【13七临】实诊白皮.docx

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1、“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材的白皮国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材的白皮全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材的白皮全国高等学校教材的白皮I供福医大7年制（“5+3”一体化）临床医学等专亚用实验诊断学1.aboratoryDiagnostics第2版福建医科大学2013级七年剌附一班曲版社目录第一章绪论5第一节概述5第二节实验诊断的质量保证6第二章临床一般检验与疾病9第一节血液一般检验9第二节尿液一般检查13第三节粪便一般检验17第四节浆膜腔积液和脑脊液一般检验18第三章血液的一般检验与疾病20第一节红细胞疾病的相关诊断21第二节白细胞疾病的相关诊断23第五章出血性

2、与血栓性疾病实验诊断27第七章糖代谢紊乱及代谢性疾病的实验诊断32第八章心血管类疾病的实验诊断36第九章肝，胆，胰疾病实验诊断41第十一章水、电解质与酸碱平衡失调的实验室诊断49第十四章风湿性疾病的实验诊断51第十五章免疫缺陷病与免疫增殖病实验诊断56第十七章恶性肿瘤的实验诊断56第十九章感染性疾病的实验诊断59第二十章性传播疾病的实验诊断（1学时）62第二十一章抗菌药物敏感性试验和细菌耐药性检测（1学时）63附：名词解释65福建医科大学2013级七年制乙班（附一授课）偏者（，工专（柳承黄镂芳眈逸回我为泉多衰罄律建叶的用戢宾宾眈小罡多程徐林季蹲眈婚期眈感悔眈援多么娼蔡的寿刻治我何栅栅林黄黄徼林

3、玄清扬燃海卷南芯吴泰君葩道贝上交财福建医科大学2013级七年制附一费的版社修订说明这份实验诊断学白皮由福建医科大学七年制临床医学2013级乙班部分同学编写，木匕阅，增删数次，并于2016年1月修订过一次，但因编者知识水平不足，时间所限，材料难免存在不足之处，恳请读者批评、指正。编者2016年1月第一章绪论第一节概述大纲：1.熟悉：实验诊断学的概念；实验诊断学的影响因素和质量管理；实验诊断学的项目选择；实验诊断学的应用：POCT的概念、特点和主要的临床应用。3.了解：实验诊断学的分类和内容；实验诊断学的现状和展望；实验诊断学的项目评价；实验诊断学的学习重点和方法。实验诊断学的概念实验诊断学是以临

4、床检验学提供的结果或数据，由医师集合临床历/家族史、症状/体征、影像检查/病理检查等资料，经过逻辑思维与科学分析，应用于临床诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效监测和预后判断；也可为科学研究、预防疾病、健康普查、卫生保健、个体化医疗和遗传咨询等提供重要的实验依据。实验诊断学的项目选择一、项目选择1、筛查实验：对疾病诊断有一定筛查意义但不能确诊的实验（Eg：血常规、尿常规、便潜血、血沉等）2、直接诊断试验：作为某一疾病的直接确定诊断的指标（Eg：骨髓细胞形态学检查诊断白血病、粪便检查有钩虫卵诊断钩虫病等）3、鉴别诊断试验：鉴别诊断不同的疾病（Eg：鉴别细菌与病毒感染、白血病与类白血病、原发性与继发性纤

5、溶）4、辅助诊断实验：可以作为某些疾病或脏器功能状态的辅助诊断指标的实验，但不能作为确诊指标（Eg：肝功、肾功作为肝脏病和肾脏病的辅助诊断指标）5、疗效监测实验：治疗监测时应选用的某些实验指标（Eg：INR监测口服抗凝剂治疗有效、无效或过量）二、临床应用思路1、筛查试验：在无症状人群中筛查患有疾病的患者，应选择高敏感度的试验以减少漏诊2、诊断试验：应有较高的特异性3、监测试验：应与疾病病程或其严重程度密切相关；应和疗效密切相关且较敏感4、项目的优化组合：为提高诊断敏感度或特异度形成组合为了解器官功能情况和疾病病情形成组合根据标志物出现的不同时间形成组合A实验诊断学的应用一、实验诊断学的应用范围

6、（1）为临床医学服务为疾病的确诊、鉴别诊断、辅助诊断、方案选择、病情及疗效观察、预后判断、和复发检测等提供重要信息。（2）为预防医学服务通过流行病学调查、及时发现传染源，制定预防和控制措施（3）为健康普查和卫生保健服务早发现早诊断早治疗（4）为遗传咨询服务计划生育和优生优育，减少和杜绝遗传性疾病的世代繁衍，以提高人口素质和健康水平。（5）为个体化医疗提供保证根据每个人的基因组信息及其变化对疾病进行预测、预防、诊断，针对不同个体进行个体化治疗。(3)受试者工作特性曲线1、概念即ROC曲线(receiveroperationcharacteristiccurve)以敏感度为Y坐标，以I-特异度(假

