NCCN 肿瘤临床实践指南-多发性骨SUI瘤2020.V3修订正式版.docx

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1、NationalComprehensiveNCCNCancerNetworkNCCN肿瘤临床实践指南（NCCN指南）多发性骨髓瘤版本3.20202020年3月10日NCCN.orgNCCN患者指南可用地址www.nccn.Org/patients初始诊断工作”临床结果 病史和体格检查 CBC,分类计数，血小板计数 外周血涂片u 血清BUN/空酊、电解质、白蛋年钙、血尿酸、血清LDH、和B-2微球蛋白 肌酊清除率（直接计算或测量）c 血清定量免疫球蛋白、血清蛋白电泳（SPEP）血清免疫固定电泳（SIFE）24h尿总蛋白、尿蛋白电泳（UPEP）和尿免疫固定电泳（UIFE） 血清游离轻链（FLC）试

2、验 全身低剂量CT扫描或FDGPET/CTd,e 单侧骨髓穿刺和活检，包括免疫组化（IHC）和/或多参数流式细胞术f 浆细胞FISH骨髓检查del13,del17pl3,t（4：14）,t（11；14）,t（14；16）,t（14：20）,lq21扩增，Ip缺失在某些情况下有用 如果全身低剂量CT或FDGPET/CT为阴性，考虑在无造影剂的情况下进行全身MRI,以区分冒烟型骨髓瘤和多发性骨髓瘤 组织活检确诊疑似浆细胞瘤 浆细胞增生 血清粘度 HLA分型 超声心动图 轻链淀粉样变性评价，如适用（参见NCcN指南系统性轻链淀粉样变性） 骨髓单核昔酸多态性（SNP）阵列，；和/或骨Ia新一代测序（N

3、GS）检测板 根据临床指征评估骨髓中的循环浆细胞孤立性A参见主要部分浆治疗（MYEL-2）a老年人应考虑虚弱评估。参见NeCN老年人指南肿瘤学.b这些检测对于R-ISS分期至关里要.心姐多发件付的胞分期系统（MYEL-A）.C见多发性骨髓痫肾病的管理（MYELM）.冒烟型骨髓瘤（无症状）8多发性骨髓瘤单克隆丙种球蛋白病肾脏意义（MGRS）疑似（症状性）g参见主要部分治疗（MYEL-3）掾见主要部A分治疗（MYEL-4）参见单克隆与种球蛋白病O-显著性（MGRST）在某些情况下，骨骼检查是可接受的。但其敏感性明显低于全身低剂量CT和FDGPETCT0如果已进行全身FDGPET/CT或低剂量CT,

4、则无需进行骨骼检查。e见成像原理（MYEL-B）.强烈键议选择CDl38阳性样晶以优化收率.临床结果初级随访/监督治疔随访间隔，每3-6个月:CBC,分类计数，血小板计数肌酊、白蛋白和校正钙的血清生化血清定量免疫球蛋白，SPEP,与孤立性浆细胞瘤或孤立性浆细胞瘤伴轻微骨髓受累i，j根据需要进行SIFE根据需要使用UIFE检测24h尿液总蛋白和UPEP-RTlcI根据临床指征进行血清FLC测定根据临床指征测定血清LDH和B-2微球蛋白 根据临床指征进行骨髓穿刺和活检 所有浆细胞瘤应每年成像一次，最好采用与诊断时相同的技术，至少5年” 参见NCCN生存率指南用骨髓瘤检查参见多个骨髓遛（症状性）Q见

5、成像原理（MYEL-B）.h对于孤立性骨浆细胞瘤（脊柱和骨盆MRI、全身PET/CT或低剂量）的初始评估，首选全身MRI或PET/CT（如果MRI不可用）某些情i况下的全身CT）O全身PET/CT是初始评估孤立性骨外浆细胞痛的首选方法。诊断必须符合所有标准。有关诊断标准，请参阅RajkumaretalLancetOncol2014：15（12）:e538电子版2014年10月26日。i建立性浆细胞耀作10%或以上克陞件装细胸被认为是活动性（症状性）多发性骨胡痛.k见放班治疔原则（MYEl.-D）.如果站内不稳定或图果因占位效应导致神经功能受损，考虑手术，在他初3个月的访日.软级织和头/颈部浆细

