血透室安全管理应急预案及处理程序.docx

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1、血透室安全管理应急预案及处理程序血透室是临床医疗中最为特殊和关键的部门之一，在这里接受血透治疗的病人通常病情较为严重，身体状况较为虚弱，容易发生突发情况。因此，建立血透室病人安全管理应急预案，旨在保证血透室内病人生命安全，及时处理各种突发状况，并将其控制在最小范围内，确保病人能够安全出诊离开。以下十五点，欢迎各位医护人员共同探讨。一、失衡综合征发生原因：1、血液中的溶质浓度急速下降，而脑细胞、脑组织中血脑屏障未能及时清除，使血液和脑组织间产生渗透压差，大部分水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高；2、脑缺氧；3、低钠透析和无糖透析，患者产生低血糖、低钠血症，造成血液和脑脊液间的溶质浓度差。

2、临床表现：1、轻者表现为恶心、呕吐、头痛、血压增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痉挛；2、重者表现为抽搐、扑翼样震颤、定向力障碍、嗜睡；3、极度严重者表现为精神异常、惊厥、全身肌肉痉挛、昏迷。防治措施：1、早期透析，充分合理的诱导透析；2、短时间、小剂量、多次透析；3、提高透析液钠浓度，以140148三nolL为宜；4、透析过程中静滴高渗钠、补充高渗糖水；5、重度患者可使用镇静剂或立即终止透析。处理应急程序示意图：血透中发生失衡综合征I安慰患苦，避免患者过度紧张I减慢血流速或缩短透析时间II取度患者立即终止透析轻衣去枕平卧偏向一侧I补充高港钠或高港糖水减轻脑水肿二、透析中的高血压发生原因：1

3、、由于患者对疾病认识不足而产生紧张的情绪，导致交感神经兴奋；2、失衡综合症、硬水综合症；3、水分超滤不足，每次透析结束没有达到目标体重；4、降压药在透析过程中被透出；5、肾素依赖型高血压；6、透析时肾上腺皮质激素分泌过多。临床表现:血压轻度升高者可,没有自觉症状,如果血压大于160/1OonHnHg,患者往往主诉头痛，难以忍受时会出现焦躁不安。防治措施：1、严格限制水、钠的摄入量，透析间期的体重增长控制在lkgd以内，盐的摄入量应小于2gd,同时进行充分透析；2、药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂等；3、加强宣教，使患者能很好地配合治疗，在透析间期能做到定时测

4、量血压，按时服用药物；同时注意休息，戒烟戒酒；4、改变透析方式，对特别严重者应中止透析。应急流程示意图：Ifrl透中发生高血压II做好宣教工作，通知医生帼除其紧张心理I适当降低透析液钠浓度I根据需要监测血压，注意观察行无脑出血、脑水肿的早期征I根据医嘱使用降压药，密切观察降压效果三、心力衰竭发生原因：1、动静脉流量过大；2、醋酸盐透析液对心血管产生不良影响；3、饮食中水、钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤不足未达到干体重或透析液中钠浓度过高；4、透析不充分；低蛋白血症；透析低氧血症；5、大量、快速输液、输血使循环血量增加过快；6、合并心脏器质性病变或有严重的贫血。临床表现：典型

5、急性左心衰竭的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快，患者面色青紫、口唇发绢、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰，心前区可闻及奔马率，双肺有湿罗音。防治措施：1、低蛋白血症患者，在透析说可给予补充白蛋白，保证充分的超滤水分；2、积极纠正贫血；3、注意透析中适当调整透析液浓度；4、积极控制体重增长，随时调整干体重；5、透析过程中需要大量输液或输血，则应注意控制总量或增加透析次数；6、使用碳酸盐透析液。应急处理程序示意图：发生心力衰朔II协助患者取半卧位或坐位.通知医生I两裙卜垂，以减少回心血量，向患者做好解卵工作，使患者安的卜来，注意防止外床以减轻心肺负担.降低心肌耗赳量II

