2024微创化胰腺手术:布雷西亚国际循证指南要点解读.docx
《2024微创化胰腺手术:布雷西亚国际循证指南要点解读.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《2024微创化胰腺手术:布雷西亚国际循证指南要点解读.docx(10页珍藏版)》请在三一办公上搜索。
1、2024微创化胰腺手术:布雷西亚国际循证指南要点解读摘要近十年,微创化胰腺手术技术飞速发展,已成为当今胰腺手术的重要组成部分。微创时代背景下,如何指导术者规范操作,将手术风险降至最低等临床难题成为亟需攻克的难关。继2019年Miami共识之后,更为权威的欧洲微创化胰腺手术:布雷西亚国际循证指南应运而生。其主要包含专业术语制订、手术指征评估、高危患者选择、术中操作要点等八大领域,其结合最新文献,在各项领域内提出较权威的推荐意见,体现微创化胰腺手术的现状及研究进展。关键词胰腺疾病;治疗;指南解读;围手术期管理;学习曲线微创化胰腺手术(minimallyinvasivepancreaticsurge
2、ry,MIPS)以对疾病诊断与治疗的独特优势,逐步成为当下胰腺外科的重要发展方向。然而,与传统开腹手术比较,微创技术不仅手术视野受限,且学习周期曲线长,手术操作繁琐,故临床医师如何熟练掌握操作技巧,在术前为患者选择适宜的手术方式,保障术中安全性与术后平稳性,成为亟需解决的热点与难点。2022年9月1项具备时效性与新颖性的布雷西亚国际循证指南(以下简称指南)完成制订,并于2023年7月正式在线发布1o该指南从术前患者的合理评估、微创手术指征的评估、术中操作的要点、人工智能的发展等多领域对MIPS进行评价并提出临床指导建议。本文结合国内外研究进展,依据胰腺疾病的诊断与治疗思路对指南原文重新排列组合
3、,以进行系统解读。一、术前精准评估病情,选择手术方式指南对拟行MIPS患者进行术前评估,并认为年龄、肥胖症、既往腹部手术史以及病变大小不应成为微创手术的禁忌证。其次指南强调肥胖症为胰腺术后并发症(尤其胰瘦)的高危风险因素,而腹部手术史或可进一步加重并发症的严重程度2(证据等级:2CX故临床医师术前应重视对患者病史的采集及相关查体,对于肥胖症伴腹部手术史的患者,在MIPS后应予高度关注,防患于未然。另一方面,手术作为治疗胰腺疾病的终极武器,针对不同病变性质选择何种手术方式效果最佳一直备受争议。对此,指南将胰腺及壶腹部疾病划分为良性疾病及癌前早期病变恶街中瘤两方面进行独立探讨。(一)胰腺良性疾病及
4、癌前早期病变指南指出:胰体尾良性疾病或癌前早期病变患者,MIPS相较于传统开腹胰腺远端切除术预后更佳,其术后器官功能恢复时长以及术中出血量等均占明显优势(证据等级:1级),该观点与Miami和欧洲内镜外科协会共识高度一致,证据等级较强,推荐在临床中广泛开展3-40为进一步确定微创胰腺远端切除术的最佳手术方式,专家学者通过对接受机器人胰腺远端切除术与接受腹腔镜或开腹手术患者对比,发现机器人胰腺远端切除术手术中转率更低,故其有望成为该类患者的最佳选择,但该项研究数据量小,证据不充分,仍需进一步商榷。当病变位于胰头时,指南认为若由临床经验丰富的外科医师操作,腹腔镜胰十二指肠切除术及机器人胰十二指肠切
5、除术均可作为开腹胰十二指肠切除术的替代治疗方案(证据等级:2C),但该观点证据等级不足,且腹腔镜与机器人比较孰优孰劣并未探讨,仍需大量高质量、前瞻性研究及术后长时间随访再予研究。(二)胰腺导管腺癌(pancreaticductaladenocarcinomazPDAC)指南将胰体尾部PDAe患者行外科微创与开腹治疗后的效果纳入统计,发现整体样本中两组患者的生存时间、RO清除率等均未见统计学差异5-60其次指南发现不同机构对于接受机器人胰腺远端切除术与接受腹腔镜胰腺远端切除术患者术后效果的研究对比,褒贬不一7100经权衡利弊后,指南认为机器人胰腺远端切除术与腹腔镜胰腺远端切除术均可作为胰体尾PD