7、阳性率)为X坐标进行作图所得的曲线。2、作用观察敏感度和特异度之间的关系(通常为敏感度增高，特异度降低，反之亦然)；确定最佳临界点(曲线最左上的点)；比较不同诊断性实验的诊断准确性(曲线下边面积最大者，准确性高)。POCT的概念、特点和主要的临床应用一.概念床边检测(point-of-caretesting)为由非专门技术人员操作、能快速检测并快速获得检测结果仪器或技术，亦称及时检测。二.特点1、在几钟内能获得结果2、利用便携式的仪器检测3、检测操作规程简便4、直接使用全血标本5、检测者不需要专门实验技术培训6、检测准确性和精密度可与专门的中心实验室或正规的实验室相比7、仪器内设定标和质控部件

8、8、试剂可在常温下保存等(应急)。三、临床应用(1)血糖的POCT快速诊断和糖尿病人血糖的自我监测，在医生指导下，患者自身调整口服降糖药物和胰岛素的用量。(2)血栓与止血的PoCT1、凝血的POCT：对凝血系统和纤溶系统进行评估，如出血时间和血小板计数是一期止血的缺陷的筛查实验，而凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间是二期止血缺陷的筛查实验。2、纤溶的PoCT：D二聚体的检测，快速排除静脉栓塞。(3)尿液的POCT1、试剂带法尿液分析：从白细胞脂肪酶试验开始，发展成现在尿常规中的十项快速检测2、胶体金法尿液分析：早早孕(4)妇产科的POCT妊娠实验的PoCT：血液和尿液中的HCG的检测，怀孕、宫

9、外孕、流产的监测等(5)心脏疾病标志物的POCT1、急性心肌损伤和急性心肌梗死的PoCT：肌钙蛋白I、T的检测；CK和CK-MB的检测；肌红蛋白的检测2、心力衰竭的POCT：BNP和NT-PrOBNP(鲍成贝杨琳雅)第二节实验诊断的质量保证大纲：1 .掌握：参考范围、临界值、临床决定水平；检验结果的临床性能评价相关指标。2 .熟悉：临床实验室的概念；影响实验诊断结果的有关因素，含来自受检者的影响因素和来自临床和实验室的影响因素；质量控制概念及内容。3 .了解：检验标本的类别和不同颜色管盖试管的用途：有关检验技术性能的指标（精密度、准确度、检出限等）；循证实验医学概念和实践方法。掌握：参*范围临

10、界值临床检验水平（一）参考值和参考区间1、参考值：是指对特定条件下（健康人群）抽样的个体进行某项目检测所得的值。2、参考区间：又叫参考范围。是由95%抽样所测的的平均值加减其标准差而构成。参考区间受许多因素影响，因此，各实验室必须建立自己的参考区间。（二）临床决定水平：临床决定水平又称为医学决定水平。指临床上必须采取措施的检测水平，即临床处理患者的“阈值”，检查结果高于或低于“阈值”，对疾病诊断，疾病分级或分类，预后估计中有参考价值，此时医生应采取相应对策。同一检测项目可以有几个医学决定水平，如AFP参考范围是25gL,25gL可能为肝炎、肝硬化，400gL可能为原发性肝癌。危急值：危急值是指

11、某些检测结果超过一定界值，如不立即处理可能危机患者生命，是医生必须采取紧急措施的检测值。如成人血糖222mmolL或2.2mmolL,血液、脑脊液、胸腹水中检出病原微生物等。使用时应先排除技术或人为误差。临界值：临界值是指同一项目检测时健康人群与患病人群所的检测结果的分界值。对医生和患者有一定提示作用。使用时应先排除技术或人为误差。生检验结果的临床性能评价指标*金标准：指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠、最准确、最好的诊断方法，一般是特异性诊断方法，可以正确区分为“有病”和“无病”。（下列指标，可理解为同样一份样品，分别由两种方法检测。可借下表理解）金标准阳性阴性某方案阳性ab阴性Cd1、

12、敏感度（SEN）真阳性率（TPR）：金标准诊断为有病的人中，诊断性试验阳性者的比例（a/a+c）假阴性率（FNR）：金标准诊断为有病的人中，诊断性试验阴性者的比例（ca+c）2、特异度（SPE）真阴性率（TNR）：金标准诊断为无病的人中，诊断性试验阴性者的比例（d/b+d）假阳性率（FPR）：金标准诊断为无病的人中，诊断性试验阳性者的比例（bb+d）3、阳性预测值（PPV/+PV）：诊断性试验阳性者中有病者所占的比例，即如果患者诊断性试验阳性，其患病的可能性4、阴性预测值（PPV/-PV）：诊断性试验阴性者中，无病者所占的比例5、似然比（LR）：反映真实性且同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即

