2024心房颤动诊断和治疗.docx

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1、2024心房颤动诊断和治疗心房颤动是最常见的持续性心律失常，患者生活质量会受到严重影响。随着新的循证医学证据不断产生，房颤管理发生了很多重大变革。2023年6月中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了心房颤动诊断和治疗中国指南，作为我国房颤临床诊疗的重要指导性文件，新指南在2021年版指南的基础上作出了更新。01无创影像1.诊断：单导联心电图（30s）或12导联心电图（10s）显示P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波（f波）、RR间期绝对不规则；2.分类：根据房颤发作的持续时间，以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择，将房颤分为阵发性房

2、颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤（表1）。表1房颤的分类幅床分类定义阵发性唐颠房窗5持续时间短于71持续性房断房8持续时间7d及以上持久性房颤唐1持续时间超过1年永久性房颠转复并维持宴性心律可能性小.房颤持续10-20年以上.心电图显示近乎直线的极细小f波：或心IKfiS共振成像显示左心房纤维化面枳占左心房面积的30%以上0】注:房廉为心唐镰动产包括房镰自行终止或干预终止3.房颤的筛查一般人群的房颤筛查房颤的筛查策略包括机会性筛查（指全科医师对因不同原因在社区就诊的患者通过脉搏触诊或心电图顺便进行房颤筛查）和系统性筛查（指对高危人群通过定期或连续心电监测进行系统详细的房颤筛查）。指南推荐

3、，对于年龄65岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查；年龄N70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查。房颤筛查方式包括心电模式与非心电模式，前者包括普通心电图、动态心电图、手持式或可穿戴式心电记录仪以及心脏置入式电子装置等，后者包括脉搏触诊、光容积脉搏波描记和使用有房颤识别功能的电子血压计等。心脏置入式电子装置患者的房颤筛查具有心房感知功能的心脏置入式电子装置（CIED）通过连续监测可检出房性快速性心律失常，也被称为心房高频事件（AHRE）,包括房性心动过速、房扑和房颤。AHRE的持续时间及频率在各研究中略有差别，目前的指南和共识建议将持续时间和

4、频率下限分别界定为5min和175次/min。常规程控时应评估AHRE并明确房颤诊断，以及时调整抗凝治疗决策。对记录到AHRE的患者，需进一步进行临床评估以明确房颤诊断。卒中患者的房颤筛查延长监测时间，提高监测频率可提高房颤检出率，但最佳监测方式和时程尚不明确。研究发现，间断进行714d的长程动态心电监测，每年累计监测超过28d,对于房颤负荷的评估可达到与置入式心电监测装置（ICM）等效的评估能力，因此，对于未诊断房颤的卒中患者，可考虑通过上述方式尽可能地发现房颤并及时进行治疗。表2房颤的筛查人群穗过推程证据注叹等级血别一般人群年龄济5岁的人群在就医时.可与11bA虑通过脉搏触诊叫心电图进行唐

5、旅的机会性输军年龄370岁的人群,可号虑通过定IIbA期或连续，艮能测进行房镰的系统性篇仓HarAWciED的人群推梓置入CIED的患着常规程控时IC应dl*,AHRE并明确后黑诊卒中人群未诊断后镰的急性缺i性卒中或11c11A患者可考虑在I年内完成母3个月I次.每次至少7d.累J超过d或心电监测以进行周三三Sl4s4注:唐JK为心唐廉动：QED为心肺置入式电子装置；AHHE为心用高频事件;TIA为短暂性题缺蛆发作02卒中风险评估与治疗1 .卒中风险评估房颤是卒中的独立危险因素，CHA2DS2-VASc评分是目前应用最广泛的卒中风险评估工具；年龄是卒中的重要影响因素，考虑到亚洲房颤患者卒中风险

6、增加的年龄阈值更低，本指南采用CHA2DS2-VASc-60评分（表3）,将年龄6064岁的患者增加为1分，年龄65岁的患者增加为2分，未来再根据新的研究证据决定是否将年龄5559岁列为需抗凝治疗的更低的年龄阈值；卒中的危险因素是动态变化的，故对于CHA2DS2-VASc-60评分0分的男性或1分的女性房颤患者，需应至少每年重新评估一次卒中风险，以及时调整抗凝策略。表3CHA2DS2-VASc-60评分项目危险因东说明分值C充血性心衰包括HFrEFJlFmrEFJlFpEF及左心室收缩功能漆得（IAEF小于40%）IIl高血乐高Ifil压病史.或目前血压140/90mmHg1A2年龄65岁壹洲

