居民经济状况信息核对授权书、委托书、申请书、核对报告、保密承诺书、入户核查表.docx

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1、附录A（规范性）居民经济状况信息核对授权书A.1居民经济状况信息核对授权书（编号：居经授第XXXXXXXXXXXXXXXXXX号）居民经济状况信息核对授权书（编号：居经授第XXXXXXXXXXXXXXXXXX号）本人同意授权XXXXXX（审批机构I）及全国各级居民家庭经济状况核对机构通过政府机构金融机构、提供货币资金转移服务的非银行支付机构、大数据管理及服务机构、公共事业单位、相关行业性组织和社会团体等涉及本人基本信息及家庭经济状况信息的机构、单位、部门，就社会救助、社会保障、社会福利以及其他需要依据居民家庭经济状况进行行政确认、行政给付、行政审批的相关事项，对本人基本信息及家庭经济状况信息进

2、行查询、核对。本人亦同意授权合法留存本人基本信息和家庭经济状况信息的前述机构予以配合提供。本授权有效期限自签署之日起至申请人3退出该行政事项止，含申请人纳入监测范围期间。本人承诺以下身份证件号码、签名（或指印）均真实有效，如有虚构、隐瞒、伪造，本人愿意承担相应法律责任及后果。本人声明：本人已仔细阅读上述所有条款及填写须知，且对所有条款的含义及相应的法律后果已全部知晓并充分理解，本人自愿作出上述授权、承诺和声明。表A.1.1授权人信息姓名证件类型证件号码与户主关系签名/指印委托代理人/法定代理人姓名表A.1.2委托代理人/法定代理人信息姓名证件类型证件号码与授权人关系签名/指印经办人员：年月日填

3、写须知：1、审批机构I包括但不限于乡镇（街道）及以上人民政府、县级及以上社会救助主管部门、乡村振兴部门。2、政府机构2包括但不限于：财政、公安、卫健、医疗、人社、自然资源、市场监管、统计、残联、教育、农业、退役军人、计生、民政、法院、司法、扶贫、工会、应急管理、通信、能源、征信。3、申请人3指授权人本人以及与本人相关的其他申请人。4、授权人为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由其法定代理人签署，并在委托代理人/法定代理人信息表中填写相关信息。5、采用纸质授权书方式授权的，应由授权人本人或代理人亲笔签名或按捺指印以确认：采用电子授权书方式授权的，需经信息比对以确认授权人本人或代理人身份后，

4、通过电子签名方式确认授权。6、委托代理人应确保其于签署本授权书时已取得授权人本人的有效授权，并就授权的真实性和合法性承担相应法律贡任。A. 2授权书编号各地应统一本地区经济状况核对授权书的编号规则。采用电子授权形式的，电子授权书全国统一编号，各地遵照执行。采用纸质授权形式的地区，宜参照全国标准执行。电子授权书编号规则见图A.Io图A.1电子授权书编号规则电子授权书编号包括五层：a）第一层为固定用字，以“居经授第”开头；b）第二层为行政区划代码，取提供制式授权书的核对机构所在地行政区划代码；c）第三层为年度代码，取授权书生效时间所在的公历年4位完整代码；d）第四层为流水号，用8位数字表示。按照授

5、权书生效的顺序依次生成的流水码，每年1月1日的00：00重新开始于“00000001”；e）第五层为固定用字，以“号”结束。附录B（规范性）居民家庭经济状况核对委托书B. 1居民家庭经济状况核对委托书居民家庭经济状况核对委托书XXX核对机构：根据社会救助暂行办法、湖北省居民家庭经济状况核对办法（试行）和相关政策规定，现委托你中心对XXX人次的经济状况等信息予以核对。我单位已取得该批次查询对象本人同意授权，并对提供材料的完整性、有效性、一致性进行了审核确认，具体核对名单以提交的电子数据为准。对因未取得授权擅自核查、信息泄露而产生的法律后果，由我单位承担。特此委托。联系人：XXX联系电话：XXX附

