南京金盛百货中央门店火灾事故调查报告.docx
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1、南京金盛百货中央门店火灾事故调查报告2022年10月29日10时09分许,位于南京市鼓楼区建宁路2号、4号的金盛百货中央门店发生一起火灾事故,现场火势较大,未造成人员伤亡,在社会面造成了较大影响。事故发生后,省、市领导立即作出批示,并先后赶赴现场,组织相关职能部门、鼓楼区负责人迅速成立应急处置现场总指挥部,省市消防救援机构成立现场灭火前沿指挥部,开展疏散撤离群众、协调灭火应急救援、维护社会秩序等相关工作。依据有关法律法规规定,南京市政府成立南京金盛百货中央门店“1029”火灾事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组由市应急局、市消防救援支队、市建委、市公安局、市商务局、市规划资源局、市总工
2、会和鼓楼区政府等组成,全面开展事故调查工作。同时,邀请市检察院参加,并聘请建设、消防、安全等方面专家参与事故调查工作。市纪委监委成立事故追责问责审查调查组,对地方政府、相关部门和公职人员履职问题开展调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘察、视频分析、模拟实验、检验鉴定、资料调阅、人员问询、专家论证等,查明了事故经过、发生原因、应急处置等情况,认定了事故性质和事故相关企业及有关人员的责任,查清了属地政府和相关部门在监管方面存在的问题,提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故防范和整改措施建议。
3、一、基本情况(一)事故发生单位基本情况金盛置业投资集团有限公司(以下简称:金盛置业),金盛百货中央门店实际控制方和消防安全管理方。统一社会信用代码:9132000013478754X7;法定代表人:张某;经营范围:住宅室内装饰装修,建设工程设计等。金盛百货中央门店系金盛置业下辖卖场之一,经营场所位于建宁路2号、4号。(二)事故相关单位基本情况1 .鼓楼区罗超成小吃经营部,名称牌匾为“川酸菜鱼”,(以下简称:“川酸菜鱼”店),金盛百货中央门店二层美食城餐饮经营个体工商户。统一社会信用代码:92320106MA22APDG97;经营者:罗某某;经营范围:小餐饮。2 .江苏振东商品城市场经营管理有限
4、公司(以下简称:江苏振东),系金盛置业全资子公司,金盛百货中央门店的房屋承租单位和市场出租单位,无实际管理人员和管理机构,日常代表金盛置业对外签订摊位租赁合同、美食城改造合同和消防设施检测维保合同等事项。统一社会信用代码:91320000704046111C;法定代表人:张某某;经营范围:市场管理服务,市场设施租赁,市场物业管理等。3 .南京第一建筑工程集团有限公司(2015年由南京第一建筑工程有限公司变更名称,以下简称:一建集团),系金盛置业控股子公司,金盛百货中央门店合法建筑的产权单位和出租单位。统一社会信用代码:913201001348758149;法定代表人:汤某某;经营范围:建设工程
5、施工等。4 .金盛百货中央门店相关参建单位(1)南京鼎昊建设工程设计有限公司(2016年名称变更为:中哲国际工程设计有限公司,以下简称为南京鼎昊),改扩建工程设计单位,统一社会信用代码:91320104765254600L;法定代表人:杨某某。(2)江苏常虹钢结构工程有限公司(以下简称:江苏常虹),改扩建工程钢结构施工单位,统一社会信用代码91320412250858528E;法定代表人:钱某某。(3)深圳市新天泽消防工程有限公司(以下简称深圳新天泽),改扩建工程消防设计单位,统一社会信用代码:91440300192397611Y;法定代表人:蔡某某。(4)南京市消防工程有限公司(以下简称:南
