慢性肾脏病患者高钾血症的诊治及管理.docx

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1、慢性肾脏病患者高钾血症的诊治及管理肾脏是调控人体钾代谢的重要脏器。慢性肾脏病（CKD）在我国的发病率高达10.8%,不少CKD患者都合并有不同程度的钾代谢失衡，高钾血症也成为CKD患者常见的并发症。正确识别急、慢性高钾血症并及时进行降钾治疗，同时进行行之有效的长效管理是我们面临的一项重要课题。高钾血症定义的变迁目前我国定义血钾正常范围为3.55.5mmolL,而国外较多文献及指南已将血钾正常值上限降低至5.0mmolLo高钾血症诊断标准的前移，有助于对CKD患者高钾血症的早期发现、早期干预和早期管理。急、慢性高钾血症理念更新根据血钾升高的速度及造成的危害，将高钾血症分为急、慢性两种，两者的治疗

2、目的及措施均有差异。如血钾在短期内升至6.0mmolL或以上，或有高钾引起心电图变化属于危重症，需要紧急处理，治疗目的是尽快将血钾回降至安全水平；而部分CKD患者同时合并糖尿病、心功能不全等危险因素，或长期服用含钾/潴钾药物，容易反复出现高钾血症，需要进行长期预防管理。急性高钾血症的处理对于急性高钾血症患者，通常需要立即进行生命体征监护及心电图检查，无论是否伴心电图改变均建议立即使用钙剂稳定心肌，可选择葡萄糖酸钙或氯化钙静脉推注（氯化钙需要使用中心静脉通路）。其他常用紧急降钾措施：（1）促进钾离子转移至细胞内。静脉注射葡萄糖和胰岛素，促进钾离子向细胞内转运。葡萄糖的浓度与容量以及胰岛素的剂量配

3、比需要考虑患者心功能、尿量和血糖水平，按照1单位胰岛素对消4g葡萄糖配比，如5%葡萄糖500ml中加入普通胰岛素6单位静脉滴注；容量过负荷的患者可予以25%葡萄糖40ml加入普通胰岛素3单位静脉推注。碳酸氢钠与沙丁胺醇喷雾剂也有促进钾离子向细胞内转移的作用，但效果有限。（2）促进钾离子排泄。对于非少尿且血容量稳定患者可使用伴利尿剂促进钾离子从尿液中排出，也可同时联合睡嗪类利尿剂。阳离子交换树脂（如聚苯乙烯磺酸钠、聚苯乙烯磺酸钙）及新型钾离子结合剂（如PatirOmer、环硅酸错钠）可减少肠道内钾离子吸收并促进其从粪便中排出，从而使血钾降低。聚苯乙烯磺酸钠除口服外还可采用直肠给药，而环硅酸错钠的

4、口感更佳，对于口服聚磺苯乙烯钠不耐受的患者可以使用。对于药物治疗无效，尤其是尿毒症已建立血管通路的急性高钾患者，可选择血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT）进行降钾。需要注意的是，在透析结束后细胞外钾离子浓度明显降低可诱发细胞内钾离子进一步释放，因此透析后仍需要继续给予降钾处理，以免血钾在透析结束后反跳增高。慢性高钾血症的长期管理对于慢性高钾血症则强调长期管理。CKD患者血钾水平与死亡率的关系呈“U”型曲线，血钾4.04.5mmolL时死亡率最低，此范围可作为CKD患者长期血钾控制的靶目标。对慢性反复的高钾CKD患者，尤其是合并糖尿病、心功能不全的患者需要排查其是否同时接受含钾或潴钾的药物治