6、胞痛患者的K!访频率较低.n见多发性骨IH超缓解标掂（MYEbE）.临床结果初级治疗随访/监督冒烟型骨髓瘤（无症状）&。见成像原理（MYE成B）.W见冒烟症和多发性骨髓痛的定义（MYEL-C）.参见多发性骨髭瘤分期系统（MYEL-A）.临床试验Por每隔3-6个A月观察一次Q（1类）每3-6个月：CBC,分类计数，血小板计数。肌醉，校正钙。血清定量免疫球蛋白，SPEP,SIFE基线时和有临床指征或FLC水平有显著变化时采集24h尿液用于总蛋白、UPEP和UIFE0血清FLC测定 根据临床指征，采用FISHSNParray、NGS或多参数流式细胞术进行骨髓穿刺和活检 每年或根据临床指征进行高级成

7、像（即，无造影剂全身MRI、低剂量CT扫描、FDGPET/QT）,理想情况下采用与诊断时相同的技术 参见NceN生存率指南NCCN专家组强烈建议在临床试验中入组符合高风险标准的合格冒烟型骨髓瘤患者。参数升高的患者被认为是高风险，应密切监测。进展-to性骨髓瘤参见多个骨髓瘤（症状性）症状YEL-4）临床结果初级治疗随访/监督多发性骨髓瘤（症状性）8,骨髓瘤治疗，双瞬酸盐类，或狄诺塞麦S+支持治疗根据指示C 适合监测治疗毒性的实验室评估可能包括：CBC,分类计数、血小板计数、血糖和电解质以及代谢检查 血清定量免疫球蛋白、SPEP和SIFE 24h尿液总蛋白、UPEP和UlFEI基线时和有临床指征时

8、或FLC水平有显著变化时 血清FLC测定 根据临床指征进行高级成像（即全身FDGPET/CT、低剂量CT扫描、全身MRI无造影剂），理想情况下采用与诊断时相同的技术 复发时骨髓穿刺和活检，FISH为有临床指征评估干细胞移植的候选资格：。转诊至干细胞移植中心进行评估。收获干细胞（考虑2次移植）参见NCCN生存率指南C见多发性骨髓痛肾病的管理（MYELTl）.,见成作原理（YYEL-B）.见冒烟症和多强性骨施籀的定义争ELY）.11见多发性骨髓痛缓解,准（HYELE）：,卷蔽至性骨IMI布分期系统MYEL-A参见用髓摘治疗QYEL-D.S见已发件上西痉的扑叶治4四.：，.仅在Bfi访期间蛋白电泳为

9、阴性时需要.自体移植：1类证据支持在诱导治疗后宜接进行高剂Ift治疗和干细胞移植.卷见讨论.肾功能不全和岛龄不是移植的禁忌症.A参见响应初n级之后治疗响应（MYEL-5）无响应参见A附加治疗(MYEL-7)随访/监督多发性骨髓瘤（症状性）缓解后初级治疗A自体v干细胞移植（1类）OR连续性骨髓瘤治疗或维持_适合监测的实验室评估治疗毒性可能包括：CBC.分类计数、血小板计数、血糖和电解质，以及其他治疗后移代谢检查A植见（MYEL-6） 血清定量免疫球蛋白、SPEP和SIFE 基线时和有临床指征或FLC水平有显著变化时采集24h尿液用于总蛋白、UPEP和UIFE 血清FLC测定 高级成像（即全身FD

10、GPETCT低剂量CT扫描、全身MRI无造影剂）有临床指征，理想情况下采用相同技术其他复发/治疗进行性疾病连续后骨髓瘤治疗治疔1OR同种异体W干细胞移植，在某些情况诊断时使用0 骨髓穿刺和活检多次临床指示的流式细胞术参数 根据指征评估微小残留病（MRDV与患者共同决定后的预后 参见NcCN生存率指南或维护参见（MYEL-7）。见成像原理（MYELB）.fl见多发性骨髓瘤缓解标准（MYEL-E）.r秒骨横瘤治疗（MYEL-F）.自体移植：I类证据支持在诱导治疗后直接进行高剂量治疗和干细胞移植。蓼见讨论.V肾功能不全和高龄不是移植的禁忌症。多发性骨髓瘤中的异基因干细胞移植应仅在临床试验环境中使用。