6、件：查询对象花名册委托单位（盖章）:B. 2附件：查询对象花名册查询对象花名册见表B.2。表B.2查询对象花名册序号市（州）县（市、区）乡镇（街道）户主姓名户主身份证号成员姓名成员身份证号附录C（规范性）居民家庭经济状况跨区域核对申请书C. 1居民家庭经济状况跨区域核对申请书居民家庭经济状况跨区域核对申请书XXX核对机构：兹有我市（州）/县（市、区）城乡低保、特困供养等各类社会救助申请（享受）对象*户*人，需要相关省（市）、市（州）、县（市、区）核对中心协助进行、一（如：编制、财政、住建、交通运输）等信息的核对。上述对象的跨区域核对条件已经我市（州）、县（市、区）核对机构审核通过，特此申请贵单

7、位转交相关省（市）、市（州）、县（市、区）办理。相关信息如下：市（州）县（市、区）户主姓名户主身份证号核对对象姓名核对对象身份证号目标省（市）、市（州）、县（市、区）（经办人：*,联系电话：*）XXX核对机构（签章）年月日附录D（规范性）核对结果复核申请书D.1核对结果复核申请书核对结果复核申请书*核对机构：兹有我市（州）/县（市、区）社会救助相关对象*户*人需对核对结果申请复核，相关委托复核材料已经我机构审核确认，特此中请复核协助，复核对象详细信息如下。市（州）县（市、区）户主信息申请复核对象信息复核结果信息姓名身份证号姓名身份证号复核项目核对报告编号（经办人：*,联系电话：*）XXX核对机

8、构（签章）年月日附录E（规范性）居民家庭经济状况核对报告E.1居民家庭经济状况核对报告居民家庭经济状况核对报告（核对编号：第XXXXXXXXXXXXXX号）委托单位：核对机构:一、申请核对家庭成员姓名身份证号家庭关系姓名身份证号家庭关系二、赡扶养义务人姓名身份证号家庭关系姓名身份证号家庭关系三、家庭基本情况部门项目结果描述公安部门户籍信息卫健委死亡信息民政殡葬信息婚姻信息残联残疾人信息教育困难学生信息四、家庭收入情况部门项目结果描述市场监管工商登记信息投资人信息公积金缴纳信息公积金信息人社参保人员信息养老退休待遇人员信息五、家庭财产情况部门项目结果描述公安部门车辆信息住建房产备案信息自然资源不

9、动产证信息银行存款信息证券证券信息六、家庭支出情况部门项目结果描述水电部门水电缴费信息医保重病支出信息七、其他类信息部门项目结果描述八、补充调查信息部门项目结果描述注：核对结果是反映核对对象经济状况的重要手段，不是唯一依据。核对报告仅作为XX部门作出行政决策的参考，不作其他用途。核对报告出具时间：年月日E.2核对报告编号规则核对报告编号规则见图E.1。固定用字份数标识符性质标识符业务标识符流水号年度代码行政区划代码固定用字图E.1核对报告编号规则应包括：a）第一层为固定用字，核对报告编号应以“第”开头；b）第二层为行政区划代码，应取用出具核对报告的核对机构所在地的行政区划代码;c）第三层为年度

10、代码，应取用核对报告出具时间所在的公历年4位完整代码：d）第四层为流水号，用7位数字表示。前2位为月份代码，取用核对报告出具时间所在月份2位完整代码，后5位为流水号，按照核对报告出具的顺序依次生成的流水码，每月1日OO:00重新开始于OOOOl;C）第五层为业务标识符，标记核对报告所属核对项目类型，由2位字符组成，取值范用为aazz:一一aa:最低生活保障；ab:特困人员供养：ac:受灾人员救助；一一ad:医疗救助：ae:教育救助；一af:住房救助；ag:就业救助：ah:临时救助；ai-zz:其他核对项目：f）第六层为性质标识符，用于标记核对报告的性质，由1位英文字母组成，包括：一一f:针对一