13、有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。阳性似然比（+LR）：筛检结果真阳性率与假阳性率之比阴性似然比（LR）：筛检结果假阴性率与真阴性率之比6、准确性：诊断性试验结果正确者在总检测例数中的比例7、患病率：纳入诊断性实验的全部研究对象中，有病着所占的比例。患病率影响阳性或阴性预测值生影响实验诊断结果的有关因素（一）来自检验标本的影响因素一、标本的类别：（1）血标本标本用途全血标本临床血液学检查：血细胞计数、分类、形态学血浆标本部分临床生化检查、凝血因子测定、游离血红蛋白测定血清标本大部分生化、免疫学检查*绝大多数检查采用静脉血，少数检查如血气分析、乳酸和丙酮酸测定采动脉血

14、;毛细血管血主要用于各种微量法检查或大规模普查（2）尿标本标本用途随机尿门诊和急诊患者常规检验及胆红素、酮体、隐血等测定首次晨尿做各种有形成分（细胞、管型）和尿蛋白、尿糖测定24小时尿尿液成分定量测定空腹或餐后尿标本适用于糖尿病、尿胆原、蛋白尿检查培养用的尿标本尿道口消毒后留取中段尿，用于细菌鉴定与培养（3）粪便检查项目采集特殊要求常规检查采集自然排便可疑阳性部分,保持新鲜盛于清洁容器内，及时送检（510g）寄生虫检查留取全部或24小时粪便微生物培养需将标本盛于清洁或消毒的容器中（4）脑脊液：医生实腰椎穿刺术抽取，收集为三瓶；第一瓶标本混有血液，可做细菌检查;第二瓶作化学检查；第三瓶做细胞学检

15、查（5）浆膜腔液：采用浆膜腔穿刺技术采集（6）羊水：由羊膜穿刺获得，用于产前检查（7）前列腺液和精液：疑有前列腺结核、脓肿或肿瘤者，禁忌前列腺按摩（8）痰液和支气管灌洗液：自然咳痰留取标本前必须做口腔清洁（9）其他：胃及十二指肠液、乳汁、眼房水、唾液、泪液和各种分泌物等二、标本的采集：（1）患者的准备及患者身份识别一般要求患者处于安静状态、避免剧烈运动，最好停服干扰检测的药物或刺激性食物，禁食812小时。采集标本前必须通过患者姓名、唯一识别号码等信息正确识别患者的身份。（2）采集时间1）清晨空腹标本：一般指空腹8小时后清晨采集的标本，常用于临床生化定量测定2）随时或急诊标本：用于体内代谢比较稳

16、定以及受体内干扰少的物质的检查；为急诊或抢救患者必要的检查3）指定时间标本：微丝坳、餐后血糖、治疗药物监测等（3）采血体位：体位可能导致细胞成分和大分子物质的明显改变（4）其他：止血带的使用、采集标本的器皿、标本采集量、标本溶血等都会有所影响三、标本运送：需要立即送检的常规项目有：血氨、血沉、血气分析、凝血、酸性磷酸酶、乳酸以及各种细菌培养，特别是厌氧菌。运送时避免震荡。四、标本保存：不同的检测项目要求不同的保存条件（1）抗凝剂：用于血液标本。阻止血液凝固的化学试剂称抗凝剂。常用有：1）肝素：血气分析和部分生化项目测定2）乙二胺四乙酸（EDTA）盐：血细胞计数3）草酸盐：凝血检查4）枸檬酸钠：

17、凝血检查和血沉检查5）草酸钾-氟化钠：血糖测定（2）防腐剂：用于需留存24或12h的尿液标本，但最好的方式是冰箱保存。1）浓盐酸：酸化尿液，阻止细菌繁殖。用于24小时尿的儿茶酚胺、17-羟皮质类固醇（17羟）和17-酮类固醇（17酮）2）甲苯：防止细菌繁殖。用于尿肌酎、尿糖、蛋白质、丙酮等生化检测3）冰醋酸：检测尿醛固酮4）麝香草酚：抑制细菌生长。用于尿K、Na、Ca、氨基酸、糖、尿胆原、胆红素等。五、标本的及时分离和检测：血标本要及时分离血清或血浆，以防细胞内物质渗入血清或血浆：尿常规应在2h内完成，即使放冰箱也需要在4h内完成。（二）来自患者的影响因素（老师要求：重要自学）1、年龄（1）新

18、生儿期：受到新生儿成熟情况的影响。CK、GGT.AST、胆红素等升高（2）儿童至青春期：血浆蛋白10岁达到成人水平；ALP婴儿期升高、儿童期下降，青春前期又将再次升高（3）成年期：女性青春期至绝经、男性青春期至中年，多数生化指标保持稳定，因此成年人体液的参考区间常常是青年人和老年人的参考区间（4）老年期：肾浓缩能力、肝脏清除率、肾糖阈下降，血尿素浓度升高，血浆三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素降低，醛固酮浓度约降低50%,自身抗体和肿瘤标志物升高等2、性别：青春期前几乎无影响，青春期之后，激素差异最大男高：ALPALTASTCK、ACPLD2肌酎、尿素氮、尿酸、血清铁等女高：LD-1、LD-2、-脂蛋

