最新极早产儿产房过渡期管理专家共识要点.docx

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1、最新极早产儿产房过渡期管理专家共识要点推荐条款汇总推荐1对妊娠32周、有早产风险的孕妇，建议宫内转运至有孕产妇和早产儿救治能力的助产机构实施分娩(Bl)o推荐2新生儿科医师应参与产前咨询(Cl)。推荐3产房或产科手术室应与NICU位于同一栋或相连建筑，之间有专用电梯或急救通道。建议在产房或产科手术室相邻处设置独立的新生儿复苏室(GPSl)o推荐4组建相对固定的复苏团队，定期演练，高效实施早产儿过渡期支持技术(Cl)o推荐5通过塑料薄膜包裹(Al)、控制环境温湿度、预热接触新生儿物品、加温湿化吸入气体等集束化措施维持早产儿目标体温在36.537.5C(BI)。建议将环境温度设置为2530,相对湿

2、度设置为50%60%(Cl)O推荐6对极早产儿实施延迟脐带结扎(DCO,时间60s(Bl)；对无条件实施DCC的胎龄228周早产儿建议用脐带挤勒代替；对胎龄28周早产儿使用脐带挤勒需十分谨慎(Cl)o推荐7对生后有自主呼吸且心率2100次min的极早产儿，应尽早给予经鼻持续气道正压通气(nCPAP)呼吸支持，起始压力为68cmH20(1cmH20=0.098kPa)(Bl)；有条件时，可在DCC的同时实施nCPAP呼吸支持(C2)。推荐8常规使用脉搏血氧饱和度仪监测心率。有条件的单位可用心电监护仪开展三导联心电图监测心率(Bl)o听诊仍然是出生早期评估心率的重要手段(Cl)o推荐9胎龄28周早

3、产儿初始FiO2为30%,28-32周早产儿为21%30%(B2)；根据目标氧饱和度值调节Fi02(Bl)o推荐10需气管插管时(AI)或胎龄28周需无创呼吸支持PEEP26cmH20且Fi0230%并呈增高趋势时(B2),待早产儿心率稳定后，可考虑在产房/手术室内使用肺表面活性物质(PS)；如患儿在无创呼吸支持下，推荐有经验者使用微创法给予PS(Bl)o推荐11生后Ih内建立静脉通路，维持血糖稳定，早期使用咖啡因，对有感染高风险者经验性使用抗生素(C2)o在有条件的地区和医院可尝试对胎龄N28周早产儿开展产房内母婴皮肤接触(D)。推荐12新生儿转运过程使用转运暖箱维持正常体温。转运使用nCP

4、AP呼吸支持的早产儿时，应继续该通气模式。如预计转运时长30min,建议建立静脉通路，维持血糖稳定(Cl)o摘要极早产儿产房过渡期指极早产儿由宫内过渡至宫外，建立自主呼吸和胎儿循环过渡至新生儿循环的关键时期。对这一时期的规范化管理有利于提高极早产儿的救治存活率和降低其严重并发症的发生率。目前国内对于极早产儿过渡期的管理尚欠规范。基于此，中国医师协会新生儿科医师分会、中国医院协会妇产医院管理分会围产医学学组和中国妇幼保健协会新生儿保健专业委员会组织成立了专家组，通过文献检索和分析讨论制定了本共识，以指导临床实践。早产是导致中国新生儿死亡的首位原因，占新生儿死亡原因的25%,其中极早产儿死亡占全部

5、早产儿死亡的50%1o极早产儿指胎龄32周的早产儿。极早产儿出生时普遍需要呼吸循环支持，包括持续气道正压通气、延迟脐带结扎和体温控制等。温和的出生时“支持性过渡”/“稳定”策略有别于足月儿积极的复苏策略（黄金Imin内实施有效正压通气等措施）,在促进胎儿到新生儿呼吸循环转变的同时，保护极早产儿正在发育的肺、脑等脏器，减少死亡和严重并发症。目前我国早产儿过渡期管理多参考美国/中国新生儿复苏教程/指南中的“早产儿复苏和稳定”章节2-3。但该章节涉及早产儿过渡期管理技术的内容不够全面和详尽，美国指南中的部分技术在国内尚未普及。为了更好地规范极早产儿产房过渡期管理，提高极早产儿存活率和生存质量，中国医

6、师协会新生儿科医师分会、中国医院协会妇产医院管理分会围产医学学组和中国妇幼保健协会新生儿保健专业委员会成立了多学科专家组，结合本领域最新研究成果与经验，遵循循证医学原则，在充分讨论和广泛征求意见基础上共同制订了本共识。最终投票意见分3个等级（很同意、同意、不同意）。共识率=（很同意+同意）人数/被调查反馈专家人数XlOo乐便于临床决策时参考。本共识调查反馈专家人数为29人,经过专家投票，每条推荐意见的共识率均达到100%。本共识已在国际实践指南注册平台注册（IPGRP-2021CN361）。专家组全面检索和评价了截至2021年11月1日的中英文文献,检索范围包括PUbMed、UpToDateC

