申请鲁卫医申字第号申请日期年月日医疗机构校验申请书.docx

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1、申请编号：鲁卫医申字（）第号申请日期：年月日医疗机构校验申请书样表申请单位：与医疗机构执业许可证一致（章）法定代表人：与医疗机构执业许可证一致（章）（主要负责人）登记号与医疗机构执业许可证一致（医疗机构代码）申请日期年月日山东省卫生健康委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证校验时专用。2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字简练，不得涂改。二、封面填写要求：5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。

2、6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。7、主要负责人：如果医疗机构登记的法定代表人与主要负责人不一致，按医疗机构执业许可证登记。8、登记号（医疗机构代码）：填写医疗机构执业许可证登记号。9、申请日期：指注册书上交卫生健康行政部门的日期（现场手卷）。三、医疗机构简况填写要求：10、医疗机构名称：指卫生健康行政部门核准的医疗机构全称。11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生健康行政部门的名称。14、服务对象：填写要求同12。15、医疗机

3、构地址：路、牌、号应填写完整。16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。21、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。四、诊疗科目填写要求：22、在诊疗科目代码前的内用划J方式填报。23、医疗机构凡在某一级科目下设置二

4、级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。24、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。25.诊疗科目注释：预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等；全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务；小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；职业病科：二级科目只供

5、职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目；特种医学与军事医学科：含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等；介入放射学：在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。五、人员情况填写要求：26、在每项空格中填写相应项目的人数。27、职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技

6、术人员数”和“行政后勤人员数”之和。28、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。29、”其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。30、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员

7、、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。31、管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。32、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。33、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。六、仪器设备情况填写要求：34、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。七、上一年度业务工作概况填写要求：35、出院人数；指所有住院后出

8、院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。36、平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。37、实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。38、实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算

9、在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。39、出院者占用总床日数；指出院者住院日数的总和。40、出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数41、床位周转次数计算公式:出院人数平均开放病床数-42、床位使用率（）计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数43、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。44、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总

10、人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。45、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日八、提交文件、证件和上级卫生健康行政部门意见填写要求：46、申请执业登记提交文件、证件表内只填写“见目录”，具体内容另附。47、上级卫生健康行政部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生健康行政部门填写。48、提交资料真实性承诺书：由医疗机构填写，并盖章。九、附表校验结论登记本项，医疗机构校验归档、公告情况均由登记机关填写。医疗机构简况医疗机构名称与医疗机构执业许可证一致开业日期年月登记号（医疗机构22位代码）所有制形式（1）全民（2）集体（

11、3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址与医疗机构执业许可证一致市县号社会统一信用代码与事业单位法人证书一致邮政编码联系人电话传真法定代表人姓名性别要负责人姓名性别出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历身份证号码身份证号码占地平方米面积建筑平方米面积建筑面积中平方米业务用房

12、面积门诊建平方米筑面积资金总计万固定资金万宣-流动资金万兀兀兀服务方式口门诊口急诊口住院口家庭病床口巡诊口其他床位数登记床位数牙科诊椅数登记牙椅数备注医疗机构诊疗科目统计表请在中划“J”与医疗机构执业许可证一致代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科05.04优生学专业05.05生殖健康与不孕症专业02.全科医疗科05.06其他03.内科06.妇女保健科03.01呼吸内科专业06.01青春期保健专业03.02消化内科专业06.02围产期保健专业03.03神经内科专业06.03更年期保健专业03.04心血管内科专业06.04妇女心理卫生专业03.05血液内科专业06.05妇女营养专业03

13、.06肾病学专业06.06其他03.07内分泌专业03.08免疫学专业07.儿科03.09变态反应专业07.01新生儿专业03.10老年病专业07.02小儿传染病专业03.11其他07.03小儿消化专业07.04小儿呼吸专业04.外科07.05小儿心脏病专业04.01普通外科专业07.06小儿肾病专业04.01.01肝脏移植项目07.07小儿血液病专业04.01.02胰腺移植项目07.08小儿神经病学专业04.01.03小肠移植项目07.09小儿内分泌专业04.02神经外科专业07.10小儿遗传病专业04.03骨科专业07.11小儿免疫专业04.04泌尿外科专业07.12其他04.04.01肾

14、脏移植项目04.05胸外科专业08.小儿外科04.05.01肺脏移植项目08,01小儿普通外科专业04.06心脏大血管外科专业08,02小儿骨科专业04.06.01心脏移植项目08.03小儿泌尿外科专业04.07烧伤科专业08.04小儿胸心外科专业04.08整形外科专业08,05小儿神经外科专业04.09其他08,06其他05.妇产科09.儿童保健科05.01妇科专业09,01儿童生长发育专业05.02产科专业09.02儿童营养专业05.03计划生育专业09.03儿童心理卫生专业09.04儿童五官保健专业代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注09.05儿童康复专业14,03美容皮肤科09.06其他1

15、4.04美容中医科10.眼科15.精神科11.耳鼻咽喉科15.01精神病专业11.01耳科专业15.02精神卫生专业11.02鼻科专业15,03药物依赖专业11.03咽喉科专业15.04精神康复专业11.04其他15.05社区防治专业15.06临床心理专业12.口腔科15,07司法精神专业12.01牙体牙髓病专业15.08其他12.02牙周病专业12.03口腔粘膜病专业16.传染科12.04儿童口腔专业16,01肠道传染病专业12.05口腔颌面外科专业16,02呼吸道传染病专业12.06口腔修复专业16,03肝炎专业12.07口腔正畸专业16.04虫媒传染病专业12.08口腔种植专业16,05

