NCCN 肿瘤临床实践指南-胃2020V1修订正式版.docx

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1、胃癌2020Vl2020.03.192020.V1版胃癌较2019.V4版的更新要点一、GAST-I1.检查第七个栏目修改：内镜下切除对于早期癌症的准确分期（Tla或Tlb）是至关重要的。检测早癌最好的方法就是内镜下切除。第九个栏目修改：当有转移可能或证实转移时lMSH4dMMR,PCR检测MSI、IHC检测MMR二、GAST-31 .对适宜患者的首要治疗，治疗反应，新增：有临床指征时行FDG-PET/CT三、GAST-91.不可切除的局部进展期、局部复发或者转移性疾病，体格状态较好者修改：当怀疑或证实远处转移的腺癌时，使用PCR进行检测HER-2,PD-Ll,MSI；使用IHC检测MMR检测

2、（如果之前未做过）。四、GAST-B病理检查及生物标记检测原则3Of61.胃癌中HER2扩表达的评估；新增：下一代测序（NGS）可以同时评估大量的突变，同时检测其他的分子事件如扩增，丢失，肿瘤突变负担以及微卫星不稳定状态。如果可供检测的样本有限且患者不能接受进一步的取材，应当有限考虑使用NGS而不是顺序的检测或单个分子标记的检测。但是需要注意的是NGS也存在它固有的缺陷，当可行时，仍需进行金标准的检测验证（IHC/ISH）。五、GAST-B病理检查及生物标记检测原则4of61.MSl（微卫星不稳定性）或MMR（错配修复）检测：对于要进行PD-I抑制剂治疗且局部晚期、复发、远处转移的胃癌患者考虑

3、使用PCR检测MSl或IHe检测MMR。检测是在福尔马林固定FFPE（石蜡包埋）的组织上进行的，结果应根据CAPDNA错配修复标记报告指南解读为MSI-high或错配蛋白修复缺陷。MMR或MSl检查应该在CLIA认证的实验室中进行。MSI-H和dMMR的病人应当转诊至基因学的医生来进一步的评估。2 .给MMR和MSI新增栏目OMMR解读 MMR蛋白在细胞核表达未缺失：没有错配修复的缺陷的证据（低可能性MSI-H） 一种或多种MMR蛋白在细胞核表达的缺失：错配修复缺陷OMSI解读 MSI-稳定（MSS） MSl-低（MSI-L）-1%-29%的标记物表现出不稳定性-出现5个国家肿瘤组织（NCI）

4、建议的标志或出现单核昔酸标志之一表现出不稳定性MSI-高（MSI-H）-230%的标记物表现出不稳定性-出现5个NCI建议的标志或单核甘酸标志物中的2个及以上表现出不稳定性3.PD-L1检测；第一个栏目修改：在PD-Ll染色的标本片中，至少存在100个肿瘤细胞，才被认为可以进行PD-Ll评估。六、GAST-B病理检查及生物标记检测原则5of61 .下一代测序,栏目修改：PembrOliZUmab基于PCR检测的MSI,IHC检测的MMR,CPS检测的PD-Ll表达。2 .新增液体活检部分实体肿瘤的基因改变也可以通过检测血液中的循环肿瘤DNA被识别出来，也称为液体活检。液体活检尤其常用于已经不适

5、宜因为监测疾病而需要的临床的活检的晚期疾病患者。对于胃癌组织释放的DNA所检测出的突变/改变有助于识别出可靶向的基因突变或者帮助评估治疗后肿瘤细胞克隆的变化。因此，对于不适合进行传统活检的病人，应考虑在CLIA通过的实验室中进行已经验证过的综合基因组测序。应当谨慎解读阴性结果，因此该结果的阴性并不能完全排除肿瘤基因突变或扩增的存在。3 .参考文献更新七、GAST-C手术原则1.SieWert分型；英文用词更新，中文无改动。2.可切除肿瘤的栏目修改 Tlb-T3:应切除足够的胃，以保证显微镜下切缘阴性（一般距肿瘤边缘下4cm）。 至少共16个淋巴结 D2切除是在Dl的基础上，再清扫胃左动脉、肝总

6、动脉、回肠动脉、脾闩和脾动脉周围的淋巴结。 常规或预防性脾胡除并无必要用脾脏或脾闩处受累叶可以考虑脾切除去。常规不要求切除脾脏，除非脾脏受累或者出现广泛的脾门淋巴结转移。八、GAST-F全身治疗原则1Of131 .第3条栏目修改：强调曲妥珠单抗应当被加入该类病人的一线化疗方案中。九、GAST-F全身治疗原则2of132 .术后化疗所有方案按照NCCN偏好分类进行分类首选方案新增：氟尿嗑咤+奥沙利伯3 .不可切除疾病的放化疗按照NCCN的方式进行分类九、GAST-F全身治疗原则3of131.一线治疗，新增栏目：奥沙利德因为低毒性而优于顺伯十、GAST-F全身治疗原则4of131.二线和后续治疗在

