2024妊娠期急性脂肪肝临床分析.docx

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1、2024妊娠期急性脂肪肝临床分析摘要目的探讨妊娠期急性脂肪肝(AFLP)孕妇的临床特点及母儿预后。方法收集2017年9月至2022年8月广州医科大学附属第三医院收治的86例AFLP孕妇的临床资料，对其一般资料、临床特点、实验室检查及母儿结局进行回顾性分析。结果(1)一般情况：86例AFLP孕妇的年龄为(30.85.4)岁，体重指数为(21.02.5)kgm2;初产妇50例(58.1%,50/86),经产妇36例(41.9%,36/86);单胎妊娠64例(74.4%,64/86),双胎妊娠22例(25.6%,22/861(2)临床特点：AFLP孕产妇的主诉以消化道症状为主包括上腹痼68.6%,5

2、9/861恶心47.7%,41/86I纳差(46.5%,40/86呕吐(39.5%,34/86),非消化道症状主要为皮肤和(或)巩膜黄染(54.7%,47/86水肿(38.4%,33/86I乏力(19.8%,17/86出血倾向(16.3%J4/86多饮或多用14.0%J2/86),皮肤瘙痒(8.1%,7/86),另有17.4%(15/86)AFLP孕妇无明显症状。(3)实验室检查:AFLP孕妇肝肾功能损害、凝血功能异常的发生率高，血氨、乳酸脱氢酶及乳酸水平升高，血红蛋白、血小板和白蛋白水平降低，但仅有24例(27.9%,24/86)AFLP孕妇影像学检查提示脂肪肝。(4)妊娠结局：AFLP孕妇

3、的妊娠合并症或并发症发生率高主要包括肾功能不全:95.3%,82/86早产（46.5%,40/86。王娠期高血压疾病（30.2%,26/86妊娠合并糖尿病（36.0%,31/861胎儿窘迫（24.4%,21/86X肺部感染（23.3%,20/86弥漫性血管内凝血（16.3%,14/86多器官功能障碍综合征（16.3%,14/86肝性脑病（9.3%,8/86胎儿宫内死亡（2.3%,2/86AFLP孕妇的治疗及转归：AFLP孕妇的重症监护病房转入率为66.3%（57/86）,82例经治疗后病情好转出院，2例转外院进行后续治疗，2例（2.3%,2/86）死亡。新生儿结局:除外2例胎儿宫内死亡,共分娩

4、新生儿106例,发生新生儿窒息39例K36.8%,39/106）,转入新生儿重症监护病房63例（59.4%,63/106）新生儿死亡3例（2.8%,3/106I结论AFLP是一种严重的产科并发症,对母儿危害性大,在临床诊治过程中，应重视孕妇的临床表现及实验室检查，尽早诊断、积极治疗，以改善母儿结局。讨论一、AFLP的临床诊断AFLP是一种罕见且危重的产科特发性疾病，可发生在彳小可年龄。大多数AFLP发生在妊娠晚期，平均发病孕周为孕36周,也有少数孕妇发生于妊娠中期2。AFLP早期临床症状不典型，发病急骤，孕妇常出现恶心、呕吐、纳差和上腹痛等临床症状3,4,若未能早期诊断或诊断后未及时处理，病情

5、可在短期内急剧恶化，出现DICx肝肾功能衰竭、肝性脑病等严重并发症，母儿病死率高5。本研究中，约40.0%的AFLP孕妇出现恶心、呕吐、纳差，68.6%的AFLP孕妇出现上腹痛，27.9%孕妇出现腹胀，5.8%孕妇出现腹泻，与文献中报道的AFLP孕妇早期的临床表现5-8类似。因此，对于妊娠中晚期出现的消化道症状,产科医师应提高对AFLP的警惕避免误诊为胃肠道疾病而延误病情。另一方面AFLP与HELLP综合征的临床表现及实验室检查多有相似之处,且两者多发生在妊娠晚期，临床中易误诊9。HELLP综合征的典型临床特点为发生溶血、肝酶升高以及血小板计数下降10。虽然二者实验室检查结果有一定重叠，但HE

6、LLP综合征孕妇的ALT、AST、肌酊、胆红素以及白细胞计数等的升高程度较AFLP孕妇低2,11。而AFLP孕妇的PT及APTT较HELLP综合征者显著延长12,也可以作为AFLP与HELLP综合征鉴别诊断的依据之一。肝组织活检是诊断AFLP的金标准,但该方法为创伤性检查且对被检查者的一般状况有一定的要求，尤其是要求孕妇凝血功能正常，而在临床操作中，大多数孕妇因病情危急，如果伴有DIC等并发症、PT明显延长、血小板计数显著降低等情况而不能施行肝组织活检3。二、AFLP的危险因素研究显示，初产、高龄、多胎妊娠及孕育男性胎儿均是AFLP的高危因素1,8。本研究中，AFLP孕妇中初产妇占58.1%,

