2024新生儿脐静脉置管相关并发症防控指南要点解读.docx
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1、2024新生儿脐静脉置管相关并发症防控指南要点解读摘要2021年3月中华医学会J科学分会新生儿学组、中国妇幼保健协会医院感染控制专业委员会及国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院共同制定了新生儿脐静脉置管相关并发症防控指南,这是国内第一部针对脐静脉置管相关并发症的循证临床实践指南。本文将对脐静脉置管操作前评估、置管后管理的各个要点进行解读,从导管放置深度及尖端定位、集束化护理、脐静脉置管留置时程、导管相关血流感染的诊断、胸腹腔并发症的处理5个方面阐述并发症防控相关推荐意见。2021年3月中华医学会J科学分会新生儿学组、中国妇幼保健协会医院感染控制专业委员会及国家儿童医学中心/首都医科大
2、学附属北京儿童医院共同制定了新生儿脐静脉置管相关并发症防控指南1(以下简称wUVC相关并发症防控指南),这是第一部针对新生儿脐静脉置管(umbilicalvenouscatheterizationzUVC)的循证指南。为更好地降低UVC相关并发症发生率,本文现就该指南中几个重点议题,包括置管放置深度及尖端定位、集束化护理、UVC留置时程、导管相关血流感染(centralline-associatedbloodstreaminfection,CLABSI)的诊断、胸腹腔并发症的处理5个方面进行深入论述和解读。一、关于UVC的放置深度及尖端定位UVC导管尖端最佳位置是下腔静脉胸段至下腔静脉与右心房
3、交界区(图1国内外多项研究均发现UVC相关胸腹腔并发症(心包积液、肝脏并发症等)与导管尖端异位有关2,3OUVC置管前深度估算和导管尖端准确定位是避免发生导管尖端异位的关键措施。1. UVC置管深度估算:虽然有研究报道可以在超声引导下进行置管4,但床旁超声需要有经验的超声专业人员操作,接受UVC置管的新生儿往往胎龄小、体重低,在消毒范围外可放置超声探头的腹部区域有限,故超声引导下置管存在局限性。因此UVC相关并发症防控指南中仍推荐在UVC置管操作前估算放置深度,在置管后进行影像学定位。目前比较不同UVC置管深度估算公式首次置管成功率的随机对照研究(randomizedcontrolledtra
4、il,RCT)共3篇5,6,7,涉及6种估算方法,导管尖端一次到位成功率均没有绝对优势,仅有1篇RCT明确指出,超低出生体重儿置管前应用体表标记法一次性成功率高于Shukla法3,其余均需临床医生根据工作经验及患儿实际情况自行选择估算公式。2. UVC导管尖端定位:临床应用胸腹部X线评判UVC导管尖端位置时常采用以下两种标准:(1)导管尖端位于膈面或略高于膈面8,9;(2)导管尖端位于第910胸椎9,10或第89胸椎11,12o超声可直观地探查导管尖端位置,导管尖端进入右心房或其他心腔内为位置过深,位于脐静脉-门静脉交汇处或在脐静脉内为位置过浅。如位置过深,但是无感染和胸腹腔并发症表现,可调整
5、导管位置后重新评估10,11J2J3J4,15J6o本指南证据合成与评价组对应用X线及超声不同方法判断UVC导管尖端位置的9个诊断性试验进行了系统评价,以导管尖端位置不当作为阳性结果,排除1篇偏倚风险高的文献后进行分析。与超声相比,X线定位的合并敏感度为86%(即86%的位置不当可以被正位X线识别出来,可作为临床定位的选择),但特异度仅为63%(BP1/3以上的正确位置被判定为位置不当),因而推荐联合使用床旁超声辅助定位,尤其当X线发现导管尖端位置不当需要进一步调整位置或拔除导管时,建议联合超声综合评估,以提高准确性8,9,10,11,12,17,18,19,20o近5年共有6个队列研究应用X
6、线和(或)超声于不同时间点对UVC导管尖端位置进行监测,指南证据合成与评价组对各研究监测时间点进行汇总发现,UVC完成后2h内已有29%62%的导管尖端出现移位,因而推荐在UVC置管后2h内进行首次影像学定位,而文献报道UVC后2448h、7d是各研究集中监测的时间段,累积移位率分别可达到84%J00%,故推荐在这两个时间段再次进行导管尖端位置动态监测10,12,13,14,15,16,见表1。二、关于UVC集束化护理1.置管连接部及脐部消毒:2018年关于集束化护理降低CLABSI发生率的系统评价中有19项研究强调了每次操作时消毒导管三通接头和无针连接阀的重要性21o其中较多研究使用2%葡萄
7、糖酸氯己定(Chlorhexidinegluconate,CHG)加或不加70%异丙醇进行消毒,消毒时间15-30S21,221应用70%异丙醇干燥时间为5s,2%CHG需20So聚维酮碘需要超过6min才能完全干燥,不利于在临床操作中使用23oUVC置管操作前的脐部消毒和置管后脐部护理尤为重要。新生儿皮肤薄嫩,对机械摩擦及消毒剂刺激的耐受性均较差,增加皮肤消毒频次可能导致脐根部皮肤损伤、破坏皮肤完整性、增加局部感染几率,故建议UVC置管期间用2%CHG对置管处皮肤及脐带残端消毒,消毒时间530s,消毒后B京干1530s,每日12次24o2 .局部抗生素软膏涂抹:脐部定植菌逐渐向静脉导管迁移可
8、能是CLABSI的重要途径,故降低局部细菌定植率是临床医生重点关注的问题。因局部应用抗生素可能增加细菌耐药率,美国疾病预防控制中心2011年血管内导管相关感染预防指南25不建议中心静脉导管局部涂抹抗生素软膏。近5年未检索到脐部局部应用抗生素软膏与细菌定植率、耐药率关系的研究。基于局部涂抹药物抗菌谱窄可能会诱导局部细菌耐药和真菌生长,本指南亦不建议脐根部涂抹抗生素。3 .集束化护理:集束化护理是优化护理操作、改善患儿临床结局干预措施的集合,UVC相关并发症防控指南中纳入的2篇系统评价均认为集束化标准护理能减少新生儿CLABSI21z24o但在实际工作中和已发表的研究报告中,各单位集束化护理措施组
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