2023医院感染年度工作总结7篇汇编.docx

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1、医院感染年度工作总结7篇汇编医院感染年度工作总结(一)2023年以来，在院领导的关心支持下，全院相关部门的积极配合下，医院感染管理办公室以等级医院评审标准为标杆,开展各项医院感染监测和质控工作。现总结如下：一、质控管理工作1、根据医院感染管理新规范、新标准要求，结合本院医院感染重点部门工作实际，完善了2023年医院感染预防与控制标准操作规程(SOP),并督促落实。2、将手卫生、病原体送检率、医院感染病例及多重耐药菌监测与预防控制、重点部位医院感染预防控制纳入核心指标，提高了质控力度。3、组织召开了医院感染管理委员会会议4次，多重耐药菌联席会议2次，主要对骨科病人术后发热、多重耐药菌的预防控制问

2、题，提请商讨解决办法和改进方案。4、通过印发科室医院感染管理小组工作手册，要求科室每月自查，每月组织院感学习。各科室院感监控小组开展质量自控的主动性得到发挥。5、通过反馈单及每季度的院感通讯汇总通报等形式对季度质控问题进行通报。6、将新生儿目标性监测纳入常规工作。二、医院感染全面综合性监测工作1、医院感染病例监测:采取院感办主动调查与临床科室主动上报相结合的方式持续开展医院感染病例前瞻性监测，全年医院感染发病率为O.39%o三、目标性监测工作1、ICU目标性监测:对入住ICU的患者进行呼吸机相关肺炎、导尿管相关泌尿道感染、导管相关血流感染实时动态监测。一类切口手术监测:本年度对甲状腺手术、乳腺

3、手术、疝气手术等一类手术切口进行监测。新生儿目标性监测:本年度对新生儿开展了呼吸机相关肺炎、导尿管相关泌尿道感染、导管相关血流感染监测。四、多重耐药菌监测在开展细菌耐药性监测工作的基础上，加强了对多重耐药菌的监测管理。2023年排名前五位的多重耐药菌如下:肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。五、环境卫生学、消毒灭菌效果监测按照要求对院感重点科室的物表、使用中的消毒液、医务人员手、空气等进行采样。六、手卫生监测与管理将手卫生列入了重点监管督查项目，每月开展一次手卫生耗材、临床手卫生依从性督查表、快速手消领用量统计分析总结，每季度开展临床科室医务人员手卫生知识、洗

4、手正确率考核。在2023年10月15日全球洗手日期间，我科指导ICU、外二科、血透室分别举办了丰富多彩的手卫生竞赛、宣传活动。七、重点部门管理1、ICU:重点加强了VAP.CRKUTI、多重耐药菌、手卫生、消毒隔离等核心制度落实督查。2、手术室:落实了手术室腔镜清洗下消毒供应中心。3、消毒供应中心:督促落实了相关科室自己浸泡消毒物品下消毒供应中心集中处置。4、内镜中心:对原内镜中心布局从新规划，符合规定的布局流程。5、血透室:每月对血透室透析用水、透析液、置换液进行采样。并加强定期的督查监管，确保透析患者的院感安全。6、支气管室:新建支气管镜清洗工作站，支气管镜清洗与胃肠镜清洗分开。7、耳鼻喉

5、科门诊:新建耳鼻喉科内镜清洗工作站。八、卫生学评价工作按照院感管理规定，主动参与了六安市第六人民医院和马店分院部分科室改扩建工程的卫生学评价工作，对建筑设计及布局流程提出建议要求。落实了临床科室重症监护病房设计图纸的送审工作。九、一次性使用医疗器械、器具和消毒药械的监管每季度对全院使用的一次性使用无菌医疗器械、消毒药械的索证、登记、储存、使用管理进行监管督查，对存在的问题及时反馈给采购部门进行整改。十、医院感染知识培训工作1、举办院感相关知识培训：2023年3月17日，我科在五楼会议室举办培训并考核。2、5月5日，我科开展以“所有人的清洁护理一就在您的手中”为主题的手卫生宣传活动，对于强化医院