7、ochraneLibrary中国知网、万方医学网，以及国家卫生健康委员会发布的相关规范和政策法规。通过文献检索和分析讨论，形成具有证据等级的共识草案。根据评估、制订和评价（gradesofrecommendation,assessment,developmentandevaluation,GRADE）方法对本共识的证据质量和推荐强度进行分级（表1）,便于临床决策时参考。表1GRADE证据等级及推荐强度的表示方法项目表示方法含义证据等级高质量A对观察值接近真实值非常有把握中等质量B对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大低质量C对观察值把握有限：观察值可能与真实值有很大差别

8、极低质量D对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别GPSGPS基于非直接证据或专家意见/经验形成的推荐推荐强度明确显示干预措施利大于弊或弊大于强推荐1利利弊不确定，或无质量高低的证据显示弱推荐2利弊相当1、明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱推荐2、利弊不确定，或无质量高低的证据显示利弊相当注：GRADE：评估、制订和评价(gradesofrecommendation,assessment,developmentandevaluation)；GPS：良好实践声明(goodpracticestatements)推荐1对妊娠32周、有早产风险的孕妇，建议宫内转运至有孕产妇和早产儿救治能力

9、的助产机构实施分娩(Bl)o【证据概要】围产医学中心分级管理制度为降低孕产妇、围产儿死亡率,降低出生缺陷发病率，提高出生人口素质发挥了重要作用。国际实践和研究证明，在配备新生儿重症监护病房(neonatalintensivecareunit,NICU)的围产医学中心分娩，能显著提高胎龄32周早产儿存活率，降低并发症发生率。与新生儿生后转运相比，宫内转运能够进一步降低新生儿死亡率4-6。我国“新生儿转运工作指南(2017版)”和“危重新生儿救治中心建设与管理指南”建议，将具有妊娠高危因素的孕妇转运至设有危重新生儿救治中心的高危孕产妇抢救中心分娩7-8。【推荐说明】由于我国各地区助产机构、NICU

10、及围产医学中心分级管理发展不平衡，因此建议对妊娠32周、有早产风险的孕妇宫内转运至有相应孕产妇和早产儿救治水平的助产机构，如配备三级NICU的三级综合医院产科，或三级妇产医院（妇幼保健院）。如分娩机构未配备NlCU,需与其他三级NICU建立紧密协作关系，以便实施极早产儿产房过渡期管理。为了保证宫内和新生儿转运的高效开展，各地区可建立区域化极早产儿联动会诊和转诊机制。推荐2新生儿科医师应参与产前咨询（Cl）。【证据概要】2021年中国医师协会新生儿科医师分会组织对全国新生儿科和产科医师的调查结果显示，产、儿科医师对出生胎龄W26周早产儿的救治意愿整体低于发达国家水平9。有研究显示，产科医师在产前

11、咨询时更关注产前抗生素使用、产妇风险和剖宫产风险；而新生儿科医师更关注新生儿复苏、并发症和姑息疗法等问题10o国内一项纳入19个省、25家三级NleU的调查结果显示，22.6%的极低出生体重儿（出生体重1500g,中位胎龄29.7周）的家长担忧患儿远期预后和经济负担而选择放弃治疗11o通过新生儿科医师参与的产前咨询，家长可以获得新生儿救治成功率和预后等更全面和准确的信息12,便于通过与医师共同探讨，更客观地作出是否救治的决定。产前咨询的内容应包含胎儿宫内评估，与产科医生讨论诊疗计划（包括产前糖皮质激素、硫酸镁的使用时机和分娩方式等），与家长沟通早产儿救治与预后，并将本机构救治情况（相应胎龄早产

12、儿救治成功率、严重并发症发生率和近、远期预后，住院时间和可能产生的费用等）告知家长。推荐3产房或产科手术室应与NICU位于同一栋或相连建筑，之间有专用电梯或急救通道。建议在产房或产科手术室相邻处设置独立的新生儿复苏室（GPSl）o【证据概要】“中国新生儿病房分级建设与管理指南（建议案）”提出，NICU应设置在方便患儿转运、检查和治疗的区域，接近产房、产科病房、手术室、医学影像科、化验室和血库等13o无法实现横向“接近”时，应当考虑楼上、楼下的纵向“接近”。产房或产科手术室与NICU位于同一栋或相连建筑，且之间有专用电梯或急救通道相通，有利于高效快速转运，降低转运途中风险。因手术室管理规范对环境

13、温度的要求，国际心肺复苏协会发表的“2020版新生儿复苏指南”建议分娩地点环境温度为232514,但该环境温度不利于极早产儿体温控制。因此推荐在产房或手术室的产科手术间相邻处设置独立的新生儿复苏室。复苏室面积不宜过大，便于控制房间温、湿度。独立新生儿复苏室应配备复苏设施设备（表2）,设备实行定点放置和管理，以高效实施抢救，且可避免抢救时产、儿科人员之间的互相干扰。表2极早产儿过渡期支持的环境及物品准备项目内容环境温度设置（体重1OOo1500g为2528温度管理,每次15s)增加了48h内的死亡率，同时未降低支气管肺发育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD)的发生率

