耳鼻咽喉科胃食管反流病治疗常规.docx

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1、耳鼻咽喉科胃食管反流病治疗常规一、概述胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流，引起令人烦恼的症状和(或)并发症。典型反流症状为烧心和反酸，并可有非心源性胸痛、咳嗽、慢性咽喉炎、支气管哮喘、睡眠障碍等食管外表现。广东省的流行病学调查显示，每月及每周有烧心和反酸症状的人群患病率分别为17.8%及5.8%,提示GERD相关症状在人群中较为普遍。GERD是一种多因素疾病，也是近年来消化领域研究的热点。24小时食管PH监测发现，正常人群均有胃食管反流(GER)现象，但无任何临床症状，故称为生理性GER。其特点为：常发生在白天而夜间罕见；餐时或餐后反流较多；反流总时间少于1小时/24小时。在下列情况下，

2、生理性GER可转变为病理性GER,甚至发展为反流性食管炎。GERD是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。包括：食管胃连接处解剖和生理抗反流屏障的破坏；食管酸廓清功能的障碍；食管黏膜抗反流屏障功能的损害；胃排空异常；胃十二指肠反流；幽门螺旋杆菌。Hp与胃炎、溃疡病以及胃癌的关系已基本明确，但Hp与GERD的关系尚未证实，关于HP是诱发GERD还是具有保护作用的争议仍然较多。一些研究显示HP对GERD患者是保护作用，HP感染人群中有GERD者明显低于无GERD者，但另有研究表明此种差异与研究地区有关。一项临床试验证实

3、根除HP使PPl治疗GERD无效。然而，许多学者持不同观点，认为根除HP与GERD发生大多无关，且一般不加重已存在的GERDo病理上肉眼可见食管黏膜流血、水肿，脆而易出血。急性食管炎时黏膜上皮坏死脱落，形成糜烂和浅表溃疡。严重者整个上皮层均可脱落，但一般不超过黏膜肌层。慢性食管炎时，黏膜糜烂后可继发纤维化，并可越过黏膜肌层而累及整个食管壁。食管黏膜糜烂、溃疡和纤维化的反复形成，则可发生食管瘢痕性狭窄。显微镜下可见鳞状上皮的基底细胞增生，乳头延伸至上皮的表面层，并伴有血管增生，固有层有中性粒细胞浸润。在食管狭窄者，黏膜下或肌层均可瘢痕形成。严重食管炎者，则可见黏膜上皮的基层被破坏，且因溃疡过大，

4、溃疡边缘的鳞状上皮细胞无法通过再上皮化修复溃疡，而鳞状上皮化生，称为Barrett食管。发生于Barrett上皮的溃疡称为Barrett溃疡。二、诊断（一）临床表现L胸骨后烧灼感或疼痛为本病的主要症状。症状多在食后1小时左右发生，半卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发,在服制酸剂后多可消失，而过热、过酸食物则可使之加重。胃酸缺乏者，烧灼感主要由胆汁反流所致，则服制酸剂的效果不著。烧灼感的严重程度不一定与病变的轻重一致。严重食管炎尤其在瘢痕形成者，可无或仅有轻微烧灼感。2胃食管反流每于餐后、躺体前屈或夜间卧床睡觉时,有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔。此症状多在胸骨后烧灼感或烧灼痛发生前出现。

5、3 ,咽下困难初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难。后期则可由于食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难所替代，进食固体食物时可在剑突处引起堵塞感或疼痛。4 .食管溃疡病理检查显示为边缘充血水肿、中性粒细胞浸润、细胞变形坏死、部分有肉芽组织或鳞状上皮增生。国外报道良性食管溃疡的尸解检出率达3.1%,提示临床上本病可能存在较高的漏诊率应与重视。食管溃疡的病因复杂，常见的有反流性食管炎、物理或化学性损伤等。目前认为，慢性胃食管反流是发生良性食管溃疡的主要机制。良性食管溃疡的主要临床症状类似反流性食管炎、早期食管癌、功能性消化不良等疾病，未见有特异性症状，故难以根

6、据临床症状直接诊断。因此，胃镜及病理组织学检查是诊断及鉴别诊断的重要方法。5 .并发症(1)上消化道出血：严重食管炎者可出现食管黏膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血。长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。(2)食管狭窄：食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。(3) Barrett食管：Barrett食管内镜下的表现为正常呈现均匀粉红带灰白的食管黏膜出现胃黏膜的橘红色，分布可为环形、舌形或岛状。Barrett食管可发生在反流性食管炎的基础上，亦可不伴有反流性食管炎。Barrett食管是食管腺癌的癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高3050倍。(二)相关检查1.X线锹餐和食管放射性核素检查传统