6、医务人员手卫生工作、预防控制医院感染、保障医疗安全起到十分积极作用。3.2023年7月17日对院感重点科室医务人员进行院感知识培训I。4、2023年8月22日对来院不足3年医务人员及规培生进行院感知识培训。5、2023年10月9日对新进人员进行院感知识培训。十一、医疗废物管理联合后勤部门每季度对我院医疗废物的分类、收集、贮存进行督导，检查中发现问题，现场指导整改。十二、传染病管理工作及时上报传染病，每季度组织督查。十三、2024年工作计划一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。1、对全院各类人员的预防、控制医院感染管理知识与技能培训I、考核，培

7、训考核每季度至少一次。2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。3、进一步完善医院感染管理小组有关职责，并对其履行情况进行督导。二、加强医院感染的监测、监管1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。2、按医院感染管理办法的要求，做好环境卫生学、消毒灭菌效果等监测。3、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术、医疗废物的管理等工作提供指导。4、对传染病的医院感染控制工作提供指导。三、加强重点部门供应室、产房、手术室的医院感染管理，按照国家的相关法律、法规制度制定重点科室的预防，控制医院感染制度,并认真落实、督导。四、提高医院感

8、染控制意识，加强医务人员的自身防护，以防医院感染于未然。1、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范并强制管理。2、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。3、在医院感染委员会的指导和大力支持下，重点抓好医院感染管理中各项措施的临床落实，以法管理医院感染的预防与控制工作,防医院感染于未然。医院感染年度工作总结（二）感染科在院领导和医院感染管理委员会的领导下，根据医院感染管理规范、消毒技术规范、医院感染监测规范等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染

9、的暴发流行。现将今年主要工作总结如下：一、培训管理制定培训制度，对全院各类工作人员进行多渠道培训，提高医务人员院感意识。全年共开展理论知识培训10次，13个课时，考核2次，合格率达到90%,参加人员为医、护、技、后勤、保洁人员。1、对26名新上岗医生、护士、医技人员、药剂人员进行了医院感染概论、医院感染暴发的处置、医疗废物管理知识、手卫生、职业暴露的处理等知识培训与考核，考核合格率为100%;使他们对医院感染概况有一个初步的认识；2、采取多种形式的感染知识的培训I:将集中培训与科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。二、医院感染监测方面院感科负责全院医院感染发病情况的

10、监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测一控制一监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。1、全年监测出院病例4700余人，感染例数9例，感染率0.19%,达到低于8%的要求。2、全年监测多重耐药菌9例，院感科及时到临床科室指导临床医护人员实施耐药菌隔离预防措施，并提醒临床医生在感染控制后，再次细菌学培养阴性后方可解除隔离，有效预防和控制多重耐药菌在医院的传播，保障医疗安全，无传播流行和感染暴发。3、对全院390例手术切口进行感染率调查，发生1例切口感染,感染率为0.2%。达到了卫

11、生部规定的W0.5%的要求。4、消毒灭菌监测1) .3,9月分别对全院使用中的紫外线灯管进行了监测，全年共监测66根，不合格1根，对70Wc2的不合格紫外线灯管通知科室及时更换。2) .每月到药剂科对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品的相关资质进行抽查、登记。3)进行环境卫生学监测及生物监测，每季度对全院各重点科室进行空气、物体表面、消毒液、工作人员手等环境进行采样监测细菌生长情况及消毒灭菌效果监测，每季度进行总结，对存在问题进行整改。对压力蒸汽灭菌每周进行生物监测，每日进行预真空试验，每锅进行化学、物理监测，并记录监测结果。全年灭菌效果的监测合格率为100%.三、完善管理体系，发挥体系作

12、用为进一步加强医院感染管理工作，要求各科室感染监控小组在工作中，明确职责，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导协调解决问题。召开感染管理委员会会议2次。四、管理质量的监控1、医疗废物:重点加强了日常对医院医疗废物、污物处置的督导工作，要求严格执行法律、法规和规章制度，医疗垃圾和生活垃圾严格分开，医疗废物在产生科室即分类收集，双层包装，标识清楚，密闭运输，医疗废物在暂存地存放不超过48小时，发现问题，及时反馈、整改，确保了医疗废物管理的及时性和有效性。全院各科室产生的医疗废物由专职人员下收，并做好台帐。并完成对下收专职人员的法律、法规和个人防护方面的培训，减少了污染和医护人员受伤害的机会