19、白3、妊娠：甲状腺激素、肾小球滤过率，AFP升高，总蛋白和白蛋白降低。4、昼夜节律变化：因体位、活动、膳食、日照等状态的不同而使体液成分呈变化，如激素、血糖等。5、运动：因呼吸加快、出汗增多、体液分布改变而使血液生化成分改变，因此采集标本前，要注意休息。避免剧烈运动。6、饮食：如餐后血糖、铁、钾、甘油三酯、碱性璘酸酶的活性升高。7、药物和毒物：可影响分析方法，如维C作为还原剂可干扰前萄糖氧化酶法测定血糖。药物还可通过其生理、药理及毒理作用改变生化参数。8、情绪、遗传、生活环境和嗜好（三）来自实验室的影响因素（1）试剂（2）仪器（3）方法（4）检验人员了解检验标本的类别和不同颜色管盖试管的用途；

20、有关检验技术的性能的指标（精密度+准确度+检出限）；循证医学的概念和实践方法（鲍成贝杨琳雅）第二章临床一般检验与疾病第一节血液一般检验大纲：1.掌握：血细胞参数的参考范围和临床意义；血细胞参数与疾病；尿液化学和有形成分分析的临床意义；粪便隐血试验的临床意义；渗出液和漏出液的鉴别及临床意义。血液一般检验包括全血细胞及白细胞分类计数(血常规)、血细胞形态检查、网织红细胞测定及血细胞沉降率等。(一)全血细胞及白细胞分类计数(CBCaiIciDC)1、红细胞(RBC)参数(1)红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞比容(Het)RBC计数是指单位溶解血液中RBC的数量；HB浓度指单位容积血液中的血红蛋白含量

21、；Hct又称血细胞比容、红细胞压积，指抗凝全血经离心沉淀后,测得的下沉的RBC在全血中所占容积的百分比值。是诊断贫血的重要指标。RBCHb、HCt参考值人群RBCHbHct成年男性4.3-5.810,2L130175gL0.40-0.50成年女性3.85.1x102L115150gL0.35-0.45新生儿6.07.010,2L170200gL临床意义与评价(1)减少：生理性减少：出生后3个月15岁、妊娠中、晚期、老年人。病理性减少：见于各种贫血。可分为RBC生成减少、破坏过多和丢失过多。(2)增多：相对性增多：因血浆量减少，血浆浓缩使RBC计数相对增多，多为暂时性，见于各种脱水状态。绝对性增

22、多：由于缺氧等原因导致促红细胞生成素(EPO)增多事RBC生成增多。见于见于严重的慢性心、肺疾患、某些肿瘤及真性红细胞增多症。(2)红细胞平均指数包括平均红细胞容积(MCV,指平均每个RBC的体积)、平均红细胞血红蛋白量(MCH,指平均每个RBC内所含Hb的量)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC,指平均每升RBC中所含Hb浓度)。MCV、MCH、MCHC参考值：MCV：82-100fl,MCH:2734pg,MCHC:316-354g/L临床意义：MeV、MCHMCHC可将贫血从形态学上分为：正细胞性、大细胞性、单纯小细胞性和小细胞低色素性贫血。(3)红细胞容积分布宽度(RDW)反映外周血中R

23、BC大小分布和体积异质性的总体变化。参考值：RDW-CV：15.4%临床意义：用于大细胞和小细胞性贫血的鉴别诊断。RDW与MCV结合，对贫血分类和鉴别诊断具有重要意义。还可用于缺铁性贫血和轻型地中海贫血的鉴别诊断，缺铁性贫血RDW明显增高。2、白细胞(WBC)参数(1)白细胞计数是监测机体发生感染和造血系统疾病的重要指标。WBC参考值：成人：(3.59.5)x109/L,新生儿：(1520)x109/L,6个月2岁：(1112)109/L临床意义与评价机体处于兴奋状态时增多，新生儿及婴儿明显高于成人。主要受生性拉细胞数量的影响，其次为淋巴细胞。(2)白细胞分类白细胞分类百分比(中性杆状核粒细胞

24、：15%)中性粒细胞：4075%淋巴细胞：2050%单核细胞：310%嗜酸性粒细胞：0.48%嗜碱性粒细胞：01%白细胞分类计数臼细胞绝对数=WBC总数X某种白细胞的比例临床意义(1)中性粒细胞：增多：生理性增多见于新生儿及婴儿、日间变化、激烈运动和妊娠后期等，病理性增多见于急性感染(尤其革兰阳性球菌感染)严重的外伤和大面积烧伤、急性大出血、急性中毒、白血病及恶性肿瘤等。减少：白细胞总数V35x109L为白细胞减少；主要是中性粒细胞减少。当中性粒细胞绝对值V15x109L为粒细胞减少症;V05x109l为粒细胞缺乏症。见于革兰阴性杆菌感染、再生障碍性贫血、单核吞噬系统功能亢进和自身免疫性疾病等