7、房颤患者，65岁2D械尿病包括I型和n股精尿病.病程越长.卒中风险越高I%卒中既往卒中、短暂性脑缺血发作或体循环栓塞：包括缺曲性和出IftI性卒中2V血管疾病包括影像证实的冠心病或心肌梗死病史、外冏动脉疾病（外周动脉狭窄ao或行11运亚建）、主动脉斑块I年龄/岁壹洲居1患者6（上64岁ISc性别（女性）卒中风险的修正因素,但不是独立危险因亲1注:心衰为心力衰竭.HFrEF为射l分数降低的心点.HFmrEF为射血分数轻度降低的心ft.HFpEF为射血分数保循的心哀.LVEF为左心室射血分数：IimnHg-OJ33kPa2 .抗凝治疗决策推荐CHA2DS2-VASc-60评分2分的男性或3分的女性

8、房颤患者应使用口服抗凝药物（OAC）;推荐CHA2DS2-VASc-60评分为1分的男性和2分的女性，在权衡预期的卒中风险、出血风险和患者的意愿后，也应当考虑使用OAC;推荐CHA2DS2-VASc-60评分O分的男性或1分的女性患者不应以预防卒中为目的使用OAC;表4房颤卒中风险评估及抗凝治疗建议推荐等级证据级别CHA,DS,-VASc-60坪分O-I分的男性或a2分的女性后泰患苫应至少每年评估1次Iil怆性寒风险心IC建议使用CllAj)S,-Asc-60评分评估患者的曲栓栓塞风酸IdLSM”IBCHA2DS2-VASc-60评分,2分的%件或，3分的女Itm并应使用OAdSUMMIBCH

9、ADlVAsr-60注分为I分的男性或2分的女行患并.在结合临床净获益和患者的意愿后应考虑使用OAdZi11aBCHAFS2*ASc-60评分为。分的男性或I分的女性电音不应以预防小中为目的使Hloac(M.6MS11IC3.出血风险评估HAS-BLED出血评分(表5)是应用最广泛的出血风险预测模型。HAS-BLED评分2分为低出血风险，评分3分时提示高出血风险。出血评分高的患者仍可从抗凝治疗中显著获益，因此高出血风险评分不能作为使用OAC的禁忌；表5HAS-BLED评分帙火符点未控制的网*限（三）IHff功施计畲(各I分A)率中(三)MtfI(B)INRtt*(J去年(E)药物或过量长测(各

10、W(D)计分I定义为收输fKl60mmnI2肝功能”常定义为肝浚化或HHJ2侪正常EBI.ASPALT/ALP3侪而畲上取；计功能环IIr定义为透析或计移植或清肌肝200|1，1/1.1包括t*H卒中和出血性卒中I出色史或出*帧向(跳往大出,sri-成尸重小板M少，)INR不也定/过高,或在折疗窗内的时间60%1像龄如岁1或2西物指令非应阳杭金小板药物或季解体关抗灸药.过量饮酒是宿乙静播人网112WBJ注：1、R为国标标掂化比值.31为谷草转我府.ALT为谷丙转冢*.LP为3性硝酸的;大HJ为任何寓要住院治疗和(或导致鱼红蛋白水平降(H20l.和(成)需要Ift的出H(除外出血性卒中);贫沙蜥

11、标准卡在HAS/LED评分库场研究中提及.多以%tt红霰白130gL.攵件V120M.作为“既体?H尸产凄小板M少呆住IIAsBLED评分瞟蛤研究搬及.山小IS计数50107L是杭瓶Sta.W0xl(M.篙要多学科怦彷：Immlllrm.”3kPa4.OAC选择：应首选NOAC;如选择华法林，应保持INR稳定在2.03.0、TTR70%o表6房颤抗栓治疗药物建议推荐证据等级级别华法林心动后杞人检测1次.1、11畛定Vi应至少I每个月怜激I次NR.保持I、R稳定在20-3.0.TR370仪【加不厦单卷应用抗血小板治疗不防房急相关卒tp*r注:房殿为心房懒动.OAC为口服抗彘跖.NOAC为非维生亲

12、K拮抗剂口眼抗凝药.INR为国际标覆化比做.E为治疗目标也闱内的时间百分比5 .左心耳封堵术（LAAC）:有长期抗凝绝对禁忌证的患者，应考虑LAAC;有长期抗凝相对禁忌证的卒中高风险房颤患者，可考虑行LAAC;充分抗凝后仍发生卒中的患者，排除明确脑血管狭窄相关卒中后，可考虑行LAACo表7心房颤动患者经导管LAAC治疗建议推程等级证据级别有长期抗凝绝对禁忌证的患弄.应考虑LAAC11aC有长期抗凝相对禁忌证的卒听曲风险店急强并.可考虑行IAAClmlDbC充分抗凝后仍发生卒中的患者.排除明确腼血管狭窄相关卒中后.可考您行LAAC11bC注:唐Ii为心房旅动.LAAC为左心耳射堵.抗凝绝对禁忌证

