NCCN 肿瘤临床实践指南-乳腺2020V1修订正式版.docx

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1、NCCNNationalComprehensiveCancerNetwork*NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines1)乳腺癌2020Vl-2020.01.15更新译者提醒：上述知识无需通篇记忆，按照患者病期和治疗情况，选择“明人王续”齐心他田皿1版权所有，禁止用作任何商业用途Continue2020.Vl版乳腺癌较2019.v3版的更新要点一、总体修改1 .将“多基因表达检测”改为“基因表达检测”。2 .在BINV页面新增下列脚注 根据WH0,无特定类型（NST）的腺癌包括:髓样特征、神经内分泌特征以及其他少见种类。 新

2、增脚注Z：有一些罕见的化生性癌亚型（如低级别腺鳞癌和低级别纤维瘤病样癌）被认为在没有辅助系统治疗的情况下预后良好。 新增脚注aa：良好的组织学类型应该是单纯的（手术且切除90%为组织学良好，而不是单纯的核心活检），且不是高级别和HER2阴性。如果出现不典型的病理或临床特征，可考虑按导管/NST治疗（见BINV-4）o 新增脚注bb：了解组织学、激素受体和HER2状态的关系，应始保持对异常或交界性结果的注意。见生物标志物检测原则（BINV-A） 修改脚注cc：尽管IHC法检测ER,染色1%-IO0%的癌症患者被认为是ER阳性且适合接受内分泌治疗，但是对于ER弱阳性（l%-10%）的癌症患者的数据

3、有限。ER弱阳性组存在异质性，其生物学行为通常类似于ER阴性的癌症。因此在进行辅助治疗和总体治疗路径的决策中应考虑到这一点。见生物标志物检测原则（BINV-A）二、DCIS-21 .删除指向NCCN乳腺风险降低指南的链接三、BINV-I2 .新增描述：此页面适用于不考虑术前系统治疗的患者3 .修改脚注k：MRl有助于识别腋窝和乳房内部的结节性病变。见BlNV-B4 .新增对于随访时妊娠的女性新增链接到PREG-I5 .修改考虑术前全身治疗的标准为2T2或2N1,并且链接到BINV-Mo6 .删除脚注：见术前全身治疗原则（BINV-M）和检查（BINV-Il）7 .对于炎性乳癌的患者，链接到IB

4、C-I四、BINV-21.移除术前全身治疗。2.新增脚注S：对于符合ACOSOGZOOIl标准的患者，考虑采用切线野/高切线野五、BINV-31.新增脚注w：当发生微转移时（0.2,W2.0mm病灶）且没有进行腋窝清扫的患者，当考虑放疗时应评估其他的危险因素。六、BINV-41.组织学进行修改。七、BINV-51 .移除脚注：小叶和导管混合型癌以及化生型癌依据其导管成分进行分级，治疗也以此分级为依据。对于化生性癌，组织学分级对预后的影响是不确定。但是，化生性癌明确的组织亚型要求肿瘤中10%的该组织，且亚型是一个独立的影响预后变量八、BINV-62 .修改脚注kk：其他预后基因被认为可用来帮助评

5、估再复发的风险，但未证实可预测化疗的疗效3 .修改脚注II：组织学级别较低且无淋巴血管侵犯的Tlb肿瘤患者应接受单一内分泌治疗，因为TAILoRX试验不包括此类肿瘤患者。4 .修改脚注mm：TAILORX的一项探索性分析显示，在复发评分在16-25分的50岁或以下的女性中，年轻患者接受化疗有潜在的好处。九、BINV-91 .新增脚注ss：在少数有高风险特征的病人中（如：年轻女性组织学分级高级），可以考虑辅助化疗（2B类）。见BINV-L十、BINV-IO2 .下方的流程修改新增下列的流程：仅有有限的数据支持局部治疗联合全身治疗/靶向治疗，而且仅在淋巴结阳性的患者身上考虑3 .新增脚注tt：没有

6、相关的常规浸润的包裹性乳头状癌（EPC）被分期为pTis,因为其行为类似于DQS（根据AJCC）o实体乳头状癌（SPC）应该根据WTO标准被指定为原位或侵袭性的，但这两种形式的肿瘤预后都较为良好。1-、BlNV-Il1 .将临床分期改为2T2,M0或2N1,MO2 .检查新增腋窝评估；怀孕患者链接至PREG-L移动乳房MRl的位置。3 .修改脚注w：在腋窝淋巴结取样时，应做好标记，以方便在根治性切除时确认切除阳性淋巴结。十二、BINV-121.此页面广泛修改。腋窝淋巴结评估和活检的部分移动到BINV-Do十三、BINV-131 .修改标题“有机会手术者”一“可手术者：术前全身治疗后的手术治疗和