7、“部分情况下有用”的栏目下新增：“氟尿喘咤+伊立替康+雷莫芦单抗”H-一、GAST-F全身治疗原则7Of131.移除5-FU+四氢叶酸方案2 .术后放化疗的描述文本更新3 .氟尿蹄咤：同期放疗的剂量改动4 .手术化疗，新增氟嗑噬+奥沙利的的方案十二、GAST-F全身治疗方案9of131.一线治疗方案；首选方案；氟尿畸噬+奥沙利销新增方案卡培他滨625mgm2POBID第1-14天奥沙利伯85mgm2IV第1天21天1周期十三、GAST-F12Of131.更新参考文献十四、GAST-G放疗原贝J4of51 .支持治疗，最有一个栏目修改：放化疗过程中以及早期恢复时可能必要进行充分的肠内和/或静脉补

8、液。十五、GAST-I1 .健康行为咨询，最后一条改动。2 .生存护理计划和协调护理新增链接至NCCN肿瘤相关感染的预防和治疗- 所有的治疗信息，包括所有的手术，放疗，全身治疗- 有关随访，检测，筛查推荐的信息- 有关治疗后需要的信息，包括治疗的早期，后期，长期影响以及健康风险的相关信息- 界定肿瘤医生，初级护理医师，亚学科医生在长期治疗中的角色，且告知转诊的时间- 严重毒副作用的描述，治疗的长期作用，和治疗的潜在后遗症、进展或治疗的预期时间- 健康行为推荐（见NCCN生存者指南）- 定期评估病人的需要以及找到合适的提供来源2019.V4版胃癌较2019.V3版的更新要点一、GAST-B4of

9、5病理检查及生物标记检测原则1.NGS部分修改：删除：“虽然需要对胃癌的基因组学/表观基因组学有更深入的了解，但尚无足够的数据支持在初步诊断时使用NGS进行临床决策。然而，NGS分析可用于识别治疗和/或临床试验登记。NGS可能对晚期癌症患者有用，而不是在疾病的早期阶段。”新增：“FDA批转对于NTRK基因融合阳性的实体肿瘤使用选择性TRK抑制剂，当可供检测的组织样本有限，连续的检测单个生物标记或使用Panel有限的测序方法时，样本会很快被耗尽。在这种情况下使用CLlA通过的实验室采用已经验证过的NGS方法来进行综合的基因组检测可以识别出HER2扩增，MSI,NTRK基因融合。但是应记住，NGS

10、也存在一些固有的缺陷，因此在条件允许的情况下，请再采取金标准的方法进行检测（IHC/FISH/靶向PCR）。二、GAST-F4of12全身治疗原则1.二线或后续治疗；其他推荐方案；新增：“恩曲替尼+拉罗替尼用于NTRK基因融合阳性的肿瘤”。2019.V3版胃癌较2019.V2版的更新要点一、总体修改1.这个有关生物类似物的脚注添加至全指南所有含有曲妥珠单抗的地方；“一种FDA批准的生物类似可以用作为曲妥珠单抗的替代”。二、.GAST-F全身治疗原则3Of121.一线治疗；曲妥珠单抗+化疗用于HER2-neu过表达的腺癌患者；移除：“与顺伯+5-F联用（一线治疗为1类）”和“与其他化疗方案联用”

11、。新增：“5-FU与伯类联用（与顺伯联用为1类，与其他钳类药物联用为2A类）”。2.其他推荐方案；将“氟尿嗑咤和伊立替康”移动到首位。三、GAST-F全身治疗原则4Of121.二线和后续治疗，首选方案，派姆单抗后新增：用于PD-LI表达水平CPS21胃腺癌的三线或后续，此条之前在其他方案中。四、GAST-F全身治疗原则5Of121.此页的方案与剂量更新以与本章节笫3、4页的改动同步。五、GAST-F11of121.更新参考文献2019.v2版胃癌较2019.vl版的更新要点一、GAST-B病理检查及生物标记检测原则1.MSl或MMR检测修改：检测是在福尔马林固定FFPE（石蜡包埋）的组织上进行

