耳鼻咽喉科耳科听力检查法.docx

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1、耳鼻咽喉科耳科听力检查法一、音叉检查音叉检查是门诊基本常用的听力检查法，可初步判断耳聋的程度和性质，但需要患者的主动配合，是一种主观听力检查。每套音叉有五个频率的音叉组成，根据病情的需要检查几个频率的音叉。L检查方法气导检查方法：检查者手持叉柄，将叉臂敲击后置于耳道口ICm处，音叉的双臂与耳道呈一条直线，让患者感受音叉震动声音的强度和衰减的情况，直至声音停止。骨导检查方法：将震动的叉柄基部置于乳突表面或颅面骨表面，感受音叉发出的震动声音。2 .林纳试验又称气骨导对比试验，当气导时间大于骨导时间，可判断为阳性，提示检查耳为正常耳或感音神经性听力下降；当骨导时间大于气导时间，可判断为阴性，提示检查

2、耳为传导性听力下降；当气骨导时间大致相等，可判断为中度传导性聋或混合性聋。3 .韦伯试验又称骨导偏向试验，检测受试者双耳骨导的对比情况。将音叉柄放置在头颅正中的任何一点，让受试者感受声音的方向。双侧骨导时间基本对称，表现为头颅正中响声，考虑为双侧耳正常或听力损害的性质程度相等；偏向聋的一侧，提示聋侧为传导性聋；偏向健侧，提示患侧为感音神经性聋。4 .施瓦巴赫试验又称骨导比较试验，用于患者与正常人骨导的对比，比正常人的骨导延长，为阳性，提示患耳为传导性听力下降；较正常人骨导时间缩短为阴性，提示感音神经性听力下降；骨导对比基本相等提示为正常耳。5 盖莱试验用于检测镣骨的活动情况，用鼓气耳镜给耳道交

3、替加压减压后，观察同期骨导声音有无强弱变化，有变化为阳性，提示镣骨活动良好，变化不明显提示镣骨活动差。二、纯音听圈测试给予受试耳不同频率的一定声强的纯音，检测能感受到的最低声音强度，即听阈。将各频率的听阈在听力图上连成曲线，即听力曲线，分气导听力曲线和骨导听力曲线两种,可在听力图上一并表现出来。测试纯音听阈的仪器称纯音听力计，普通纯音听力计的测试频率范围为12510000Hzo250Hz以下为低频区,5002000Hz为中频区，4000Hz以上为高频区。声音的强度以分贝(dB)为单位，采用声强标准(CIBHL)。听阈是指足以引起听觉的最小声强，听阈提高表明听力下降。L检测所需条件准确而符合标准

4、的纯音听力计，符合标准的隔音室，经过严格训练的测试人员，主动配合的受试人员。6 .检测的目的测定听力损害的类型，如传导性、感音神经性、混合性；检测听力损害的程度；观察治疗过程中或治疗结果的听力变化情况。7 .测试方法先测试气导，从IkHz纯音开始，再测低频和高频听阈。每一纯音先给一定的阈上声强测试，听到后再以每5dB的声强递减，直至刚好听到为止，此时的声强为该频率纯音的阈值。依次检查，描画出一个频率的气导听力曲线。测试骨导时，将骨导耳机置于同侧乳突区或前额正中，对侧加噪声掩蔽，按同样方法测试出每个纯音频率的骨导听阈，描绘成曲线。当测试耳听力较对侧明显为差时，对侧应加40dB左右的噪声进行掩蔽，

5、防止听力好的一侧“偷听”到患侧耳的测试音，出现“影子听力曲线”。掩蔽声音用测试耳纯音频率为中心的窄频带噪声或无频率特性的白噪声。8 .测试结果听力图上以每个检测的纯音频率为横坐标,单位为赫兹(Hz),以听力级的声强为纵坐标，单位为分贝(dB),将不同频率的气骨导阈值按符号连成曲线，也即纯音听力图。气导听阈一般等于或高于骨导听阈，老年人乳突骨化明显，震动差，有时可出现低频骨导听阈大于气导听阈的情况，其次要考虑仪器校准不准确、测试方法不准确、耳机位置不当等情况。(1)正常听力：各频率的气骨导阈值一般在025dB,气骨导差在OlOdB0(2)传导性耳聋：气导阈值升高，骨导阈值正常，气骨导的差值101

6、5dB0气骨导差值越大，传导性的听力下降也越大。鼓膜穿孔时气骨导差值45dB,要考虑检测的准确性；鼓膜完整而气骨导差近60dB时，为听骨链完全固定或中断或听骨畸形。(3)感音神经性聋：气骨导曲线基本呈一致性地下降，气骨导差值在OlOdB;曲线下降越明显，提示听力损害得越重，可分渐降型、高频陡降型、低频下降型、平坦型等多种类型。(4)混合性聋：气导骨导的听力阈值皆提高，但有不等程度的气骨导差，差值1015dB以上。耳硬化症听骨链固定，在2000Hz的区域因听骨链共振的缘故出现骨导听阈提高15dB左右，称Carhart切迹，此时的气骨导差缩小不是混合性聋，仍是传导性聋。三、耳声导抗检查耳声导抗检查