7、辅助治疗”2 .修改辅助治疗的选项3 .修改脚注XX：准确评估乳腺内肿瘤或区域淋巴结对术前系统治疗的反应是困难的，其中应包括体检和影像学检查（乳房X光和/或乳腺超声和/或乳腺MRI）,这些检查在初始分期时是异常的。手术前影像方法的选择应由多学科团队决定。4 .新增脚注yy：应当完成整个的计划化疗方案。（若未行过）十四、BINV-141 .删除原有的BlNV-14页面2 .标题修改3 .顶部通路修改十五、BINV-151 .此页面广泛修改2 .新增脚注CCc：HER2靶向治疗和/或内分泌治疗应当和放疗同期进行。但是卡培他滨应当在放疗完成后进行。十六、BINV-161 .修改脚注eee：有狄诺塞麦

8、停药后自发性骨折的报道十七、BINV-171.检查，新增栏目：为了寻找额外靶向治疗药物进行的生化标记检测见BINV-R2 .删除栏目：对于考虑化疗的HER-2阴性肿瘤患者，强烈建议行BRCAI/2种系检测3 .将下列栏目修改，并且移动到BINV-R十八、BINV-191 .修改脚注qqq的最后一句话：喋来瞬酸的最佳方案是每月1次X12个月。十九、BINV-201.无内脏危象且1年内接受过内分泌治疗：简化了描述。2 .无内脏危象且1年内未接受过内分泌治疗:将原来的具体药物改为全身治疗。3 .新增脚注UUu：如果在初始的内分泌治疗的基础上进展，更换成另一种内分泌治疗。二十、BINV-211.一线内

9、分泌治疗后进展或有不可接受的毒性后第一个治疗选项修改：如果没有内分泌治疗耐药，考虑再给与一次内分泌治疗土靶向治疗（见二线治疗选项BINV-P）二H-、BINV-251.新增脚注ffff：对于三阴性乳腺癌（TNBC）,评估肿瘤浸润的免疫细胞上PD-Ll的表达，以筛选适合阿特珠单抗加白蛋白结合紫杉醇的病人。评估BRCAI/2突变以确定适合PARP抑制剂单一治疗的病人。见对于复发或IV期疾病的额外靶向治疗和相关标记检测BINV-R二十二、BINV-A1 .新增页面二十三、BINV-C1.第四个栏目修改：患者放疗，化疗，内分泌治疗的过程中，以及在曲妥珠单抗或帕妥珠单抗治疗的过程中及6个月内都应避免怀孕

10、。2 .第八个栏目修改：保乳治疗后进行哺乳并无禁忌，但是剩余乳房分泌乳汁的量和质可能不足或可能缺乏某种所需的营养素。保乳癌治疗后母乳喂养不是禁忌。然而，被保存的乳房产生的母乳的数量和质量可能不够充分，或者可能缺乏一些所需的营养。在接受化疗和内分泌治疗期间，或在曲妥珠单抗或帕妥珠单抗完成后6个月内，不建议母乳喂养。二十四、BINV-D1.此页面广泛修改。二十五、BINV-E1 .新增一段：淋巴水肿是腋窝淋巴结手术后由于淋巴系统受损而引起的并发症。淋巴水肿的早期发现/诊断是治疗的关键。对于有风险的患者应在治疗前应测量双臂作为基线资料以预测淋巴水中的发生。见NCCN生存者指南：淋巴水肿。二十六、BI

11、NV-I2 .优化个体化治疗的实施第四个栏目修改：呼吸控制包括卧姿深吸气屏气可能会减少邻近正常组织的照射剂量，尤其是心肺。3 .第六个栏目修改：可通过每周的影像学检查来确认是否坚持完成了治疗。在使用某些技术时，更频繁的影像学检查是可接受的。但不推荐长期每天进行影像学检查4 .区域淋巴结照射：第二个子栏目修改：基于乳房切除术后放疗的随机试验和最新研究表明，当进行局部淋巴结放疗治疗时，应考虑到内乳淋巴结链，包括前三个肋间隙。在治疗内乳房结节时，应使用剂量-体积直方图(DVH)来评估剂量上限、对正常组织(即心、肺)的剂量和计划的靶剂量(PTV)。5 .部分乳房加速照射APBI,第一个栏目修改：删除初

12、步。早期改为低风险6 .术前全身治疗：修改：在术前系统治疗的患者中，辅助RT以术前系统治疗前诊断时的最大疾病分期(即临床分期、病理分期、肿瘤特征)和术前系统治疗后的病理结果为基础。二十七、BINV-J1 .第一个栏目修改：少有男性被纳入乳腺癌的临床研究中。因此，关于男性乳腺癌治疗的建议通常是从侧重于女性乳腺癌的临床试验结果中推断出来的。2 .第二个栏目修改：尽管男性和女性的乳腺癌有一些生物学和临床上的差距，男性对乳腺癌的管理类似于对女性乳腺癌的管理，但与男性患者有关的特殊考虑如下：3 .第二了栏目的第二个子栏目修改：乳房手术：从历史上看，男性乳腺癌患者接受乳房切除术的次数多于保乳手术。然而，越