12、的，结果应根据结直肠癌标举指南解读为CAPDNA错配修复标记报告指南解读为MSI-high或错配蛋白修复缺陷。二、GAST-F3Of12不可切除的局部晚期，复发或远处转移疾病一胃癌2020.V114天招21天为1周期NCCN指南一1.-线治疗；首选方案修改 氟尿喘嚏类5-FU或卡培他滨）+顺钳从1类改为2A类推荐 叙尿嚅咤类（5-FU或卡培他滨）+奥沙利钳移动到首位三、GAST-F4of121.二线或后续治疗；其他推荐方案修改 派姆单抗推荐改动0用于PD-Ll表达水平CPS1胃腺癌的三线或后续治疗2.修改脚注四、GAST-F7Of12方案和剂量1 .术后放化疗（对于接受小于D2的淋巴结切除的患

13、者）放化疗前1周期,放化疗后2周期卡培他滨75（IOoOmg/m2口服，1天2次，1-五、GAST-F10of12方案和剂量1.哌姆单抗用于PD-Ll表达水平CPSel胃腺癌的三线或后续治疗。2019.Vl版胃癌较2018.v2版的更新要点：一、普遍修改1.将PET-CT改为FDG-PET/CT二、GAST-I1 .局限型胃癌（CMO）：修改：体格适宜，手术不能切除。（GAST-2同样修改）三、GAST-21.局限性胃癌的初始治疗： “体格适宜。手术不可切除”移除“姑息治疗”的选项。 “不可手术”移除“放化疗”的选项四、GAST-31 .此页面广泛的修改。“无疾病证据”的路线被删除。2 .名称

14、修改：“持续的局部病娈可切除疾病”3 .移除脚注：病人拒绝手术时监测五、GAST-51.R1切除后的手术治疗：移除“化疗，如术前使用过者”六、GAST-71.“PII/III期或ypl-川期（新辅助治疗+辅助治疗）”的随访和检测：第四个栏目修改：“胸/腹/盆腔CT口服或静脉造影（首选）”七、GAST-91.姑息治疗不可切除的局部进展期、局部复发或者转移性疾病：对于体能状态较好的患者，“当怀疑或证实远处转移的腺癌时，进行HER-2,PD-Ll,MSI/MMR检测”新增脚注出见病理学评估和标记检测GAST-B八、GAST-A2of3内镜分期和治疗原则治疗：最后一个栏目修改：于谨慎筛选、肿瘤未累及胃

15、远端的病例，可通过内镜或放射线引导下行胃造口灌食Y4G”,或空肠造口Y胆灌食来改善厌食、吞咽困难或营养不良等长期症状。九、GAST-B4Of5病理检查及生物标记检测原则1.新增下一代测序的内容。十、GAST-D4of7胃癌遗传风险评估原则1.“监测”一词被改为“筛查”。H-一、GAST-F2Of12系统治疗原则1.术前放化疗紫杉醇+卡钳移动至其他推荐方案。1类改为2B类推荐将下列的方案从其他推荐方案移动到首选方案中。氟尿嗑噬+紫杉醇0氟喀噬（氟尿嗑鸵或卡培他滨）+紫杉醉2.术后放化疗增加描述：“适用于接受小于D2淋巴结切除的患者”3 .新增“不可切除疾病的放化疗”部分 氟尿嘀嚏和奥沙利钳 叙尿

16、嘀嚏和顺钳 氟嗑咤（氟尿喀咤或卡培他滨）和紫杉醇（2B类）4 .修改脚注c：LeUCOVorin用于某些以氟尿I密咤为基础的方案。根据可用性的不同，这些方案可以与叶酸一起使用，也可以不与之一起使用。有关亚叶酸钙短缺的重要信息，请参阅discussion十二、GAST-F4of12不可手术的局部转移性、复发或晚期肿瘤的化疗1.二线或后续治疗新增曲氟尿昔复方片（对于三线或后续治疗）十三、GAST-F5ofl2方案与剂量用法1.更新反应GAST-F2of12以及GASF-F4of12的改动十四、GAST-F6of12方案与剂量用法1.修改脚注十五、GAST-Fllof121 .参考文献改动2018V

17、2版胃癌较2018Vl版的更新要点一、GAST-F全身治疗原则1.将NCCN的优先级分类应用至所有推荐治疗方案中2 .化疗方案以及剂量页面也按照上述要求更新二、MS-I1.讨论板块体现算法更新2018Vl版胃癌较2017V5版的更新要点一、GAST-I1.检查第四个子栏目修改：“若无Ml证据，且有临床指证，则进行PET-CT检查（从颅底至大腿中部）。”第六个子栏目修改：“如果怀疑早期肿瘤或者确定为早期或局部晚期，首选EUS（内镜下超声）”。二、GAST-21.初始治疗身体状态良好，肿瘤潜在可切除，CT2或以上，任何N：“围手术期化疗（1类）”列为首选。在围术期化疗以及术前放化疗后，增加新表格“

