英国国家卒中临床指南2023版解读之卒中长期管理与二级预防.docx
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1、英国国家卒中临床指南2023版解读之卒中长期管理与二级预防摘要首次卒中或TIA后,患者复发风险显著增加,且复发性卒中具有高致残率、高死亡率的特点。因此,及时地进行早期二级预防,可大幅降低卒中复发风险。英国国家卒中临床指南2023版就卒中或TIA后血压、脂代谢紊乱、抗血小板治疗、抗凝治疗、增加身体活动等危险因素管理及二级预防措施更新推荐意见。【关键词】缺血性卒中;短暂性脑缺血发作;脑出血;危险因素;二级预防;指南推荐1指南要点英国国家卒中临床指南2023版及2016版中长期管理与二级预防部分的推荐要点及推荐时间见表1o2指南解读2.1 家庭血压监测英国国家卒中临床指南2023版推荐基于家庭血压监
2、测指导降压治疗(家庭收缩压目标值通常为125mmHg)。Kerry等在有高血压和卒中病史的人群中进行了随机试验,发现与对照组(标准护理)相比,干预组(护士指导下的家庭血压监测)在降压治疗方面有更多改变(47%5.60%;Ao.02),但两组之间的收缩压较基线水平的下降无显著差异。并且另有研究表明,基于家庭血压监测的治疗可能主要通过改善长期依从性来降低血管风险。但仍需进一步证据确定可从中获益的患者,以及监测血压设备的类型(半自动和自动),每日测量血压的时间,理想的血压目标值和维持时间等。中国脑血管病临床管理指南(第2版)推荐采用家庭自测血压,更有益于改善患者依从性和血压控制水平I类推荐A级证据)
3、z2021年美国心脏学会(AmericanHeartAssociation,AHA)/美国卒中学会(AmericanStrokeAssociation,ASA)指南暂未对家庭血压监测提出推荐意见。2.2 缺血性卒中患者的降脂治疗卒中患者血脂达标试验将有动脉粥样硬化证据且3个月内发生过缺血性卒中或15d内发生过TIA的患者随机分为低靶目标组(LDL-C70mgdL,即1.8mmolL)和高靶目标组(LDL-C90110mgdLz即2.32.8mmolL)。试验发现低靶目标组患者比高靶目标组患者发生后续心血管事件的风险更低。此外,一项包含11项随机对照研究的荟萃分析显示,与接受非强化降脂的患者相比
4、,经过四年强化降脂治疗的患者发生卒中(任何类型)的绝对风险降低了12%,主要心血管事件降低了2.8%o因此英国国家卒中临床指南2023版推荐对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中或TIA患者,降脂治疗的目标应为空腹LDL-C1.8mmoL/L(相当于非空腹样本中的非LDL-C2.5mmoLL)o中国脑血管病临床管理指南(第2版)(I类推荐,A级证据)与2021年AHA/ASA指南(I类推荐,A级证据)同样推荐将LDL-C水平控制在1.8mmolL以下作为降脂治疗的目标。2.3 脑出血后重启/终止抗血小板治疗重新启动或停止抗血栓药物的随机试验(restartorstopantithrombotics
5、randomisedtrialzRESTART)在脑出血发病后中位数76(29146)d内入组537例行抗栓治疗(使用抗血小板或抗凝血药物)预防闭塞性血管疾病,但因治疗过程中出现脑出血而停止抗栓治疗的患者,患者被随机分配到重新启动和停止抗血小板治疗组。主要结局为脑出血复发。平均随访两年后发现,接受抗血小板治疗的患者脑出血复发率为4%,而停止抗血小板治疗的患者脑出血复发率为9%(dA0.5L95%0.251.03,P=0.06)o两组患者重大出血事件和重大闭塞性血管事件的发生率差异无统计学意义。因此英国国家卒中临床指南2023版推荐对于服用抗血栓药物以预防血管闭塞事件期间发生脑出血的患者,可以考
6、虑重新开始抗血小板治疗。但目前的研究仍存在一些局限性,如样本量有限,缺少关于脑出血位置或病因的风险差异的数据,存在患者选择偏倚等。中国脑血管病临床管理指南(第2版)推荐对于存在抗血小板治疗指征的自发性脑出血的患者,在权衡获益与风险后,可以考虑给予抗血小板药物预防血栓栓塞事件(Ila类推荐,B级证据)。2021年AHA/ASA指南暂未对此提出推荐意见。2.4 合并心房颤动或扑动的缺血性卒中患者的抗凝治疗英国国家卒中临床指南2023版推荐对于缺血性卒中合并心房颤动或扑动的患者,应考虑启动抗凝治疗,轻度卒中患者应在发病5d内考虑启动抗凝,中-重度卒中患者可在发病514d内考虑启动抗凝治疗。应尽可能将
7、中-重度卒中患者纳入卒中后开始抗凝时间相关的试验。有观察数据表明,与房颤相关卒中后4d内开始抗凝相比,在卒中发生后414d开始使用抗凝药物可降低卒中、TIA、或症状性颅内出血等综合结果的发生率(HRG.53,95%670.30-0.93)。一项欧洲和日本的前瞻性队列研究表明,在房颤相关卒中患者中,早期直接口服抗凝药不劣于晚期启动,且均未增加脑出血的发生率。但建议对于轻型卒中(如NIHSS评分03分)和出血转化风险较低的患者,可根据临床医师的判断决定是否更早开始治疗。而明确的指导意见,尤其是关于中-重度卒中的指导意见必须等待近期完成的如伴有心房颤动卒中患者的早期抗凝与晚期抗凝(Earlyvers
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