13、来越多的男性接受了保乳手术，数据表明，男性保乳与乳房切除术的结果相当，而且是安全和可行的。关于男性行保乳还是乳房切除的决定应该按照与女性相似的标准做出。4 .第二个栏目的最后一个子栏目修改：较新的药物，如CDK4/6抑制剂与芳香化酶抑制剂或富维斯特、mTOR抑制剂和PIK3CA抑制剂联合使用，尚未在临床试验中对男性的租用进行系统的评估。然而，现有的数据表明，这些药物的疗效和安全性在男女中类似，因此根据主要由晚期乳腺癌女性参与者组成的研究数据的推断，向男性推荐这些药物是合理的。男性晚期乳腺癌的适应症和化疗建议与女性晚期乳腺癌的适应症和建议相似。二十八、BINV-J1.更新参考文献二十九、BINV

14、-K1 .对于诊断时已经绝经了的病人，芳香化酶抑制剂使用五年后，考虑再使用芳香化醐5年改为考虑使用芳香化酹抑制剂3-5年。2 .新增脚注a：如果病人未绝经，推荐对患者多次的评估激素状态以调整内分泌治疗药物。三十、BINV-L1 .新增对部分TNBC患者的术前治疗方案：紫杉醇+卡伯多西他赛+卡伯三H、BlNV-M1.将术前治疗的好处从第二页移动到第一页2 .适应症修改：在可手术患者中，下列患者更适宜行术前全身治疗3 .新增如果还需要一段时间来确定手术方案；HER2阳性以及TNBC,如果T22或N21三十二、BINV-M1 .第六个栏目修改：HER2阳性的患者应进行包括至少9周的曲妥珠单抗的术前全

15、身治疗2 .第八个栏目修改：肿瘤对治疗的反应，应当在给与术前治疗的过程中通过查体和影像学检查来评估。（见BlNV-13的脚注tt）三十三、BINV-N1.重新编辑了表格三十四、BINV-N1 .新增内容：风险分数是根据项研究化疗受益的前瞻性研究得出的，包括3746个存档的，HR阳性，HER2阴性，T1-T3期肿瘤的进行化疗+内分泌治疗或单纯内分泌治疗的病例。其中包括了淋巴结阳性和阴性的疾病。2 .对aTTom临床研究的二次分析结果表明，在激素受体阳性、淋巴结阳性的乳腺癌患者中，BCI(HoXBI3IL17BRHI)高的患者将他莫昔芬的治疗时间延长到10年而不是5年，可获得显著的益处。相反，BC

16、l(H/1)低的患者没有从延长的治疗中获益。三十五、BINV-P1 .将推荐方案下细分为一线方案和二线方案。同时新增治疗方案。2 .更新脚注。三十六、BINV-Q1 .新增链接至BINV-R的治疗方案。2 .在特定情况下适用的方案中新增：卡钎1+紫杉醇或白蛋白结合紫杉醇3 .HER2阳性疾病，其他推荐方案中新增:来那替尼+卡培他滨(2B类)三十七、BINV-Q2of61.更新剂量方案。三十八、BINV-R1.新增章节。三十九、BINV-S1 .新增检测：临床医生一定考虑病人的偏好并且与病人共同制定随访策略。四十、PHYLL-I2 .在广泛切除不进行腋窝分期后增加临床随访至3年3 .修改脚注c：

17、对于恶性或交界性疾病，广泛切缘手术要切手术四H-、PREG-I1 .新增检查部分。2 .新增脚注a：在妊娠时禁止行CT和核影像。3 .修改脚注：建议在肿痛科和产科小组之间进行协调，以计划妊娠期系统治疗的最佳时间。四十二、IBC-I1 .检查，第一个栏目修改：多学科团队获取病史和查体史获取医疗影像资料2 .移除栏目：胸部诊断性CT(如有肺部症状)。2019.v3版乳腺癌较2019.v2版的更新要点一、BINV-L2of61.新增脚注，对于HER2阳性的乳腺治疗方案：可以采用FDA允许的类似物代替曲妥珠单抗。2019.v2版乳腺癌较2019.vl版的更新要点一、BINV-181 .新增检查：如果H

18、R阳性/HER2阴性，且考虑使用alpelisib治疗，则进行肿瘤或体液活检评估PIK3CA突变。2 .新增脚注bbb：可以对肿瘤组织或外周血中的CtDNA进行PIK3CA突变检测（液体活检）。如果液体活检为阴性，则建议进行肿瘤组织检测。二、BINV-P1 .绝经后HER2阴性病人的首选方案新增：对于有PIK3CA突变的肿瘤，叙维司群+alpelisib（1类）2 .新增脚注：alpelisib在I型糖尿病和未控制的11型糖尿病患者中使用的安全性还未验证。2019.vl版乳腺癌较2018.v4版的更新要点一、移除LeIS-I（小叶原位癌）的页面，具体见NCCN乳腺癌的筛查和诊断指南二、DCIS