13、。2、感染管理质量:每月不定期对全院各科室进行感染管理质量检查，对存在问题及时提出整改意见，以限期整改通知书的形式反馈到各科室进行追踪落实。对重点科室和重点部位进行重点管理。每季度将各临床科室的感染人数、漏报人数、手术切口的感染数及卫生学监测情况以院感通讯形式反馈给临床科室，对临床科室进行考核，院感科再跟踪检查改进结果。3、手卫生:按照医务人员手卫生规范要求，对医务人员进行手卫生知识技能培训，印发手卫生新口诀。科室主任、护士长为第一责任人，每月对科室医务人员手卫生执行情况进行督查，院感科每月到各科室抽查手卫生执行情况，并进行总结分析,对存在的问题进行整改，追踪,提高了医务人员的手卫生依从性。4

14、、职业暴露:对全院医务人员培训职业暴露处理流程,提高防护意识。全年未发生职业暴露。五、针对卫计委的开展优质服务常态化工作要求，结合自己的具体工作优化服务流程、改进工作方法，并做好各科室协调工作，使院感各项工作能有序顺利开展。虽然本年度，院感科的工作取得了以上成绩，但是还存在以下问题：1.临床感染管理小组没有充分发挥其作用。2.部分临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺.院内感染病例存在迟报现象，部分医务人员对手卫生依从性较低。医院感染年度工作总结（三）本年度，在医院领导的正确领导和大力支持下，认真贯彻落实卫生部颁布的医院感染管理办法、消毒技术规范

15、、医疗卫生机构医疗废物管理办法等有关医院管理的法律法规，强化环节质量管理及全院医院感染知识培训，严格质量监测及考核，降低了医院感染发病率，保证了医疗安全，全年医院感染发病率3.9%,器械消毒合格率100%,抗生素使用率60%,无菌切口感染率1.8%,有效的控制了院内感染，确保了医疗安全。现全年工作总结如下：一、健全组织，完善管理为了进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，充实了感染管理委员会及感染监控小组成员，成立了感染质量检查小组，负责每月的感染质量大检查，完善了三级管理体系，将任务细化，落实到人，每周通报一次感染管理工作存在问题，各科感控组长负责整改，逐步落实各项工作，使院感工作得

16、到持续改进。二、加强质量管理，确保医疗安全（一）质量控制:每月进行二次大检查，每周随即检查，系统调查收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整理,有效的预防和控制医院感染，全年编写医院感染简讯四期。向全院医务人员及时通报医院感染动态，医院环境卫生学监测情况，医院感染发病率及漏报率，医院细菌耐药情况，对存在的问题，进行原因分析、总结，提出改进措施，并向全院通报。（二）环节质量控制1、加强重点部门的医院感染管理:手术室、供应室、产房、新生儿科、口腔科、胃镜室、治疗室、换药室等感染管理重点科室，每周不定时检查，做到日有安排，周有重点，专项专管，制定各重点科室感染质量检查标准，按照标准对

17、手术室重点检查手术后各类器械清洗，消毒及室内消毒效果监测，对新生儿科督查环境管理，工作人员管理，各种物品的消毒等，降低医院感染发生率。对供应室重点督查器械的清洗、干燥、包装、灭菌程序及灭菌器械的合格率，灭菌器的监测等。对产房重点检查医疗废物的处理，各类器械的用后清洗、消及个人防护。口腔科的车针、手机、扩大针等供应室回收处理、制作成纸塑包装等等，使各重点部门感染管理制度落实到实处。2、强化卫生洗手:手部清洁与人的健康密切相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传染给病人，为此为医务人员提供洗手设施及洗手液、快读手消毒液等，大大提高了洗手质量，减少了院内感染。

