2024儿童骨盆骨折诊疗处理要点.docx

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1、2024儿童骨盆骨折诊疗处理要点在所有的儿童骨折中，骨盆骨折所占的比例不足2%,由于儿童的骨性结构和解剖特点随其年龄变化而改变,因此描述和总结儿童骨折的性质和治疗具有很大的挑战性。儿童骨盆骨折绝大多数是由交通事故等高能量损伤所致,其多系统损伤很常见，Silber等一项儿童骨盆骨折病例报道指出，最常见的损伤因素是机动车撞伤（60%）,其次是机动车内受伤（22%）,再次是坠落伤（13%）,其余为其他损伤因素所致损伤。另有一些研究指出，体育运动伤占儿童骨盆骨折的4%11%,撕脱性骨折多继发于运动型损伤。儿童骨骼弹性模量较低，在儿童骨折时，骨骼变形能力及对能量的吸收能力较成人更多，另外儿童既骼关节和耻

2、骨联合具有更高的弹性，导致儿童骨盆骨折往往需要较成人更高的能量,因此儿童骨盆骨折是一个损伤严重的信号，往往提示伴有其他部位的合并伤，包括腹部、泌尿生殖系统、神经系统损伤和其他部位骨折。SiIber报道的166例儿童骨盆骨折患者，其中60%的患者为多发伤，50%合并有其他骨的骨折,死亡率为3.6%,死因均为头部和/或内脏损伤。因此儿童骨盆处理中最重要的方面是关注高能量损伤因素所导致的骨折和其他系统的合并伤。儿童骨盆骨折有以下特点：儿童骨盆弹性好、脆性好、可塑性好，骨盆软骨较多，可吸收更多能量；良好的关节弹性可耐受较大的移位，使得骨折一般只发生在一处，而不是骨盆骨折中常见的双环骨折；由于软骨承受张

3、力和剪切力的能力较骨弱,儿童和青少年撕脱骨折较青少年高，累及Y形软骨的髓臼骨折多见；累及骨髓的骨折可导致发育停滞、下肢不等长等畸形。01主诉患儿女性，2岁2个月。主因车祸伤致骨盆疼痛,活动受限25天入院。入院情况患者家属代诉患儿于25天前遭遇车祸致骨盆部肿胀、疼痛，双下肢活动受限，伤后前往当地医院抢救治疗，做骨盆X线检查及CT平扫提示骨盆骨折、左既骼关节前脱位、合并胸腹脏器损伤。2周后患儿病情稳定，为求进一步治疗，转入我科。术前检查专科查体：左髓外旋外展畸形。骨盆CT三维重建显示：左既骼关节骨折合并前脱位（图1）。图1术前检查a.术前外观：左骸外旋外展畸形;bf.骨盆术前CT平扫及三维重建提示

4、左t氐骼关节骨折并前脱位。术前诊断陈旧性骨盆骨折（TileCI旧型,左能够关节前脱位）。手术方案患者取平卧位，在全身麻醉下实施手术，经腹直肌外侧入路腹膜后显露既骼关节周围,直视下复位既骼关节前脱位，靓骼螺钉（4.0mm空心钉）固定骨盆后环，加外固定支架辅助固定治疗。术后情况术后骨盆正位X线片显示骨折断端对线对位满意，内固定在位（图2）。图2术后骨盆正位X线片术后1个月拆除外固定架后复查骨盆X线片及CT（图3）提示骨盆环结构基本正常，能够螺钉位置好,无松动脱出。图3术后1个月复查并拆除外固定架后影像学检查ac.术后X线片;d、e.术后CT三维重建术后3个月拆除内固定后复查X线片（图4）见骨折脱位

5、愈合。图4术后3个月拆除内固定后X线片术后6个月复查X线片（图5）见骨折愈合良好，无骨折复位丢失。图5术后6个月复查X线片术后2年复查，患儿行走正常，双侧臀纹对侧，X线片及CT见图6。图6术后2年复查，行走正常a.术后X线片；b.术后CT三维重建02诊断1、症状和体征对于疑似骨盆骨折的患儿,应通过完整的询问病史和全面的体格检查来建立初步诊断，对于危及生命的颅脑、胸部、腹部及泌尿生殖系统损伤应先于骨盆骨折进行检查和治疗。2、骨盆区体格检查主要包括视诊：重点检查骨盆和会阴部皮肤的挫伤、擦伤、裂伤、瘀斑、血肿等；触诊：应包括骼前上棘、骼崎、既器关节和耻骨联合，尤其注意骨盆挤压和分离试验；骨盆骨折患儿