19、-I1 .修改栏目：遗传性乳腺癌高风险患者应接受遗传学咨询。（BINV-18同样修改）2 .新增肿块切除，不进行淋巴结清扫+乳腺局部加速照射（APBI）3 .脚注j修改：导管原位癌保乳手术后行全乳放疗可降低约50%的同侧复发风险。复发中约一半为浸润性乳腺癌、一半为导管原位癌。许多因素决定局部复发风险：肿块可触及、体积大、分级高、切缘近或阳性、年龄小于50岁。对部分患者，如认为复发风险低，可仅接受手术治疗。三种局部治疗方案患者生存率无明显差别U对于部分低风险的DeIS的患者,如果满足RTOG9804临床试验中所有低风险DQS的定义，可以考虑对患者使用APBI。RTOG9804对低风险DQS的定义

20、包括：筛查出的DQS,细胞核等级低到中级，肿瘤大小W2.5cm以及手术阴性切缘3mm。三、BINV-I1 .重新组织临床分期和检查2 .新增栏目：查体评估腋窝淋巴结，必要时使用超声或其他影像学技术，对可疑淋巴结进行经皮活检。3 .修改脚注a:对老年患者的评估和管理见NCCN老年患者肿瘤指南四、BINV-21 .腋窝淋巴结阴性修改：全乳放疗土瘤床增量照射。中央/中心肿瘤或高危患者肿瘤2cm时，考虑腋窝清扫部位以外的区域淋巴结放疗。五、BINV-32 .新增脚注：见男性乳腺癌的注意事项(BINV-J)(BlNV-5至卜10以及BINV-22同样修改)六、BINV-43 .组织学类型新增：乳头状七、

21、BINV-51.肿瘤W0.5cm,移除微浸润。(BlNV-8,-9同样修改)4 .修改脚注ff：ER阴性改为激素受体阴性，ER阳性改为激素受体阳性八、BINV-61 .建议考虑21-基因RT-PCR检测(1类)。九、BINV-Il2 .将标题从“可手术的疾病”改为“术前全身治疗前的检查”3 .更新临床分期来包括所有适合术前全身治疗的患者4 .修改链接对于可能切除的肿瘤：见术前系统治疗：乳腺和腋窝评估(BINV-12)5 .新增链接对不可切除的肿瘤:见术前系统治疗(BINV-15)6 .移除下列的栏目：如果保乳手术没有可能且患者仍需要化疗时，术前全身治疗仍是可选择则的。这对于ALND抵抗的患者可

22、能会有较好疗效(T2,NO,MO;T3,NO,MO;T3,N1,MO)十、BINV-121 .修改页面标题：有机会手术者：术前治疗前的乳房和腋窝评估H-一、BINV-132 .修改页面标题：有机会手术者：术前治疗和对手术治疗的反应3 .任何时候确认的疾病进展，增加肿块切除术不可行。十二、BINV-141 .修改页面标题：有机会手术者：术前全身治疗后的系统治疗2 .乳房切除术后：乳房切除术后推荐进行全乳腺的辅助照射伴或不伴瘤床的推量照射十三、BINV-151.修改：缓解改成：术前全身治疗后缓解且肿瘤可手术3 .修改：未缓解改成：术前全身治疗后不缓解且肿瘤仍不可切除十四、BINV-161 .修改页

23、面标题:不可手术者或局部晚期乳腺癌(非炎性)：术前全身治疗后的辅助治疗十四、BINV-172 .监测/随访推荐按照下列的顺序排列。体检。基因筛查。术后管理。影像学检查。远处转移的筛查。内分泌治疗O生活方式。沟通交流-增加新的推荐鼓励基本护理提供者和专家之间的协调。此外，还建议制定个性化的生存治疗计划，包括可能的长期毒性的个性化治疗和明确的随访建议。见NCCN生存指南O参与：病人经常需要后续的鼓励，以提高对进行中的筛查和药物依从性的依从性。十五、BINV-181.新增栏目：对于三阴性乳腺癌(TNBC),评估肿瘤浸润免疫细胞的PD-Ll生物标记状态，以确定最有可能受益于阿替哇单抗加白蛋白结合紫杉醇

24、的患者。3 .修改栏目：对于能够峥单药治疗考虑化疗的HER-2阴性肿瘤患者，强烈建议行BRCAl/2种系检测4 .修改脚注：见NCCN姑息治疗指南和NCCN支持治疗指南。十六、BINV-201 .修改：复发或IV期疾病的全身治疗2 .ER和/或PR阳性；HER2阳性m年内进行内分泌治疗。3 .移除:ER和/或PR阳性；HER2阳性，未进行过内分泌治疗十七、BINV-211 .重新组织页面2 .新增脚注nnn：对于有HER2阴性且有BRCA1/2种系突变的患者考虑进行PARP抑制剂单药治疗。（BINV-22同样修改）3 .删除绝经前治疗选项中的“同绝经后的治疗方案一样”十八、BINV-221 .