25、。(2)淋巴细胞：增多：指外周血淋巴细胞绝对值增多(40xl()9L).病理性增多见于感染性疾病等。减少：接触放射线等。(3)单核细胞：增多：见于感染和血液系统等疾病。减少：再障及其他血细胞增多引起的相对性减少等。(4)嗜酸性粒细胞：各种生理情况(如劳动、寒冷、饥饿等)下可出现一过性减少。病理性改变如下：嗜酸性粒细胞增多症：是指外周血嗜酸性粒细胞绝对值0.5x1症/L或百分比5%。见于过敏性疾病、寄生虫感染、某些恶性肿瘤骨髓增殖性疾病等。嗜酸性粒细胞减少：用于判断急性传染病的病情及预后等。(5)嗜碱性粒细胞：细胞计数0.1xl()9L为嗜碱性粒细胞增多。3、血小板(PLT)参数(1)血小板计数

26、单位容积血液中所含的白细胞数。是判断止血和凝血功能最常用的初筛指标。参考范围:(125350)x109/L临床意义1)PLT减少：生成障碍：见于造血功能受损，如再障、急白等；破坏、消耗过多:ITP、脾亢、DIC等；分布异常:脾大、肝硬化；假性减少:PLT聚集、巨大PEr2)PLT增多：发性增多：骨髓增殖性肿瘤等；继发性增多：急慢性炎症、脾切除术后、急性大失血及溶血后等，PLT反应性轻度增多或呈一过性增多。(2)平均血小板体积(MPV)单个PLT的平均容积。(3)血小板比容(PCT)指抗凝全血经离心沉淀后，下沉PEr在全血中所占容积的百分比。(4)血小板体积分布宽度(PDW)反映外周血中PLT大

27、小分布和异质性的总体变化。(二)血细胞形态检查1、红细胞形态双凹圆盘状，平均直径7.2m(6.08.5m),染色为淡红色，中央较边缘淡。临床意义(1)红细胞大小变化1)正常大小：见于健康人、再障、多数溶血性贫血等。2)小红细胞：直径v6um,健康人偶见。染色过浅的小RBC出现较多时，提示HB合成障碍，见于缺铁性贫血或珠蛋白代谢异常引起的血红蛋白病。3)大红细胞：直径*0Um.常见于溶血性贫血及巨幼细胞性贫血。4)巨红细胞：直径*5um0常见于巨幼细胞性贫血。5)红细胞大小不均：红细胞之间的直径相差二鱼上，常见于巨幼细胞性贫血或骨髓增生异常综合征。(2)红细胞形态改变1)球形红细胞：直径6m,厚

28、度2.9m,无中心浅染区，似球形，20%有诊断价值。见于遗传性球形细胞增多症和伴有球形细胞增多的其他溶血性贫血.2)椭圆形红细胞：椭圆形或杆形，长度至少是宽度3-4倍,25%有诊断价值。见于遗传性椭圆细胞增多症、巨幼细胞性贫血。3）靶形红细胞：细胞中心部位染色较深，其外围为苍白区，边缘深染，形如射击靶，20%有诊断价值。见于地中海贫血、溶贫、缺铁贫等。4）镣形红细胞：形如镰刀状。见于异常HBS病（镰形红细胞性贫血）。5）口形红细胞：红细胞中央苍白如鱼口呈扁平状，10%有诊断价值。见于遗传性口形红细胞增多症、DIC及酒精中毒等。6）棘形红细胞：细胞外周有针尖状突起，见于脾切除后，也见于酒精中毒及

29、尿毒症。（方便记忆：啤酒尿）7）泪滴形红细胞：形如泪滴，见于骨髓纤维化、地贫及溶贫等。8）裂细胞：又称红细胞异形症，指RBC因机械或物理因素破碎，形状不规则，见于DIC、微血管病性溶血性贫血等。9）缗钱状红细胞：红细胞相互串联，似缗钱状，见于骨髓瘤、巨球蛋白血症等。（3）红细胞染色异常1）正常色素性：见于正常人、急性失血、再障和白血病.2）低色素性：红细胞中央淡染区扩大，常合并小细胞增多，见于缺铁性贫血、地贫，铁粒幼细胞性贫血及慢性失血性贫血。3）高色索性红细胞：红细胞中央淡染区消失，整个RBC均染成红色，常合并大细胞，见于巨幼细胞性贫血。4）嗜多色性红细胞：红细胞呈灰蓝色，是一种刚脱核的未成