6、京消防公司),改扩建工程消防施工单位,统一社会信用代码:91320100134892999G;法人代表人:周某某。(5)江苏港宁装璜有限公司(以下简称:江苏港宁),改扩建工程内部装潢设计、施工单位,统一社会信用代码:9132000060894662X5;法定代表人:刘某甲。5 .消防设施维保单位南京金辰建设工程有限公司(以下简称:南京金辰),金盛百货中央门店消防设施维保单位,统一社会信用代码:91320113MA202PKY5F;法定代表人:陈某某。(三)起火建筑相关情况1总体情况。起火建筑(金盛百货中央门店)位于南京市鼓楼区建宁路2号、4号,为不规则长方体,南北走向,南北长约148米,东西长
7、约78米,高度约23.6米,为钢筋混凝土结构和钢结构组成的混合结构。建筑地下一层、地上五层(四、五层之间局部设有夹层,以下称四夹层),五层顶部搭设办公用房。建筑北侧、东侧及南侧外墙外侧用铝板装饰,东南侧从二层到五层用玻璃幕墙装饰,整个玻璃幕墙呈圆弧状,与外墙之间形成较大封闭空间,玻璃幕墙中部嵌有LED显示屏幕。建筑四层、四夹层和五层东南侧区域存放大量服装、内衣等针织用品。建筑使用功能:地下一层为车库,一层为百货和餐饮,二层为百货、餐饮和KTV舞厅,三层为家居、婚庆用品、服饰和娱乐,四层为工艺品、婚庆用品和电商库房,四夹层为电商库房,五层为婚庆用品、培训和健身。(方位示意图见图1)图12.商场二
8、层改建美食城情况。商场二层美食城位于金盛百货中央门店二层东南侧区域,建筑面积约650平方米。经查,2010年,时任门店市场部经理问某某向店长高某提出在二层改建设立美食城的计划,高某同意后上报时任金盛置业副总裁王某甲审批通过。金盛置业在该改建工程开工前、竣工后和营业前,均未向当时有关部门申请、报送相关施工许可、消防设计审核、竣工验收备案及开业前消防安全检查等手续。事发前,沿美食城四周布置13家餐饮店铺,其中2家空置,中间区域为堂食区,有26张餐桌,104个餐位。3.美食城油烟管道敷设和清洗情况。美食城油烟管道系统由竖向油烟管道、横向主油烟管道及建筑外墙一段横向辅油烟管道组成。其中,竖向油烟管道总
9、长度约20米,位于建筑东南侧玻璃幕墙与外墙封闭空间内,紧贴建筑外墙,在美食城东侧“多哩多”店铺外墙处垂直向上敷设至5层楼顶平台,并在楼顶平台水平延伸5米,该水平延伸管道中部装有油烟净化器,末端装有风机。横向主油烟管道总长度约71米,位于美食城各店铺厨房吊顶上方沿墙壁敷设,在“多哩多”店铺通过墙孔接入竖向油烟管道,由11家店铺共用。横向主油烟管道在各店铺内留有孔洞,通过金属管道、塑料软管分别与抽油烟机、吸顶排风扇连接。横向辅油烟管道总长度约20米,位于建筑东南侧玻璃幕墙与外墙封闭空间内,沿美食城“多哩多”店铺、“北方水饺”店铺和“奔跑吧少年拌饭”店铺外墙横向敷设,在“多哩多”店铺位置接入竖向油烟