11、目前的数据不支持单独进行小型同种异体移植。91】国额外治疗多发性骨髓瘤（症状性）自体干细胞移植后（单或串联）：疾病进展n.既往接受过治疗的骨髓瘤的治疗ror临床试验或异基因干细胞移植W既往接受过治疔的骨髓瘤的治疗r响应或维持治疗（1类）rorAor临床试验土额外自体干细胞移植*疾病稳AA疾病进展or异基因干细胞移植W定U临床试验同种异体干细胞移植后:DA既往接受过治疗的骨髓瘤的治疗ror响应或维持治疔临床试验中临床试验or疾病斡orA疾病进展供者淋巴细胞输注定n观察n见多发性骨髓瘤缓解标准（MYEL-E）.参J骨髓瘤治疗（MYELF）.:多发性骨髓瘤中的异基因干细胞移植应仅在临床试验环境中使用

12、。目前的数据不支持单独进行小型同种异体移植。根据既往干细胞移植和记录的进展之间的时间间隔，可选择在临床试验期间或非临床试验期间进行额外的自体移植。回顾性研究表明，考虑进行第二次自体干细胞移植的最短缓解时间为2-3年。多发性骨髓瘤（症状性）额外治疗（针对既往接受或未接受移植的患者）复发nor疾病进展既往接受过治疗的骨髓瘤的治疗or临床试验或自体干细胞移植or同种异体干细胞移植V难治性疾病和治疔选择姑息治疗-A（参见NCCN指南用于姑.缺乏息治疗）Il见多发性骨髓瘤缓解标准（MYEL-E）.参J骨施瘤治疗（MYEL-F）.“多发性骨髓瘤中的异基因干细胞移植应仅在临床试验环境中使用。目前的数据不支持

13、单独进行小型同种异体移植。7评估干细胞移植的候选资格。多发性骨髓瘤分期系统”阶段国际分期系统（ISS）修订的ISS(R-ISS)I血清B-2微球蛋白3.5mgL,血清白蛋白23.5g/dLISSI期和FISH检测的标准风险染色体异常“和血清LDH正常值上限II非ISSI期或HI期非R-ISSI期或In期III期血清B-2微球蛋白25.5mg/LISSIII期和FISH检测的高风险染色体异常Dor血清LDH正常值上限Palumbo,Avet-LoiseauH,OlivaS等人修订的多发性骨髓瘤国际分期系统：国际骨髓瘤工作组的报告。JClinOncol2015;33:2863-2869.标准风险：

14、无高风险染色体异常.高风险：存在del（17p）和/或易位t（4：14）和/或物位t（14：16）,成像原理用于初步诊断检查的成像（用于疑似骨瓢瘤/孤立性浆细胞瘤患者）,骨骼检查是可接受的。然而，在如果全身低剂量CT或FDG PET/CT为阴性，可考虑无造影剂的全身MRI来区分冒烟型骨髓瘤和多发性骨髓瘤。建议对疑似多发性骨髓瘤或孤立性浆细胞瘤患者进行全身低剂量CT或FDGPET/CT初步诊断检查。在某些艇下检测单克隆浆细胞疾病患者的溶骨性病变方面，骨骼检查的灵敏度显著低于全身低剂量CT和FDGPETCT孤立性浆细胞瘤成像 全身MRl或PET/CT（如果MRI不可用）是孤立性骨浆细胞瘤初始评估的

15、首选，全身FDGPET/CT是孤立性骨外浆细胞瘤初始评估的首选。FDGPET/CT对代谢增加区域的灵敏度和MRI的高软组织分辨率使这两种技术能够提供是否存在孤立性浆细胞瘤的信息。虽然两种技术检测局灶性病变的灵敏度相似，但MRI提供更高的对弥漫性浸润敏感。g没有关于FDGPET/CT和MRI在孤立性浆细胞瘤中的比较数据。回糜性分析显示，与Ie外病变（7%）相比，骨浆细胞瘤（35%）在诊断后2年内进展为多发性骨髓瘤的风险更高。这可能，至少部分是由于未检测到的反映全身性疾病的弥漫性浸润,这使得MRI在这方面具有显著的优越灵敏度。 由于孤立性浆细胞瘤进展为多发性骨髓瘤或复发的风险相对较高（诊断的前3年