25、将“连续3种化疗无效或ECoG体能状态23”替换成“大多数患者将成为多种系统疗法的候选对象，以缓解晚期乳腺癌。在每次重新评估时，临床医生应通过共享决策过程来评估正在进行的治疗的价值、额外化疗的风险和收益、患者的状态以及患者的偏好。”2 .修改脚注：对于状况欠佳的患者来说，额外化疗的潜在副作用可能会超过任何临床收益。必须考虑病人的偏好。十九、BINV-231 .简化页面2 .新增内分泌治疗HER2靶向治疗（如果绝经前，考虑卵巢切除或抑制）3 .新增脚注 如果以化疗加曲妥珠单抗+帕妥珠单抗开始治疗，而化疗停止，则可在曲妥珠单抗+帕妥珠单抗基础上加用内分泌治疗。 对于绝经前妇女，单独选择性ER调节剂

26、（无卵巢切除/抑制）+HER2靶向治疗也是一种选择。 如果在1年内接受过内分泌治疗，考虑采用不同的内分泌疗法。二十、BINV-24BINV-25BINV-261.将“连续3种内分泌治疗无效或ECoG体能状态23”替换为“大多数患者将成为多种系统疗法的候选对象，以缓解晚期乳腺癌。在每次重新评估时，临床医生应通过共享决策过程来评估正在进行的治疗的价值、额外化疗的风险和收益、患者的状态以及患者的偏好”2.修改脚注：对于状况欠佳的患者来说，额外化疗的潜在副作用可能会超过任何临床收益。必须考虑病人的偏好。3.修改：考虑不再进一步进行细胞毒牲HER2靶向治疗；继续支持治疗二H-、BlNV-A1.此页面基于

27、ASC0CAPHER2检测指南进行广泛的修改二十二、BINV-C1.随机临床试验表明，取阴牲的不论激素受体的状态肿瘤绝经前患者的辅助治疗期间给予GnRH激动剂治疗进行卵巢抑制，可保留卵巢功能，降低化疗诱发闭经的可能性。二十三、BINV-D1 .修改页面标题：外科腋窝分期不7N47MbTl-3,N0-l,M02 .修改脚注：临床检查阳性的淋巴结可考虑在超声引导下做细针或粗针活检，以明确患者是有需要腋窝淋巴结清扫。3 .诊断时拎出那个检查淋巴结阳性，1/11级淋巴结清扫后新增：“如果满足了ACoSOGZoOlI临床试验的所有标准以及低肿瘤负荷，可以考虑针吸淋巴结活检”4 .新增脚注：腋部肿瘤负荷低

28、意味着：1）影像学发现的淋巴结疾病在临床检查中不明显；2）仅局限于12个腋窝淋巴结。5 .诊断时临床检查淋巴结阴性，后面增加了ACOSOGZOOll临床实验的条件二十四、BINV-G1 .在相对禁忌症下移除：肿瘤5cm（2B类）修改：已知或怀疑U-FaUmeni综合征（2B类）二十五、BINV-I2 .优化个体治疗的实施新增：“乳腺/胸型以及淋巴结引流区域放疗一般用高能X射线土电子”3 .区域淋巴结照射修改放疗剂量：“淋巴结区域剂量45-50.4Gy,分25-28次”二十六、BINV-J1.新增男性乳腺癌的相关章节。二十七、BINV-K1 .修改脚注“讨论平衡卵巢抑制治疗的风险和益处是至关重要

29、的。根据SoFT、TEXT临床试验结果，对于有较高更发风险的绝经前妇女（即年轻、高级别肿瘤、淋巴结转移），应考虑使用芳香化酶抑制剂或他莫昔芬5年进行卵巢抑制。”2 .修改脚注：”专家组认为可供选择的三种芳香化能抑制剂（如阿那曲嗖、来曲喋、依西美坦）在辅助和术前治疗情况下的随机试验研究中显示出相似的抗肿瘤疗效和毒性反应特性。其在辅助治疗中的最佳治疗持续时间尚不确定。”二十八、BINV-L1.新增脚注：考虑头皮冷却，以减少接受新辅助/辅助化疗患者化疗所致脱发的发生率。在使用含意环类药物的治疗时效果可能较差.（BINV-Q同样修改）3 .新增脚注：曲妥珠单抗和透明质酸酶-OySk皮下注射可替代曲妥珠