18、反应评估”。之前对这些患者推荐手术。手术不可切除者,增加全身治疗的选项。三、GAST-41.术前未接受化疗或放化疗者的术后治疗RO切除;pT3,pT4,任何N或任何pT,N+：修改：5-FU甲酰四氢叶酸或卡培他滨后以氟尿喘咤类为基础放化疗后5-FU甲酰四氢叶酸或卡培他滨，若手术小于D2切除（1类）或D2根治术后患者给予化疗。将“D2根治术后患者给予化疗”更改为1类推荐。四、GAST-71.随访/监测第二和第三个表格的最后一条更改：“对于手术切除患者（尤其是全胃切除者）和治疗提示时检测营养素缺乏情况（B12和铁）PII/III期或ypl-HI期（新辅助治疗+辅助治疗）第四条修改：“胸/腹/盆腔C

19、T口服或静脉造影，每6月1次，共2年；后每年1次，共5年和/或有临床指证可考虑PET/CT”五、GAST-91.姑息治疗KamofSky评分260%或EeoG评分2：“放化疗（只有在局部不可切除且之前没有接受过放化疗），全身治疗，最佳支持治疗。两个分支均修改：“姑息治用最佳支持治疗”六、GAST-B1 .标题修改：“病理检查及1R2生物标记标记检测原则”2 .这个部分新增了包括MSI（微卫星不稳定性）或MMR（错配修复）检测以及PD-Ll检测的内容。七、GAST-D遗传风险评估原则2.4 of7监测推荐：遗传性弥漫性胃癌修改：“18.40岁的CDHl突变携带者建议行预防性胃切除。在胃切除前，应

20、行基线水平的内镜检查并随机多点活检。”1.ynCh综合症更改：“部分选择的个体或家族，或亚洲人群后代家庭可考虑进行EGD及广泛十二指肠内镜检查（至十二指肠远端或空肠）。庶M6和PMS2突变携带者伴发胃柏风险较低L胃疵筛选推荐于MLHLMSH2和EPCAM突变携带者k其他筛查建议参照:NCCN指南遗传/家族性高风险评估：结直肠癌”。八、GAST-F全身治疗原则1.2of11围手术期化疗修改“氟尿喀咤核昔+奥沙利钳”改为首选增加“氟尿嗑咤、亚叶酸钙、奥沙利柏、多西他赛（FLOT）”的治疗选项，并增加相应的脚注“由于其毒性，三药方案仅在全身状况适宜的患者身上推荐使用”。删除下列治疗方案ECF（表柔比

21、星、顺钳和5-FU）（2B类）ECF改良方案（2B类）表柔比星、奥沙利伯和5-FU表柔比星、顺伯和卡培他滨表柔比星、奥沙利德和卡培他滨2.5 of11化疗方案与剂量用法更新来反应上述改动3.10Ofll参考文献区算法更新九、GAST-I生存原则癌症筛查建议（对于一般危险的生存者）：肺癌：见NCCN肺癌筛查指南十、ST-I分期更新至AJCC第八版2017V5版胃癌较2017V4版的更新要点一、GAST-I 检查：第10条，修改为：“若证实或怀疑转移，进行HER2和PDJ检查”二、ESOPH-F3/12 系统治疗原则，转移性或局部晚期肿瘤的系统治疗（不适宜进行局部治疗时）：二线或后续治疗中的其他药

22、物一一哌姆单抗修改为:1）哌姆单抗可作为二线治疗或后续治疗（对MSI-HdMMR肿瘤）2）哌姆单抗可作为三线治疗或后续治疗（对PD-Ll阳性腺癌） 新增脚注：“对于PD-Ll表达水平21的胃癌患者，推荐哌姆单抗。”三、ESOPH-F10/12 系统治疗原则：哌姆单抗：可作为二线治疗或后续治疗(对MS-HdMMR肿瘤)；作为三线治疗或后续治疗(对PD-LZ阳性的腺癌)四、MS-I 对讨论部分进行了更新，以反映算法方面的改变。2017v4版胃癌较2017v3版的更新要点一、GAST-I 新增检查项目：“当有转移可能或证实转移时，检查MSI-H/dMMR” 修改脚注“卫星拈的不稳定性和EB病毒的状态

23、是对于个体化的胃癌治疗决策制定的新兴潜在生物标志物，但目前临床尚未推荐使用”二、GAST-F1/11 不可手术的局部转移性、复发或晚期肿瘤的化疗中的二线治疗：新增“哌姆单抗(MSl-HdMMR)”三、GAST-F9/11 新增哌姆单抗(MSl-HdMMR)用量：哌姆单抗20OmgIV第一天、21天为1周期四、MS-I 对讨论部分进行了更新，以反映算法方面的改变。2017v3版胃癌较2017v2版的更新要点一、MS-I 对讨论部分进行了更新，以反映算法方面的改变。2017v2版胃癌较2017Vl版的更新要点一、GAST-6 依据病理分期对随访/监测大部分内容进行的修改.具体内容见指南该页二、GA

