耳鼻咽喉科喉部恶性肿瘤治疗常规.docx

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1、耳鼻咽喉科喉部恶性肿瘤治疗常规(一)喉癌喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，发病率约占全身恶性肿瘤的2.1%,占头颈肿瘤的12%14%,且近年有明显增长趋势。喉癌患者以男性居多，男女之比为(710):1,好发于4070岁。从喉癌的原发部位来看：声门区最多见，占50%70%,声门上区次之，约占30%,声门下区为5%左右。【病因】迄今仍未明确，可能与下列因素有关，是多种致癌因素共同作用的结果。L吸烟大部分喉癌患者均有长期大量吸烟史，烟草燃烧时产生的焦油中含有致癌物苯并花，可使呼吸道纤毛运动迟缓或停止，黏膜充血水肿，上皮增生和鳞状上皮化生，成为致癌的基础。2 .饮酒尤其声门上区癌可能与饮酒有关。当吸烟与饮酒

2、共同存在时，可产生相互叠加致癌作用。3 .空气污染空气质量的下降与呼吸道疾病的发病密切相关，尤其长期大量接触有毒化学物质、吸入生产性粉尘或废气，如石棉、芥子气、银等，有致癌的可能。4 .病毒感染HPV-16.18已被认为与喉癌的发生，发展有关。5 .癌前期病变所谓癌前病变是指具有癌变潜能的良性病变，喉的癌前病变主要有喉角化症、喉白斑病、成人慢性肥厚性喉炎及成人有明显复发倾向的喉乳头状瘤等。6 .微量元素缺乏某些微量元素是体内一些酶的重要组成部分，缺乏可能会导致酶的结构和功能改变，影响细胞分裂增殖，发生基因突变。7 .性激素及其受体喉癌的发病可能与性激素及其受体相关。8 .放射线长期接触放射性核

3、素，如镭、铀、氢等可引发恶性肿瘤。9 .胃食管反流近年来，胃食管反流对咽、喉部疾病的影响受到大家的关注，认为胃食管反流对喉癌的发病有一定的影响。【病理】鳞状细胞癌占全部喉癌的93%99%腺癌，未分化癌等极少见。在鳞状细胞癌中以分化较好（I-H级）者为主。镜下所见：组织学上分为高、中、低分化三种类型，高分化鳞状细胞癌最常见，癌细胞呈多角形或圆形，胞浆较多，有明显角化和细胞间桥，可见少量核分裂。中度分化的鳞状细胞癌较少见，癌细胞呈圆形，卵圆形或多角形，细胞大小形态不，核分裂常见，可见少量细胞角化，一般看不到细胞间桥。低分化鳞癌少见，癌细胞呈梭形，椭圆形或不规则形，体积及胞浆较少，核分裂常见，未见角

4、化和细胞间桥。喉癌的大体形态可分为：溃疡型、结节型、菜花型、包块型。喉部转移癌较少见，一般系直接从邻近器官，如喉咽或甲状腺等的癌肿浸润而来。【扩散转移】喉癌的扩散转移与肿瘤的原发部位，肿瘤细胞的分化程度，癌肿的大小及患者对肿瘤的免疫力等密切相关，其途径有如下。L直接扩散喉癌易循黏膜表面，或黏膜下浸润。原发于会厌喉面的声门上型喉癌可经会厌软骨上的血管神经小孔或破坏会厌软骨向前侵犯会厌前间隙、会厌谷、舌根。杓会厌皱裳癌向外扩散至梨状窝，喉咽侧壁。声门型喉癌易向前侵及前联合到对侧声带；亦可向前破坏甲状软骨，使喉体膨大，并侵犯颈前软组织。声门下型喉癌向下蔓延至气管，向前外可穿破环甲膜至颈前肌层，向两侧

5、侵及甲状腺；向后累及食管前壁。2 .淋巴转移喉癌颈淋巴结转移与肿瘤的原发部位、肿瘤的分化程度以及患者对肿瘤的免疫力密切相关。一般来讲,肿瘤分化越差，患者免疫力越低，则发生颈淋巴结转移越早。肿瘤所在部位淋巴管越丰富，颈淋巴结转移率越高。声门上型喉癌多数分化程度较低声门上区淋巴管丰富，因而易早期发生颈淋巴结转移。声门型喉癌因多数分化程度较高，而且声门区淋巴管稀少、早期很少发生转移。转移的部位多见于颈深淋巴结上群，之后再沿颈内静脉转移至颈深淋巴结下群。声门下型喉癌多转移至喉前及气管旁淋巴结。3 .血行转移少数晚期患者可发生血行转移至肺、肝、骨、肾、脑等。【临床表现】据病变部位和发生的情况，不同类型喉