30、熟红细胞，反映骨髓造血旺盛,见于各种增生性贫血，尤以溶血性贫血为最多见。（4）细胞中出现异常结构1）嗜碱性点彩红细胞：红细胞内有褐蓝色颗粒，在骨髓增生旺盛的贫血及铅中毒时多见，常作为铅中毒的筛选指标。2）染色质小体（HoWeIl-Jolly小体）：红细胞内出现圆形紫红色小体，是核的残余物，见于晚幼红细胞及脾功能低下、红白血病。3）卡波环（Cabot）：红细胞胞质中出现的紫红色细线圈状结构，有时绕成8字形，系脂蛋白变性所致。见于溶贫、巨幼贫、铅中毒等。4）有核红细胞：除新生儿外，健康成人存在于骨髓中，外周血罕见。外周血增多见于：各种溶血性贫血、红白血病、骨髓纤维化、骨髓转移癌等。2、白细胞及其形

31、态分类P23中性粒细胞的核象变化：（1）核左移：（1）定义：外周血中出现不分叶核粒细胞（包括杆状核粒细胞、或出现杆状核以前更幼稚阶段粒细胞）5%时，称为核左移。（2）临床意义：常见于感染，尤其是急性化脓性感染，也可见于急性的中毒、溶血、失血、白血病和类白血病反应等。（2）核右移：（1）定义：外周血中性粒细胞分叶在5叶以上的细胞超过3%时，称为核右移。（2）临床意义，主要见于巨幼细胞性贫血、恶性贫血、炎症恢复期及应用抗代谢化学药物治疗后。在疾病进展期出现核右移，则提示预后不良。（三）网织红细胞（Ret）P24（1） 定义：是晚幼红细胞到成熟红细胞之间尚未完全成熟的红细胞，胞浆中尚残存多少不等的核

32、糖核酸等嗜碱性物质。用煌焦油蓝或新亚甲蓝进行活体染色后构成网状结构，故称网织红细胞。（2） Ret计数参考区间：显微镜法：相对计数0.5%1%绝对计数（2484）109/L仪器法：0.8%2.0%临床意义：主要用于筛查溶血性贫血及红细胞减少性疾病，检测放化疗或骨髓移植后的骨髓造血功能变化网织红细胞增多：提示骨髓红细胞系增生旺盛。溶血性贫血、急性失血性贫血时网织红细胞可明显增高。网织红细胞减少：提示骨髓红细胞系的增生减低，见于再生障碍性贫血、急性白血病、骨髓造血功能减退。（3）网织红细胞血红蛋白含量（CHr）参考区间：血液分析仪法29.0-35.0pg临床意义：CHr是判断铁缺乏的一项早期和灵敏

33、的指标，可用于铁缺乏普查、慢性病贫血和透析等疾病功能性铁缺乏的筛查，亦用于铁剂和EPO的疗效。（四）红细胞沉降率（ESR）参考区间：男0-15mmh;女0-2Ommzh临床意义：缺乏诊断疾病的特异性，用于动态观察病情和疗效1、ESR增快a、生理性增快：儿童、老人、孕妇、生理期。（可能与生理性贫血或纤维蛋白原含量增加有关）b、病理性增快：1）炎症性疾病：见于急性细菌性炎症、风湿热、结核病等。观察疾病的活动性，活动期ESR加快，稳定期恢复正常。2）组织损伤及坏死：见于较大的组织损伤、手术创伤及脏器梗死后造成的组织坏死等。鉴别功能性与器质性的疾病，如急性心梗时ESR增快，与心绞痛则正常。3）恶性肿瘤

34、：恶性肿瘤ESR增快，良性的多正常。恶性肿瘤治疗有效时，ESR渐趋正常，复发或转移时可增快。4）其它：见于高球蛋白血症、贫血、高胆固醇血症等2、ESR减慢临床意义不大思考：影响ESR的因素有哪些？（参考：重力作用（RBC比重大）、纤维蛋白原含量增加、RBC形态等）第二节尿液一般检查大纲要求：掌握尿液常规检验，包括外观和理学参数，化学分析，和有形成分的分析。1.尿液检验的项目（掌握）2 .尿液检验项目的临床意义（掌握）3 .如何选择尿液检验的项目（掌握）具体内容：一.尿液的定义：尿液是血液经过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收和排泌所产生的终末代谢产物。二 .尿液检查的目的：1 .协助泌尿系统疾病

35、的诊断和疗效观察2 .协助其它系统疾病的诊断3 .安全用药的监护三 .尿标本的收集与保存：1 .尿新鲜，送检及时,清洁，容器干净，2 .防腐（甲醛、甲苯、盐酸），避开经期。不同的检验目的有不同的收集方法：常用的尿标本：晨尿、随机尿、空腹尿;餐后2小时尿、3h尿、12h尿、24h尿、尿三杯试验。（注意：尿PIl升高，有形成分破坏一化学物质经细菌或真菌降解盐类结晶析出）一：外观和理学参数1. 24小时尿量仔小球滤过率：肾血流量、肾小球滤过膜的通透性及面积、肾小球的有效滤过压肾小管重吸收主要取决于肾小管功能的完整性尤其是抗利尿激素对远曲小管和集合管的作用肾小球的有效滤过压：就是指促进血浆滤过的因素和