18、三、加强医院感染监测及监管，提供安全的医疗环境1、采集临床感染病历，统计每月医院感染发生率，感染部位及病原菌检测情况，分析医院感染危险因素，提出防控措施。2、每月进行环境卫生学监测:监测对象以重点部门为主，每月对重点部门的空气进行监测，每季度对物体表面、工作人员的手进行监测，并将监测结果进行汇总分析，通过院通讯反馈给各科室。全年共监测取样181份，其中空气122份，合格116,不合格6份，合格率95%;物表26份，合格26份，合格率100%;工作人员手监测21份，合格20份，不合格1份，合格率95%;无菌物品10份，合格10份,合格率100%;消毒液2份，合格2份，合格率100%.3、紫外线强

19、度监测:对新购进紫外线灯管每批次进行抽检，对全院各临床科室、医技科室、门诊等使用中的紫外线灯管强度进行监测,共监测灯管45支，合格40支，不合格5支，合格率89机循环风消毒机35台。没半年统一换一次灯管，消毒效果均达标。4、对购入的消毒药械，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理,审核产品的相关证件，复印件进行保存。5、本年10月份感染科开展了住院病人现患率调查，调查前对12名参加现患率调查的监控人员进行了调查方法、医院感染横断面调查个案登记表的填写，医院感染诊断标准等知识培训。顺利的完成了调查。调查结果：医院感染率3.9%,抗生素使用率60九6、对医务人员职业暴露进行了监测:严格要求医务人员执行

20、标准预防措施，尽量避免职业暴露，并对职业暴露进行监测登记。7、开展了多重耐药菌的监测:每周不定时了解致病菌检测结果,发现多重耐药菌感染后，查明所住科室，通知科室主任、护士长并签名，要求采取隔离措施，加强工作人员自我防护，避免交叉感染。四、沉着积极应对突发事件加强手足口病的预防和控制，针对我省和我市相继出现的手足口病疫情，控感科每天下病房、门诊进行督导，及时发现消毒、灭菌、隔离等方面存在的问题，及时纠正整改，同时加强医疗废物分类和收集处理，严防因管理不善引起的感染暴发，确保了儿童的身体健康和生命安全。五、实行规范化，流程化管理编制医院感染控制各种流程，如洗手流程、医疗废物处理流程、职业暴露处理流

21、程、医院感染暴发处理流程、医院突发公共卫生时间处理流程，以及各种诊疗操作流程等，并组织学习，使工作人员工作流程化，便于操作，便于记忆。六、加强医疗废物的管理对医疗废物暂存处进行了整修，完善各项规章制度，专人回收，登记。对医务人员及保洁人员进行医疗废物管理知识培训，使工作人员提高了认识，落实了各类人员职责，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。七、加强宣传和培训，提高医务人员感染意识元月份:对保洁人员进行了“医疗废物管理，病房消毒隔离”培训二月份:对新生儿科全体护理人员进行了“婴儿培养箱”的安装、拆卸、消毒、存放，呼吸机的拆卸、消毒、安装的培训三月份:对全院护理人员共134人进行了“

22、医院感染预防和医院重点部门的管理”的培训，并组织考试，均合格。四月份:对全院临床医生及辅检人员102人进行了“医院感染管理现状”及“手卫生”的培训，组织考试均合格。六月份:对手术室工作人员18人进行了“手术室感染管理”培训I。十月份:对新上岗人员58人进行了岗前培训内容“医院感染与感染管理”，考试均合格。对感控医生进行了现患率调查的培训。通过培训提高了医务人员的感控意识和感染知识，把一些新观念、新思想吸引了进来，使医院感染工作规范化。通过一年的努力工作，使医院感染质量上了一个新台阶，降低了感染发病率，提高了工作人员素质，为医务人员及患者提供了一个安全的工作环境及就医环境，提高了医院的经济效益和

23、社会效益。医院感染年度工作总结（四）今年以来，医院感染管理工作在医院感染委员会的领导下，按医院感染管理工作的要求，积极完成了各项工作，经常对病房、手术室、产科分娩室、供应室等重点部门进行重点督查，对可能发生医院内感染的重点环节、重点流程、危险因素进行逐一检查，对检查中发现的问题现场进行指导，并提出整改意见，要求限期整改。现将工作情况总结如下：一、医院感染监控工作开展情况1、医院成立了组织机构，制定了相关院感制度。并进行了院感知识的培训及考试。2、医院感染管理能按照标准进行各项工作，每月有工作计划及工作总结，检查工作有记录，总共检查90次。3、各种登记本规范记录，高压消毒物品有记录，消毒包内有指