6、AC患者的备选手段(证据等级:2B),但该观点证据等级略低,后续仍需进一步高水平循证医学证据来予以证实。1项有关胰头部PDAC患者接受不同外科治疗术后效果的大样本队列研究结果显示:行腹腔镜胰十二指肠切除术与开腹胰十二指肠切除术的两组患者生存时间近乎持平(20.7个月比20.9个月1111但Ch叩man等12研究数据显示:腹腔镜胰十二指肠切除术组预后生存时间显著提高(19.8个月比15.6个月),该研究中的数据在选择时并未严格遵循随机化原则,故存在一定偏倚风险。综上,指南认为:无论机器人(证据等级:2C)还是腹腔镜操作(证据等级:2A),临床医师均可根据自身能力选择性实施,但两者比较孰优孰劣尚无
7、定论,仍需多中心、前瞻性研究进一步探讨。对于术前影像学检查已提示肿瘤伴血管侵犯的患者预行MIPS是否合适,目前研究较少。指南认为:若病变位于胰头部,可由临床经验丰富的外科医师行机器人胰十二指肠切除术或腹腔镜胰十二指肠切除术(证据等级:2Ci该观点临床证据不足,仍需后续研究。(三)非胰腺壶腹周围腺癌(non-periampullaryadenocarcinoma,NPPC)当前尚无比较机器人胰十二指肠切除术、腹腔镜胰十二指肠切除术与开腹胰十二指肠切除术治疗壶腹、远端胆管或十二指肠腺癌的队列研究,且缺少评估机器人胰十二指肠切除术对不同NPPC患者治疗影响的综述,仅少量数据显示因NPPC接受腹腔镜胰
8、十二指肠切除术的患者在术中出血量和总住院时间方面,相较于开腹胰十二指肠切除术患者均更具潜在优势,但由于NPPC独立病种的相关性研究较少,现有试验数据缺乏患者的长期预后结果。指南建议:未来应着重于机器人胰十二指肠切除术和腹腔镜胰十二指肠切除术对NPPC患者的疗效分析,并应对不同壶腹周围肿瘤施行分类统筹管理。二、术中规范操作,合理选择器械(一)术中操作规范化与入路选择KOCher手法是胰十二指肠切除术的关键步骤之一,指南建议术者遵循以下解剖学标志操作以保障手术的安全性(证据等级:2级1(1)内侧缘:充分暴露下腔静脉(至腹主动脉右侧缘)以确定左肾静脉及肠系膜上动脉来源。(2)前缘:尽量做到胰头后表面
9、整体可视化。(3)下缘:游离十二指肠时,从横结肠系膜开始直至肠系膜上血管Treitz韧带右侧缘。(4)上缘:游离至肝尾状叶。此外,术者在部分患者中选择动脉优先入路时,不仅需要扩大上述Kocher手法,更需充分了解肠系膜上动脉解剖的不同途径,尽管部分文献提示右侧入路更受操作者喜爱,但术者应根据实际情况进行调整,不可盲目偏从。目前有关胰腺横断与胆管切除最佳时机的研究尚不全面,指南建议:应在清晰显示重要血管尤其是变异动脉后再行切除,胰腺横断时应由下至上,其更有助于识别主胰管13(证据等级:1CI对于微创性保脾胰腺远端切除,指南强调:无论是Kimura法还是WarShaW法,均为良性疾病或癌前早期病变
10、患者可供选择的手术方式(证据等级:1C)z尽管既往部分研究发现Warshaw术后脾梗死或胃底静脉曲张的风险更高,但指南并未评价两者优劣。(二)术中重要血管的处理术者在胰腺远端切除术中处理脾脏血管时,指南建议:先将结肠脾曲完全松动,再应用超声刀等能量装置联合钝性剥离手法将胰腺与脾脏血管缓慢分离,游离过程中显露胰腺小动脉及静脉分支,可使用超声刀或血管夹进行封闭,从而有效避免出血(证据等级:1CX若以胰颈部为界分割胰腺,在结才怀口离断脾静脉前,术者应先将脾脏与门静脉连接处充分显露;若以腹腔干为标志分割胰腺,脾脏血管可依据外科医师喜好行单独结扎或行胰腺切除时联合截断(证据等级:1CX此外,2项回顾性单
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 2024 微创化 胰腺 手术 布雷西亚 国际 指南 要点 解读
![提示](https://www.31ppt.com/images/bang_tan.gif)
链接地址:https://www.31ppt.com/p-6716571.html