6、高流母吸氧.必要时给予单纯超渡.排除体内过多水分，绐P20-30%酒精湿化控制血流后为15O-2O()mlminI根据医嘱给予强心剂和血管扩张药I空切观察治疗效果，如呼吸有无改善、心率仃无减慢、咳嗽有无好转等I加强时患看的亢教,指导患者每日监泅血压四、透析中溶血发生原因：1、透析液温度高于43；2、透析液钠浓度过低；3、血泵或管路内表面对红细胞的机械性损伤；4、消毒液残留；5、透析用水不符合标准，氯、氯胺、硝酸盐含量过高(造成慢性溶血)；6、异型输血。临床表现：在透析过程中突然出现发冷、胸闷、胸部紧压感、呼吸困难、背部疼痛；典型症状为静脉管内血液为葡萄酒色，实验室检查发现血细胞比容明显下降，血

7、离心后血浆呈淡粉红色，并伴有高钾血症。防治措施:1、发现溶血立即暂停透析，丢弃管道内的血液；2、排除原因后继续透析，同时给患者输注新鲜血；3、严格检测透析液浓度、温度；定时对机器进行检修；4、加强对水处理系统的管理，定期对水质进行检测；根据透析中心的用水量定期更换活性炭；5、加强复用透析器及管路的消毒、检测和上机前的预冲。应急处理程序示意图：透析中发生溶血II立即关泵行停透析，通知医生丢弃管道内的血液I吸辄、监测生命体征、协助医生做好抢救工作I采集血标本,做好输血的准备工作I注意给患者保眠，安慰患者.缓解其焦虑紧张的情绪I积极3找诱发溶血的原因.加以解除五、透析器首次使用综合症发生原因：1、患

8、者使用新透析器时在短时间内发生的过敏反应;2、透析器的生物相容性不良，刺激了单核细胞释放白介素2。临床表现：1、A型：多发生与透析开始后530min内，表现为呼吸困难、全身发热感、皮肤瘙痒、咳嗽、流泪、流涕、打喷嚏、腹部绞痛等,严重者可心跳骤停甚至死亡；2、B型：临床较多见，多发生与透析开始后1小时内，表现为胸背部疼痛、低血压、恶心、呕吐、喉头水肿等。防治措施：1、新透析器使用前先用生理盐水充分预冲；2、改用r射线或高压灭菌消毒的透析器；3、复用透析器或选择生物相容性好的透析器；应急流程示意图：透析中发生首次使用综合症鼓励、安慰患者.找轻患者的紧张情绪通知医生轻者无须特别处理市齐应即停止透析丢

9、弃透析瑞及管路内的血液减慢血流量，给予吸氧.监测血库、心率、心律变化给予吸氧.生命体征监刈，观察呼吸情况.防止喉头水肿对疝治疗及护理根据医瞩使用肾上腺泰、抗组股或肾上腺皮质激素观察药物疗效，对症护理六、透析器破膜发生原因：1、重复使用的透析器未经压力检测。2、短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。3、透析器本身质量不合格。4、复用时消毒液浓度过大，透析膜损伤。破膜表现：透析机漏血报警(BlOOdLeak),透析液颜色变淡红。防治措施：1、单位时间内超滤量要适中，不可过多，不要超过TMP极限。2、复用透析器应用卫生部规定的具有容量检测和压力检测功能的复用机及专用于透析器的消毒液。3、选用质量好的

10、透析器。破膜应急预案：1、破膜时应更换透析器，是否回输血液应根据跨膜压(TMP)的变化，如果TMP在0以上说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。如果TMP在0或0以下说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃血液而不应还输给患者。2、单人更换透析器法：当透析器破膜时，夹住动脉管路，打开补液口回输生理盐水，待静脉管路颜色变浅时，停血泵卸下透析器,将新透析器膜外与透析液连接，动脉端与动脉管路连接，静脉端游离向上，开血泵以100ml/min的速度预充透析器，待气泡驱净后，关闭补液口,打开动脉管路，使血液引至透析器静脉端时，连接静脉管路,翻转透析器至动脉端向上，开始正常透析。七、血透肌肉