7、的食管钦餐检查通过观察有无锹剂从胃内反流入食管而确诊GERD,该方法简便、无创，但由于该检查是瞬时性的检查，无法区分生理性的病理性反流。研究证实食管锹餐检查在正常人群中可有20%以上的反流检出率，而在经24小时食管PH监测确诊存在病理性酸反流的人群中仅有26%的检出率。因此由于其敏感性和特异性的限制，在无并发症的GERD患者中不推荐该检查，但是食管领餐检查可显示有无黏膜病变、狭窄以及食管裂孔疝等，对有上消化道内镜禁忌证的患者是一个较好的选择。食管放射性核素检查同样是一种非侵入性的检查，具有迅速、安全的特点，能对食管内残留固体或液体进行定量分析；此外对抗反流药物疗效的观察、抗反流手术后的评价也有

8、一定意义。但由于使用的试餐不同(液体或固体)，极大的影响了其敏感性和特异性，目前该检查已较少使用。2,食管诱发实验在20世纪中后期，对部分具有烧心或胸痛症状而经常规动态PH监测、内镜检查或试验性治疗无法确诊的患者，常采用食管诱发试验来确定患者的症状是否源于食管，如滴酸试验、腾喜龙试验和食管气囊扩张试验等。由于食管诱发试验在不同反流类型中差异较大，如食管炎患者对酸敏感易得出阳性结果，而Barrett食管患者对酸的敏感性降低，可得出假阴性结果，故限制了其敏感性和特异性。同时该试验有潜在的风险，如气囊扩张导致食管穿孔等，目前临床上已较少使用。3 .食管测压通常采用充满水的连续灌注导管系统测定食管腔内

9、压力，以估计LES和食管的功能。测压时，先将压导管插入胃内，以后以05L0cmmin的速度抽出导管，并测食管内压力。正常人静止时LES压力约24kPa(1530mmHg),或LES压力与胃腔内压力比值1。当静止时LES压力VO.8kPa(6mmHg),或两者比例1,则提示LES功能不全，或有GER存在。食管测压可评价三部分食管的功能：LES.食管体部和上食管括约肌(UES)o有研究发现，GERD患者LES和食管体部功能可出现异常，但UES的功能目前未见报道，后者是否与GERD的食管外表现，如咽喉不适等症状相关也尚需进一步的研究。4 .上消化道内镜检查通过内镜检查，可以确定是否有反流性食管炎（R

10、E）的病理改变，以及有无胆汁反流是否有RE的病理的严重程度有重要价值。根据Savary和Miller分组标准反流性食管炎的炎症病变可分为4级：I级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；11级为融合性病变，但未弥漫或环周；In级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；IV级呈慢性病变，表现为溃疡、狭窄、纤维化、食管放宽缩短及Barrett食管。内镜检查由于具有直视且可进行组织活检，甚至可进行内镜下食管扩张等优点，目前在临床上应用广泛，且对合并有报警症状，如体重下降和黑便的患者，内镜检查还有助于排除器质性病变，因此我国胃食管反流病共识意见已提出将该检查作为GERD的常规首选检查。5 .24小时食管

11、PH监测24小时食管PH监测通过将PH监测导管从鼻腔插入食管腔内，并在体外一端连接记录仪，记录食管内和（或）胃内PH的变化，其意义在于证实反流是否存在。24小时食管PH监测能详细显示酸反流、昼夜酸反流规律、酸反流与症状的关系以及对治疗的反应，使治疗个体化。24小时食管PH监测的日间变异率较大，且该技术只能检测酸性液体反流，对于其他反流包括气体反流和非酸反流等仍无法检测。鉴于目前国内食管pH监测仪应用仍不够普遍的情况，我国专家一致主张在内镜检查和PPl试验后仍不能确定是否有反流存在时应用24小时食管PH检测。6食管胆汁反流测定部分GERD患者有非酸性反流物质因素的参与，特别是与胆汁反流相关。Bi

12、litec2000胆汁反流监测仪是光纤分光光度计，可通过检测胆红素来反映胆汁反流存在与否及其程度。其缺点是固体食物颗粒易堵塞探头小孔影响检查结果，因此胆汁反流检测的应用有一定局限性。一般用于食管异常酸暴露已控制而症状仍未缓解的GERD患者，寻找难治性GERD的病因。随着食管多通道腔内阻抗监测的出现.该检查已逐渐被淘汰。7.食管多通道腔内阻抗监测食管多通道腔内阻抗监测是通过阻抗导管上一系列相邻电极所形成的环路中阻抗的变化来监测反流的；通过顺行或逆行的阻抗变化可区分吞咽和反流，而阻抗值的变化则可判断液体抑或气体反流。目前食管多通道腔内阻抗导管均带有PH监测通道，可根据PH值和阻抗变化进一步区分酸反