24、示卡监测、包外有指示胶带监测。4、医疗废弃物处理有记录，各科室统一使用了洗手液，手卫生得到进一步规范。5、能够进行医院感染病例的监测及消毒灭菌和医院环境的监测。6、每月对病房、产房、手术室及门诊治疗室等重要科室进行一次院感监测。检测项目有:空气、物表、台面、酒精、碘伏、工作人员手等。7、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况：为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，20XX年度院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、产房、供应室、病房等重点科室的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。全年全院共采样177份，其中空气采样培养49份，物体表面采样培养21份

25、，医护人员手采样培养57份，台面采样培养16份，酒精采样培养6份，碘伏采样培养26份，手消液采样培养1份，药杯采样培养1份。合格率98%o之后院感办对不合格的4份采样培养进行了原因分析、反馈及整改，对不合格的4份从新做了采样培养，合格率为100虬8、加强医疗废物管理，确保环境安全医院医疗废物和污水处置严格按照医疗废物管理条例和卫生行政部门关于医疗废物处置的管理规定，要求回收人员与临床医技科室严格交接、双方签字,用双层黄色医用垃圾袋装好后密闭转运。实行责任追究制,避免医疗废物流失,确保医疗安全。要求为工作人员配备必要的个人防护用品，各临床科室医疗废弃物分类处置，有交接登记记录，医疗废物暂存点符合

26、要求，符合“五防”规定，并严格落实清洁消毒措施。落实临床科室医院感染监控小组，按照医院感染管理责任要求，严格执行医院感染相关法律法规并落实各项规章制度，充分发挥监控医生、监控护士等医护人员医院感染管理工作职责，将医院感染管理工作落实到位。不足之处有待改进：1、需进一步加强对一次性使用医疗用品的监督管理，进一步加强对一次性医疗用品及消毒药械的索证把关，确保符合医院感染的要求，达到消毒灭菌效果，并且杜绝重复使用。2、进一步加强对重点科室、重点部门及重点环节的院感监测，如:手术室、产房、病房等科室。3、医院感染管理科的监测工作需更细化、更深层次，降低医院感染率。4、工作人员手卫生意识有待加强5、小部

27、分工作人员对感染性医疗废物与损伤性医疗废物、生活垃圾与感染性医疗垃圾分类不清，需加强学习院感知识。四、下一步工作要求1、加强医院感染管理工作，健立健全组织机构，制定年度工作计划。并认真对医院感染进行监测。3、加强对全院医务人员院感管理、个人防护、无菌操作技术等知识的培训，提高全员的素质，争取全院重视并参与这项工作。4、加强重点部门的管理工作，不断改善布局及流程，规范器械的清洗、消毒操作规程，采取切实有效措施保证消毒灭菌效果。以保证医疗安全。5、全员培训医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法，进一步规范医疗废物的管理;规范使用医用垃圾袋及利器合。医院感染年度工作总结（五）我科在院领导和感

28、染管理委员会的领导下，根据医院感染管理规范、消毒技术规范和传染病防治法等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结如下：一、完善管理体系，发挥体系作用1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年8月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时,及时汇报主管领导解决问题。2.11月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办

29、法。二、医院感染监测方面我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测一控制一监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。三、进行培训管理机制针对院专科特点制定相应的管理办法.既做到对病人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，此项工作收到预期效果，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。(1)对全院1751例无菌切口进行感染率调查，发生感染3例，感染率为O.15%0达到了卫生部规定的0.5%的要求3、环境监测方面手术室病房专设记录本，对每月采样结

30、果记录，全年环境监测符合率为97.%。对其不合格的方面进行消毒后重新监测.(2)对层流手术室、的空气采样方法，首次采用中华人民共和国国家标准医院洁净手术部建筑技术规范中的具体采样要求，采样结果均符合要求。4、消毒灭菌监测1) .每月对消毒间进行效果监测，按全国消毒规范要求，每天做B-D试验，每月做生物监测，2) .6月份对使用中的紫外线灯管进行了监测，上半年共监测10根，合格10根，合格率为99%o对70uwcm2的紫外线灯管通知科室及时更换。3) ,对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。4) 抗生素使用调查每月进行了抗菌药物监测，都在合理使用范围之内.四、管理质量的监控1).促