30、单抗。与静脉曲妥珠单抗相比，有不同的给药剂量和给药方法。不要用曲妥珠单抗和透明质酸酶-OySk代替阿多曲妥珠单抗。4 .更新参考文献二十九、BINV-M1 .修改栏目：某些研究报道过接受术前全身治疗的患者比接受术后全身治疗的患者会有较高的局部复发风险。这些试验分析了不标准的化疗方案，不包含靶向治疗，没有使用现代成像技术，一些使用了不标准的局部区域管理。应注意遵循BlNV-12和BlNV-15中概述的程序，以确保进行适当的局部区域管理。并不是所有的病人都是术前全身治疗的合适人选。在术前系统治疗开始之前，准确的基线临床分期是至关重要的。2 .在已知好处下新增：允许在HER2阳性和三阴性乳腺癌伴残余

31、疾病的患者中修改或增加辅助治疗方案。三十、BINV-P1.修改小标题：绝经后且HER2阴性或绝经前但是接受了卵巢切除或抑制的患者三H、BlNV-Q1.HER2阴性，首选方案新增伯类（对于三阴性肿瘤和BRCA1/2种系突变的患者可选）卡伯顺的三十二、PREG-I1 .修改：通过粗针或细针活检确诊乳腺癌的妊娠期患者；无远期转移2 .修改脚注:尚无足够证据推荐在妊娠期紫杉醉的使用。但如存临床提示，妊娠早期紫杉醉每周使用是可接受的U使用HER2治疗是妊娠禁忌症。3 .新增脚注：如果是妊娠早期的晚期，可以考虑在妊娠中期进行术前化疗。2018.v4版乳腺癌较2018.v3版的更新要点一、修改BINV到Bl

32、NV-17的标题二、BlNV-14和BINV-171 .辅助治疗，HER-2阳性疾病，增加下列选项0如果没有残留疾病：用曲妥珠单抗（1类）帕妥珠单抗完成HER-2靶向治疗一年。HER-2靶向治疗可与放射治疗和内分泌治疗同时进行（如有指征）。0如果有残留疾病：单用ado-trastuzumabemtansine（l）14个周期。如果ado-trastuzumabemtansine因毒性而停用，则曲妥珠单抗（1类）士帕妥珠单抗完成一年的治疗。HER-2靶向治疗可与放射治疗和内分泌治疗同时进行（如有指征）。2 .新增脚注tt：考虑在含有曲妥珠单抗的辅助治疗后对HR阳性、HER2阳性且复发风险高的患者

33、使用延长使用来那替尼。在接受帕妥珠单抗或ado-trastuzumabemtansine治疗的患者中，延长来那替尼的疗效或毒性尚不清楚。三、BINV-K（Iof6）1 .在HER-2阴性的首选方案下增加下列方案：0如果病变是三阴性乳腺癌和术前用紫杉醇、烷化剂和葱环类药物化疗后残留的疾病：卡培他滨。新增脚注8:卡培他滨IOoO-1250mgm2,口服，第1-14天每天两次，每21天一个循环，共循环6-8次。四、BINV-K（2of6）1 .在HER-2阳性的首选方案下增加下列方案：。如果术前治疗后没有残余病变或没有进行术前治疗：用曲妥珠单抗（1类）帕妥珠单抗完成HER-2靶向治疗一年0如果术前治

34、疗后仍然残留病变：单独ado-trastuzumabemtansine（1类）完成14个周期。如果ado-trastuzumabemtansine因毒性而停用，则曲妥珠单抗（1类）土帕妥珠单抗完成一年的治疗。2 .新增脚注113 .新增脚注12：ado-trastuzumabemtansine3.6mgkg,每21天一个周期，共循环14次。2018.v3版乳腺癌较2018.v2的更新要点一、BINV-O1 .修改脚注3：用下面的语句替换原来的最后一句话：“氟维司群已经在两项随机研究中与CDK4/6抑制剂联合使用作为一线治疗方案”二、BINV-P2 .对于有HER-2阴性，BRCAI/2种系突变

35、的患者，将奥拉帕尼移动到1类选项中。3 .对于有HER-2阴性，BRCAI/2种系突变的患者，增加talazoparib为1类选项中。并且增加剂量：talazoparib片剂口服Img/day2018.v2版乳腺癌较2018.vl版的更新要点一、BINV-6和BINV-71.根据淋巴结阴性或者阳性将激素受体阴性且HER-2阳性患者的的系统辅助治疗分为两部分。二、BINV-61 .将“考虑”改为“强烈建议考虑行21基因RT-PCR检测”2 .新增脚注hh：“当患者为TIb期疾病且组织学等级较低时考虑内分泌单药治疗，因为TaiIorX试验不包含此类病人”。3 .新增脚注ii：根据Tailorx的一

36、项关于W50岁短距离复发患者的随机化疗试验，考虑对于W50岁且好发评分在1625分的患者使用辅助化疗。三、BINV-71 .此页为新增页：对于淋巴结阳性，激素受体阳性，HER-2阴性疾病的系统辅助治疗2 .新增脚注jj：在NImi和NI疾病，多基因分析可以进行预后预测，但是还没有证明可以对化疗的反应进行预测，但是可以筛选出低风险人群，这些人在被给与合适的内分泌治疗后额外的化疗对其的帮助很小。关于21基因RT-PCR分析，一项次级前瞻性分析显示这项检测对于有1-3个腋窝淋巴结侵犯的女性有预后预测意义。其他的多基因分析还没有被证明对化疗的获益有预测作用。3 .新增脚注kk：链接至新的页面Multi