16、内为14%-38%）,在前5年内应采用与首次诊断时相同的成像技术进行每年一次的随访，随后仅在出现临床或实验室体征或症状的情况下进行随访。1冒烟型骨髓瘤随访成像 建议每年或根据临床指征进行高级成像（即，无造影剂全身MRK低剂量CT扫描、FDGPET/CT）对63例冒烟型骨髓瘤患者连续全身MRI的回顾性分析发现，在5.4年的随访期内，仅49%进展。MRI显示疾病进展的患者发生临床进展的风险是MRI显示无变化患者的16.5倍。因此，如果成像结果是唯一表明开始治疗，如果结果可疑，3-6个月后应重复相同的成像技术。如果仅进行了MRI,应做全身低剂量CT排除溶骨性病变。多发性骨髓病随访成像 建议根据临床指

17、征进斛级成像（即全身FDGPET/CT、低剂量CT扫描、无造影剂全身MRD。FDGPET/CT或MRI检测到的残留局灶性病变已被证明具有不良预后意义。Zamagni等报道PET/CT有残留局灶病灶的患者无进展生存期（PFS）为44个月，全身治疗后PET/CT无残留局灶病灶的患者PFS为84个月（P=.0009）.在IMAJEM试验中，维持治疗开始前PET/CT结果阴性的患者PFS和OS均显著更佳（P=.011和2分别=.033）。一项分析Walker等人发现传统MRI在很长一段时间内恢复正常，使得PET/CT在这方面更胜一筹。卜然而，在小型队列中，MRI的功能成像序列（称为弥散加权成像）显示出

18、优越的检测灵敏度0一（1与FDGPET/CT相比的残留病灶。此外，与FDGPET/CT不同，MRI不会使患者暴露于辐射。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。MYEL-B临床试验：NCCN认为任何癌症患者的最佳管理都在临床试殴中.特别鼓励参加临床试验.ZHOI酵母菌和多发性骨髓瘤的定义冒烟型骨髓瘤（无症状）H 血清单克隆蛋白33g/dL or 本周氏蛋白2500 mg/24 h和/或 克隆性骨髓浆细胞10%-59%和 无骨髓瘤定义事件或淀粉样变性。如果骨骼检查结果为阴性，则通过全身MRI、FDG PET/CT或低剂量 CT扫描评估骨病多发性骨髓瘤（症状性）2b克隆性骨髓浆细胞，10%或活检

19、证实骨性或髓外浆细胞瘤和以下任何一种或多种骨髓瘤定义事件： 钙 0. 25 mmol/L （ 1 mgdL）,高于正常上限或 2. 75mmol/L （ 11 mgdL） 肾功能不全（肌Bf 2 mgdL） 177molL或肌酎清除率 40 mL/min 贫血（血红蛋白10 g/dL或血红蛋白2 g/dL,低于正常下限） 骨骼X线摄影、CT或FDG PET/CT显示一处或多处溶骨性骨病变 克隆性骨髓浆细胞260% 受累：未受累血清FLC比值2100且受累FLC浓度为10 mg/dL或更高 MRI检查发现 1处25 的局灶性病变RajkumarSV,DimopoulosMA,PalumboA,e

20、tal.国际骨髓瘤工作组更新了多发性骨髓瘤的诊断标准。LancetOncol2014;15:e538e548活动性疾病的其他示例包括：反复感染、淀粉样变性、轻链沉枳病或高粘滞症.辐射治疗原理孤立性浆细胞瘤一般原则：放射治疗(RT)是孤立性浆细胞瘤的首选干预措施。治疗信息/剂量孤立性骨(MYEL-2)*受累区域RT(40-50Gy,1.8-2.0Gy/次)孤立性骨外(MYEL-2)*受累区域RT(40-50Gy,1.8-2.0Gy/次)多发性骨髓瘤一般原则： RT主要用于缓解多发性骨髓瘤患者的症状。 正在接受或考虑接受全身治疗的多发性骨髓瘤患者应慎用RTo RT不应延迟全身治疗。 当同时使用全身

21、治疗和姑息性RT时，必须仔细监测患者的毒性。MM的姑息性RT给药 低剂量RT(8GyX1次或10-30Gy,分次20-3.0Gy)可用作未控制疼痛、即将发生病理性骨折或即将发生脊髓压迫的姑息治疗。 应使用有限的涉及领域来限制辐照对干细胞收获的影响或对未来潜在治疗的影响。IMWG缓解评估标准，包括微小残留病（MRD）标准翼解分类缓解标准IMWGMRD标准（需要如下定义的完全缓解）持续MRD阴性骨髓MRD阴性（新一代流NGF新一代测序NGS或两者）和通过以下定义的成像证实至少间隔1年。后续评价可用于进一步说明阴性持续时间（例如，5年时MRD阴性）。b流动MRD阴性NGF不存在表型异常克隆浆细胞”使