24、ST-D基因遗传风险评估原则，第一页“符合以下标准的高风险综合征要进行进一步评估”和第二页“风险评估/遗传咨询”大部分内容进行了修改,具体内容见指南该页三、GAST-D4/7：遗传性弥漫型胃癌的监测随访：女性具有CDHl突变乳腺癌发病率明显增高，应参照高危指南BRsV&RGA2某区携带者概要LN（XN指南遗传/家族性高风险评估：乳腺和卵巢四、GAST-D6/7：新增错构瘤五、GAST-H1/22/2监测原则该页内容依据GAST-6内容新增了关于随访的补充信息,具体内容见指南该页六、GAST-I1/32/33/3生存原则 该部分为新增内容，疾病或治疗长期后遗症的管理，健康行为的咨询，肿瘤筛查推荐

25、（对于普通风险患者），生存护理计划和调整.具体内容见指南该页2017Vl版胃癌较2016v3版的更新要点二、总体变化 HER2rue检查”更新为“HER2检查”三、GAST-I 检查；第7项修改为：内镜下切除对于早期癌症的准确分期（Tla或Tlb）是至关重要的 新增脚注“m”：卫星灶的不稳定性和EB病毒的状态是对于个体化的胃癌治疗决策制定的新兴潜在生物标志物，但目前临床尚未推荐使用。四、GAST-2 局限型胃癌（CMO）；手术不可切除；首选治疗推荐修改如下；A同期以白尿唯噬或紫杉醇为基础的同步放化疗nY4类A4存姑息治疗（见GAST-7） 局限型胃癌（CMO）；非手术适应者；首选治疗推荐修改如

26、下；同期以期尿唯味互殴紫杉醇为基础的同步放化疗r。-&类A（根治性）五、GAST-4 术后管理修改为：ARO切除：淋巴结阴性：监测观察直至病情进展（若接受了术前放化疗）ARO切除：淋巴结阳性：新增“观察直至病情进展（若接受了术前放化疗）”ARl切除：新增“化疗”和“考虑再切除” 新增脚注“t”：应用yp作为前缀表示肿瘤分期是在术前治疗后进行的。六、GAST-5 新增脚注：若肾功能不全或对CT检查过敏七、GAST-6 监测/随访修改如下：A有临床指征时，CBC,生化全项检查A新增：有临床指征时，盆腔CT检查八、GAST-7 对于不可切除的局部转移、局部复发或转移且PS水平较好患者的姑息管理，删除

27、“临床试验”九、GAST-B病理检查和HER2检查1/4 新增“活组织检查及相关内容”2/4 治疗效果评估：修改如右“原发肿瘤和淋巴结转移的初步化疗或放疗效果应该被报告”3/4 新增参考文献十、GAST-F化疗原则1/11 删除下列内容A静脉滴注5-FU和口服卡培他滨可互换使用（除非明确标示外）。与5-FU推注相比，应该优选静脉持续滴注“Fl?A顺钳和奥沙利德可以根据毒性反应互换使用A如有临床指征可进行诱导化疗2/11 术前化疗A新增“氟尿喀咤核甘+奥沙利伯” 术后化疗A卡培他滨+奥沙利钳（M-I类推荐）A删除“卡培他滨+顺钳”3/11 一线治疗；其他药物修改了相应的推荐级别 二线治疗；推荐药

28、物新增了“氟尿喀咤+伊立替康”、删除了“卡培他滨+伊立替康”4/11 依据GAST-F2/11和3/11内容进行了修改10/11 修改了参考文献H一、GAST-G放疗原则1/4 总体原则：CT扫描、吞银检杳、EUS 治疗计划：应该强烈建决使用CT模拟定位和即适形放疗。调强放射治疗（IMRT）可用于减低某些存在风险的器官的照射剂量（如：心脏、肺、肝脏、肾脏，小肠等）尤其是正常组织,这时候三维适形是无法达到的。2/4 靶区体积新增“淋巴结引流区域可能会因临床情况和毒性风险变化”删除了“UGI” 中三分之一/胃体癌该部分将术前、术后内容合并、重新进行了描述 远端三分之一/胃窦/幽门原发癌该部分将术前