37、geneAssaysforConsiderationofAdjuvantSystemicTherapy（BINV-M）4 .新增脚注II：关于对于有4个或更多腋窝淋巴结侵犯的女性来说，多基因分析的作用仅有很少的数据支持。对于这些患者的化疗选择应根据临床因素。四、BINV-211 .过去一年未进行内分泌治疗者，增加：CDK4/6抑制剂+蛹维司群（1类）2 .新增脚注jj：只有一项研究将氟维司群联合CDK4/6抑制剂（瑞博西尼）作为一线治疗。五、BINV-M此页为新增页面：影响系统性辅助治疗的多基因分析六、BINV-O1 .HER-2阴性绝经后患者的首选方案 将分开的“PalboCicIib+芳香

38、化酶抑制剂（1类），abemacidib+芳香化酶抑制剂，瑞博西尼+芳香化酶抑制剂（1类）”替换为“CDK4/6抑制剂Sbemacidib,帕博西尼，瑞博西尼）+芳香化醐抑制剂（1类）” 将Palbociclib+氟维司群，AbemaCidib+氟维司群”替换为“CDK4/6抑制剂（abemaciclib,帕博西尼，瑞博西尼）+氟维司群（1类）。增加了瑞博西尼+叙维司群的选项” 将“瑞博西尼+他莫昔芬（1类）”从首选组移动到在某些情况下有用组。 修改脚注3:对于绝经或未绝经（接受LHRH激动剂卵巢抑制或趋势）的激素受体阳性，HER-2阴性远处转移的患者，可以考虑CDK4/6抑制剂联合一种芳香化

39、酶抑制剂（阿那曲嗖，来曲嗤，依西美坦）或氟维司群作为一线治疗方案。只有一个研究将氟维司群+CDK46抑制剂联合作为一线治疗方案。 修改脚注5：由于有QTC延长的风险，故瑞博西尼+他莫昔芬的方案再作为一线方案，但是对于未绝经但是进行了卵巢抑制或去势的激素受体阳性，HER-2阴性的远处转移患者，在某些情况下可以考虑使用。2018.v.l版乳腺癌较2017.v4版的更新要点一、DCIS-I1.脚注h修改：“在全乳切除或肿瘤再次切除时发现浸润性病变时，应作为临床I、Il期病变进行处理（包括淋巴结分期）,”二、BINV-I1.给“若考虑术前系统治疗”前增加栏目“T0-3,N2,MO；t4,N0-2,M0

40、；任何T,N3,M0三、BINV-51 .脚注ee修改：用“Tl,NO,MO”代替“I期”。2 .脚注ff修改：”对于HR阳性、HER-2阳性且有高危复发风险的患者-OMU雁，可考虑辅助奈拉替尼序贯包含曲妥珠单抗的方案进行治疗。对于先前进行帕妥珠单抗治疗的患者，辅助奈拉替尼治疗的收益与毒性尚无数据。（BINV13BlNV同样修改）四、BINV-IO1 .脚注kk修改：用“T2,NO,MO;T3,NO,MO;T3,N1,MO”代替“HB/IIIA期”。五、BINV-171.检查下新增：“对于能够进行单药治疗的HER-2阴性肿瘤患者，强烈建议行BRCAl/2种系检测。”六、BINV-201.1 年

41、内未接受过既往内分泌治疗，绝经后用“CDK4/6抑制剂+芳香化酶抑制剂”代替“帕博西尼联合芳香化酶抑制剂（1类）或ribocidib+芳香化酶抑制剂（1类）”2.1年内未接受过既往内分泌治疗，绝经前Mh“成mTCR扣川小I”加111IVPJ7J七、BINV-21,BINV-24,BINV-261.脚注iii更新：“对于身体状况较差的患者，额外化疗的潜在副作用可能超过患者的临床获益。”八、BINV-D1 .在页面开头及图标第一格加上“T0,Nl,M0”九、BINV-K1.术前/辅助治疗方案将治疗方案分类为：首选方案、特定情况下适用的方案、其他推荐方案。新增脚注7：“也可化疗实施顺序改为紫杉醇后用