22、用EuroFlow标准操作规程对骨舞穿刺液进行MRD检测，以检测多发性骨髓痛（或经验证的等效方法），最低灵敏度为I。15有核细胞或更高。测序MRD阴性骨豌穿刺液中NGS检测不存在克隆性浆细胞，其中存在克隆定义为使用经验证的等效方法（最小灵敏度为1/10）对骨髓穿刺液进行DNA测序后获得的测序读数少于2个相同6有核细胞或更高。成像+MRD阴性通过NGF或NGS定义的MRD阴性，加上在基线或之前的FDGPET/CT中发现的每个示踪剂摄取增加区域消失，或减少至较少的纵隔血池标准摄取值（SUV）或减少至小于周围正常组织。标准IIWG响应标准1严格意义上的完全缓解完全级解定义如下，FLC比值正常S和骨!

23、活检中无克隆细胞通过免疫组化（计数NloO个浆细胞后K和人患者/入比值分别高4,1或21,2）.”完全缓解血清和尿液免疫固定阴性，任何软组织浆细胞瘤消失且5%i骨髓穿刺液中的浆细胞。非常好的部分缓解免疫固定法可检出但电泳法未检出的血清和尿液M蛋白或血清M蛋白减少290%每24hM蛋白加尿M蛋白水平100mg部分缓解血清M蛋白减少250%且24h尿M蛋白减少290%或每24h200mg如果血清和尿M蛋白不可测量，则需要受累和未受累FLC水平之间的差异减少N50以替代M蛋白标准。如果血清和尿M蛋白不可测量，且无血清光照试验也不可测量，只要基线骨11浆细胞百分比230%,则需要浆细胞减少，50%代替

24、M蛋白。除这些标准外，.如果基线时存在，大小减少250%（最大乘积之和）测*病灶的垂直直径SPD）J的软组织浆细胞瘤也是需要的。微小缓解血清M蛋白减少225%但49%,24h尿M蛋白减少50%-89%o除上述标准外，如果基线时存在，SPD减少25%-49%J的软组织浆细胞瘤也是需要的。多发性骨髓瘤的缓解标准（国际骨髓瘤工作组IMWG根据新标准修订）转载自TheLancetOncology,17:KumarS,PaivaB,AndersonK,etal.经Elsevier许可，多发性骨髓瘤疗效和微小残留病灶评估的国际骨髓瘤工作组共识标准,e328-e346,版权（2016）oNote:Allre

25、conendationsarecategory2AunlessOthenriseindicated.续FootnotesMYEL-EClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagenentofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespec多发性骨髓瘤的缓解标准疾病稳定不建议用作缓解指标；通过提供至疾病进展时间估计值可最佳描述疾病的稳定性。不符合完全缓解、非常好的部分缓解、部分缓解、轻微缓解或疾病进展的标准。疾病进展k,l符合以下一项或多项标准：在以下一

26、个或多个标准中，确认缓解最低值增加25%：血清M蛋白（绝对增加必须20.5gdL）；血清M蛋白升高21gdL,如果最低M组分5g/dL；尿M蛋白（绝对升高必须2200mg/24h）；在无可测量血清和尿液M蛋白水平的患者中，受累和未受累FLC水平之间的差异（绝对升高必须10mgdL）；在尢可Sht血清和WM蚩白水平和尢可冽基受系FLC水平的患看中，不考虑基线状态的浆磁&百分比（绝对增福瀚210%）；出现新病灶，SPD较量低值增加。50%J1处病灶，或最长直径增加N50%既往病灶短轴1cm；如果这是疾病的唯一指标，则循环浆细胞增加250%（至少200个细胞/JiL）。临床复发临床复发需要符合以下一

27、个或多个标准：与基础克隆性浆细胞增生性疾病相关的疾病增加和/或终末器官功能障碍（钙升高、肾衰竭、贫血、溶骨性病变CRAB特征）的直接指标。它不用于计算至疾病进展时间或无进展生存期，但被列为可选报告或用于临床实践的内容；发生新的软组织浆细胞瘤或骨病变（骨质疏松性骨折不构成进展）；现有浆细胞瘤或骨病变的大小明确增加。明确增加定义为通过SPD连续测量的50%（和Nlcm）增加J可测量病灶：高钙血症（11mg/dL）；血红蛋白降低22g/dL,与治疗或其他非骨M瘤相关疾病无关；自治疗开始后血清肌肝升高22mgdL,可归因于骨髓瘤；高粘滞血症与血清副蛋白相关。完全缓解后复发（仅当终点为无病生存期）符合以