31、成全院各科室部门产生的医疗废物确定由感染科的的专职人员下收工作的最终实施，并完成对下收专职人员进行必要的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。2),重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。六、重点科室、重点部位医院感染管理1.每季度抽查重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进。七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。1 .新职工培训对13名新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%;对新入院实习医生、护士进行了医院感染知识培训I,使他们对医院感染概况有一个初步的认识；2

32、 .采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。3 .9月筹划并组织一次“感染知识及消毒隔离”课件培训。活动的主题为：“感染防控，“手”当其冲”。通过培训活动，使大家认识到:洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法;树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些存在问题1 .临床感染管理小组没有充分发挥其作用。2 .感染监测结果有时还有内容没有定期向临床科室反溃3 .部分临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺.新的一年即将到

33、来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题，特提出2024年的初步工作计划。1 .充分发挥三级监控网的作用，根据分管领导和感染管理委员会的要求，制定下阶段的控制计划。充分发挥临床感染管理小组作用，将科室的培训和质控检查落实到个人。2 .建立院感通讯:每季度将各临床科室的感染人数、漏报人数、I类切口的感染数、及卫生学监测情况以反馈单的形式反馈给临床科室，对临床科室进行考核，我科再跟踪检查改进结果。3 .做好医院感染诊断的培训将医院感染诊断与本院医生上报的病例情况结合，制定新的培训课件，并组织学习。4 .继续开展眼科手术部位的目标性监测，并将有关监测资料进行分析，找出感染控制的薄弱环节，制定目标

34、监测计划，进行环节干预以保证感染控制项目持续有效地实施。6 .制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。7 .配合药事管理委员会，根据辽宁省医院抗感染药物使用管理规范，参与我院抗感染药物合理使用的管理工作。医院感染年度工作总结（六）2023年度，在上级卫生行政主管部门的督导下、在医院领导的正确领导及大力支持下，认真贯彻落实医院感染管理办法等有关医院感染管理法律、法规、规范，医院感染管理工作逐步走向科学化、系统化、规范化，确保医疗、护理安全。现全年工作总结如下：一、建立、健全医院感染管理组织，实现医院感染三级管理。医院成立了医院感染管理办公室，配备1名专职管理人员，具体负责医院感染预

35、防与控制方面的管理和业务工作。调整了医院感染管理委员会，院长担任主任委员，成员主要由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、临床检验部门、药事管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，是医院感染管理的最高决策组织。成立了科室医院感染管理小组，由科主任、护士长、监控医师、监控护士组成，负责本科室医院感染管理的各项工作。二、制定、完善医院感染管理各项规章制度。根据相关的法律、法规、规范，制定、下发了医院感染管理制度汇编，内容包括:工作职责、管理制度、工作制度、重点部门及重点部位的医院感染预防与控制、工作流程、操作规范、突发公共卫生事件应急预案等。三、加强对全体医务人员医院感染预

36、防、控制知识的教育培训，加强医院感染专业队伍的建设。医院感染的预防、控制贯穿于医疗、护理活动的整个过程，需要广大医务人员及医院感染管理专业人员时刻保持医院感染的防控意识。因此，开展对全员的医院感染预防、控制知识培训至关重要。首先制定了医院感染管理知识培训制度，感染办制定了本年度医院的培训计划，各科室制定了本科室的培训计划，针对各类人员，进行分类、分级培训并考核。感染办对兼职监测人员、医生、护士、工勤人员进行了以下的培训：消毒效果监测技术规范、医院感染诊断标准、医疗废物管理条例、医疗废物管理制度、医疗废物管理应急预案、医务人员手卫生规范、医务人员职业暴露处置规范、餐饮业和集体用餐配送单位预防食物