5、疗，包括肾素-血管紧张素醛固酮系统拮抗剂（RAASi）、保钾利尿剂等。如使用RAASi确实能使患者获益，则需联合降钾药物同时口服，避免发生高钾血症。与CKD非透析患者相比，维持性血液透析患者发生高钾血症的风险更大。2016年DOPPS研究报道，在维持血液透析患者中高钾血症的患病率为3050%,血液透析患者因高钾血症导致的死亡率高达3.1X103人/年。我国部分透析中心的数据显示，短透析间期有23%的患者血钾5.5mmolL,长透析间期有48%的患者血钾5.5mmolL,其中10%的患者血钾6.5mmolL。在血液透析结束Ih后，患者血钾即快速上升，相比短透析间期，长透析间期患者高钾血症患病率由

6、26.2%增至61.6%,患病率增加2.4倍。为避免因高血钾导致患者透析间期死亡,建议在透析间期给患者服用降钾药物，控制透析间期血钾升高及波动。医护人员也应加强低钾饮食的宣教，帮助患者识别高钾食物，掌握焯水、浸泡等除钾烹饪方法。CKD患者血钾的监测按时进行血钾监测是稳定CKD患者血钾的重要环节。CKD患者如加用或增量RAASi或潴钾利尿剂建议在12周内复查血钾。透析患者建议每13月复查电解质，如既往有血钾异常表现，建议增加监测频率为至少每月一次。总之，对于CKD患者血钾的管理，任重而道远。高钾血症诊断标准的关口前移给了医务人员更多时间对其进行识别与处理。对CKD患者进行合理规律的电解质监测，以

7、及正确鉴别及处理急、慢性高钾血症在管理过程中也是重要的一项环节。高钾血症是慢性肾脏病（CKD）患者的常见并发症，其发生率随疾病进展逐渐升高。高钾血症反复发作，会增加CKD患者严重心血管事件的发生率及病死率，因此，需要长期规范化管理。本文旨在对CKD患者高钾血症的风险因素及综合管理进行阐述。一、钾离子（K+）的代谢K+是人体主要的血液电解质之一，正常血清钾3.55.5mmol/L。钾的主要生理功能是维持细胞的新陈代谢，调节渗透压与酸碱平衡，保持神经肌肉的应激性和心肌的正常功能。体内98%的钾分布在细胞内，2%分布在细胞外。细胞膜上的Na+K+-ATP酶，以3：2的比例将Na+转运出细胞并使K+进

8、入细胞内。成人每日需钾约0.4mmolkg,即34g钾，主要来源于饮食，肉类、水果、蔬菜等均富含钾，普通膳食每日可供钾50lOOOmmoI。肾脏是排钾的主要器官,尿钾占85%,粪便和汗液分别排钾10%和5%0正常肾脏排钾步骤：（1）钾通过肾小球滤过；（2）几乎所有的钾在近端肾小管和髓祥被重吸收；（3）尿液中的钾主要来自远端肾小管和集合管中分泌的钾，该过程受肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的调控。二、CKD局钾血症的病因及风险因素CKD患者高钾血症的发生率明显上升，其原因主要有：（1）钾排出减少：主要是肾脏排钾减少，为高钾血症最主要的原因，常见于CKD45期；某些药物的使用，例如心力衰竭

9、合并使用RAAS抑制剂（RAASi）、CKD合并使用RAASi;长期应用保钾利尿剂等。（2）钾摄入过多：见于经静脉输入过多钾盐或输入大量库存血；服用含钾药物，包括钙调磷酸酶抑制剂、非俗体抗炎药、经常使用中药煎剂等，中药煎剂的使用可增加高钾血症的风险，原因在于中药本身含钾量高以及中药抑制钾的排出；中国人群的饮食谱中，高钾食物较多，食用含钾丰富的食物可引起高钾血症。（3）细胞内钾迅速转移到细胞外：当超过肾的排钾能力时，血钾升高，主要见于CKD患者合并酸中毒情况。除了CKD,高钾血症通常合并多种慢性基础疾病，包括心功能不全、高血压、糖尿病等。长期存在的基础疾病是导致患者持续发生高钾血症的原因。三、高