28、下一项或多项标准：.通过免疫固定或电泳再次出现血清或尿液M蛋白；1骨髓中出现25%的浆细胞；出现任何其他进展体征（即，新浆细胞瘤、溶骨性病变或高钙血症）（见上文）。MRD阴性复发（仅在终点为无病生存期）符合以下一项或多项标准：MRD阴性状态丧失（NGF或NGS显示克隆性浆细胞证据，或骨髓瘤复发的阳性成像研究）;通过免疫固定或电泳再次出现血清或尿液M蛋白；骨髓中出现25%的克隆性浆细胞；出现任何其他进展体征（即，新浆细胞瘤、溶骨性病变或高钙血症）.a缓解分类缓解标准（国际骨髓瘤工作组IMWG根据新标准修订）转载自TheLancetOncology,17:KumarS,PaivaB,Anderso

29、nK,etal.国际骨髓招工作组关于缓解和最小缓解的共识标准多发性骨髓瘤残留病评估，e328-e346,版权（2016）,经Elsevier许可。JSSMYEL-EZNationalComprehensiver4rtnj11UCancerNCCNGuidll11SVS1011Network3.2020MultipleMyeloma移植候选者的主要治疗首选方案rW能来/来那度胺/地塞米松（1类） 硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松h二幽7来那度胺/地塞米松 Ixazomib/来那度黄/地塞来林（2B类） 硼替佐米/多柔比星/地塞米斡 卡非佐米/环磷酰胺/地塞木松 Ixazomib/环磷酰胺/地塞米松

30、硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（1类） 环磷酰胺/来那度胺/地塞米松,DaratumUInab/硼替佐米/沙利度胺/地塞米松m 地塞米松/沙利度胺/顺粕/阿霉素/环磷酰胺/依托泊昔/硼替佐米n（VTD-PACE）维持治疗 来那度胺（1类） Ixazomib（1类） 硼替佐米在某些情况下有用 硼替佐米/来那度胺已选择，但未包含所有方案。参见支持性治疗（MYEL-G）。收下蝴皆佐求是仃送给药方法、应限制骨制毒性药物（包括烷化剂和亚硝基腺类）的暴露，以避免在干细胞采集前损害可能适合移植患者的干细胞储备.在长期暴露于来那度胺前，考虑聚集外周血干细胞。见多发件竹蹄懦仔病的音理CWI也,老年人及学治鹿弱评估

31、*番见NCCX人小用肿病学.硼普佐米每周一次和母周两次给药方案可能是适当和可接受的。首选主要作为急性肾功能不全或无法获得硼替佐米/来那度胺/地塞米松治疗患者的初始治疗.肾功能改善后考虑换用硼普佐米/来那度胺/地塞米松。i卡非佐米可每周使用一次或两次，剂量不同。j卡非佐米可能引起心脏和肺毒性，尤其是在老年患者中。k应将三联方案用作多发性骨脑痛患者的标准治疗：但是，对于无法考虑启动3药方案治疗的患者，可启动2药方案，一旦体力状态改善，则添加第3种药物.1肾功能不全和/或周围神经病变患者的治疗选择。nDHrHlUmUmab可能干扰血清学检测，并导致间接Coombs试验假阳性。应在使用darHtumu

32、mb前进行类型和筛选.n通常保留用于治疗侵袭性多发性骨髓瘤。继发性癌症的风险似乎噌加，尤其是移植后来那度胺维持治疗。应与患者讨论维持治疗与继发性癌症的获益和风险。骨靛瘤治疗a-c、e-g、ij非移植候选患者的主要治疗 硼替佐米/来那度胺/地塞米松（1类） 达雷木单抗/来那度胺/地塞米松（1类） 来那度胺/低剂量地塞米松a类NQ 硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松其他推荐方案二非佐米/来那度胺/地塞米松 Ixazomib/来邦度胺/地塞来松 达雷木单抗7硼替佐米/美法仑/强的松（1类） 硼替佐米/地塞米松 环磷酰胺/来那度胺/地塞米松 卡非佐米/环磷酰胺/地塞米松1己选择，但未包含所有方案。b见支持治