7、单胎妊娠为男胎者占65.6%,双胎妊娠为男/男胎儿者占68.2%（15/22）,与文献报道一致。本研究的86例AFLP孕妇中，年龄35岁者占比高于高龄孕妇（分别为76.7%、23.3%单胎妊娠孕妇占比高于双胎妊娠孕妇（分别为74.4%、25.6%）,与文献报道并不一致。考虑到本研究仅为描述性研究，并不适用于AFLP危险因素分析，在后续的研究中应采用病例对照、多重线性回归分析等方法对其进行定量比较和统计。三、AFLP的治疗方法及转归妊娠期急性脂肪肝临床管理指南（2022）1建议，一旦确诊AFLP应积极给予对症支持治疗并尽快终止妊娠。然而，本研究中AFLP孕妇从出现症状至终止妊娠时间范围为2473

8、0h,其中，72h内终止妊娠者22例（24h内终止妊娠者10例）,96-168h内终止妊娠者38例，240-480h终止妊娠者23例，730h终止妊娠者3例,从出现症状至终止妊娠时间存在明显的个体差异。通过查阅病例资料发现，本研究中有20例孕妇的产前检查次数6次（其中产前检查次数3次者4例），另有22例由外院转入。由此认为，一方面由于孕妇未定期产前检查，兼之部分孕妇临床表现不典型、实验室检查异常指标相对较少，给AFLP的诊断造成了困难；另一方面，不同级别医疗机构，特别是二级医疗机构对于AFLP的诊疗水平参差，可能是造成本研究中从出现症状至终止妊娠时间差异较大的原因。AFLP可对孕妇多器官造成严

9、重损害。除肝功能异常外，AFLP孕妇多存在不同程度的凝血功能障碍，产时及产后出血风险较高13,14。本研究中,产后出血发生率高达24.4%,DIC发生率达16.3%o有研究指出,已诊断或高度怀疑AFLP时，应立即纠正其凝血功能障碍后行剖宫产术终止妊娠，可有效改善母儿结局15。同时，产科医师应动态评估病情,适时补充血液制品，根据出血原因给予相应的止血措施(如药物治疗、宫腔球囊填塞、介入治疗、切除子宫等此外，AFLP还可导致肾功能不全、呼吸衰竭、意识障碍等严重并发症16,17。与文献2,18中报道的相似，本研究中AFLP孕妇以并发肾功能不全最为多见。这可能是由于AFLP孕妇的肝脏出现不同程度的病变

10、，肾脏需要代偿性排出体内的毒素从而引起肾脏损伤。本研究中，另有23.3%的孕妇出现了肺部感染，其中3.5%的孕妇出现呼吸衰竭。徐文婷等19认为，肝功能损害是AFLP孕妇并发肺部感染的重要因素。因此,对于AFLP孕妇,动态监测肝功能的同时，还应严密关注肺功能情况，注意防治肺部感染，避免呼吸衰竭的发生。止匕外，人工肝体外支持系统可以加快AFLP孕妇体内毒素的排出，有助于改善肝肾功能及凝血功能，可用于治疗重症AFLP4,20。大多数AFLP孕妇达到临床恢复的时间通常在分娩后12周，而实验室指标的恢复则需要更长时间18-21。本研究中，AFLP孕产妇转入ICU率为66.3%,新生儿转入NICU率为59.4%经积极治疗后，AFLP孕妇大多预后较好，总住院时间中位数为8.0d(7.013.0d),与文献中报道的住院时长21相近。然而，本研究为回顾性研究，纳入对象均以临床恢复为出院标准，希望在后续研究中对AFLP孕妇出院后的实验室检查等数据进行随访统计。综上所述，AFLP是产科急重症之一，严重者可危及母儿生命。早期识别、及时干预并尽快终止妊娠，是改善母儿预后的关键。产科医师应做好产科宣教工作，警惕妊娠中晚期出现的消化道症状，灵活运用各种诊疗方法,以提高早期识别率。一旦高度怀疑或确诊AFLP,应尽早终止妊娠，并在多学科协作管理下制定综合支持治疗方案，从而改善母儿预后。