13、流（PHV4）、弱酸反流（PH在47之间）以及弱碱反流（pH7）,提高反流与症状的关联程度。最近的研究结果显示，通过阻抗监测可发现GERD患者与正常人在各种反流的次数方面并不存在差异，只是前者以酸反流为主，后者则以非酸反流为主；且两者均以混合反流为主（同时有液体和气体的反流）。故尽管该技术在功能上可完全替代PH监测，考虑到费效比，是否能取代单纯PH监测仍有进一步研究。（三）诊断依据1 .有反流症状。2 .内镜下可能有反流性食管炎的表现。3,食管过度酸反流的客观证据，如患者有典型的烧心和反酸症状，可做出GERD的初步临床诊断。内镜检查如发现有RE并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。对

14、有典型症状而内镜检查阴性者，行24小时食管PH监测,如证实有食管过度酸反流，诊断成立。由于24小时食管PH监测需要一定仪器设备且为侵入性检查，常难于在临床常规应用。因此，临床上对疑诊为本病而内镜检查阴性患者常用质子泵抑制剂（PPl）作试验性治疗（如奥美拉嗖每次20mg,2d,连用714天），如有明显效果，本病诊断一般可成立。对症状不典型者，常需结合内镜检查、24小时食管PH监测和试验性治疗进行综合分析来做出诊断。三、鉴别诊断虽然GERD的症状有其特点，临床上仍应与其他病因的食管病变（如真菌性食管炎、药物性食管炎、食管癌和食管贲门失弛缓症等）、消化性溃疡、胆道疾病等相鉴别。胸痛为主要表现者，应与

15、心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛进行鉴别。还应注意与功能性疾病如功能性烧心、功能性胸痛、功能性消化不良作鉴别。四、治疗（一）一般治疗1 .改变生活方式与饮食习惯为了减少卧位及夜间反流可将床头抬高1520cm。避免睡前2小时内进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少一切引起腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。应避免进食使LES压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。应戒酒及戒烟。避免应用降低LES压的药物及引起胃排空延迟的药物。2 .改善生活质量有研究表明，在GERD发病机制中可能有精神障碍等心理因素存在。国外多数学者认为，GERD患者本身较高水平的焦虑抑郁，常表现出对疾病的适

16、应不良，往往对疾病严重程度估计过重，严重影响患者的生活质量，造成患者生活质量下降。NaIiboff等对GERD的研究表明，持久的生活压力可引起烧心症状的产生，随着烧心频率及程度的增加，患者的焦虑抑郁程度也随之增加，而生活质量明显下降。我们认为精神心理状况的异常与GERD患者生活质量降低有关，但两者的因果关系目前尚不清楚，可能互相影响。抑酸治疗后不能获得满意疗效的GERD患者进行必要的心理指导及抗焦虑抑郁药物治疗是可行的。3 .精神心理治疗神经官能症、焦虑、敌对情绪和抑郁等症状在GERD患者中常见，因此有必要对GERD患者进行心理治疗。通过对61例有GERD典型临床表现的围绝经期妇女给予内镜检查

17、及分组进行药物治疗。经围绝经期妇女症状性的GERD占较高的比例（70.3%）,围绝经期妇女GERD综合治疗疗效70%,在此基础上加用调节自主神经的药物和对患者精神心理异常的暗示治疗疗效93.5%,认为症状性的GERD与精神心理因素有着密切的联系，除抑酸等综合治疗外给予精神心理治疗更确切。（二）西药治疗L抑酸药抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施。H2受体拮抗剂（电RA）易产生耐药，仅适用于轻至中度GERD。PPI抑酸能力强，是GERD治疗中最常用的药物。伴有食管炎的GERD首选PPl治疗,PPI治疗糜烂性食管炎的内镜下4周、8周愈合率分别为80%和90%左右，优于任何其他药物，部分患者症状

18、控制不满意时可加大剂量。2促动力药促动力药可通过增加LES张力、促进胃、食管排空而减少胃食管反流。目前临床上多使用多潘立酮、莫沙比利等促动力药。多潘立酮为外周多巴胺D2受体拮抗剂，可通过增加LES张力、协调胃幽门十二指肠运动而促进胃排空。莫沙比利为选择性5-羟色胺受体激动剂，在增加LES张力的同时，还能刺激食管蠕动和胃排空，可减少GERD患者的反流次数和反流时间，与西沙比利相比，无QT间期延长的不良反应。伊托比利是一种新型全胃肠道促动力药，可拮抗多巴胺D2受体，抑制胆碱酯酶，具有加速胃排空、改善胃张力和敏感性、促进胃肠动力的作用。伊托比利消化道特异性高，对心脏、中枢神经系统、泌乳素分泌的影响下