33、疗（ELY）,*皮下佐米是首选蛤药方.e见多发性柠88施肾病的管理（MYEITD.f老年人应考虑虚弱评估.卷见VR老年人指出肿，学.硼西佐米好附次和郁闷两次药方案可使发道节和可接受的.首选主要作为急性肾功能不全或无法获得硼普佐米/来那度胺/地塞米松治疗患者的初始治疗。肾功能改善后考虑换用硼性佐米/来那度胺/地寒米松。k非佐米可行周使用一次或两次.剂fit不同.,卡善佐米可健引起心JW和抑毒性.尤K是在老耶患者中.应将三联方案用作多发性骨畅痛患者的标准治疗；但是，对于无法考虑启动3药方案治疗的患者，可启动,2药方案，一旦体力状态改善，则添加第3种药物.好功能不全和/或用围神经稿变患者的治疗选择.

34、Daratumunuib可能干扰血清学检测，并导致间接Coxnbs试验假阳性。应在使用daratumumab前进行类型和筛选。继发性癌症的风险似乎增加,尤其是来那度股移植后的维持治疗.应与患者讨论维持治疗与继发性癌症的获益和风险。p这是唯显示有总生存期获益的治疗方案.口持续至疾病进展.BenboubkerL,DimopoulosMA,DispenzieriA,etal.来那度胺和地塞米松治疗不符合移植条件的骨衡痛患者。NEnglJMed2014;371:906-917.续co骨髓瘤治疗a-c,f,g,i,j,r,s既往治疗的多发性骨M病的治疗r首选方案达雷木单抗7硼替佐米/地塞米松（1类）顺普

35、佐米/米那度放/地塞米松卡非佐米（每周两次）/地塞米松（1类）达雷木单抗/来那度胺/地塞米松（1类）卡非佐米（每周一次）/地塞米松X伊洛妥珠单抗/来那度胺/地塞米松（1类）I卡非佐米/来那度胺/地塞米松（1类）Ixazomib/来那度胺/地塞米松（1类）其他推荐方案X苯达莫司汀/硼替佐米/地塞米松Isatuximab-irfc/泊马度胺/地塞米松（1类）苯达莫司汀/来那度胺/地塞米松IxazoInib/环磷酰胺/地塞米松硼替佐米/多柔比星脂质体/地塞米松（1类）Ixazomib/地塞米松K硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松Ixazomib/泊马度股/地塞米松卡非佐米/环磷酰胺/地塞米松来那度胺/地塞

36、米松（1类）环磷酰胺/来那度胺/地塞米松帕比司他ZB佐米/地米松（I类）海普佐米/地塞米松（1类）*帕比司他7卡非佐米It达雷木单抗U帕比司他7来那度胺/地塞米松达木单抗/卡非佐米/地塞米松泊马度胺环磷酰胺/地塞米松达雷木单抗/泊马度胺v/地塞米松泊马度胺地塞米松（1类）*ElotUZUlnab/硼替崔米/狼塞米松V泊马度胺Bi7普佐米/地塞米松（1类）EIOtUZUmab泊马度胺/地塞米松V泊马度胺aa卡非佐米/地塞米松在某些情况下有用苯达莫司汀地塞米松/沙利度股/顺钳/多柔比星/环磷酰胺/依托泊昔（DT-PACE）11土硼替佐米（VTD卡非佐米/环磷酰胺/沙利度胺/地塞米松-PMl),地塞

37、米松/环磷酰胺/依托泊昔/顺的（DCEP）n大剂量环磷酰胺,.bbSeIinaXCr塞米松己选择，但未包含所有方案。b见交处治疗（WYEL-C）.皮卜础出蛇疝选的西方法f老年人应考虑虚弱评估.见沈C老年人指南肿病学.硼M佐米每周次和过周两次蛤药方案均适当且可接受、,枚米佐米可侮用使用次或四次,Wft-f6个”,则可改女相同的方案.这些方案的格床试验主要包括米那度使初治或东扇度鞍放Si的多发性件Itt蜡患者.u适用于治疗至少接受过3种既往治疗的患者，包括蛋白唧体抑制剂（PI）和免疫调节剂，或Pl和免疫调节剂双重难治性患者。V适用于治疗至少接受过2种既往治疗（包括免疫调节剂和蛋白酶体抑制剂）的患者