10、钾血症的流行病学20152017年期间，对我国30个省市157家医院的80153887例门诊患者就诊记录进行分析发现，高钾血症总体诊断率为2.53%o根据不同血钾水平分析，诊断率最高为血钾水平27.0mmol/L的患者（9.63%）,最低为5.05.5mmol/L的患者（1.05%）。高钾血症总体治疗率为8.69%,血钾水平27.0mmol/L的患者仅13.99%接受了治疗。高钾血症检出率随血钾监测频次的增加而增加，血钾监测频次过少易漏诊高钾血症患者,引发不良后果。法国一项纳入1038例CKD25期未透析成年患者的研究发现，随着估算肾小球滤过率（eGFR）从60-90mlmiI（1.73m2）

11、-1下降至20mlmirI（1.73m2）-L高钾血症发生率从2%上升至42%；当eGFR15mlmin-I（1.73m2）-1,严重高血钾的发生率达到50%o四、局钾血症的诊断在我国，高钾血症的定义为血钾5.5mmol/L,近年来，国内外指南对高钾血症诊断的临界值不断前移。2019年意大利肾脏病协会肾病患者高钾管理指南、2020改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）肾脏病血钾管理专家共识意见、CKD高钾血症风险评估及管理专家建议（2020版）等国内外指南共识中对高钾血症的定义为血钾5.0mmol/L。2019美国肾脏病学会（ASN）年会建议对于eGFR45mimin,（1.73m2）-1（CK

12、D3b期或更严重）的患者，如血钾4.5mmol/L,需要密切监测，预防高钾血症的发生。高钾血症诊断标准前移有利于加强临床医师对高钾血症的重视，并综合各种高危因素，整体评估患者的风险，有针对性地进行管理。五、高钾血症的危害1 .高钾血症对心肌的影响：发生轻度高钾血症时，心肌兴奋性增强，会出现各种早搏、心动过速，发生重度高钾血症（血钾7.0mmol/L）时，心肌的兴奋性被抑制，出现心动过缓、传导阻滞等心律失常，还会出现心肌收缩力减弱、心音减低，进而出现心脏停搏。高钾血症的心电图变化如下：（I）T波高尖，QT间期缩短；（2）房内传导阻滞：P波压低、增宽或消失；房室传导阻滞：P-R间期延长；室内传导阻

13、滞：R波降低，QRS波增宽；（3）心室颤动。ACker等对127例血钾6.09.3mmol/L的患者进行研窕发现，只有46%的患者心电图出现变化；另一项对90例血钾,6.0mmol/L患者的心电图研究发现，仅有24例具有典型的T波改变，出现心律失常或停搏的患者中只有1/14符合典型的心电图变化标准。因此,不建议将心电图作为高钾血症的诊断方法,但可作为危险分层的重要依据。高钾血症的严重程度与心脏损害程度密切相关。2020KDIGO肾脏病血钾管理专家共识中，依据血钾升高程度和心电图改变两方面将疾病严重程度划分为轻度、中度、重度3个等级。轻度高钾血症定义为：血钾浓度5.05.9mmol/L,不伴心电

14、图改变；中度高钾血症定义为：血钾浓度5.05.9mmol/L,伴心电图改变或血钾浓度6.06.4mmol/L,不伴心电图改变；重度高钾血症定义为：血钾浓度6.06.4mmol/L,伴心电图改变或血钾浓度N6.5mmol/Lo2 .高钾血症对神经肌肉的影响：患者可出现疲乏无力，四肢松弛型瘫痪，腱反射消失，也可出现动作迟钝、嗜睡等中枢神经症状。3 .高钾血症对平滑肌的影响：血压早期升高，晚期减低，皮肤苍白、湿冷等。4 .高钾血症对肾病进展、住院及死亡风险的影响：高钾血症是CKD患者全因死亡的独立危险因素，血清钾水平25.0mmol/L,增加CKD、心力衰竭、糖尿病患者的全因死亡率。并发症越多，死亡