29、、术后内容合并、重新进行了描述3/4 正常组织限定剂量该部分进行了修改 支持治疗：在放化疗过程中以及早期恢复时有可能必要进行充分的肠内和/或静脉补液。检查NCCN指南胃癌2020.V1病史和体检上消化道内镜及活检a临床分期进一步评估口服,若无及静脉造影腹胸部盆腔增强CTMI证据上且有临床指证，则进行FDG-PEI7CT检查（从颅底至大腿中部）,全血如果期，首内镜加胞计数及生化检查怀疑早期肿瘤或者确定为早期或局部晚选EUS（内镜下超声）下切除对于早期癌症的准确分期（TIa或Tlb）是至关重要的，检测早癌最好的方法就是内镜下有临当有切除。未指证时，转移病灶活检转移可能或证实转移时，PCR检测MSI

30、、IHC检;训MMR如果行HER2评估营养,有指家族已经明确诊断或怀疑有转移性腺癌，则进neu和PD-U检查c*mSiewert类型e评估以及咨询征时，戒烟建议，咨询和药物治疗f二筛查gCTis或CTla期-非手术候选口i11LJ首选进行多学科小组评f三司眼型胃癌（）V(CMl)见GAST-2姑息治疔见GASfa!L内镜分期及治疗原则（GAST-A）VlR或许也是早期疾病/病灶的治疗方法e见外科治疗原则（GAST-C）5Tl患者可能不合适d见病理检查及HER2-neuJ检查原则（GAST-B）f见NCCN针对戒烟的指南g见胃癌遗传风险评估原则（GAST-D）,也可以见NCCN结直肠癌筛查指南和

31、NCCN乳腺、卵巢癌遗传/家族性高风险评估指南i身体状况可以耐受大手术h见肿瘤分类分期（ST-I）K当考虑放化疗或手术时，可采用腹腔镜细胞学检查来评估腹膜播散转移。如计划进行姑息切除，不建议进行腹腔镜细胞学检查，腹腔镜细胞学检查建议用于临床TIb或更高分期的患者I见多学科治疗原则（GAST-E）mEB病毒的状态是对于个体化的胃癌治疗决策制定的新兴潜在生物标志物，但目前临床尚未推荐使用NCCN2020Vl最终分期h初始;多学科回顾结论T-4)见反应评估（见GAST-3）治疗后评估/进一步治疗（见GAST-6）治疗后评估/进一步治疗（见GAST-6）接受过术前治疗患者的手术结果（见GAST-5）d

32、见病理检查以及标志物检测原则（GAST-B）f见手术原则（GAST-C）n对于2Tb或活动性出血病变或可以进行术后治疗的患者，手术适宜作为初始治疗。见全身治疗原则（GAST-F）P见放疗原则（GAST-G）治疗后预估结果辅助性治疗d见病理检查及HER2-neuJ检查原则(GAST-B)e见外科治疗原则(GASTY)J身体状况不适合手术或拒绝手术者u若肾功能不全或对CT检查过敏随访/监测Tis（ER成功治愈）病史及体格检查，每3-6个月1次，共1-2年；每6-12个月1次，共3-5年；后每年1次 有临床指征时，CBC,生化全项检查 上消化道内窥镜检查，每6个月1次，共1年；后每年1次，共3年 常

33、规影像学检查（胸/腹/盆腔CT）,依据症状和复发可能性病史及体格检查，每3-6个月1次，共1-2年；每6-12个月1次，共3-5年；后每年1次见GAST-8有临床指征时，CBC,生化全项检查Pl期（TIa、Tib,No-I手术切除治疗-或TIaER治疗）WP11/川期或ypl川期（新辅助治疗+辅助治疗）W 对于ER,EGD治疗的患者，每6个月1次，共1年，后每年1次，共5年。后续依据症状和/或放射影像学检查需要， 对于手切除治疗的患者，有需要时进行上消化道内窥镜检查 对于手术切除患者（尤其是全胃切除者）和治疗提示时检测营养素缺乏情况（B12和铁） 病史及体格检查，每3-6个月1次，共1-2年；

34、每6-12个月1次，共3-5年；后每年1次 有临床指征时，CBC,生化全项检查 对于局部或不完全胃切除的患者，有需要时进行上消化道内窥镜检查 胸/腹/盆腔CT口服或静脉造影（首选），每6月1次，共2年；后每年1次，共5年和/或有临床指证可考虑FDG-PETCTx 对于手术切除患者（尤其是全胃切除者）和治疗提示时检测营养素缺乏情况（B12和铁）V见GAST-Hw对于治疗目的的全胃切除患者的监测应该按照推荐除了内镜检查外进行，除非患者有症状时可进行内镜检查，不作为常规全胃切除患者的检查方式。X5年后，额外的随访内容应该依据风险因素和并发症进行考量y见GAST-Id：见病理学评估和标记检测GAST-