7、又称声阻抗测试，是临床常用的客观性的听觉功能测试方法，可以测试鼓室压力的变化、听骨链的活动情况、面神经及听神经的功能情况等。耳声导抗是声导纳和声阻抗的总称，声导纳是声能被传递介质接纳传递的声能，声阻抗是声能在传递介质的表面所遇到的阻力，两者呈负相关；鼓膜的劲度与鼓膜的弹性、听骨链、中耳的压力有关，劲度大，鼓膜反射进入耳道的声能就越大，反之，劲度小，则反射的声能就小。L声导抗测试仪的组成探头，可封闭耳道或连接到耳道，包括扬声器发出探测声能，传声器监测外耳道声能的变化，气泵的出气口。气压系统，改变耳道的气压。声导抗测量系统，可检测传入扬声器、传出器（微音器、放大器）之间的电压值变化即导抗值的变化。

8、声反射激活系统，传递纯音、噪声等信号至同侧及对侧耳道。记录装置等。2 .检测条件仪器的调整校对，耳道盯野清理，让不配合儿童进入睡眠状态，并告知受检者在检测过程中保持安静，不讲话，不做吞咽动作，探头的消毒及佩戴。3 .检测目的利用耳道压力的变化可以改变鼓膜的张力，进而引起鼓膜对声能传导的改变，通过测试声能传导和返回的变化来分析中耳的传音功能和脑干听觉通路的功能。4 .测试方法简介耳机给声，耳塞的气压管道给予耳道压力，耳塞的声能检测系统测试接受到的反馈声能。一般情况下用226HZ的探测音，婴幼儿用660Hz或100OHz的探测音。5 .检测结果鼓室导抗图，链骨肌反射。（1）鼓室导抗图：又称声顺图，

9、鼓膜劲度改变，通过鼓膜传递进入鼓室的声能会发生改变，从鼓膜反射的声能也相应发生变化。根据这一原理连续给耳道一定的正压到负压,鼓膜的劲度随之发生由大到小再到大的过程，也即声顺值出现由小到大再到小的变化，以耳道的压力为横坐标，以声顺值为纵坐标，描绘成的曲线即声顺图也即鼓室导抗图。A型：也即正常型，在鼓膜内外压力基本相当，耳道基本没有压力的情况下也即鼓膜劲度最小的情况下声顺值最大，波峰在横轴的零压附近。A型又分Ad型和AS型。Ad型即声顺增高型，振幅高于正常，峰压点正常，多见于鼓膜松弛或萎缩而鼓室压力正常，也见于听骨链中断。AS型即声顺减低型，振幅低于正常，峰压点正常，可见于听骨链固定、鼓室硬化症等

10、。B型：即平坦型，改变耳道压力，声顺值不发生变化，曲线为平坦型，无峰，常见于鼓室积液、鼓室粘连、鼓室肿物等，也见耳道盯时完全堵塞、鼓膜穿孔等情况。C型：即负压型，鼓室内负压，只有给予耳道一定的负压，使鼓膜内外的压力相等，鼓膜劲度才最小，声顺值最大，表现在鼓室导抗图上即峰压点处于负压，有一定的峰值。临床常见于咽鼓管功能不良。（2）镣骨肌反射，又称声反射，当声刺激进入内耳转变成听神经冲动后，经耳蜗神经传递到脑干耳蜗腹侧核，经同侧或对侧上橄榄核传向两侧的面神经核，经面神经传出至镣骨肌支，引起镣骨肌的收缩，改变鼓膜的劲度，出现声顺值的变化，此过程称为镣骨肌反射。根据镣骨肌的反射情况可判断听敏度、耳聋的

11、性质、周围性面瘫的定位等。1）不能引出镣骨肌反射的因素：声刺激信号的强度或时程不足以引起镣骨肌收缩；上述反射弧的任一部位有病变;镣骨肌的收缩引起的声导抗值的变化未能被仪器所检测出来，或镣骨肌虽收缩但未引起声导抗值的变化。2）声反射阈：能引出重复的声导抗变化的最小信号的声强即为声反射阈，可分同侧声反射阈和对侧声反射阈（监测耳相同，给声耳不同），交叉声反射阈与非交叉声反射阈（给声耳相同，监测耳不同）。声反射阈对鉴别耳蜗性聋或蜗后性聋有一定的帮助，声反射阈的正常值很重要，纯音测试听力正常的耳声反射阈在70-100dBHLo若声反射阈正常值15dB以上，而鼓室声导抗图正常出现，则基本可排除耳蜗后性聋，