10、管道,并通过金属管道连接上述三家店铺的墙壁式排风扇。(见图2、图3)经查实,2019年至事故发生时,金盛百货中央门店委托相关单位仅对部分油烟管道进行了3次清洗,垂直主油烟管道等多处管道未清洗。图2美城烟道置立五星以2:横向土油包管总 黄2:懵向信炮派遣 &:堡向油爆管道食油管布外向图图3(四)起火建筑历史形成情况1987年,原市建工局下属国企南京市第一建筑工程公司取得建设许可,拆除了建宁路2号、4号公司部分办公仓储用房,于次年在179、183号地块上建成面向社会营业的益都商厦。2005年,南京市第一建筑工程公司在“三联动”改制中被金盛置业收购,金盛置业根据出让合同取得目前金盛百货中央门店所在土
11、地使用权(宗地代码为179、180、181、183号),共计土地面积24988.53平方米。同时,金盛置业取得了上述地块上益都商厦等6幢(建筑1-6)房屋产权。2006年6月至10月间,经原下关区政府发改部门立项、市规划部门审批,金盛置业取得了建宁路2号、4号1.1万平方米临时建设工程规划许可;同年10月至2008年5月间,金盛置业未按临时建设工程规划许可事项范围施工,建成南、北综合楼及地下车库,总建筑面积约6.4万平方米,并向社会招租经营。2014年1月,金盛置业自行拆除北综合楼,并停用地下车库。南综合楼建筑约4.6万平方米招租经营至今。建设过程中,南京鼎昊负责整体工程设计,一建集团负责土建
12、工程施工,江苏常虹负责钢结构工程施工,江苏港宁负责内部装潢设计和施工,深圳新天泽负责消防设计,南京消防公司负责消防工程施工。(五)起火建筑消防设施及维保情况起火建筑消防设施主要有:火灾自动报警、室内外消火栓、自动喷水灭火、防排烟、防火分隔、应急照明和疏散指示标志等系统。消防控制室位于负一层,有2台火灾报警控制主机,1号主机控制建筑消防水泵、排烟风机以及一至三层火灾自动报警系统,可联动控制一至三层防火卷帘、声光报警、非消防电源切除等;2号主机控制四至五层火灾自动报警系统,可联动控制四至五层防火卷帘、声光报警、非消防电源切除等功能。2019年以来,南京金辰根据消防设施维保合同负责火灾自动报警系统及
13、联动控制系统、消火栓灭火系统、防排烟系统和防火卷帘的维修保养。(六)起火建筑消防审核、验收、开业等许可情况2007年7月-2009年4月,原下关区公安消防大队先后对涉事建筑核发了关于同意综合楼改造工程施工设计的消防审核意见(下消审(2007)第62号)、关于同意综合楼改建工程变更施工消防设计的审核意见(宁下公消审(2008)第0021号)、关于综合楼改建消防验收不合格应当改正后申报复验的意见(宁下公消验(2008)第0033号)、关于金盛商务服务有限公司综合楼改建工程消防验收合格的意见(宁下公消验(2009)第0032号)等文书。2009年7月,原下关区公安消防大队核发营业前消防安全检查合格证
14、(宁下公消安检许字(2009)第0005号),确定使用性质为商场。(七)经营管理相关情况南京第一建筑工程有限公司(一建集团前身)与江苏振东均为金盛置业的关联企业,2008年5月,双方签订房屋租赁合同,约定由江苏振东承租鼓楼区建宁路2号、4号房屋,具体用途为开办日用百货商品市场及乙方经营办公场所,房屋租赁期限为20年。在实际经营过程中,金盛百货中央门店实行店长负责制,店长由金盛置业进行招聘和管理。2022年7月,因经营不善,不能清偿到期债务,人民法院对金盛系28家企业正式启动破产重整程序,金盛百货中央门店的土地和房产均在此次重整之列。二、事故发生经过及救援情况(一)事故发生经过2022年10月2