6、常可查及某些部位的压痛及骨擦感。下肢活动时引起或加重疼痛,尤其是活动能关节时，常提示能臼受损。3、影像学检查在进行影像学检查之前，应对骨盆骨折患儿进行急诊评估，进行创伤严重程度评分(injuryseverityscorezISS),病情不稳定的,应首先处理合并症；病情稳定后，应对有任何有创伤征象的部位进行影像学检查。X线片与成人骨盆骨折无异，应拍摄患儿骨盆入口位、出口位及正位X线片，必要时应拍摄骨盆斜位X线片;正位X线片上舐器关节移位提示骨折不稳定；入口位X线片对于半骨盆向后移位有很高的诊断价值；出口位X线片对半骨盆向前及垂直移位有较高的诊断价值；骨盆斜位X线片有助于明确髓臼骨折情况;对比骨盆

7、双侧骨突部位有助于发现撕脱骨折。CT扫描及骨盆三维重建是评估骨盆骨折的最好方法，尤其是观察靓髓关节、t氐骨、骸臼部位骨折；如果X线片提示可疑骨盆骨折，笔者推荐进行CT扫描及骨盆三维重建；CT扫描在所有的解剖区域内均较X线片检查有更好的敏感性，合并邻近内脏、软组织等其他部位的损伤，对复杂性损伤尤其适用；另外清晰的三维重建图像可以加强对骨折的认识,有助于医师对于手术或非手术治疗的选择，并帮助选择手术入路。随着3D打印技术的不断发展，基于患者CT扫描数据，打印出患者1：1的骨盆模型，为骨盆骨折的治疗方式选择、预手术的实施等对患者更加合理的治疗提供了进一步保障。MRI对于软组织的观察优于CT扫描，对于

8、软骨骨折如后壁骨折伴骸关节后脱位显示效果优于CTz且具有无辐射的优点。分型目前不同的儿童骨盆骨折分型方法对于骨折分型稍有差异,近年来许多儿童骨盆骨折研究使用Tile分型法，目前Tile分型法已经被骨科创伤协会(AO)所采纳,具体分型见表1。处叱骨折Al,就骨折A2肥移位1TM环“*付11付折MILn或匣外事仔价折分小Q出It折Bl开弘以保饰B2MBJ111 Bt*Mft，. ：，,；川ci革折Cl.lIMtlt 新CIJ循锦犬Vet位或簿妍月晚位CIJtttt1tttC2KdRlt析.-B. WealC3双INC收付笳口迂骨研验不比刎n*r折D定价X环ft析Cl京付然用环死折Cl.IM件件折C

9、U“关IVR折段位CM 付件折ci伊父&膝介折.今a不把比O。微仿.双网不吆表1儿童骨盆骨折分型无论采用何种分型系统，一旦出现骨盆前环和后环骨折，严重畸形的骨盆后环移位骨折或Y形软骨移位骨折，则骨盆稳定性丧失。处理1、全身情况处理在处理儿童骨盆骨折时必须注意到其合并伤如头部、胸部、腹部及泌尿生殖系统损伤等发生率很高，对于骨盆骨折患儿，当出现血流动力学不稳定时，创伤医师、骨科医师应着重于应用损伤控制原则，首先稳定患儿生命体征肩科医师可以暂时包扎骨盆或外固定稳定骨盆以便于优先处理致命合并症，可以在处理其他合并症时手术治疗骨盆骨折，也可以待患儿病情稳定后再行手术治疗。2、骨折处理骨盆骨折的治疗原则首

10、先是获得复位，然后维持复位直至骨折愈合。骨折复位的方法包括推拿、牵引或者手术开放复位获得复位后可用石膏、牵引、外固定、内固定等维持复位，体型较小的儿童可用人字形石膏固定，骨牵引适合能够忍受长期卧床或无法接受内固定的患儿。在双侧器前上棘分别置入12枚钢钉可实现骨盆前方的外固定，但外固定对于骨盆后环的固定效果欠佳。对于稳定性骨盆骨折，包括：撕脱骨折（图7）（骼前上棘、下棘撕脱，坐骨结节撕脱骨折）、髓骨翼骨折、坐骨或耻骨的单纯骨折（同侧耻骨上下支骨折；坐骨体骨折；耻骨联合半脱位或耻骨联合周围骨折）、能器关节半脱位或能器关节周围骨折，大多数患儿均可行保守治疗，主要包括对症治疗、制动、拄拐限制负重等，多