11、个核对家庭第一次出具的核对报告；S：核对报告出现争议后，针对一个核对家庭出具的复核核对报告；一t：凭核核对报告再次出现争议后，针对一个核对家庭出具的第二次核核对报告；g）第七层为份数标识符，如果一个核对家庭出具多份核对报告，按照出具的顺序依次生成的流水码，原则上一个家庭只出具一份完整核对报告，不宜将家庭成员分开出具核对报告，包括：1：一个家庭一份核对报告：一一2-n:一个家庭的多份核对报告：h）第八层为固定用字，核对报告编号应以“号”结束。附录F（规范性）居民家庭经济状况核对工作人员安全保密承诺书F. 1居民家庭经济状况核对工作人员安全保密承诺书居民家庭经济状况核对工作人员安全保密承诺书甲方（

12、单位）：主要负责人：乙方：身份证号码：乙方因在甲方单位履行职责，知悉甲方秘密信息，甲方单位有权利要求乙方严格遵守国家法律、法规和相关规定，保守工作秘密和第三方隐私。乙方应加强保密意识并严格遵守以下协议：（一）严格遵守居民家庭经济状况核对工作保密管理相关规定，保守在工作中所涉及的居民家庭经济状况核对信息（以下简称核对信息）。（二）不查询非核对对象的经济信息，不伪造、篡改核对对象的经济信息和核对报告，不将核对报告用于其他用途。（三）妥善使用和保管从事居民家庭经济状况核对工作时所用的设备，如计算机、电子签章、数字证书等。（四）不得擅自记录、复制、拍摄、摘抄、收藏在工作中涉及的核对信息。（五）不得以任

13、何方式非法泄露核对信息及核对系统口令、密钥等。（六）未经甲方同意，不得擅自发表涉及本地区居民家庭经济状况的数据、信息、技术文档和论文。（七）乙方离任、离耿之后仍对其在甲方任职期间接触、知悉的核对信息，承担与任职期间相同的保密义务，不得擅自使用保密信息。（八）如发生秘密泄露，乙方应当立即向甲方报告，并积极协助甲方及有关部门进行查处。（九）乙方擅自泄露核对信息的，甲方可提请公安机关依法处理，情节严重构成犯罪的，提请司法机关依法追究其刑事责任。（+）本协议视同合同的组成部分，对协议的任何修改，必须采取书面形式，并由甲乙双方签字。（十一）本协议一式两份，自双方签字、盖章之日起生效。乙方：（签名）甲方：

14、（签章）附录G（规范性）居民家庭经济状况入户核查表G. 1居民家庭经济状况入户核查表居民家庭经济状况入户核查表见表G.1。表Gl居民家庭经济状况入户核查表户主姓名：家庭人口：联系电话：地址：市（州）县（市、区）镇（乡）村（社区）共同生活家庭成员基本信息姓名与户主关系性别年龄身份证号码联系电话婚姻状况健康状况重大疾病病种（自理、劳动能力）残疾种类和等级（自理劳动能力）本人非共同生活法定义务人（赠抚扶）养人家庭财产情况家庭银行存款、证券、基金、债权、互联网金融资产等资产总值机动车辆、船舶、工程机械及大型农机具情况开办企业、注册公司以及经营规模情况房产及建筑面积其他财产情况共同生活成员非共同生活法定义务人（赡抚扶）养人家庭收入情况工资性收入家庭经营净（纯）收入（种植业、养殖业等）财产性收入转移性收入（农业补贴、赡、抚养费等）其他应计入收入情况共同生活成员非共同生活法定义务人（赡抚扶）养人家庭支出情况医疗支出教育支出婴儿营养支出住房支出其他支出情况（水、电、气费支出，通讯费支出，赡抚养费支出等）共同生活成员非共同生活法定义务人（赡抚扶）养人家庭总（纯）收入评估家庭年人均纯收入评估邻里访问情况本人保证提供的家庭情况真实，若有不实愿承担法律责任。村（社区）工作人员签字：被调查人签字：调查工作人员签字：16