36、阻碍血浆滤过的因素的差值=肾小球毛细血管压-（肾小球毛细血管内胶体渗透压+肾小囊囊内压）尿量：正常：1000-2000ml24h多尿：超过3000ml24h少尿：少于400ml24h或少于17mlh无尿：少于100ml24h尿量异常的临床意义多尿原因：水摄入过多：尿崩症（中枢性、肾性）溶质性利尿（糖尿病、使用利尿剂）少尿和无尿：肾前性：休克、心衰、脱水及其他引起有效循环血量减少性疾病肾性：各种肾实质病变肾后性：结石、尿路狭窄、肿瘤压迫引起尿路梗阻或排尿障碍2. 气味新鲜尿有浓氨味：慢性膀胱炎或尿潴留烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒蒜臭味：有机磷中毒鼠臭味：苯丙酮酸尿症其他气味：食物影响3. 外观外观

37、（颜色、透明度）正常新鲜尿液：清晰透明，淡黄色。尿色受食物，药物和尿量的影响。病理性：1）血尿：肉眼血尿：尿方含血量lmlL镜下血尿：尿液离心后，尿沉渣镜检时RBC23个/HP临床意义：常见于肾小球肾炎、泌尿系结核、结石、肿瘤、创伤以及全身出血性疾病等。2）血红蛋白尿：RBC溶解破坏Hb释放入血，游离Hb大量存在，超过肾Hb阈值时，形成血红蛋白尿。尿呈浓茶色或酱油色。隐血（+）常见于:血型不合输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等溶血性疾病。3）肌红蛋白尿.肌细胞损伤，血红蛋白释出并从尿中排出。隐血（+）常见于:挤压综合征、映血性肌坏死、正常人剧烈运动后4）脓尿和菌尿：尿内混有脓细胞或细菌时，新鲜尿液

38、呈现白色混浊状脓尿，或云雾状菌尿。常见于泌尿系统感染（肾盂肾炎、膀胱炎等）5）乳糜尿和脂肪尿：尿中混有淋巴液，呈乳白色，称为乳糜尿。常见于:丝虫病、腹腔淋巴管结核、肿瘤压迫胸导管和腹腔淋巴管等导致淋巴管破裂。尿中出现脂肪小滴称为脂肪尿。见于:脂肪组织挤压损伤、骨折和肾病综合征等。6）胆红素尿及尿胆原尿：深黄色，可对黄疸类型作出鉴别诊断。尿胆红素增加：急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸等。尿胆原增加：肝细胞性黄痕、溶血性黄疸。尿胆原减少：阻塞性黄疸。4. 比密I定义）是指在4C条件下尿液与同体积纯水的重量之比。正常：1.015L025异常：比重升高:急性肾小球肾炎、心衰、糖尿病比重降低:大量饮水、尿崩症

39、、肾衰等等张尿（LOlO）:肾实质严重损害的终末期二.化学分析1 .酸碱度（PH）检测方法：指示剂法、PH试纸、PH计及试纸条法正常：6.0-6.5异常：酸过高：酸中毒、高热、服用酸性药物、痛风等碱过高：碱中毒、膀胱炎、尿潴留、服用碱性药物等2 .尿蛋白仔小球滤过膜由三层构成，最里层是毛细血管内皮细胞，中层为基底膜，外层为上皮细胞（也称足细胞，即肾小球囊的脏层）。尿蛋白产生机制1.肾小球基底膜损伤2.肾小管重吸收功能降低3.血浆小分子物质增加4.肾小管分泌糖蛋白增加正常：定性（一）,定量0-80mg24h蛋白尿定义：尿蛋白质定性试验呈阳性反应,或定量试验120mg24h称作蛋白尿。轻度:120

40、-150mg24h病理性蛋白尿病理性蛋白尿重度：4000mg24h尿蛋白分类：1、生理性蛋白尿2、体位性蛋白尿3、病理性蛋白尿：肾小球性肾小管性混合性组织性溢出性1、生理性蛋白尿（功能性蛋白尿）：特点：见于剧烈运动、发热、紧张等应激状态，泌尿系统无器质性病变,尿内暂时出现蛋白质，程度轻，持续时间短，诱因解除后消失，多见于青少年。体位性蛋白尿（直立性蛋白尿）：特点：多见于瘦高型青少年，卧床休息后可消失。2组织性蛋白尿特点：肾组织破坏或肾小管分泌增加，如T-H糖蛋白，蛋白尿多为轻度。临床意义：炎症、中毒时排出增多，有助于肾小管病变的定位诊断。3 .溢出性蛋白尿需点：小球及小管均无病变，血中异常低分