12、当纯音听阈在65dB以下而声反射却不能引出者要考虑耳蜗后病变的可能。3）镣骨肌反射临床意义：可判断病变特点。传导性聋的特点：声反射阈值提高或消失；一侧传导性聋听阈超过30dB,双侧交叉声反射均消失；患耳给声刺激健耳可能存在声反射，健耳给声患耳可能不出现声反射。耳蜗性病变的特点：耳蜗性病变多有响度异常升高现象,声反射阈不一定提高；引出声反射的声强60dBSL0蜗后病变的特点：蜗后病变如听神经瘤等即使纯音听阈正常，声反射也有30%左右的不能引出，听阈增高，声反射引出率迅速降低，纯音听阈30dBHL以上，70%以上的患耳不能引出声反射。概括为纯音听阈正常或轻度下降，声反射阈即提高或消失，是蜗后病变的

13、主要特点；声反射振幅异常增长；声反射衰减阳性。脑干病变：利用交叉非交叉声反射的关系可初步判断病变损害的部位。一侧交叉反射异常，其余正常，考虑病变在给声耳的同侧上橄榄复合体。传入病变：一侧的交叉和非交叉反射异常，对侧的交叉非交叉正常，病变在同侧的听神经、蜗核或严重的耳蜗损害。双侧交叉异常，非交叉正常，病变位于斜方体平面的脑干中线。一侧交叉反射异常，非交叉反射正常，对侧的非交叉异常，对侧的交叉反射正常，病变在对侧的中耳或面神经。两侧的交叉反射异常，一侧的非交叉异常，对侧的非交叉正常，则病变位于该侧的面神经及听神经，或同侧严重的中耳病变，或中枢性病变。所有交叉非交叉声反射均消失，提示双侧严重的感音性

14、听力损失、广泛的脑干尾部病变、双侧的中耳疾病。面神经疾病位置的判断：声反射有重要的帮助，可帮助鉴别病变部位在镣骨肌支的近端或远端，声反射正常，病变则位于镣骨肌支的远端，声反射异常，病变则位于近端，前提是排除中耳病变。鉴别非器质性听力损失：即鉴别真假听力损失，声反射阈正常，一般听力损失W20dBHL;若纯音听阈大于听反射阈，或反射阈仅高于听阈15dB,则听力损失为假性听力损失。四、畸变产物耳声发射耳声发射(OAE),指耳蜗接受到声能后由外毛毛细胞主动收缩引起基底膜运动而产生的振动，经镣骨等听骨链传到鼓膜，引起鼓膜的震动，从而在外耳道记录到一种声信号,称耳声发射。1.测试条件检测时被测试对象在隔声

15、房间内，保持安静和觉醒，成人背对检测人员，取坐位，婴幼儿可安睡。(1)自发性耳声发射(SOAE),无任何声刺激的情况下在外耳道记录到的稳态的声信号。正常听力的成人检出率约35%,但婴儿可达70%,与年龄有关，临床应用较少。(2)诱发性耳声发射(EOAE)又分3种。1)瞬态诱发性耳声发射(TEOAE),声刺激信号为单个瞬态声刺激信号，临床常用。2)刺激频率耳声发射(SFOAE),刺激信号为稳态纯音声信号，由于引出的信号强度和概率较TEoAE为低，临床应用较少。3)畸变产物耳声发射(DPOAE),由两个频率的信号同时刺激而产生的一个新的频率的耳声发射信号，临床实用、应用广泛。2.检测目的用于新生儿

16、的听力筛查；用于鉴别感音性聋和蜗后病变；鉴别伪聋。3 .OAE的测试和记录方法测试在噪声声压级(SPL)60岁则出现率下降，可降至35%左右。TEoAE消失说明听觉通路有病变，TEOAE的阈值与14kHz的纯音听阈相近，当纯音听阈超过30dBHL,不能检出TEOAEo检出TEOAE,表明听力基本正常；检测不出TEOAE,表明中耳或内耳有病变；蜗后病变对检出TEOAE影响不大。TEOAE在儿童和婴幼儿的听力筛选中简便、客观、无创伤性，较其他的听力筛选方法更准确可靠。(2)畸变产物耳声发射(DPOAE)临床应用：耳蜗基底膜受到两个不同频率的信号刺激后会产生基底膜新的振动而在耳道内被探测到，即畸变产