11、痉挛的处理规范肌肉痉挛在血液透析中较为常见，常发生于透析后半时段，多见于下肢。其发病机制尚不明了。过度超滤、低钠透析液、无镁透析液、交感神经系统兴奋性过高等，可使肌肉痉挛发生率增加。虽然此并发症并不危及生命，但可严重影响透析质量和患者依从性。1 .对透析间体重增长过多患者，尽量避免过度超滤，或增加透析液钠浓度。2 .透析前服用苯二氮卓类如安定和硫酸奎宁，可有效预防肌肉痉挛的发生。3 .钙离子拮抗剂如心痛定可扩张血管，缓解痉挛症状，但长期使用并不能防止痉挛发生。4 .透析前服用受体拮抗剂如哌唾嗪，可减少透析中痉挛发生率。但伴发的透析中低血压限制其临床使用。5 .有报道，血管紧张素转换酶抑制剂(A

12、CEI)可抑制血管紧张素(ATn)介导的渴感，减少透析间期体重增加，从而降低透析中肌肉痉挛的发生率。长期使用ACEl的作用尚需进一步研究证实。6 .发生肌肉痉挛时，可使用高张盐水、甘露醇和50%葡萄糖以提高血浆渗透压，缓解症状。7 .透析过程中活动肢体。8 .补充L卡尼叮。9 .睡前服用维生素。10 .持续检测血容量以调整超滤量。八、血透癫痫的处理规范癫痫发作在血液透析中较为少见。常见于进入透析时间较短患者。透析相关性癫痫发作的原因分为毒性代谢性脑病和器质性脑病。透析中低血压相关性缺血性脑损伤、透析失衡综合征、酗酒患者、高血压脑病、低血糖等均可引起毒性代谢性脑病。器质性脑病常导致局部癫痫发作，

13、常见原因有脑血栓、脑梗塞、脑出血。1.透析中癫痫发作时，首先稳定患者、维持呼吸道通畅，并监测生命体征。2 .保护穿刺针，避免脱落引起大出血。回血。3 .若血糖浓度低，予50%葡萄糖静脉缓慢注入。4 .使用解痉药。5 .患者稳定后，应接受详细检查，明确癫痫发作原因。九、血透发热处理规范直接与血液透析相关的发热反应较为少见。一旦发生，应仔细寻找潜在细菌感染源。透析相关发热往往与透析用水污染、含内毒素水平过高、透析器复用等有关。接受高流量和高效透析的患者，透析用水的要求更为严格，否则，热源反应的发生率增加。1.仔细体检，除外其它引起发热的原因如肺部感染、血管通路感染和泌尿系感染等。6 .留取透析器出

14、口处透析液，进行细菌培养和内毒素检测。7 .严格进行水处理及消毒，保证透析用水治疗。8 .接受高流量和高效透析患者，使用超纯水进行透析。5.复用透析器进行严格消毒。9 .定期监测透析水中内毒素含量。10 根据患者临床病情，使用降温治疗。十、乙肝阳性病人管理血液透析患者中乙肝发生率明显高于正常人群。新感染患者在感染后8周可检测到表面抗原(HBSAg),急性乙型肝炎及随后6个月可检测到抗IgM型，若患者恢复。23月血中HBSAg被清除，恢复期产生。血透患者常呈慢性感染，血清中HBSAg和HbCAb阳性。血透室传染病患者隔离制度1、新病人首次透析必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查

15、，保留原始记录，登记患者检查结果。每隔6个月进行复查。2、乙肝、丙肝患者分室、分机隔离透析，配备感染患者专门的透析操作用品车。护士相对固定，不能交叉护理。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器有相应标识。3、乙肝、丙肝阳性患者经由各自专用的患者通道出入血透室，不与阴性患者共用。4、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。5、目前本血透室无HIV、RPR感染患者，若发现HIV、RPR感染患者按流程上报医院感染管理科，并转至上海市公共卫生中心或其他指定透析中心进行治疗透析。6、处于肝炎或其他血源性传染病传染期的工作人员，应避免直接从事血透室护理工作。十一、血透病人获得HBV