19、，在GERD治疗方面具有长远优势。3 .黏膜保护剂黏膜保护剂在食管内停留时间短暂，对已受损食管黏膜是否具有直接保护作用尚不清楚。硫糖铝可在糜烂溃疡面上形成一层保护膜，通过吸附胆盐、胃蛋白酶和胃酸，防止黏膜损伤，减轻反流症状，可用于治疗RE。应用抑酸药和促动力药后，如反流症状仍不缓解，应考虑是否存在十二指肠胃反流，此时可给予铝碳酸镁治疗。铝碳酸镁能结合胃内胆汁，中和胃酸，但不影响胃酸分泌，可减少胆盐和胃酸对食管黏膜的损害，服用后症状改善迅速。4 .新制剂的开发近年来，随着对GERD发病机制认识的进展，已开发出一些新的GERD治疗药物，包括Y-氨基丁酸(GABA)-B受体激动剂、胆囊收缩素(CCK

20、)-A受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂等。其中GABA-B受体激动剂巴氯芬可抑制迷走神经信号传入、中枢孤束核与迷走神经背核间信号传递以及迷走神经信号传出，强力抑制LES松弛，从而明显减少胃食管反流次数，是目前控制TLESR发生最具应用前景的药物。Koek等的研究表明巴氯芬能改善PPl治疗过程中仍有非酸反流者的十二指肠反流及其症状。该类药物的开发为GERD的治疗提供了新途径。CCK-A受体拮抗剂氯谷胺能减少TLESR,加快胃排空和结肠转运，但不影响吞咽时的LES松弛。5 .维持治疗法GERD是一种慢性疾病，停药后半年的食管炎与症状复发率分别为80%和90%,故经初始治疗后，为控制症状、预防并发症

21、，通常需采取维持治疗。目前维持治疗的方法有三种：维持原剂量或减量、间歇用药、按需治疗。采取哪一种维持治疗方法，主要由医师根据患者症状及食管炎分级来选择药物与剂量，通常严重的糜烂性食管炎(LAC-D级)需足量维持治疗，非糜烂性反流病(NERD)可采用按需治疗。H2RA长期使用会产生耐受性，一般不适合作为长期维持治疗的药物。有教授认为，对BE患者，无公认的药物维持治疗方法，注意定期内镜复查，病理活检。对RE患者，视病情轻重分别采取按需治疗、间歇治疗和长期维持治疗，临床症状缓解后应复查内镜判断食管黏膜愈合情况。对NERD患者，按需治疗和间歇治疗是公认的有效治疗措施，注意内脏感觉调节剂和精神心理治疗的

22、作用。维持治疗的药物首选PPI。(三)抗反流手术与内镜治疗手术抗反流手术与内镜治疗应综合考虑，慎重决定。手术与内镜治疗的目的是增强食管下段括约肌抗反流作用，缓解症状，减少抑酸剂的使用，提高患者的生活质量。L抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，目的是阻止胃内容反流入食管。抗反流手术的疗效与质子泵抑制剂相当，但术后有一定的并发症。因此，对于那些需要长期使用大剂量质子泵抑制剂维持治疗的患者，可以根据患者的医院来决定抗反流手术。对确证由反流引起的严重呼吸道疾病的患者,质子泵抑制剂疗效欠佳者，宜考虑抗反流手术。腹腔镜下抗反流手术其疗效与开腹手术类同。术前应进行食管24小时PH检测，以了解患者反流的严重度；

23、进行食管测压，了解下食管括约肌及食管体部运动功能，指导选择手术方式。对症状不典型、抑酸治疗效果差的患者，手术疗效通常不能达到预期目标。2.内镜治疗创伤小、安全性较好，疗效需进一步评估。内镜治疗方法有内镜缝合、射频治疗、内镜下注射治疗和植入治疗等。目前仅内镜缝合治疗获得我国食品和药品管理局批准用于临床。五、有关问题GERD是一种多因素共同作用引起的慢性疾病，其发病机制至今尚未完全阐明。GERD在人群中发生率高，且严重影响患者生活质量。根据已知发病机制相关因素，GERD在临床上有多种治疗方法，但疗效评价不一。改善食管动力异常可减少反流的发生和抑酸剂的用药剂量，以一过性LES松弛和膈肌为作用靶点的治疗方式有望早日用于GERD的治疗。应进一步研究GERD的发病机制，以期指导临床制定有效、经济、合理的治疗方案。