41、子量蛋白量增加，超过肾小管的重吸收能力，如免疫球蛋白轻链（本-周氏蛋白）。临床意义：浆细胞瘤（多发性骨髓瘤），溶血性疾病等。4肾小球性蛋白尿特点：肾小球滤过膜通透性及电荷屏障受损所致，尿蛋白以白蛋白等中、高分子蛋白为主，定量常大于2g24ho临床意义：常见于肾小球肾炎、肾病综合征、可继发性损害肾小球的疾病（糖尿病、高血压5肾小管性蛋白尿特点：肾小管病变，重吸收障碍所致，以BzTGt等小分子量蛋白为主。临床意义：见于肾盂肾炎等间质性肾炎、氨基糖昔类抗菌素应用后、重金属中毒、肾移植后排斥反应。6.混合性蛋白尿特点：肾小球及肾小管均受损所致，为混合性分子量蛋白质。临床意义：各种肾脏病晚期、一些可同时

42、累及肾小球和肾小管的全身性疾病。3 .尿糖正常：定性（一）取决于血糖浓度、肾血流量和肾糖阈肾糖阈值：当血糖浓度超过&88mmol/L（160mg/dl）时，尿中糖量增加，临床上称此时的血糖水平为肾糖阈值，可看作是部分肾单位重吸收功能达到饱和时的血糖浓度。临床意义：血糖过高性糖尿（血糖肾阈值）：糖尿病、垂体病、甲亢、库欣综合征、胰腺癌等。血糖正常性糖尿（肾性糖尿）：慢性肾小球肾炎、肾病综合征、间质性肾炎和家族性糖尿等。暂时性糖尿：大量食糖肾阈值、应激状态、新生儿糖尿、妊娠性糖尿、药物性糖尿等。其他糖尿:哺乳期一乳糖尿。假性糖尿:维生素C,水杨酸盐等还原性物质使检测结果出现假阳性。4 .酮体定义：

43、为体内脂肪代谢中间产物（B-羟丁酸,乙酰乙酸,丙第酸）的总称。正常：定性（一）临床意义：糖尿病性明尿:糖尿病酮症酸中毒非糖尿病酮尿:高热、严重呕吐、长期饥饿、妊娠剧吐。5亚硝酸盐检测原理基于引起尿道感染的细菌（具有硝酸盐还原酶-大肠埃希菌等）对硝酸盐的还原反应，用于尿路感染的快速筛检，阳性结果提示细菌存在，阴性结果不能排除细菌存在。三.有形成分分析镜检内容：红细胞、白细胞、上皮细胞、管型、结晶、微生物等1 .红细胞正常：玻片法03HP定量检查05个Ail红细胞形态:大小变化、形态异常（瘤状红细胞、环状红细胞、岛状红细胞）、血红蛋白含量变化。1.肾小球性血尿：RBC通过肾小球滤膜时受到挤压损伤，

44、在小管中又受到PH和渗透压等的影响，使RBC形态致畸，多形性红细胞80%,2 .非肾小球性血尿：为肾小球以下部位和泌尿通路上的毛细血管破裂出血而引起，故红细胞通常为正常的双凹圆盘形，多形性红细胞V50%2 .白细胞及脓细胞正常：05个/HP,定量检查010个ul,S染色未染色临床意义：泌尿系统感染：肾盂肾炎，肾结核，膀胱炎或尿道炎等3 .肾小管上皮细胞正常尿中无，一旦出现提示：肾小管病变。成团出现见于：肾小管坏死性病变。排斥反应时可见于:肾小管上皮细胞管型。4 .大圆上皮细胞:主要来自膀胱尿中增多或成片脱落，反映膀胱有炎症。5 .尾形上皮细胞:主要来自肾盂，尿中增多常提示肾盂胃炎。6 .复层扁

45、平上皮细胞:住尿道炎和阴道炎时可大量出现,常呈片状脱落且伴随较多的白细胞.7 .管型正常：（一）定义：以尿蛋白为基质，在肾小管和集合管腔中形成的圆管柱体。形成管型的必要条件基质：尿中少量白蛋白，T-H蛋白，肾小管有使尿浓缩和酸化的能力，有提供交替使用的肾单位。尿液沉渣检查1）管型的种类和临床意义2）透明管型：正常人:可有01个/Lp3）出现大量透明管型特别是复合性透明管型，则见于肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎等颗粒管型颗粒为肾实质病变崩解的细胞碎片或血浆蛋白及其他有形物凝聚于T-H糖蛋白粗：慢性肾小球肾炎或某种原因引起的肾小管损伤。细：可见于正常人尿中，大量出现则见于肾小球肾炎等肾病变。细胞管型:细胞成分超过管型面积l3o肾小管上皮细胞管型：在各种原因所致肾小管损伤时出现，如急性肾小管坏死，肾淀粉样变性等。红细胞管型：肾小球肾炎、肾梗死等所致肾实质出血。血红蛋白管型多由肾单位内或管型内溶血而成。白细胞管型：多见于肾盂肾炎、间质性肾炎等胃实质感染性疾病。混合管型：同时含有上皮细胞、红细胞、白细胞及颗粒物的管型。多在肾小球肾炎、肾病综合征等时出现。在肾移植后出现上皮细胞和淋巴细胞混合性管型,提示急性排斥反应发生。蜡样管型：提示严重肾小管变性坏死，