13、与相对禁忌证见正文6 .房扑同样具有显著的卒中风险，房扑患者的卒中风险分层及抗凝管理与房颤类似。03房颤的节律控制房颤的节律控制是指通过应用抗心律失常药物（AAD）、直流电转复、导管消融或外科消融恢复窦性心律并进行长期维持。指南强调了早期节律控制的意义和导管消融在节律控制中的核心地位。安全有效的节律控制是房颤治疗的理想策略。1 .早期节律控制的价值越来越多的研究证据支持对于诊断房颤早期或房颤合并心衰的患者，应积极采取早期节律控制策略。对于诊断1年之内的房颤，节律控制策略在改善预后方面优于室率控制策略。早期节律控制策略可有效减少心房重构，预防高危人群的房颤相关死亡、心衰、卒中，且在延缓房颤进展、

14、减少房颤相关症状方面具有重要的潜在作用。2 .导管消融术适应证：有症状的房颤患者，如抗心律失常药物治疗无效或不能耐受；对于有症状的阵发性房颤患者，应将导管消融作为一线治疗以改善症状；合并HFrEF的房颤患者,应行导管消融改善预后；合并HFpEF的房颤患者，应考虑行导管消融改善症状；房颤转复后出现有症状的心脏停搏患者，应考虑行导管消融避免置入永久起搏器；诊断1年内的合并心血管危险因素的房颤患者，包括持续性房颤与无症状房颤，应考虑行导管消融以改善预后；房颤合并中重度功能性二尖瓣和（或）三尖瓣反流。3、抗心律失常药物（AAD）:应强调安全性第一、有效性第二的原则，针对患者情况个体化选择AAD治疗策略

15、；4.外科治疗：合并有房颤患者在因其他心脏病需行外科手术时，应考虑同期行房颤外科治治疗；可考虑用于既往多次导管消融失败并且复发风险高的持续性或持久性房颤患者。04房颤的心室率控制1.心室率控制目标：心房颤动伴快速心室率患者，初始心室率控制目标为静息心率110bpm;2.心室率控制药物：应根据患者的个体情况及用药后反应选择心室率控制药物的种类、剂量，单一药物不能达到目标心率，应考虑联合应用不同种类的心室率控制药物（图1,表8）;HFfr,无产网（*0或叫HFrRfILL*cpoEtJ1$受体In霭制匚SOCCB住小怦地网卒fOG心加ialMMXW|，受体IaiIiH和血*口和Ogzg.fiH2a

16、C比京福尔”IOrWl1次蒙格尔龄状;1可发的用11Kxl0-400*.MH4ftNlMXBMAA的“：。25TCI懵注5一之后5-15ZH雄持IMMft用彳引&乐FM.娅新充低停播禁用口M30YoY*H3次g修片於MoF*HI次J或：度后宛传制剧湾、心功僮G殳季任体电里看笊内帕米龄”4,70“注$4【I*,4(M2Oi修H3次S锋片IAisOm修HI次*黄吴msr注W鬣规用”.得口不敏过1,F11M:0.0625-015.H用雇值）年亡率增MEl关侵”弃功不不布“HUKW助靛整网去乙e花件件IneOiaMHB.24h6ttOUaIftAAPKMf告M0f/f25O仃IiIe一落债MMi0一(

17、“始中Clrth爆以WdMOf溶I501OOOml体砂修将“M经中心停”)K期应用时住意甲状物性.肝IM富等7iK.MRIU*”(XK200.福Hl次注,NCMXB为*二长嗽K灵眄道用，削.&0为嬉心律失常为构3.房室结消融：充分的药物治疗仍不能良好控制心室率的永久性房颤患者，症状严重，或伴心衰，导管消融没有维持窦性心律可能的，应考虑行房室结消融联合植入心室同步化起搏器。05房颤综合管理综合管理的目标是通过以心血管内科为主导的多学科合作，为房颤患者提供个体化诊疗方案。内容包括预防卒中、节律和（或）室率控制，控制心血管危险因素、治疗合并症，以及为患者提供自我管理、生活方式改变、社会心理等方面的支

18、持，以最大限度地提高生活质量和改善预后。心血管危险因素、合并症及不良生活方式与房颤发生、发展密切相关。房颤患者应评价心血管危险因素及合并症，并进行严格管理。包括进行控制体重、合理运动、减少饮酒、戒烟等生活方式改善，严格控制血压，以降低主要不良心血管事件，合并糖尿病的房颤患者，应考虑使用SGLT-2i降低主要不良心血管事件风险，减少导管消融术后复发。05总结该指南详尽阐述了房颤管理的各个环节，重新评价了房颤筛查的临床应用，并根据亚洲房颤人群特点提出了CHA2DS2-VASc-60卒中评分，优化了房颤复律和导管消融前后的抗凝治疗，强调了早期节律控制的意义和导管消融在节律控制中的核心地位，是近期房颤领域临床研究进展的合理体现。参考文献中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律学分会.心房颤动诊断和治疗中国指南.中华心血管病杂志，2023;51(6):572-618.