38、。W适用于与来那度胺和地塞米松联合治疗接受过卜3种既往治疗的患者。X适用于至少接受过2种既往治疗的患者，包括来那度胺和蛋白酣体抑制剂y对于类固醉不耐受个体，考虑来那度胺或泊马度胺单药治疗。Z适用于治疗至少接受过2种既往治疗（包括硼替佐米和一种免疫调节剂）的患者。aa适用于治疗至少接受过2种既往治疗（包括免疫调节剂和蛋白的体抑制剂）且在末次治疗期间或完成后60天内证实疾病进展的患者。bb适用于接受过至少4种既往治疗且对至少2种蛋白酶体抑制剂、至少2种免疫调节剂和1种抗CD38单克隆抗体难治的患者。多发性骨髓瘤的支持性治疗骨病 所有接受初次骨病治疗的患者均应给予双麻酸盐（1类）,或狄诺塞单抗。“C

39、强烈建议进行基线牙科检查。使用双麟酸盐治疗监测肾功能不全。监测颌骨坏死。 RT（参见放射治疗原则国YEL-D） 对于即将发生或实际发生的长骨骨折或脊髓骨性压迫或脊柱不稳，应请骨科会诊。 对于有症状的椎体压缩性骨折，考虑椎体成形术或椎体后凸成形术。高钙血症 建议使用水化、双瞬酸盐（哩来瞬酸首选）、狄诺塞麦、类固醇和/或降钙素。高粘滞血症白藤置换应作为症状性高粘滞血症的辅助治疗。贫血BNCCN造血生长因子指南. 贫血患者考虑使用促红细胞生成素。感染国NeCN癌症相关防治指南感染. 在复发性危及生命的感染情况下，应考虑静脉注射免疫球蛋白治疗。 肺炎球菌结合疫苗应在一年后接种，然后接种肺炎球菌多糖疫苗

40、。 祁氏的子蝇炎如果接受高剂量地塞米松方案，应给予（PJP）疱疹和抗真菌预防。 弁始daratumumab治疗前进行乙肝检查。 接受蛋白酶体抑制剂、daratumumab或elotuzumab治疗的所有患者的带状疱疹预防。 对于感染高风险患者，诊断时考虑短期抗生素预防。肾功能不全 见多发性骨髓瘤肾病的管理（MYEL-H）凝血/血栓形成 阿司匹林（81-325g）推荐与基于免疫调节剂的治疗联合使用。对于血栓形成高危人群，推懒用抗凝治疗。 参见NCCN癌症相关好脉血栓栓塞指南疾病在随机试验中，帕米瞬酸盐和喋来瞬酸在降低骨骼相关事件风险方面显示出等效性。0肾功能不全患者首选Denosumabo肾功能

41、不全患者首选Denosumab,继续叶靶向治疗（双麟酸盐或地诺电抗）长达2年.给药频率（每月一次vs.每3个月一次）将取决十个体患者标准和治疗反应,持续超过2年应基于临床判断.多发性骨髓瘤中肾病的管理”常S肌酎、电解质和尿酸尿液分析、电解质和沉淀物采集24h尿液用于蛋白和UPEP/UIFESPEP/SIFE和血清FLCs考虑肾脏超声、肾活检治侬提三地塞米松脉冲基于硼替佐米的治疗方案考虑第三种药物：环磷酰胺、沙利度胺、慈环类药物或darat三umab肾功能改善后可改用其他方案慎用其他浆细胞导向治疗见多发性骨髓瘤缓解标准（MYEL-玲支持性治疗 提供水合作用以稀释管状轻链；目标尿量为100-150cc/h 监测液体状态 治疗高钙血症、高尿酸血症和其他代谢异常 停用肾毒性药物 透析。难治性电解质紊乱、尿毒症和液体超负荷 机械去除血清FLCs5目标去除50%一高截留量透析滤过器。血浆分离 所有药物的肾脏给药参见骨髓病治疗（MYEL-F）肾损害多发性骨髓瘤患者的来那度胺给药建议类别肾功能（COCkerOfVGaultCDCr来那度胺治疗多发性骨髓瘤的剂量中度肾损害CLcr230mL/min至60mL/min10mg,每24h一次重度肾损害CLcr30mL/min（无需透析）15mg,每48h一次终末期肾病CLcr5min,每3-4周一次轻度/中度肾损