17、物耳声发射。原理与基底膜的波形理论有关，一个频率的刺激信号会在基底膜的相应位置表现出最大的振幅，当两个频率的信号同时作用于基底膜时，会在基底膜新的位置（不同于前两个位置的最大振幅处）产生最大的振幅，此新的位置的最大振幅即新的频率信号就是前两者频率的畸变产物。临床检测中探头内给予耳道的两个频率的刺激信号分别记录为fl和f2,fl6.0kHz、8.OkHz各频率的幅值。以f为横坐标，2flf2处的幅值为纵坐标，绘出DPoAE听力图。DPOAE具有灵敏、无创、客观的特点，具有准确的频率选择性，与TEoAE比较，DPoAE反映的频区偏窄，但更准确。在高频区（4kHz以上）DPoAE检出率高。在500H

18、Z区，仅半数正常人有DPoAE,即DPOAE在低频区不敏感。在感音神经性聋患者，DPOAE的检出率随听力损失加重而下降。但蜗性聋与蜗后性聋又有所不同，耳蜗病变者DPOAE的改变随听力损失变化大，蜗后性病变者DPOAE的改变随听力损失变化小。蜗后性病变纯音听力下降，而DPOAE正常。DPOAE可用于临床伪聋的筛查。对耳外伤纯音听觉功能极差的患者，若DPOAE正常，要考虑伪聋的可能，当然也需排除蜗后性病变的可能。五、听性脑干反应听性脑干反应（ABR）已被用作客观检查听神经和脑干功能障碍的方法。近年来这项技术已在耳科及神经科临床得到广泛应用。听性脑干反应为在1IOnIS潜伏期内出现的一系列反应波，依

19、次用罗马数字来表示，即波I、II、山、IV、V、Vl及VII,其中以波工、HI、V波最明显。I波来源于听神经，11波来源于耳蜗神经核，In波来源于双侧橄榄核，IV波来源于脑桥上部或中脑-双侧叠体，V波来源于中脑-对侧下叠体，VI波和H波来源于丘脑。V波用于估计听阈，I波的潜伏期和IIII、IIIV波间期用于评价听神经的传导速度。1. ABR电位测试条件(1)受试者仰卧于床上，放松，安静不动。儿童可服10%水和氯醛。睡眠状态有助于提高测试准确率。(2)测听室在标准的屏蔽隔声室内，背景噪声V30dB（八）并要有地线。(3)电极放置部位必须脱脂彻底，不然会出现伪迹。2. ABR的测试目的V波用于估计

20、听阈，I波的潜伏期和IIII、InV波间期用于评价听神经的传导速度。3. ABR测试方法记录电极位于额部正中，参考电极位于测试耳乳突部，接地电极位于对侧乳突部。4. 测试结果和临床应用(1)利用V波反应阈了解婴幼儿和幼小儿童听力损失程度。(2)利用I波的潜伏期和I-IILIII-V波间期诊断听觉通路中枢病变，如听神经瘤I波的潜伏期和II11波间期延长。(3)可以协助诊断听神经病，听神经病的特点：上升型感音神经性聋曲线、DPOAE正常、ABR的V波反应阈提高。(4)鉴别伪聋。(5)I波的潜伏期和I-IILIII-V波间期是多组脑神经病变的检测指标之一，如用于检测多发性硬化的听神经病变。六、听觉稳

21、态诱发电位L听觉稳态诱发反应(ASSR)又称多频稳态诱发电位(MASSR),是一种受到持续的调制声刺激时，诱发听神经、脑干和听皮质的神经活动的生物电反应，又称为听觉稳态诱发反应。稳态电位的发生源尚不十分清楚，可能与听神经元、耳蜗核、下丘脑及听皮质的神经元有关。具有客观、无创、有频率特异性、声能量输出高等特点。2 .测试信号的反应特性频率特性好，刺激强度大；采用的是纯音信号；经调制的测试信号诱发产生大脑反应,可提供频繁为2508000Hz频率。3 .测试条件测听室在标准的屏蔽隔声室内，背景噪声V30dB（八）,要有地线。受试者仰平卧于床上，放松，安静不动,儿童口服10%水和氯醛。4测试目的主要应

22、用于婴幼儿临床听力学诊断，儿童助听器选配的依据。5 .测试方法电极位置：颅顶记录电极放置在前额正中，刺激电极放置在刺激侧乳突，接地电极位于对侧乳突。测试频率O.258.OkHzo耳机给声最大刺激122dBHLo6 .测试结果与临床应用7 .ASSR与行为测听的相关性在听力正常和轻度听力损失者，纯音测听和ASSR听阈阈值差在512dBHL,重度到极度听力损失者，两者所测的阈值差5dBHLASSR阈值与行为测听阈值，听力损失越重听阈差越小。新生儿的ASSR阈值较成人高，可能跟听觉通路中突出连接发育尚未成熟有关。（1）06岁重度耳聋、低频、智障、弱智及不能配合做行为测听和纯音测听者，ASSR可用于评估纯音听阈。（2）为听觉障碍儿童选配助听器提供依据。（3）根据残余听力情况，为人工耳蜗置入的选择提供依据。