6、癌都有其特有症状。L声门上型初期无明显症状，或仅表现为感到咽部不适和/或异物感。肿物表面溃烂，则患者可有轻度咽喉疼痛，随病情的进展可逐渐加重。当癌肿向喉咽部发展时，疼痛可放射到同侧耳部，并可影响进食，但和喉结核相比，疼痛要轻。可有咳嗽，但不剧烈。癌肿溃烂后，常痰中带血，并有臭痰咳出，多见于晚期患者。早期无声音嘶哑，当肿瘤侵及声带，则有声音改变。因癌肿阻塞所致呼吸困难，多在晚期才出现。声门上区癌多发生于会厌喉面根部，室带及杓会厌赞。声门上型喉癌的淋巴结转移较早，常发生于同侧颈总动脉分叉处颈静脉链淋巴结转移，无痛、质硬，逐渐长大，并可向上、下沿颈内静脉深处的淋巴结发展。由于此型喉癌在早期无明显症状

7、，不易引起注意，确诊时患者多晚期。2 .声门型是最常见的类型。声带癌好发于声带前、中1/3交界处的边缘，肿瘤很小就可以影响到声带的闭合和发声，所以声音嘶哑出现最早。肿瘤的发展较为缓慢，开始声嘶时轻时重，随癌肿增长，影响声带闭合，声嘶逐渐加重。癌肿表面出现溃烂，则痰中可带血，但很少有大量咯血。声门为喉腔最狭窄的部位，癌肿长到一定体积，就可以阻塞声门，引起呼吸困难。声带癌局限于声带时，颈部转移极少；当癌肿向声门上、下区发展，到疾病的晚期，也可发生颈深淋巴结及，或喉前、气管前淋巴结转移。3 .声门下型病变比较隐匿，早期常无症状，间接喉镜检查不易发现。40%以上的患者就诊时已有颈淋巴结转移或/和甲状腺

8、受累。可有刺激性咳嗽，痰中带血。如癌肿向上发展，侵犯声带深层组织，或侵及喉返神经或环杓关节，影响声带活动，则出现声音嘶哑。癌肿继续增大，也可堵塞气道，引起呼吸困难。位于后壁的癌肿，易侵及食管前壁可以影响吞咽，预后较差。【检查及诊断】喉癌的诊断应综合患者病史，症状及体征及相应辅助检查，并应与其他疾病相鉴别。询问病史后，应对患者进行详细的检查。1 .颈部的检查(1)望诊：观察注意外喉是否饱满对称。可因癌肿侵蚀甲状软骨板，并可向颈前软组织侵犯所致。此外，还应注意颈侧有无肿大的淋巴结，有无吸气性呼吸困难相关体征。(2)听诊：主要是听患者的发声。早期，声嘶常轻微，可以时轻时重，随病情发展逐渐加重，很难好

9、转。晚期的患者因喉狭窄还可以听到不同程度的喉喘鸣音。(3)触诊：触诊也很重要。先摸清舌骨和甲状软骨上缘连接处，如有饱满现象，提示癌肿可能已侵及会厌前间隙;若甲状软骨一侧隆起，可能癌肿已经穿破翼板；环甲膜常为癌肿穿破之处，检查时不可遗漏。也应注意甲状腺的大小和硬度，一旦甲状腺肿胀或质地变硬，常为癌肿侵及的后果。若正常的软骨摩擦音消失，提示癌肿已到晚期。颈部淋巴结的检查非常重要，在患侧舌骨平面，应特别注意颈总动脉分叉处的淋巴结是否有转移及全颈淋巴结的情况，仔细检查淋巴结的大小、硬度、数目及活动度。2 .辅助检查(1)间接喉镜检查：是基本的检查方法，可以初步了解喉部病变的外观、范围。为喉癌的分期、分

10、型提供资料。(2)纤维、电子喉镜检查：最为直接的检查方法，局麻下进行，坐位或卧位均可经鼻或口腔导入喉镜，同时可以拍片、录像、病理组织活检，窄带成像技术(NBI)可提示早期病变。镜下所见如下。1)声门上型：可分为会厌癌、室带癌、杓会厌皱裳癌和喉室癌4种。会厌癌发生于会厌喉面的癌肿，外观可呈菜花样、结节样或块状的癌肿病变，有时表面出现溃疡。随癌肿逐渐长大，癌组织常超出会厌边缘，此时诊断较容易。会厌癌易侵入会厌前间隙，会厌谷有结节状肿块，逐渐长大，并向舌根部扩展。室带癌主要表现为一侧室带红肿，外观呈结节样或菜花样，有时发生表面溃疡，也可向前侵及会厌根部，或绕至对侧。由于室带的隆起，同侧声带常被遮挡。

11、杓状会厌赞癌多数是由会厌或室带癌发展而来，原发于本区的癌肿极少。检查时可见杓状会厌裳出现隆起，表面可能呈菜花样或结节样，如侵及杓状软骨，则声带运动受到阻碍，进而患侧声带固定，晚期可发生溃疡，侵及梨状窝。典型的喉室癌在喉镜下可看到有乳头样新生物自喉室突出，声带和室带间距离增宽，如癌肿发生于喉室深部，从喉室小囊向上发展，则可见喉室带肿起，但表面光滑，为正常黏膜所覆盖，活检时不易取到癌肿组织。如癌肿向后发展则在喉镜中看到同侧梨状窝内壁肿起，使其变窄，但黏膜表面很少出现溃疡。2）声门型：早期病变为声带边缘粗糙、增厚，随后发展成乳头状粉红色或灰白色新生物。其基底部声带略有充血,声带活动正常，但闭合不紧密