42、密集剂量AC”。脚注9修改：“低危？期TI,NO,MOHER2阳性的患者，尤其是由于合并症而不符合其他标准辅助治疗方案条件的患者，可考虑紫杉醇+曲妥珠单抗治疗。”2 .HER-阴性者，将下列方案从“在特定情况下适用”移动到“其他推荐方案”中AC继以多西他赛，每3周EC（表柔比星/环磷酰胺）TAC（多西他赛/多柔比星/环磷酰胺）3 .HER-2阳性将“紫杉醇+曲妥珠单抗”从其他推荐方案中移到首选方案中。4 .HER-2阳性将“多西他赛+环磷酰胺+曲妥珠单抗”从其他推荐方案移到特定情况适用方案中。九、BINV-N1 .ER和/或PR阳性的乳腺癌患者复发或IV期乳腺癌患者的全身治疗删掉本页关于绝经前

43、患者的选项。这些信息列在BINV-20中。2 .HER-2阴性且绝经后增加推荐治疗方案：AbemaCidib+芳香化酶抑制剂（1类）脚注3修改：“用CDK4/6抑制剂代替Palbocidib+瑞博西尼”新增推荐治疗方案：“瑞博西尼+他莫昔芬（1类）”新增脚注7：“瑞博西尼+他莫昔芬可以作为卵巢抑制或切除且雌激素受体阳性，HER-2阴性伴有转移的乳腺癌的绝经前患者的一线治疗方案”将下列方案移至：“特定情况下适用” 醋酸甲地孕酮 甲睾酮 焕雌酮 Abemaciclib十、BINV-O1 .复发或转移性乳腺癌化疗将方案分为推荐方案，特定情况下适用方案，其他推荐方案将“聚乙二醇脂质体多柔比星”中的“聚

44、乙二醇”删除修改奥拉怕尼后简介：“适用于HER-2阴性肿瘤以及BRCA1/2种系变异肿瘤患者”移除下列联合化疗方案：CAF/FAC（环磷酰胺/多柔比星/氟尿喀咤）;FEC（氟尿喀咤/表柔比星/环磷酰胺）删除栏目“针对使用过曲妥珠单抗的HER2阳性的治疗”脚注2修改：“尚无强有力的证据表明联合化疗方案优于序贯单药治疗U首选序贯单药治疗,但联合化疗也可用于高肿瘤负载，疾病快速进展以及内脏危相的病人。”十一、分期分期更新至AJCC2017第八版2017V4版乳腺癌较2017v3版的更新要点一、DClS-I 修改脚注e进行保乳手术的患者，可行再次切除以获得切缘阴性。乳房肿瘤切除术不能做到切缘阴性时行全

45、乳切除。无法获得充足手术切缘患者应该进行全乳切除，充足手术切缘的定义见BINV-Eo 修改脚注”完整的腋窝淋巴结切除手术对于缺少浸润性癌或腋窝转移证据的单纯导管原位癌患者并不适宜进行但有小部分导管原位癌患者在进行手术时发现腋窝转移，因此对于单纯导管原位癌患者在进行乳房切除术或者局部切除时应考虑今昔那个前哨淋巴结分期”二、BINV-13 修改辅助治疗：”强烈推荐全乳放疗至胸壁+锁骨上下区域，乳房内淋巴结对于临床NI,ypNO患者加部分腋窝区域”。三、BINV-F第二条修改为：“对于锢靶诊断的DlCS伴微钙化，完整的手术应该记录切缘状况和标本放射性图像。当不确定充分切除肿瘤时，术后应进行乳腺X线检

46、查”。2017v3版乳腺癌较2017v2版的更新要点一、LCIS-I“活检发现小叶原位癌（LClS）”修改为：“小叶原位癌（LClS）” 检查：”活检为粗针穿刺活检4手# 检查：“典型小叶原位癌（影像学一致检查）” 脚注：b小叶原味癌的一些亚型（多型性小叶原位癌）与导管原位癌可能有相似的生物学行为。对于多型性小叶原位癌。临床医生可考虑完全切除并明确切缘状况，但这会导致较高的乳房切除术率且不具有已被证实的临床效益。但目前尚无数据支持手术疗效及在此情况下是否化疗。”二、DClS-I 检查：“乳腺MRl,当有临床提示时。选#” 治疗：1）乳腺切除，不进行淋巴结手术+全乳放疗伴或不伴瘤床剂量增加2）伴

47、有或不伴有哨淋巴结活检的全乳切除土乳房重建（可选择性） 脚注：1）删除脚注：“i是否完全切除应进行切缘病理检查、标本X片证实。若对切除是否充分有疑问，可行术后乳房X线。”2）删除脚注：“g对于明显单纯导管原味癌的患者，在未获得浸润性乳腺癌证据或腋窝淋巴结转移，不应行全腋窝淋巴结清扫。即使，仍有以小部分明显为单纯导管原位癌患者于手术时发现为浸润性癌。因此，若单纯导管原位癌患者准备接受全乳切除或保乳手术时，应积极考虑术前行前哨淋巴结活检，以避免术中损伤影响前哨淋巴结活检。”3）新增脚注：“在某些情况下应考虑进行SLNB”三、DCIS-2 监测：”每12月行1次乳房X线（保乳手术放疗后每6L2月1次2B）”修改为“每1