37、中毒的基本原则、中华人民共和国传染病防治法、传染病信息报告管理规范、暂存处工作人员医院感染管理职责、暂存处医院感染管理制度等，并进行了考核，成绩均在90分以上。医院感染专业人员是预防与控制医院感染的决策、实施主体，素质的高低直接关系到医院感染管理工作质量。感染办主动收集了有关医院感染的国家、卫生部、省、市的法律、法规、部门规章、规范等文件近百份，专职人员全部都自行进行了学习。购置了医院感染管理学、医院感染预防与控制标准操作规范、感染病学、流行病学、传染病学等工具书，专职人员根据工作需要选择学习内容，进行自学:3月份感染办副主任参加凌河区疾控中心举办的法定传染病的诊断标准培训班。7月上旬感染病副

38、主任参加辽宁省第六届感染控制学术年会，接受了“医院感染的诊断治疗与控制预防”的国家级继续教育项目培训。7月中旬感染办副主任参加锦州市卫生局举办的“医疗废物处置”培训班。10月份，医院感染主管院长、感染办副主任参加了市环保局的“锦州市医疗废物集中处置启动大会二医院感染专职人员的管理和业务能力得到了很大程度的提升。今年我市成立了“锦州市医院感染质量控制中心”，我院的医院感染主管院长刘建新、感染办副主任王世春被聘为常务委员。四、严格医务人员手卫生。制定了医务人员手卫生制度，下发了医务人员手卫生规范,并组织对全员培训、考核。五、对医院清洁、消毒、灭菌等工作提供指导，开展消毒、灭菌效果监测。制定、下发了

39、全院和重点部门的消毒工作制度、医院空气净化管理规范、医院消毒技术规范。医院使用的诊疗器械、器具与物品符合规范要求，医院环境保持清洁、干燥，每个月一次开展对门诊、病区的护士手、处置室空气、处置台表面、戊二醛消毒液细菌染菌量的监测，结果均合格，有效的预防和控制外源性医院感染。六、严格医院隔离工作，对医院感染和传染病的控制提供指导。制定、下发了全院和重点部门的隔离工作制度。制定、下发了医院隔离技术规范，内容包括：隔离的基本原则，医院隔离建筑布局与隔离要求，标准预防技术规范，接触传播隔离技术规范，空气传播隔离技术规范，飞沫传播隔离技术规范，常见传染病传染源、传播途径及隔离预防，常见传染病潜伏期、隔离期

40、和观察期，对暴露或感染的医务人员的工作限制等。隔离工作符合规范要求，本年度未发生医院感染和传染病的暴发、流行，保障了病人和医务人员的安全。七、开展医院感染病例的综合性监测。建立了医院感染病例监测报告制度，连续不断地对医院所有科室、所有病人、所有医务人员的所有部位的医院感染及其相关危险因素进行综合性监测；出现医院感染病例时，临床科室及时上报感染办,感染办加强监测与控制。截止11月底，共上报2例医院感染病例，感染部位均为上呼吸道，无医院感染暴发、流行事件发生。八、做好传染病疫情报告及管理工作。开展了对所有病人传染病筛查，门诊、病区、检验科、放射科、感染办均建立了有关登记，建立了法定传染病报告制度，

41、建立异常结果反馈机制，检验科、放射科发现异常结果，及时通知医生，双方共同签名，门诊及临床科室及时上报传染病，感染办进行网络直报。截止11月底，共上报法定传染病28例。其中，乙类传染病24例，丙类传染病4例。九、做好医疗废物处理的指导、监管工作。建立、健全了医疗废物管理制度、处理流程、应急预案等，制作了医疗废物分类收集方法示意图、医疗废物标识。医疗废物的分类收集、运送、暂存、集中处理、登记及操作人员的职业防护符合规范，本年度未出现环保安全事故。十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的质量进行监管。感染办对医院购进、使用的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，证件齐全，做到质量和

42、来源可追溯；建立了一次性使用无菌医疗器械、器具不良事件登记表，并对临床科室消毒药械的使用情况进行监督指导，及时发现问题，进行整改。十一、提供对医务人员预防医院感染的职业卫生安全防护工作的指导。建立了医务人员血源性病原体职业接触报告制度，制定、下发了医务人员个人防护用品的使用规范、血源性病原体职业接触防护规范、血源性病原体职业接触处置规范、艾滋病病毒职业接触的应急预案。为医务人员提供足够的防护用品如口罩、手套、个人剂量监测笔,为放射科、医疗废物暂存处工作人员进行了健康体检。本年度临床科室共上报5例医务人员乙肝病毒职业接触，其中锐器伤2例、粘膜接触3例，都得到及时的现场处理、报告、登记、监测、预防