12、。少数癌肿表面光滑，基底较宽，癌肿可向前发展，超越前联合达对侧声带；向后近后联合时，声带运动常受限，最后固定。局限于声带部位的癌肿，以乳头状或结节状为多见，极少出现溃疡。3)声门下型：早期声门下癌因被声带所遮挡，喉镜检查不易发现。待癌肿逐渐长大，可在声带边缘露出乳头状或块状新生物。如发现一侧声带固定，应排除有声门下癌的可能性。(3) CT检查：颈部增强CT有非常重要的诊断价值，是喉癌诊断必不可少的内容，可明确病变的范围及与周围组织的关系，并对治疗有直接的指导意义。【鉴别诊断】喉癌应与以下疾病相鉴别：L喉结核主要症状为声嘶及咽喉部疼痛，声音哑而低弱,疼痛较剧烈，常影响进食。多发生于喉的后部，喉镜

13、检查可见喉黏膜苍白、水肿，有多个浅表溃疡，呈“虫蚀状”。多有全身结核原发灶存在，喉部活检可确诊。2,喉乳头状瘤主要表现为声嘶。对发生于中年以上的乳头状瘤应注意与喉癌鉴别。乳头状瘤可单发或多发。乳头状瘤仅发生于黏膜表层，一般无声带活动障碍。病理学检查可以确诊。3喉角化症多发于声带游离缘，有长期声音嘶哑。病变为扁平或疣状白色斑块，边界清楚，不影响声带活动。活检病理确诊。4.梅毒梅毒瘤多发于喉的前部，常有梅毒结节形成的局部隆起或深溃疡，喉痛轻，有性病史、血清学检查及喉部活检可明确诊断。5,喉淀粉样变是由于慢性炎症、血液和淋巴循环障碍,新陈代谢紊乱引起。检查见声带、喉室或声门下区有暗红色肿块，其表面光

14、滑，可引起声带活动障碍，外观不易与癌肿相鉴别，质地较硬，活检可确诊。6 .喉部其他恶性肿瘤如淋巴瘤、肉瘤以及其他细胞类型的恶性肿瘤等。7 .喉返神经麻痹或环杓关节炎表现为声带活动受限或固定，亦有可能被误认为喉癌。8 .其他疾病如声带息肉、喉黏膜白斑病、呼吸道硬结病、异位甲状腺、喉气囊肿，喉软骨瘤，喉Wenge-mer肉芽肿等，需结合病史、检查尤其是活检相鉴别。【治疗】喉癌的治疗包括有手术、放疗、化疗、心理、生物学等多方面，需根据肿瘤的分期、患者的状况综合治疗，目前手术治疗仍然是喉癌的主要治疗手段。L手术治疗手术治疗是喉癌的主要治疗手段。原则上应根据肿瘤的部位、范围、患者的年龄以及全身状况选择适

15、当的手术方式，要求在彻底切除癌肿的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存质量。喉部分切除术是指在彻底切除喉癌病变的基础上将喉的正常部分安全地保留下来，经过整复恢复喉的生理功能的手术。包括：喉显微C02激光手术、喉裂开声带切除术、喉垂直部分切除术、喉额侧部分切除术、喉扩大垂直部分切除术、喉声门上水平部分切除术、喉水平垂直部分切除术（3/4）、环状软骨上喉部分切除术等多种术式。全喉切除术仍然是治疗晚期喉癌的良好选择。手术治疗还应包括颈淋巴结转移癌的手术治疗：分区性颈淋巴结清扫术、功能性颈淋巴结清扫术，常被用于喉癌的手术治疗，根治性颈淋巴结清扫术针对晚期颈部转移灶。2.喉癌的放射治疗放射

16、治疗在喉癌的治疗中占重要的地位，尤其近年放射技术的提高，放疗的适应证有了进一步的扩展。（1）根治性放疗：以声门上癌和声门癌早期病变（Ti、丁2）为主要治疗对象。（2）术前放疗：声门癌及声门上癌术前放疗的价值尚有争议，为减少术后局部复发，提高治愈率可考虑行术前放疗。主要适用于T3、T.患者。（3）术后放疗：对难以彻底切除的病变或术中切除不满意时，常在术后附加放疗，应在术后24周进行。（4）姑息性放疗：极晚期病例，患者全身状况差，无法接受其他治疗可行姑息治疗延缓病情发展，提高患者的生存质量。3.喉癌的综合治疗综合治疗是恶性肿瘤治疗的最新理念。根据喉癌的治疗指南，目前喉癌的综合治疗是根据肿瘤的分期及患者的全身状况，采用包括手术、放疗、化疗、靶向治疗的有机结合来确定治疗方案。【预后】喉癌整体预后较全身其他部位恶性肿瘤为好。声门型喉癌5年生存率80%85%,声门上型为65%70%,声门下型最差，约为40%o影响喉癌预后的主要因素有：TNM分期，患者年龄、全身状况，手术并发症，肿瘤切缘是否安全，是否有转移淋巴结等。