业毕业学校执业证书编码执业范围职称岗位12345678910111213医疗机构到期换证申请

21、哪西县卫生健康局：我单位（单位全称），登记号地址,有效期截止年月日，已于年月日完成最后一次校验，现医疗许可证即将到期，请予换证，特此申请。单位名称（公章）：日期：年月日批准文号：（）卫医更字（）第（）号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称：（盖章）登记号：（医疗机构代码）法定代表人签字：主要负责人签字：申请日期：年月日湖北省卫生健康委员会制申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项医疗机构名称住所地址法定代表人（主要负责人）所有制形式类另U其他注册贺金合计合计固定资金固定资金流动资金流动资金服务方式服务对象诊疗科目占地面积建筑面积床位（牙椅数）提交文件、证件及上级主管部门意见请更记交

22、件件申变登提文证申请变更登记理由法定代表人：（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见（章）年月日保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）法定代表人签字：年月日年月日核准变更登记事项登记号：核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式类别经营性质服务对象服务方式诊疗科目床位（牙椅）备注核员见审人意签字：年月B管导见分领意签字：年月B县卫健局意见签字：年月日核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号：（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登文证资归情记件件料档况档案管理人员签字：年月日医机登公刊情记疗构记告登况录记录人签字：年月日备注