11、数患儿可取得较为满意的临床效果。图7撕脱骨折部位示意a:腹外斜肌腱附着的骼噎撕脱；b:筵匠肌附着的骼前上棘撕脱；c:股直肌附着的骼前下棘撕脱;d:骼腰肌附着的小转子撕脱；e:胴绳肌附着的坐骨结节撕脱但对于以下情况，笔者建议手术治疗:急性撕脱骨折移位明显（移位1cm）;耻骨联合分离2.5cm.对于不稳定性骨盆骨折，包括：双侧耻骨支垂直骨折或耻骨骨折合并骨盆另一处前环骨折；骨盆前后环双处骨折；多发挤压伤导致骨盆环两处以上粉碎性骨折，越来越多的证据表明，应行手术复位治疗，否则预后不佳。有学者认为儿童骨盆骨折的手术指征包括:开放的有移位的骨盆骨折；不能用闭合方法复位的有移位或旋转的不稳定性骨盆骨折;有

12、移位的垂直剪切型骨折；耻骨联合分离3cm或伴有出血需要剖腹探查的开书型骨振图8%图8耻骨上支螺钉固定及耻骨联合分离加压接骨板固定示意a.耻骨上支螺钉固定及耻骨联合分离加压接骨板固定；b.耻骨上支螺钉固定通道对于有严重移位的年龄较小的儿童,在无法行切开复位的情况下可在移位侧行股骨牵引。切开复位内固定的技术性原则与治疗成人骨折相同，根据骨折情况，手术入路可选择骼腹股沟入路或者后方入路。对于能骼关节或者后方骼骨损伤可以采用接骨板或螺钉进行内固定省氐骼关节螺钉可应用于骨骼未成熟的骨盆骨折螺钉应适合Sl的解剖位置、大小，术中应行X线透视以确定螺钉位置。近年来随着智能机器人导航在医学领域的应用，使螺钉的恰

13、当置入变得相对简单。对于年龄较大的青少年，可按照成人骨盆骨折治疗指南进行救治，包括联合使用内外固定，尽早进行功能锻炼。吸尾骨骨折文献报道既骨骨折仅占儿童骨盆骨折一小部分，且能骨骨折很少移位，受盆腔脏器等软组织影遮挡而易在X线片上被漏诊，故CT是诊断能骨骨折的最佳影像学手段。既骨骨折一般行对症治疗，预后较好；部分患者出现神经根受压症状，需行减压手术（图9）。许多儿童因尾骨着地摔伤引发疼痛需考虑尾骨骨折可能,常表现为伤后尾骨区即刻出现疼痛，且局部压痛明显，X线片检查诊断尾骨骨折较为困难，CT检查有助于明确诊断。尾骨骨折仅需对症治疗，包括限制运动、应用马桶垫圈式坐垫，预计康复周期为68周。图9既骨骨

14、折经骼骨固定示意a.舐骨棒置入示意力.采用2根t氐骨棒对后环进行固定。合并伤及并发症的处理骨盆骨折患儿大多有两种或两种以上的合并伤或并发症,几乎涉及全身各系统，有时对患儿是致命的。主要合并伤和并发症有：失血性休克：失血性休克是儿童骨盆骨折首发的最严重的并发症，治疗的关键是及时有效地止血和迅速恢复有效血容量,及早改善微循环的低灌注状态，保证脑、心、肺等重要脏器的血供；腹膜后血肿：对腹膜后血肿一般不主张手术探查止血，若快速输血一定量后，血压仍不能维持，可考虑行一侧或双侧骼内动脉造影及栓塞，必要时行剖腹探查；颅脑损伤：常是此类患儿的首要死因，对怀疑有颅脑损伤的患儿，应行头颅CT或MRl检查以排除或确定颅内情况,有开颅术指征者行急诊开颅术；膀胱及尿道损伤：是骨盆损伤常见的并发症，临床怀疑尿道损伤时，常规行导尿和留置尿管；神经损伤：其程度可经临床检查、影像学检查、肌电图检查和必要的手术探查明确，对S1神经损伤、坐骨神经痛者，可先保守治疗，无效者可手术探查滑氐管区骨折伴大小便功能障碍者，手术椎板减压比保守治疗好。摘自：骨盆髓臼周围手术作者：樊仕才，罗殿中，侯志勇；出版社:人民卫生出版社,出版时间:2021-05-01,ISBN:9787117315364