16、感染1.穿刺部位、注射的药物、空针或针头感染2 .通过粘膜或破损皮肤与感染物接触。3 .透析机器内在感染：每次使用后未更换静脉压监测器、静脉压隔离器或滤器防止血液返流至静脉压监测器。推荐管理规范：1.预防性隔离以防止患者和工作人员之间血液和体液接触。2对所有患者和工作人员常规检测3.对HbsAg阳性患者进行分机器透析。4.透析患者之间不共用仪器、药物和容器。5 .HbsAg阳性患者透析器尽量不复用，若复用，则应在复用池中将其分开。6 .常规清洁和消毒机器和复用设备。7.所有未感染HBV的患者和工作人员应注射乙肝疫苗。十二、丙型肝炎病毒阳性管理规范HCV为RNA病毒。抗HCV为传统检测HCV感染

17、的唯一血清学指标，感染后1214周才能在血清中检测到抗HCV。大部分患者呈慢性感染，平均70%患者发生慢性肝病，大部分患者终身携带抗HCV。HeV主要经过血液传播。血透中心中病人传染HCV的危险因素尚未明了，研究发现，随着透析时间延长，HCV感染的危险性增加。与HBV相比，感染血液中HCV滴度较低，其在外界环境中的存活能力亦不如HBV0但在血透中心中，血液传播的潜在危险性较高，虽然HCV存活时间较短，但亦足以通过患者之间共用的物品进行传播。此外，大部分患者呈慢性持续感染，成为潜在传染源。推荐管理规范：1、预防性隔离以防止患者和职员之间血液和体液接触。2、对血透患者每月检测肝功能。3、对长期输血

18、患者定期检测抗HCV。4、有学者推荐应对抗HCV阳性患者隔离透析。5、透析患者之间不共用仪器、药物和容器。6、抗HCV阳性患者可复用透析器，应在复用池中将其分开。7、常规清洁和消毒机器和复用设备。十三、HIV感染病人管理1985至1995年，美国为HlV感染患者提供血透的透析中心从11%增加至39%,而血透患者中HlV感染患者比例由0.3%增至L4%。血透中心中HIV的传播主要为针刺意外。HIV病毒血症的水平远较HBV为低，且HIV病毒在外界存活能力很低，因而，透析中心中常规的预防措施足以防止HIV的传播。十四、乙肝疫苗预防注射规范乙肝疫苗注射可有效防止乙肝在血透中心中传播。所有易感患者和工作

19、人员均应接受乙肝疫苗注射。推荐剂量：1、健康人（工作人员）：于0、1、6月注射，每次20mg。2、透析患者：于0、1、2、6月注射，每次2040明。对于未注射疫苗、注射疫苗后反应差或抗HBV抗体滴度下降至10mIUml以下的透析患者和工作人员，均应定期检查HbsAg和抗HbsAbo十五、停电紧急处理程序1、电力突然中断；2、选择应急灯或电筒照明；3、了解病人情况，安抚病人；4、检查使用中的仪器功能，必要时人工维持仪器的正常运行；5、通知电工或配电间值班人员，问清停电时间；6、通知总值班；7、维持透析室秩序及安全；8、电力恢复后再检查使用中的仪器运转是否正常；9、暂时不能供电的马上回血下机。透析

20、时电源中断的应急预案停电预案：1、在透析中电源突然中断，须用手摇血泵，防止凝血。2、要将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来，再用手摇血泵，精神集中防止空气进入血管路。3、如果是透析机故障，应回血结束透析。如果是短时停电不心忙于回血，因透析机内有蓄电池可运行20-3OnIin。预防措施：1、血透室应双路供电。2、定时对透析机进行检修维护。十六、透析时水源中断的应急预案发生原因：驱水泵发生故障、输水管道断裂、水源不足或水处理机发生障碍等。停水表现：透析机低水压报警(LoWerWater)停水预案：1、立刻将透析改为旁路或进行单超程序。2、寻找故障原因，如在12h内不能排除故障，应中止透析。预防措施：1、血透室应双路供水或备有蓄水罐。2、定期维修驱水泵、输水管。