15、率越高。（1）高钾血症常导致CKD患者RAASi的停药，有研究回顾性分析了英国临床实践研究数据链（CPRD）和医院情景统计（HES）数据库中144388例CKD患者的医疗记录发现，血钾水平升高导致RAASi停用，且这种停用事件的发生随肾功能下降而增加。RAASi减量或停用，导致患者肾病进展及死亡风险显著升高。（2）高钾血症增加CKD患者紧急住院风险，针对20002012年丹麦北部新诊断的157766例CKD患者高钾血症患病率与疾病负担的队列研究发现，在CKD患者发生高钾血症后，紧急住院风险增加（包括心脏疾病、室性心律失常、心脏骤停、呼吸治疗导致的住院风险及重症监护病房住院风险等）。（3）合并高

16、钾血症的CKD/心力衰竭患者医疗费用明显上升，Betts等对美国2010至2014年2862717例患者进行回顾性分析，将其中满足条件的11221例伴高钾血症的CKD/心力衰竭患者与对照组（不伴高钾血症的CKD/心力衰竭患者）的医疗费用进行比较，结果显示，治疗30d,高钾血症患者的医疗费用是非高钾血症患者的3倍多，治疗1年的费用是非高钾血症患者的2倍。六、高钾血症的治疗（一）启动降钾治疗的时机美国国家肾脏基金会（NKF）的调查显示，即使在发达国家，也有80%的患者不了解自己的血钾水平，启动降钾药物治疗时的血钾浓度与全因死亡率显著相关，启动降钾药物治疗时的血钾浓度越高，患者全因死亡率越高。201

17、9年意大利局钾血症指南指出：局钾血症诊断标准应趋于个体化，对于CKD非透析患者，血钾25.0mmol/L应考虑为病理性高血钾症，需密切随访并进行防治，将血钾水平维持在最佳临床范围（4.04.5mmol/L）；对于透析患者，血液透析前，血钾水平应保持在4.65.3mmol/L；腹膜透析前，血钾水平应保持在4.04.5mmol/Lo2019ASN年会进一步提出：将eGFR45mlmin-14.5mmol/L作为预防高钾血症的临界值。（二）降钾治疗方案2020年KDIGO肾脏病血钾管理专家共识中，明确将高钾血症分为急性和慢性两个大类。急性高钾血症指单次高钾血症发生，无需进行持续管理。目标旨在诱导K+

18、转运至细胞内并（或）将其从体内清除。美国NKF指南提出慢性（复发性）高钾血症的定义：指1年内发作次数1次，需要进行持续性管理。慢性（复发性）高钾血症的管理目标为诱导并促进钾的重新分布与排泄，通过纠正潜在的钾平衡紊乱来预防高钾血症的进展或复发；找出并消除可改变的诱因，例如监控饮食中钾的摄入量，避免诱发高钾血症的药物或纠正代谢性酸中毒等。1 .急性高钾血症的治疗：总体治疗步骤：（1）保护心脏；（2）将K+移入细胞内；（3）将K+从身体移除；（4）监测血钾；（5）预防高钾血症。目前我国局钾血症常见的院内治疗方案：（1）静脉补钙：立即起效，静脉补钙可使阈电位绝对值变小，膜静息电位与阈电位差值接近正常，

19、细胞兴奋性恢复正常。（2）胰岛素：1530min起效，胰岛素通过结合胰岛素受体，激活细胞膜上的Na+K+泵，使细胞外的K+被转运入细胞内，血钾浓度下降。（3）碳酸氢钠/B受体激动剂：1530min起效，碳酸氢钠碱化血液，氢离子外流，则需要K+内流维持电压梯度，这样血液中的K+向细胞内流动，降低血钾；B受体激动剂通过结合8受体，激活细胞膜上的Na+K+泵，细胞外的K+被转运入细胞内，血钾浓度下降。（4）利尿剂：1530min起效，尚有排尿功能的CKD患者可使用利尿剂促进排钾。NFK指南指出，对于伴有高钾血症的CKD患者，推荐使用祥利尿剂或睡嗪类利尿剂降低血钾，对于肾小球滤过率（GFR）v30ml