15、9日9时50分许,“川酸菜鱼”店店主罗某某在店内厨房使用电磁灶给自己做早餐。10时08分许,罗某某在堂食区靠近自家店铺的座位上吃早餐。10时10分许,北侧毗邻“云南米线”商铺店主发现“川酸菜鱼”店有火情并通知罗某某,罗某某返回店内,发现厨房灶台上和抽油烟机罩表面有明火。10时12分,南京市消防救援支队119指挥中心首次接群众电话报警。10时13分许,门店保安王某乙在美食城上方四夹层处发现走道南侧尽头有烟。同时,“川酸菜鱼”店吊顶上方出现火光,其南侧商铺及“新疆炒米粉”“多哩多”“北方水饺”等店铺吊顶上方横向主油烟管道内有烟冒出。(二)事故现场应急处置情况1 .商户和金盛百货中央门店初期处置情况
16、罗某某得知火情后,立即冲入店铺并使用灭火器处置厨房灶台上和抽油烟机罩表面明火,随后“酸辣粉”商铺店主携灭火器协助灭火。灶台明火扑灭后,罗某某经人提示发现店内吊顶上方油烟管道内有火光,随后其借助梯子爬入南侧毗邻的空置商铺吊顶检修口,使用灭火器灭火。美食城其他商铺业主及金盛百货中央门店员工借助梯子先后进入吊顶上方使用灭火器和室内消火栓帮助灭火。10时10分,金盛百货中央门店火灾自动报警系统主机提示美食城区域有火警,消防控制室值班人员朱某甲通过微信群发信息通知保安王某乙到美食城现场和四夹层核查火情。10时17分,保安队长王某丙、保安刘某乙到二层美食城参与火情处置。10时19分,朱某甲通过电话将火情报
17、告店长李某某和物业经理朱某乙,店长李某某随后安排人员进行处置。朱某甲作为消防控制室值班人员在确认火灾后,没有立即将火灾报警联动控制开关设置于自动允许状态,也未拨打“119”报警。直至10时45分,经请示王某丙后才将火灾自动报警系统主机设为自动允许状态,后到水泵房将消火栓泵、喷淋泵控制柜开关由手动状态设为自动状态。2 .应急救援情况10时12分,市消防救援支队指挥中心先后接到多个报警电话称:南京市鼓楼区建宁路金盛百货中央门店发生火灾。接警后,市消防救援支队迅速调集21个消防站、66辆消防车、317名指战员到场救援,同时报请市政府启动相关火灾事故应急预案,调动相关部门单位到场协助处置。10时19分
18、,消防救援力量到场后,坚持“救人第一”的战术原则,第一时间疏散搜救商场内人员285人(营救屋顶平台3人),联合公安、街道疏散毗邻宾馆、居民住宅的全部人员372人。同时,消防救援人员在商场建筑顶部平台用水灌注油烟管道灭火,在三层、四层、四夹层、五层设置水枪、移动水炮阵地,内攻近战,堵截蔓延,利用举高消防车外攻灭火。11时55分,省消防救援总队全勤指挥部到场,结合现场实际启动跨区域增援预案,调派镇江、常州、无锡、扬州、泰州5个支队、79辆消防车、331名指战员作为预备力量增援作战。13时57分,8名总、支队指挥长捆绑作业、分段指挥,在建筑内部继续增设水枪、水炮,全力内攻灭火。15时30分,消防救援
19、力量会同建筑专家反复勘察研判,起火建筑结构复杂,经长时间燃烧烘烤,倒塌风险极大,现场不具备内攻灭火条件,转为重点设防控火。另一方面,利用工程机械与举高车编成作业,在商场外部南、东、西三个方向,边破拆、边排烟、边灭火。19时许,消防救援力量组织发起总攻。20时许,火势得到有效控制。23时许,明火基本被扑灭。10月30日3时许,火灾被扑灭,商场毗邻2个宾馆和5栋居民楼等建筑物未受影响,金盛百货中央门店一层至三层大部分均得到较好保护。(三)善后处置情况事故发生后,市区政府立即组织相关部门成立善后处置工作领导小组,全力做好秩序维护、居民安置、商户对接、现场消险等各项工作。11月4日至6日,对受灾商场内