35、Bn见全身治疗原则（GAST-F）t见姑息/最佳支持治疗原则（GAST-H）内镜分期及治疗原则内镜已成为胃癌患者诊断、分期、治疗及症状改善的一项重要手段。尽管一些内镜操作无需麻醉，但大多数操作需由内镜医师或协助护士进行清醒镇静，或由内镜医师及护士、麻醉护士或麻醉医师进行更深层麻醉（麻醉监护）。一些存在误吸风险的患者在内镜操作过程中需接受全身麻醉。硼内镜检查：诊断性及筛查性内镜检查的目的在于明确肿瘤是否存在及部位，并对任何可疑病灶进行活检。因此，完整的内镜检查应包括这两项组成部分。发生于胃部（贲门、胃底、胃体、胃窦及幽门）和累及食管胃结合部（EGJ）的近端肿瘤应予以详细记录，以利于治疗计划的制定

36、及随访检查。 组织活检：应采用标准内镜活检钳进行多点（6-8）活检，为组织学检查提供足够的材料，尤其在溃疡病灶部位12。较大活检钳有利于提高活检量。 切取活检：内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜下剥离术（ESD）可完成对小病灶的评估。EMR或ESD切除病灶2cm可以完全实施，并提供更多的组织标本以利于病理医生更好的评估：组织分化程度、脉管浸润及浸润深度等，而进行更准确的T分期3。切取活检是潜在治疗的方法、 刷片或灌洗液的细胞学检查在初步诊断中缺乏说服力，但在活检无法确诊时可确认癌症是否存在。 在治疗前进行超声内镜（EUS）检查对于胃癌的初始临床分期十分重要5。仔细分辨超声图像可提供肿瘤浸润

37、深度（T分期）的证据，可能存在肿瘤细胞的异常或肿大淋巴结（N评估），有时还可发现远处播散征象，如周围脏器病灶（M分期）或腹水3这对于那些考虑行EMR的患者尤为重要7。 浸润深度：胃壁层低回声区（暗区）的扩大可提示肿瘤发生部位，伴随正常胃壁形态逐渐缺失提示肿瘤浸润深度增加，这时T分期较高。层暗区扩大对应浅表、粘膜深层及粘膜下层的肿瘤浸润，为Tl期。1-4层暗区扩大对应固有肌层浸润，为T2期。肿瘤突破固有肌层导致外界不规则对应浆膜下层侵犯，为T3期。浆膜亮界的缺失目前归为T4a期。肿块累及周围器官，如肝脏、胰腺、脾脏，目前归为T4b期。 淋巴结转移：EUS易于观察胃周淋巴结，若明确胃周有肿大、低回

38、声（暗区）、内部均匀、包膜完整的圆形结构，应考虑为恶性或炎性淋巴结。各项特征的结合可显著提高诊断的准确性，同时采用细针穿刺（FNA）活检进行细胞学评估也可予以确诊8。因此，在不会穿透原发肿瘤或大血管的情况下，如对治疗决策的制定有意义，应该对可疑淋巴结实施细针穿刺。进一步，应该努力鉴别是否存在腹水和考虑FNA了解有无腹腔种植。内镜分期及治疗原则i&ff 当病灶直径W2cm时，EMR或ESD可作为治疗早期胃癌的一种方法，若病理学结果为高、中度分化，浸润深度未超过粘膜下层浅肌层，无脉管浸润，侧面和底部切缘足够深厚，没有发现中路细胞时，该治疗已足够。也已证实内镜粘膜下剥离术对小病灶早期胃癌的整块切除比

39、EMR更有效，但要求术者具备更高的技术和完备的器材，同时，操作过程中有出现相关并发症的可能，如穿孔等9. 日本胃癌指南中推荐EMR或ESD用于直径W2cm且无溃疡形成的早期胃癌3.当病理证实分化类型为低分化、有脉管浸润、浸润胃壁黏膜下深肌层、粘膜侧切缘或底缘阳性或淋巴结转移时，EMR或ESD治疗胃癌被认为切除不完全，应该考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术10 在化疗或放疗后进行EUS检查不能准确判断疾病的治疗后分期。U同样，化疗或放疗后实施活检也同样无法准确判断残余病灶，但可以提供有价值的疾病信息。内镜下肿瘤消融术可用于出血的短期控制。内镜下置入金属扩张支架可长期有效地缓解胃食管结合部或胃流出