43、性用药、随访，结果均无接触后感染。十二、加强医院突发公共卫生事件的应急建设。根据国家的有关法律、法规，制定、下发了医院突发公共卫生事件应急预案，主要有：医院感染暴发应急预案、重大传染病疫情应急预案、重大食物中毒应急预案、医院辐射事故应急预案，成立了医院应急处理领导小组，明确各科室负责人在应急工作中的具体职责和任务，提升我院突发公共卫生事件的应急能力。本年度无突发医院感染暴发、重大传染病疫情、重大食物中毒、医院辐射事故等公共卫生事件。十三、医院感染管理的质量控制与持续改进。院科二级医院感染管理组织（感染办、科室医院感染管理小组）对医院感染管理各项规章制度的落实情况进行监督、检查，及时发现问题，进

44、行反馈与改进;对上级行政主管部门检查中发现的问题，及时整改。做到基础、环节与终末质量的控制与管理，达到不断提高、持续改进的目的。本年度，分别接受了上级行政主管部门如下的检查:锦州市卫生监督所对放射诊疗安全防护工作的督导检查、对医疗机构医疗废物处置工作的专项检查;凌河区疾控中心对传染病疫情报告及管理工作的督导检查：凌河区环保局对医疗废物集中处置的督导检查;锦州市卫生局“诚信服务杯”验收检查。这些行政主管部门对我院的医院感染管理工作给予了一定的肯定，同时针对不足给予指导、提出整改意见,感染办均及时改进、落实。十四、完成卫生局、疾控中心、环保局等行政部门要求的上报、申报工作。完成了辐射安全许可证的网

45、上申报、辐射安全与防护年度评估;完成了放射科透视机、CT机放射诊疗建设项目卫生审查的申请、竣工验收;完成了检验科艾滋病抗体检测筛查实验室资格审批申请;完成了医疗废物年度统计。一年来，在医院全体人员的共同努力下，医院感染管理方面做了大量的工作，但是还有不足、空白之处有待完善。医院感染年度工作总结（七）我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据医院感染管理规范、消毒技术规范和传染病防治法等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结如下：一、加强组织领导、严格执行管理制度，保证

46、院内感染管理工作的顺利开展医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证,加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。因此，科室领导及医院感染监控管理小组尤其重视各项院感管理制度的落实，认真抓好日常工作，定期、不定期对本科的院内感染控制工作进行督促、检查，使各项工作落实到实处，保证了我科内感染管理工作的顺利开展。二、医院感染监测方面定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测一控制一监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。1、病历监测1感染率监测

47、:我科严格执行医院感染管理规范、消毒技术规范达到卫生厅规定的W8%要求。漏报率的监测:我院将医院感染管理纳入医疗护理质量管理开始，我科针对漏报多进行处罚、现在已符合卫生部要求的20虬我科对无菌切口进行感染率调查，感染率为0.2%。达到了卫生部规定的W0.5%的要求2、环境卫生及消毒灭菌监测我科每月对空气、物表、工作人员手、消毒液等进行监测，医院感染办每季度轮转监测一次，并将监测结果进行汇总分析，通过院感通信及时反馈各科室。3、目标性监测:对接受侵入性操作患者、手术患者切口、手卫生、无菌操作进行目标性监测，通过观察医生换药、采集病历及护理记录、各种检测报告（X线、胸片）等，向医生、护士了解病人情况、床头查看病人等方式选定目标，重点关注有留置导尿管、动静脉插管、使用呼吸机等侵入性治疗、操作的病人，以及长期或多联使用抗生素的病人，前瞻性给予预防医院感染方面的指导意见，不断循环监测，及时调整监控策略，以达到减少各种危险因素，降低医院感染发病率的目的，取得了良好的效果。4、加强了医疗废物管理:科室不断完善各项规章制度，明确医疗废物管理人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。，我科医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。5、职业暴露:医务人员的职业防护，