新办《食品经营许可证》申请书范本.docx

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1、食品经营许可证申请书经营者名称：经济技术开发区好运餐馆申请日期：2016年3月1日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承当的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1 .经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2、2 .社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3 .本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4 .填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5 .申请人应选择主体业态和经营工程，并在口中打V。6 .本申请书内所称食品平安

3、管理人员是指企业内部专职或兼职的食品平安负责人。食品经营许可证申请表经营者名称经济技术开发区好运餐馆（注：填写营业执照上的名称）社会信用代码（身份证号码）注：企业填营业执照上的信用代码，企事业机关单位填写组织机构代码，个体工商户填法定代表人身份证号码住所注：填写法定代表人身份证上的住址经营场所注：填写营业执照上的经营场所仓库地址（如有）主体业态食品销售经营者口餐饮效劳经营者（注：此栏按实际情况填写）单位食堂备注：1 .是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，请填写：网站地址,并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，口否。2 .中央厨房：口有，口无。3 .集体用餐配送单位

4、：口是，口否。4 .利用自动售货设备从事食品销售：口是，口否。5 .如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：口是，口否。经营工程1. 预包装食品销售（注：此栏按实际情况填写）口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 口散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 口特殊食品销售口保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售口其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6.冷食类食品制售7.口生食类食品制售8.糕点类食品制售9.自制饮品制售10.口其他类食品

5、制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：口是，口否。如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：口是，口否。申请副本数（份）1有效期（年）5经济性质口企业口个体工商户口农民专业合作社口其它职工人数（八）注：填写有健康证的职工人数应体检人数（人）注：填写有健康证的职工人数邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日法定代表人负责人情况登记表姓名张三性别男民族汉职务负责人户籍登记住址注：填写法定代表人身份证上的

6、住址证件类型身份证证件号2200xxxxxxxxxxxxxx固定88xxxxxx移动138xxxxxxxx法定代表人（负责人）签字：年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公早。法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被撤消食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮效劳）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品平安法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）:法定代表人（负责人）身份证件复印件（只需附A4纸的身份证复

7、印件,不需将身份证复印件粘贴在此页）食品平安专业技术人员、食品平安管理人员情况登记表人员分类姓名民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系任免单位食品平安管理人员王五（注：此人应有健康证）男汉吉林省长春市XXXXXXXXXXX身份证2200xxxxxxxxxxxx店长138xxxxxXXX经济技术开发区好运餐馆食品平安专业技术人员王五（注：此人应有健康证男汉吉林省长春市XXXXXXXXXXX身份证2200xxxxxxxxxxxx店长138xxxxxXXX经济技术开发区好运餐馆备注食品经营单位食品平安管理食品平安管理人员承诺（声明）本人向许可机关郑重声明：食品生产经营（卫生、生产、折谨此承诺，本表所

8、填内容签字（盖章）：2人员应当履行以下承诺（声明）过去五年内，本人担任直接负宁:通或者餐饮效劳）许可证的情不含虚假成份，现亲笔签字,并签字加盖单位公章。殳的主管人员和食品平安管理人员所在的食品经营单位，不存在被撤消形。盖章）确认。年月日从业人员情况登记表注：此表如实填写，从业人员必须有健康证序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系任免单位健康证编号工种发证单位1王五男汉吉林省长春市XXXXXXXXXXX身份证2200xxxxxxxxXXXX店长138xxxxxxxX经济技术开发区好运餐馆15O5xxxx店长填健康证发证单位2赵六女汉吉林省长春市XXXXXXXXXXX身份证2200xx

9、xxxxxxXXXX店长138xxxxxxxX经济技术开发区好运餐馆15O5xxxx厨师长填健康证发证单位3陈七女汉吉林省长春市XXXXXXXXXXX身份证2200xxxxxxxxXXXX店长138xxxxxxxX经济技术开发区好运餐馆15O5xxxx改刀填健康证发证单位4钱八男汉吉林省长春市XXXXXXXXXXX身份证2200xxxxxxxxXXXX店长138XXXXXXXX经济技术开发区好运餐馆15O5xxxx传菜填健康证发证单位食品平安设施设备登记表注：此表如实填写食品平安设施设备:序号设备名称数量位置备注1水池子5粗加工间，洗消间原材料清洗、餐饮具清洗，有标识标志大-*MH士2消毒柜1

10、洗消间餐饮具消毒，有标识3保洁柜1洗消间餐饮具保洁，有标识4冰箱、冰柜2粗加工间，储存间生、熟有标识5通风排烟设施1烹饪间有网罩6垃圾桶3粗加工间，洗消间，烹饪间密闭保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：法定代表人负责人或业主）签字：委托书兹委托李四（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理经济技术开发区好运餐馆（名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明：委托的期限：自2016年3月1日至2016年5月1日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定移动138XXXXXXXX申请人签字或加盖公章：年月日备注：1、申请人是法人和经济组织的由其盖章：申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打4;第5项按授权内容自行填写。委托代理人身份证复印件