14、46,因此根据现有资料，目前不推荐常规开展持续肺膨胀。世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)发布的DCC管理指南建议，可在脐带连接的情况下实施nCPAP47。一项纳入130例胎龄30%和/或需要8cmH20压力支持才能维持Sp0285%68。气管插管-给予肺表面活性物质-拔除气管导管(intubation-surfactant-extubation,InSurE)技术极大地减少早产儿的机械通气比例。2003年KribS等69提出借助MagiIl钳将胃管插入呼吸道内注入PS的LISA(LeSSInvasiveSurfactantAdministration)技术，

15、可减少气管插管和中断持续气道正压呼吸支持引起肺损伤。1项RCT研究显示，LISA技术能够降低胎龄2628周早产儿入院3d内的机械通气比例70；一项纳入2个RCT、4项观察性研究的meta分析提示，LISA技术是安全可行的，能够降低机械通气比例71o另一项纳入6个RCT研究、895例胎龄34周早产儿的meta分析显示，与气管插管给予PS相比,LISA可降低所有胎龄组早产儿纠正胎龄36周死亡率和BPD发生率72。2010年澳大利亚的DargaVille等73提出了使用质地较硬的血管导管代替胃管，无需借助MagiIl钳即可在直接喉镜下插入声门进行PS替代治疗的微创表面活性物质治疗(minimally

16、invasivesurfactanttherapy,MIST)技术，并证实该项技术能够提高CPAP的成功率，降低气管插管发生率。【推荐说明】因nCPAP能有效排除肺液、帮助建立功能残气量，减少肺损伤和PS使用，出生后应优先给予nCPAP呼吸支持。在nCPAP呼吸支持技术普遍开展后，预防性应用PS效果已不明显，但在需要气管插管时或胎龄6CmH20且Fi0230%,提示nCPAP失败可能性大时，推荐有条件的机构待极早产儿心率稳定后在产房/手术室内使用PS。在无创呼吸支持下可使用INSURE技术给予PS,有经验者推荐使用LISA/MIST作为给药方法。如使用PS后呼吸困难未得到明显缓解，或产房内未配

17、备PS,在11CPAP辅助通气下，患儿出现频繁呼吸暂停、FiO2仍持续40%,需考虑给予气管插管后呼吸机辅助通气74o推荐11生后Ih内建立静脉通路，维持血糖稳定，早期使用咖啡因，对有感染高风险者经验性使用抗生素（C2）o在有条件的地区和医院可尝试对胎龄N28周早产儿开展产房内母婴皮肤接触（D）。【证据概要】由于早产儿糖原储备不足，生后易于发生低血糖，应生后早期建立静脉通路，维持血糖稳定。CaStrOdale等75实施的超早产儿过渡期黄金1h质量提升项目显著提高了患儿过渡期的稳定性。该项目包括生后1h内静脉置管输注预热的葡萄糖和氨基酸。2019年一项回顾性队列研究证实，产房内静脉置管显著降低了

18、超低出生体重儿入NICU时低体温发病率，患儿血糖更稳定76。咖啡因能够刺激早产儿的自主呼吸，主要用于治疗早产儿原发性呼吸暂停。2019年NICE指南建议胎龄30周早产儿生后早期（3d）常规使用咖啡因77oKatheria等78的RCT研究发现，胎龄29周的早产儿在生后2h内应用咖啡因可改善血流动力学稳定性。有研究提示，在产房内，生后早期给予咖啡因可提高早产儿的呼吸做功，潮气量和每分通气量79。对于存在感染高风险的极早产儿，可经验性使用抗生素。2021年发表的一项在加纳、印度、马拉维等发展中国家进行的RCT研究（3211例1000180Og早产儿），随机分为立即袋鼠式护理组和标准护理组。结果显示

19、2组开始袋鼠式护理的时间分别为生后L3和53.6h,立即袋鼠式护理组新生儿死亡率明显低于标准护理组（12%与15.7%,RR=O.75,95%CI:0.64-0.89,P=0.001）80。因循证证据不足，建议在有条件的地区和医院尝试对胎龄228周早产儿在生命体征稳定后开展产房内袋鼠式护理。推荐12新生儿转运过程使用转运暖箱维持正常体温。转运使用11CPAP呼吸支持的早产儿时，应继续该通气模式。如预计转运时长30min,建议建立静脉通路，维持血糖稳定（Cl）o【证据概要】研究显示低体温是新生儿转运过程中（院内/院外）最突出的问题81,因此建议采用转运暖箱（具备储电功能）进行转运。如果无法使用暖箱，可以考虑使用加温床垫或加温包被，也可考虑使用用于亚低温治疗的控温毯进行转运82,维持目标体温在36.537.5C。为了减少对极早产儿的搬动，有条件的机构可选择使用同时具备辐射台和暖箱功能的多功能暖箱开展转运工作。过去对NRDS高风险早产儿多采用气管插管复苏囊正压通气或者连接呼吸机的方式进行转运83。随着产前糖皮质激素、产房内nCPAP应用增加,以及PS的规范应用，转运途中无创呼吸支持的应用越来越多。澳大利亚1