20、店铺开展抢救物资工作,把火灾损失降低至最小程度。经房屋鉴定机构鉴定起火建筑整体为D级危房,11月7日对残余建筑主体启动整体拆除,火灾事故未造成其他衍生灾害。(四)直接经济损失情况经统计,金盛百货中央门店店面火灾损失2200余万元,受灾商户财产损失正在进一步鉴证中。三、事故直接原因事故调查组依法通过询问了解、资料查阅、现场勘查、视频调阅、专家论证、技术鉴定、模拟试验等工作进行系统分析和综合判断,查明了事故原因。(一)起火原因商场二层美食城“川酸菜鱼”店店主罗某某在店内厨房使用电磁灶给自己做早餐,在未确定电磁灶关闭的情况下离开厨房,锅中残留物持续升温起火并燃烧到上方排油烟管道,汇入商场室内二层横向
21、主油烟管道燃烧,再窜入室外通往五层楼顶的竖向油烟管道燃烧。(二)火灾蔓延扩大原因美食城室外竖向油烟管道紧贴建筑东南侧外墙敷设,未密封完好,外墙与玻璃幕墙在建筑东南侧形成封闭空间,外墙为金属面岩棉夹芯板,阻火隔热性能弱,且存在孔洞缝隙。油烟管道内大量高温明火及烟气突破管壁后,在封闭空间内迅速通过外墙顶部缝隙,进入商场内部五层、四夹层以及四层吊顶,并引燃了四夹层、四层东南侧仓库存放的大量针织服饰等可燃物。同时,热烟气使商场内部温度提高,大量固体可燃物质开始热解,达到一定温度后开始燃烧,并横向、竖向蔓延,相继引发三层以上多个店铺、仓库着火,呈多点燃烧发展之势,形成立体燃烧,局部发生坍塌。具体情况如下
22、:1 .油烟管道设置不合理且大量油垢积存造成火势迅速蔓延。金盛百货中央门店美食城横向主油烟管道未密封完好,竖向油烟管道设置在建筑东南侧封闭空间内,未设置专用井道,与原建筑外墙之间未进行防火分隔。加之油烟管道内积存大量油垢,火灾蔓延风险增大,且发生火灾时,因烟囱效应加之屋顶抽油烟风机处于开启状态,火势沿油烟管道快速蔓延。2 .外墙与装饰幕墙之间的封闭空间造成烟气向建筑内蔓延并影响灭火救援行动。设在建筑东南侧封闭空间内的竖向油烟管道起火后,大量高温烟气积聚无法向外部释放,集中向建筑内部突破。建筑外墙与装饰幕墙之间的封闭空间严重影响灭火救援行动。3 .建筑东南侧外墙阻火隔热性能弱且存在孔洞缝隙导致火
23、灾向建筑内部迅速突破。经对东南侧外墙残留的金属面岩棉夹芯板抽样检测,耐火时间0.2小时。多种原因叠加造成竖向油烟管道中的高温(或明火)迅速传导(或烧穿)管道壁及外墙后,引燃东南侧店铺存放的大量针织服饰等可燃物,引发火势猛烈燃烧,不断扩大蔓延。4 .部分消防设施未及时联动启动致使初期火灾未被有效控制。金盛百货中央门店消防控制主机处于自动禁止状态,消防泵、喷淋泵控制柜开关处于手动状态,致使自动喷水灭火、机械排烟、防火卷帘等建筑消防设施未及时发挥作用,部分防火卷帘下方堆放物品,未能完全降至地面。5 .消防控制室管理要求和值班应急程序不规范。喷淋泵、消防泵控制柜开关长期设置于自动禁止状态。火灾当天,消
24、防控制室仅1人值班且未取得消防行业特有工种职业资格证书,值班人员不知晓应急处置程序,未拨打报警电话,未及时将火灾自动报警系统主机设于自动允许状态,影响消防联动设施启动。四、事故相关单位暴露的主要问题(一)“川酸菜鱼”店罗某某,在未确定电磁灶关闭的情况下离开厨房,锅中残留物持续升温起火,致使火势沿油烟管道蔓延。(二)金盛置业1 .未按有关规定组织对金盛百货中央门店二层美食城油烟管道进行定期清洗,致使管道内积存大量油污,火灾蔓延风险增大;日常对美食城油烟管道维护检查不力,未能保持竖向油烟管道密封完好。2 .违反有关消防技术标准规范规定,金盛百货中央门店消防控制主机及消防泵、喷淋泵控制柜长期处于自动
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