20、min的患者，仅推荐使用祥利尿剂。在高钾血症长期管理中，利尿剂是用来增加尿钾排出的常用药物,但其疗效取决于残余肾功能。仅在排除低血容量情况下，在有液体超负荷的患者中使用，并密切注意利尿量，以避免因医源性血容量不足引起的额外肾脏损害，需要密切监测潜在的不良反应，包括继发性低血容量症和其他电解质紊乱的风险。（5）血液透析：立即起效，可快速显著降低血钾水平，为最快和最有效方法，但透析后血钾会反弹。与血液透析相比，腹膜透析清除钾的速度较慢。一项前瞻性研究纳入14例长期血液透析患者，评估血液透析前后患者血钾水平变化,血液透析期间血钾较透析前显著持续下降，透析至3h时血钾最低，但透析结束后Ih,血钾即开始

21、出现明显回升。（6）离子交换树脂：传统降钾树脂在结肠形成聚合物，非特异性通过“钠-钾”交换或“钙-钾”交换结合K+,由于树脂对钙、镁的结合力更强，故只能在钾离子浓度最高的结肠发挥作用，树脂发挥功效的时间需要等待药物抵达结肠后形成聚合物，具体起效时间未被证实。环硅酸错钠是一种新型高选择性K+结合剂，其独特的立方晶格结构具有高稳定性，可以从结构上精准捕捉钾，其在全消化道起效，从胃十二指肠即可开始精准捕捉K+,通过肠道将钾排出体外。环硅酸倍钠的钾结合能力与PH值相关，其在结直肠中结合K+的能力最强，在PH较低的近端小肠甚至上消化道中即开始捕获K+是其起效快的根本原因，给药1h即可明显降低患者血钾水平

22、，降低血清钾至正常范围（3.55.0mmolL）的中位时间为2.2h,84%的患者血钾水平在24h内恢复正常范围，98%的患者血钾水平在48h内恢复正常范围。2 .慢性（复发性）高钾血症的治疗：需要长期治疗，目的是使血钾保持在安全范围内，使患者获得更好的预后。主要措施如下：（1）饮食干预。膳食钾的主要来源为肉类、水果、蔬菜、盐替代品（食品添加剂和防腐剂是重要的隐藏钾源）。对于轻度高钾血症患者，一个重要的早期干预是限制钾的摄入，临床上建议有高钾血症风险的人避免或限制摄入钾含量高的食物，然而部分患者依从性差。果蔬可通过膳食纤维增加粪便量，并促进钾进入细胞内、增加粪便中钾的排泄量，限制这些食物会导致

23、便秘或其他胃肠道不良反应。（2）停用引起血钾升高的药物：例如RAASi、保钾利尿剂、非留体抗炎药及中药制剂等。（3）纠正代谢性酸中毒：对于合并代谢性酸中毒的CKD患者，使用碳酸氢钠可缓解酸中毒，促进K+转移至细胞内，使血钾降低。（4）促进肾脏排钾：利尿剂是增加尿钾排出的常用药物，通过阻断肾单位中的钠钾氯离子交换泵来增加肾脏对钾的排泄，但其疗效取决于残余肾功能。（5）促进肠道排钾：包括阳离子交换树脂及新型口服降钾药物等。七、小结高钾血症是CKD患者常见的并发症，不仅会进一步损伤肾功能，还会增加心律失常和猝死的风险。CKD患者作为高钾血症最大的危险人群，应做好血钾管理，除定期监测血钾外，限制钾的摄入、排出体内过多的K+是控制血钾的主要手段。临床医师需要根据患者的情况制定个体化治疗方案。