40、道的肿瘤梗阻，而胃空肠吻合术可能对长期生存更加有益。（见最佳支持治疗原则GAST-G）1314 对于谨慎筛选、肿瘤未累及胃远端的病例，可通过内镜或放射线引导下行胃造口灌食，或空肠造口灌食来改善厌食、吞咽困难或营养不良等长期症状15。治疗后监测 胃癌根治性治疗后的内镜监测需要密切关注黏膜表面变化并对所见任何异常部位进行多点（4-6）取材活检。狭窄部位需进行活检以排除肿瘤因素。内镜结合超声内镜检查对复发病灶诊断而定敏感性比较高。16如果发现可疑淋巴结或胃壁增厚，需在超声内镜引导下行细针穿刺活检。病理检查及生物标记检测原则病理检查表1标本类型分析/解释/报告*组织活检病理报告应包括以下内容：浸润（如

41、有）组织学类型b分级内镜下粘膜切除病理报告应包括以下内容： 浸润（如有） 组织学类型b 分级 肿瘤浸润深度 血管侵犯 粘膜侧切缘及基底切缘有无肿瘤未行术前放化疗的胃切除病理报告除了包括以上所有内镜报告内容外，还应该包括： 肿瘤中心相对胃食管结合部的位置C 肿瘤是否夸胃食管结合部 淋巴结数量及状态术前放化疗的胃切除对于新辅助治疗后大体观察无明显肿瘤残余的病例，应在肿瘤区域广泛取样病理报告应包括以上所有内容，并增加疗效评估。a推荐使用美国病理医师学会（CAP）等使用的报告格式b胃腺癌应进一步进行亚型分类，如区分肠型或弥漫型对治疗由一定知道意义，因为肠型腺癌的HER2-neu过表达可能性更大。C发生

42、于胃近端及胃食管结合部的肿瘤应该被分开，因胃食管结合部癌的分期同食管癌。2接下页病理检查及生物标记检测原则应报告原发肿瘤和淋巴结转移对化疗或放疗的反应。尽管对胃癌放化疗的疗效评估方法尚未达成一致，但在总体上，三种评估方法在病理医师中都获得了良好的可重复性。据报道以下用于直肠癌的疗效评估方法获得了观察者一致的认可，但其他也可采用。放化疗或可能出现大的细胞粘液湖，不能视其为肿瘤残余。2肿瘤消退评分描述O（完全反应）无癌细胞，包括淋巴结1（部分反应）单个或小灶癌细胞残留2（微小反应）残留癌灶伴纤维增生3（无反应）疗效微小或无疗效；广泛残余癌细胞检出淋巴结的数目尽管对于胃癌准确分期所需要淋巴结的最小数

43、目尚无一致意见，但是为了避免分期错误，目前推荐至少需要检出15枚淋巴结。/5NCCN指南胃癌2020.V1病理检查及生物标记检测原则胃癌中HER2-neu过表达的评估对于不能手术的局部进展期、复发或转移的胃及胃食管结合部腺癌，考虑使用曲妥珠单抗治疗的患者进行HER2neu过表达评估时，推荐使用免疫组化和荧光原位杂交或其他原位杂交方法检测HER2-neu表达。下一代测序（NGS）可以同时评估大量的突变，同时检测其他的分子事件如扩增，丢失，肿瘤突变负担以及微卫星不稳定状态。如果可供检测的样本有限且患者不能接受进一步的取材，应当有限考虑使用NGS而不是顺序的检测或单个分子标记的检测。但是需要注意的是

44、NGS也存在它固有的缺陷，当可行时，仍需进行金标准的检测验证（IHC/ISH）。表3：胃癌及胃食管结合部腺癌HER2-neu表达的免疫组化评分标准#手术切除标本的表达形式，免疫组化学法活检标本的表达形式，免疫组化学法HER2-neu过表达的评估0没有染色，或10%的肿瘤细胞膜染色没有染色，或没有肿瘤细胞膜染色阴性1+210%的肿瘤细胞有微弱/勉强可见的膜染色；肿瘤细胞仅有部分膜染色只要有成簇的肿瘤细胞有微弱勉强可见的膜染色，而不管着色肿瘤细胞百分比阴性2+210%的肿瘤细胞有弱到中等的完整膜染色；基侧膜或侧膜染色210%的肿瘤细胞有弱到中等的完整膜染色；基侧膜或侧膜染色，而不管着色肿瘤细胞百分比意义不明3+210%的肿瘤细胞有强的完整膜染色；基侧膜或侧膜染色大于等于5个成簇的肿瘤细胞有强的完整膜染色；基侧膜或侧膜染色，而不管着色肿瘤细胞百分比阴性#NCCN指南专家组对于免疫组化检测HER2-neu结果2+表达的病例推荐再使用FISH或者其他原位杂交方法检测。IHC结果为3+或FISH检测HER2-neu表达（HER2：CEP17比例22）的病例考虑为阳性。病理检查及生物标记检测原则MSl（微卫星不稳定性）或MMR（错配修复）检测对于要进行PD-I抑制剂治疗且局部晚期、复发、远处转移