16、动物源性传染病专业12.09口腔麻醉专业16.06蠕虫病专业12.10口腔颌面医学影像专业16,07其他12.11口腔病理专业12.12预防口腔专业17.结核病科12.13其他18.地方病科19.肿瘤科13.皮肤科20.急诊医学科13.01皮肤病专业21.康复医学科13.02性传播疾病专业22.运动医学科13.03其他23.职业病科14.医疗美容科23,01职业中毒专业14.01美容外科23.02尘肺专业14.02美容牙科23.03放射病专业50.01内科专业23.04物理因素损伤专业50.02外科专业23.05职业健康监护专业50,03妇产科专业23.06其他50.0450,05儿科专业皮肤

17、科专业24.临终关怀科50.06眼科专业25.特种医学与军事医学科50.07耳鼻咽喉科专业26.麻醉科50.08口腔科专业27.疼痛科50.09肿瘤科专业28.重症医学科50.1050.11骨伤科专业肛肠科专业30.医学检验科50,12老年病科专业30.01临床体液，血液专业50.13针灸科专业30.02临床微生物学专业50.14推拿科专业30.03临床化学检验专业50.15康复医学专业30.04临床免疫、血清学专业50,16急诊科专业30.05临床细胞分子遗传学专业50.17预防保健科专业30.06其他50,18其他31.病理科51.51.01民族医学科维吾尔医学32.医学影像科51.02藏

18、医学32.01X线诊断科专业51.03蒙医学32.02CT诊断专业51.04彝医学32.03磁共振成像诊断专业51.05傣医学32.0432.05核医学专业超声诊断专业51.0其他32.0632.07心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业52.中西医结合科32.08神经肌肉电图专业无编码巳核定，以及特殊医疗技术项目：32.0932.1032.1150.介入放射学专业放射治疗专业其他中医科设置血液透析室；开展人类辅助生殖技术(*)代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注人员情况统计表逻辑关系合理职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助

19、理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂土检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养土其他中医其他初级R技人员其中：中医学徒一技之长研究人员所究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师

20、主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士管主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士理主任护师副主任护师主管护师护师护士人主任技师副主任技师主管技师技师技士员其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术高级工程师工程师助理工程师技术员人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员其他高级职称:中级职称：人员工人：康复治疗人员：乡村医生村卫生员：仪器设备情况统计表实际填写名称数量称数量伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)核磁共振成像仪(MRl)(13)碎石机大全身CT(14)彩色多普勒成像仪型头部CT(15)自动生化分析仪(10万元以上)仪(5)钻

21、一60治疗机(16)血液透析机器(6)加速器(17)环氧乙烷消毒设备设(7)500mX光机(18)PET备(8)800mAX光机(19)X刀(9)100InA以上X光机(20)超高速CT(UFCT)(10)r照相机(21)眼科准分子激光治疗仪(11)体外循环机注：普通设备栏如不够，请自行另附页。普通设备名称数量普通设备名称数量上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专

22、款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出（万元）人员开支药品1购置殳备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金?补贴得退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理口后勤管理口财务管理口人事管理口其他医疗机构建筑面积与床位分布和人员配备表科室（病区）对应诊疗科目（填报至二级科目）床位数（牙椅）师数国总任以数主师人副医上土数护总其他卫生技术人员数业

23、务用房面积每床净使用面积妇科二病区妇产科（妇科专业）309324558M27M东院区内科二病区，西院区内科一病区内科（内分泌专业、免疫学专业）东院区药剂科3515220878M20合计注：1.检验科、药剂科卫生技术人员更改为检验师、检验士或药师、药土；2 .医师、护士填报已取得执业证书人员数；3 .对应诊疗科目对应填写执业许可证登记的诊疗科目，详细到二级诊疗科目。4 .如两个以上（含两个）院区，可分院区或在表格第一列标注院区填写，在表头处标注院区名称，多个院区人员合计总数与人员情况统计表、人员名录相符。提交材料及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交材料1、2、医疗机构承诺书我单位承诺

24、本次提交的校验申请所有资料、文件、证件（复印件与原件一致）真实、准确、完整、有效；法定代表人或负责人的签字均为本人手签字，真实、有效；若因提供虚假资料、文件、证件所产生的一切后果，我单位承担一切法律责任。法定代表人（签字）单位（公章）年月日上级主管部门签署意见同意上报校验申请单位（公章）年月日校验结论登记事项医疗机构名称：年度校验校验日期：年月日校验结果（划J）:合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1 .不符合医疗机构基本标准2 .评审不合格3 .未参加评审4 .为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5 .发布非法医疗广告6 .使用未经核准的名称7 .限期改正期间8 .违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款校验机关（章）经办人（签名）主管处室领导意见：签字：年月日分管委领导意见：签字：年月日备注：医疗机构校验归档、公告情况档案号校验日期医疗机构名称办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字年月0医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字：年月0备注经办人（委托代理人）证明委托人：单位名称经办人（被委托人）：张*经力、人手机号码：186*（委托）办理事项：医疗机构执业许可证校验经办人（被委托人）身份证正面复印件委托人盖章与身份证复印件盖骑缝章年月日